COURS POLYCOPIES DE MEDECINE LEGALE


COURS POLYCOPIES

DE

MÉDECINE LÉGALE

Pr. L.BELHADJ

Et Coll.

2010

A   L’INTENTION   DES   ÉTUDIANTS   INSCRITS

AU  MODULE  DE  GRADUATION

DE

MEDECINE  LEGALE.

 

 

 

 

Ces Cours   Polycopiés de Médecine Légale sont mis  à votre  disposition à titre de base d’Etude. Il vous appartient de les étoffer par vos recherches au niveau des ouvrages de Médecine Légale que vous trouverez au niveau  des  Bibliothèques.

Ils ne doivent pas vous dispenser de l’Enseignement Théorique qui se déroule au sein de notre Faculté de Médecine   qui reste irremplaçable et durant lequel vous aurez les réponses à toutes vos questions en relation avec cet Enseignement.

 

Les Stages Pratiques et les Travaux Dirigés obligatoires auxquels vous devez être présents au niveau du Service de Médecine Légale ; vous permettrons d’avoir une meilleure connaissance des différents problèmes Médico-Légaux liés à l’Exercice de notre Profession et dans un avenir proche une bonne prise en charge de tous les aspects Médico-Légaux liés à notre pratique  Médicale quotidienne.

CHAPITRE I

  • INTRODUCTION A LA MEDECINE LEGALE
  • DOMAINES DE LA MEDECINE LEGALE
  • ORGANISATION DE LA JUSTICE EN ALGERIE

INTRODUCTION A LA MEDECINE LEGALE

 

1-Introduction

La médecine légale est une zone de rencontre de deux domaines qui sont la Médecine (c’est à dire la santé) et le Droit (la justice), entre lesquels, il y a un flux réciproque d’idées, de règles et de principes.
Deux questions découlent de cette définition :
* Qu’apporte la Médecine au Droit ?
La médecine, et plus récemment la bio médecine, apporte au Droit un savoir et un savoir-faire mis à son service et lui permettant de répondre aux questions qui lui sont posées. C’est ainsi qu’en pratique médico-judiciaire, l’examen d’une personne vivante victime d’un accident de la route , d’une agression ( physique ou  sexuelle) ou l’autopsie du corps d’une personne décédée dans des conditions obscures éclaire le juge. Il en est de même d’une analyse biologique pratiquée en vue de prouver des faits (empreintes génétiques, dosage de l’alcool dans le sang…) et dont les résultats vont servir pour le procès.
* Qu’apporte le Droit à la Médecine ?
Le Droit apporte un ensemble de règles applicables à l’exercice des professions de la santé quelle qu’en soit la nature ainsi qu’aux pratiques biomédicales anciennes ou récentes. Un acte telle que la transplantation d’organes est régi par des textes de loi afin d’éviter les dérapages possibles ( loi relative a la protection et la promotion de la santé).

L’ensemble de ces échanges rentre dans le champ de la médecine légale.

Domaines de la médecine légale :
La médecine légale se compose de deux grandes parties :
1- la médecine légale judiciaire :
C’est le « noyau dur » de la médecine légale. Elle s’intéresse à la traumatologie (évaluation du dommage corporel), à la pathologie de la violence et des déviances sociales, aux phénomènes d’apparence suspecte (mort subite,…), à l’identification , aux contestations en matière de filiation… Elle a recours à la clinique, à la morphologie (anatomo-pathologie macroscopique et microscopique), à la biologie (toxicologie, immunologie, microbiologie, biochimie, génétique …). Les conclusions tirées de ces examens servent à éclairer la justice.
D’une façon générale, on a tendance à diviser la médecine légale en deux domaines : – Médecine légale thanatalogique ou cadavérique

- Médecine légale clinique intéressant les vivants.

2- Le droit médical, la déontologie et l’éthique de la médecine :
L’activité professionnelle du personnel de la santé est régie par :
. les lois et les différentes dispositions pénales et civiles prévues dans les différents codes,
. des dispositions déontologiques contenues dans le Code de déontologie médicale et qui correspondent aux règles que doit respecter le praticien au cours de l’exercice de sa profession. Le Code de déontologie médicale a été lui-même promulgué par un texte légal (un décret).
L’ensemble des textes et des règles cités régit donc le comportement du

médecin. A titre d’exemple, le non-respect de la règle du secret médical conformément à la loi et au Code de Déontologie Médicale constitue une faute professionnelle.
En plus de ces références d’ordre légal, il y a des règles éthiques relevant de la conscience médicale et qui correspondent aux principes visant le respect des Droits de la personne humaine

(Droits de l’Homme) au cours de la pratique médicale quotidienne ou de la recherche dans le domaine de la bio médecine ainsi que la protection du genre humain (Droit Humanitaire) contre toute les formes d’abus. Une récente prise de conscience de ces questions a contribué à introduire leur enseignement dans le cursus de la médecine ; enseignement assuré par les médecins légistes.

Organisation de la justice en Algérie:
Une connaissance sommaire de l’organisation de la justice dans notre pays est nécessaire pour chaque citoyen. Le médecin est tenu de connaître ne serait-ce que d’une manière globale l’organisation de la justice, son mode de fonctionnement et plus particulièrement certains aspects en rapport avec la pratique médicale.

1- L’action en justice :
La justice est mise en fonctionnement par l’action en justice qui est de deux types : l’action pénale provoquant un procès pénal et l’action civile donnant un procès civil.
1-1- L’action pénale :
C’est l’action ou le procès intenté par la société contre une personne ayant commis une infraction contraire à la loi en vigueur (ex : le fait d’exercer des violences physiques sur quelqu’un ou bien le fait pour un médecin de commettre une faute médicale entraînant un préjudice pour le patient). La sanction pénale peut consister en un emprisonnement ou une amende ou bien les deux associées. Le but de l’action pénale est donc de punir. L’action pénale a pour texte de base (référence) le code pénal qui est un « catalogue » limitatif des infractions et des sanctions correspondantes. Les infractions prévues dans ce code sont de trois types : la contravention, le délit et le crime.

1-2- l’action civile :
C’est l’action ou le procès pouvant avoir lieu entre les particuliers (personnes physiques ou morales), le tribunal y jouant un rôle d’arbitre.
Le but de l’action civile est de réparer le dommage (préjudice) subi par la victime, ce dommage pouvant être corporel, matériel et/ou moral La réparation (indemnisation) se fait par l’auteur du dommage ou son assureur quand il s’agit d’un fait accidentel. Elle consiste essentiellement à verser une somme d’argent à la victime. L’action civile a pour texte de base le code civil qui est un recueil des règles applicables aux problèmes et litiges pouvant survenir entre les particuliers. L’estimation de l’importance du dommage se fait par l’expertise.

2- Les échelles de juridictions :
La justice est organisée en Algérie sur le modèle d’une pyramide avec de bas en haut, les tribunaux , les cours  et la Cour Suprême.
3- Les magistrats et les auxiliaires de la justice :
3-1- Les magistrats :
* Le Procureur  (Général et de la République) : Il représente et défend l’intérêt public ; il veille à l’application de la loi pénale. C’est le Ministère public.
* Le Juge d’Instruction : il instruit les affaires à charge (dans le but d’inculper) et à décharge (de le but de disculper). Il a donc une fonction de magistrat enquêteur.
* Le Président ( de la Cour et du Tribunal) et les magistrats de siège : Ils rendent le jugement sur l’affaire dont ils sont saisis.

 

 

3-2- Les auxiliaires de la justice : ils sont nombreux :
les greffiers, les avocats, les huissiers de justice, les experts dans différents domaines tels que les médecins-experts, …

4- Les principes de fonctionnement de la justice :
La justice obéit au cours de son fonctionnement à certains principes afin de garantir son équité
– Toute personne jugée bénéficie au préalable de la présomption d’innocence
– Le principe des débats de justice est respecté avec un droit à la défense
– Il y a un droit à l’appel quand le jugement est contesté par une partie
– La justice est une fonction et un devoir d’état
– Les citoyens sont égaux devant la justice
– La justice est gratuite (mis à part les frais de procédure)
– La justice est publique, les jugements sont rendus publiquement
– Les juridictions ont une formation collégiale

- La séparation des pouvoirs :

  • Pouvoir exécutif et pouvoir judiciaire
  • Pouvoir judiciaire et pouvoir législatif

5- Le médecin et la justice :

a- Le médecin-témoin :
Au cours de son témoignage, le médecin doit respecter les règles de sa profession et notamment protéger le secret médical.

b- Le médecin, auxiliaire de la justice :
b-1- La réquisition judiciaire : Il s’agit d’une injonction faite à un médecin (ou tout autre professionnel de la santé) par une autorité judiciaire en vue d’effectuer un acte de nature médico-légale et urgent tel qu’examiner une personne blessée ou une femme victime d’un viol, prélever du sang pour doser l’alcoolémie…
b-2- L’expertise médico-judiciaire : C’est un acte médical, destiné à produire un certain nombre de constatations dans le but d’éclairer la justice. Exemple : examen d’un accidenté de la circulation en vue de déterminer la date de consolidation des lésions et des troubles présentés ainsi que les séquelles (incapacité permanente partielle …) imputables à un accident. L’expert est choisi sur une liste établie par le tribunal. Dans la pratique, tout médecin peut-être désigné d’une façon circonstancielle comme expert. L’expertise peut être contestée, une contre-expertise est donc pratiquée. Un médecin traitant ne peut pas expertiser l’un de ses patients par souci du respect de l’obligation de neutralité.
b-3- Le médecin-inculpé : le médecin peut être appelé à comparaître devant un tribunal comme inculpé. Pour sa propre défense, il doit respecter les règles de sa profession (respect du malade, sauvegarde du secret médical, respect des confrères .)

CHAPITRE II  :  THANATOLOGIE

 

 

  • Le diagnostic de la mort et les phénomènes cadavériques.

 

  • La mort subite

 

  • La levée de corps ; conduite à tenir devant la découverte d’un cadavre.

 

  • Le constat de décès et les circonstances médico-légales de la mort.

DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL DE LA MORT

1-Introduction
La mort est définie comme étant la cessation définitive des fonctions vitales (cardiaque et respiratoire) déterminant d’importantes lésions cellulaires et tissulaires touchant l’ensemble des organes d’une manière irréversible.
Le passage de la vie à la mort ne se fait pas à travers une frontière nette entre ces deux états puisqu’il existe une phase intermédiaire, l’agonie, de durée variable. Du point de vue médical et social, il est important de disposer de signes de la mort permettant d’éviter de déclarer décédées des personnes qui ne l’étaient pas comme ce fut le cas parfois jadis. Le diagnostic de la mort est un acte médical et la délivrance d’un certificat de décès ne peut être faite que par un docteur en médecine.
Les récents progrès de la réanimation ont enfin engendré l’apparition d’une nouvelle entité : la mort cérébrale (coma dépassé) dont le diagnostic revêt une grande importance en matière de prélèvement d’organes.

2-La mort cérébrale
La mort cérébrale correspond à la suppression définitive des fonctions cérébrales secondaires à la destruction du cerveau. Les causes de cette destruction sont multiples : traumatiques, infectieuses, métaboliques et toxiques. En cas de mort cérébrale, la vie peut être maintenue par des moyens artificiels ( ventilation mécanique et administration de drogues tonicardiaques). Le diagnostic de mort cérébrale autorise le prélèvement des organes, dont les organes vitaux, sur le cadavre en vue de greffe.

Quatre critères pour poser le diagnostic de mort cérébrale :
– absence de toute conscience et de toute activité spontanée
– absence de toute réactivité dans les territoires des nerfs crâniens
– absence d’activité respiratoire spontanée
– électroencéphalogramme (EEG) plat
Ces critères doivent êtres réunis dans les circonstances suivantes :
– absence de toute hypothermie au cours de laquelle l’EEG peut être plat, par réduction du métabolisme cérébral sans qu’il y ait mort cérébrale
– absence d’intoxication qui diminue le métabolisme cérébral telle qu’une intoxication par les barbituriques qui donne un EEG plat par l’action sédative de ces produits.
– absence de comas endocriniens tel que le coma myxœdémateux qui diminue l’activité métabolique des neurones et donne un EEG plat.
Ces critères doivent être présents durant au moins 6 heures chez l’adulte et 24 heures chez l’enfant compte tenu de la plus grande résistance du système nerveux central de l’enfant à l’anoxie.

 

3- Les signes de la mort :
La mort, proprement dite, associe des signes négatifs de vie et des signes positifs de mort. Les signes négatifs de vie sont précoces mais ont l’inconvénient d’être réversibles, devant être interprétés avec prudence. Les signes positifs de mort sont tardifs mais leur présence affirme d’une manière irréfutable la mort.

3-1- Les signes négatif de vie :

3-1-1- L’arrêt cardio-circulatoire :
Il correspond à l’arrêt de la pompe cardiaque et se manifeste par l’absence de pouls, l’absence des bruits du cœur et par un électrocardiogramme (ECG) plat.

3-1-2- L’arrêt respiratoire :
Il se manifeste par l’absence de mouvements thoraciques respiratoires et un silence pulmonaire à l’auscultation (absence de murmure vésiculaire).

3-2- Les signes positifs de mort :
Ces signes débutent 2 heures environ après l’arrêt cardio-respiratoire.
3-2-1- Le refroidissement cadavérique :
L’être humain est homéotherme et fabrique de la chaleur pour garder la température de son corps constante à 37°c. Les mécanismes de la production de la chaleur sont des mécanismes vitaux et s’arrêtent avec la mort à partir de laquelle la température corporelle chute progressivement pour arriver à un équilibre avec le milieu ambiant. La vitesse du refroidissement du cadavre est variable et dépend de plusieurs facteurs dont :
– la température ambiante : plus cette température est proche de celle du corps, plus vite l’équilibre est obtenu. Dans le cas où la température du milieu est plus élevée que celle de l’organisme, la modification de la température du cadavre évolue dans le sens de l’augmentation.
– le revêtement vestimentaire : plus le revêtement vestimentaire est épais, plus lents seront les échanges thermiques entre le cadavre et le milieu ambiant.
– l’épaisseur du panicule adipeux : plus le tissu adipeux est épais, moins rapides seront les échanges thermiques.
– la cause de la mort : en cas de maladie fébrile, l’équilibre thermique est plus lent à se manifester.

3-2-2 Les lividités cadavériques :
La pompe cardiaque fait mouvoir la masse sanguine dans l’organisme. L’arrêt du cœur entraîne la stagnation du sang qui se trouve, à l’occasion, soumis à la seule action de la pesanteur. Le liquide sanguin s’accumule, ainsi,

passivement dans les vaisseaux des parties déclives du corps en respectant les zones d’appui. En conséquence, chez un sujet à peau claire et dont le corps,

après le décès, se trouve en décubitus dorsal, on distinguera une modification de la coloration de la partie dorsale du corps respectant les fesses et la partie postérieure des deux épaules. Cette modification de la teinte correspond à la coloration du sang qui en s’accumulant devient visible par translucidité. La modification post-mortem de la coloration de la peau liée à ce phénomène définit les lividités cadavériques.
La vitesse de formation des lividités est variable. De manière générale, ces lividités sont visibles à partir de la 2ème heure après la mort, devenant progressivement de plus en plus marquées pour atteindre le maximum de leur intensité à la 12ème heure.

Les lividités sont dans un premier temps effaçables à la pression : un appui appliqué sur une zone de lividité chasse le sang des vaisseaux et la peau prend une teinte plus pâle par rapport aux zones avoisinantes. A la 12ème heure, et suite à la perte de l’étanchéité des parois vasculaires, le sang imbibe le tissu interstitiel et l’appui appliqué sur une zone de lividité ne peut plus déplacer le sang. A ce stade, les lividités sont dites fixes.

Les lividités cadavériques renseignent sur d’éventuels déplacement ou de modification de la position du corps après la mort. Un cadavre retrouvé sur le dos et qui présente des lividités antérieures indique que le corps est resté pendant les heures qui ont suivi le décès en position de décubitus ventral. Le cadavre a été, par la suite, déplacé ou retourné alors que les lividités sont devenues fixes. Un déplacement précoce du cadavre aurait fait suivre le sang, encore confiné dans le compartiment vasculaire, vers de nouvelles zones déclives sans laisser, en théorie, de traces au niveau de l’ancienne zone de déclivité.
La teinte des lividités cadavériques peut donner des renseignements sur la cause de la mort. Des lividités de teinte rouge-carmin sont typiques d’une intoxication au monoxyde de carbone (CO). Les lividités cyanosées orientent généralement vers une cause asphyxique ou vers un décès secondaire à une pathologie cardiaque ou pulmonaire.
3-2-3- La rigidité cadavérique :
La rigidité cadavérique correspond à un durcissement des muscles après la mort donnant au corps un aspect de statue. Ce phénomène n’est pas accompagné de raccourcissement musculaire car, par sa nature, il est différent de la contraction des muscles. La rigidité cadavérique est due à l’arrêt des pompes ATPasiques qui entraînent une accumulation des ions calcium (Ca++) dans le réticulum endoplasmique lisse des cellules musculaires. Par le biais de cette altération et par

la perte de l’étanchéité du réticulum endoplasmique, la concentration cytoplasmique du Ca++ augmente. Sous l’action du Ca++, des ponts entre les filaments d’actine et de myosine se forment et le muscle prend un aspect figé. La rigidité cadavérique intéresse les muscles squelettiques et les muscles lisses. Le durcissement des muscles lisses se manifeste par un myosis passager, une défécation et une éjaculation post-mortem avec un aspect en chair de poule du fait du durcissement des muscles horripilateurs
Généralement, la rigidité commence à apparaître 6 heures après la mort. La topographie de son installation est descendante. Elle commence au niveau des muscles masséters avant d’atteindre dans l’ordre chronologique le cou, les membres supérieurs, le tronc et enfin les membres inférieurs. La rigidité cadavérique commence à s’estomper à la 36ème heures selon la même topographie descendante. La disparition de la rigidité est en rapport avec l’autolyse et la putréfaction qui détruisent la structure des filaments d’actine et de myosine ainsi que les liaisons qui les unissent.
4- Evolution ultérieure des phénomènes cadavériques :
Au fil du temps, le cadavre va subir progressivement un certain nombre de phénomènes dont la déshydratation, l’autolyse, la putréfaction et la destruction par des animaux nécrophage

4-1- La déshydratation cadavérique :
Il s’agit de la perte d’eau par évaporation. Cette perte en eau est plus marquée dans un climat sec et chaud. Les conséquences de ce phénomène sont :
– La diminution de la transparence cornéenne, la cornée offre à l’extrême un aspect blanchâtre.
– L’enfoncement et la dépression des globes oculaires qui deviennent hypotoniques
– Les régions érodées de la peau donnent un aspect en plaque parcheminées qui sont des zones des tissus sous-cutanés mis à nu, devenant, par assèchement, indurées et de couleur brunâtre.
– L’obtention, au pincement de la peau, d’un pli cutané prononcé qui peut devenir persistant
– La diminution de la masse pondérale du cadavre
4-2- L’autolyse et la putréfaction :
4-2-1- L’autolyse :
L’autolyse correspond à une auto-digestion des cellules par leurs propres enzymes lysosomiaux. L’altération post-mortem des échanges trans-membranaires des lysozymes est responsable de l’éclatement de ceux-ci et de la libération de leur contenu dans le cytoplasme. Macroscopiquement, l’autolyse se manifeste par une perte de l’architecture normale des organes.

Ce phénomène est plus marqué dans certains organes tel que le pancréas, alors que d’autres organes sont plus résistants tels que l’utérus. Sur le plan microscopique, les tissus et les cellules sont altérés et peuvent devenir méconnaissables rendant parfois difficile la reconnaissance de l’organe examiné.
4-2-2- La putréfaction :
La putréfaction est la conséquence de la pullulation des bactéries et des champignons au niveau du cadavre. Elle est plus rapide au niveau du tube

digestif et surtout le cæcum là où la flore intestinale est responsable de l’apparition de la tâche verte abdominale au niveau de la fosse iliaque droite. La tâche verte, résultat de la transformation, sous l’action des bactéries, de l’hémoglobine (de couleur rouge) en vert hémoglobine (de couleur verte), s’étend progressivement vers tout l’abdomen , le thorax puis la tête. Elle est accompagnée d’un ballonnement du cadavre secondaire à la libération de gaz par la flore bactérienne. Le ballonnement intéressant d’abord l’abdomen intéressera par la suite le thorax, la tête et chez les hommes, le scrotum qui devient turgescent.

La putréfaction intéresse aussi les vaisseaux. Au niveau de la peau, la transformation de la couleur du sang et le dégagement du gaz putréfactif fait apparaître le dessin des vaisseaux à la surface cutanée. Ce phénomène est appelé la circulation posthume.
L’autolyse et la putréfaction évoluent en réalité ensemble et aboutissent à une profonde modification de la physionomie du cadavre le rendant souvent méconnaissable.
La vitesse de l’autolyse et de la putréfaction varie selon :
– La température ambiante : la température élevée contribue à accélérer l’autolyse et de la putréfaction
– L’humidité : un milieu humide favorise la décomposition du cadavre.
En cas de chaleur sèche , le cadavre se déshydrate rapidement et l’autolyse et la putréfaction sont ralenties voire mêmes stoppées, c’est la momification du cadavre.
– La masse pondérale du cadavre d’un sujet obèse se décompose plus rapidement que celui d’un sujet maigre.
– L’imprégnation du corps par certaines substances tel que l’alcool à l’occasion d’intoxications éthyliques ralentit la putréfaction.

4-2-3- La destruction par des animaux nécrophages :
Le cadavre humain constitue, comme tout autre type de cadavre, une source alimentaire pour une multitude d’insectes et d’animaux aquatiques et terrestres dits nécrophages. Certains insectes, par générations successives (escouades), sont attirés par l’odeur du cadavre déjà en début de décomposition. C’est le cas de la mouche bleue, Calliphora Œphorus, qui peut arriver à pondre ses œufs sur la cadavre dans les premières heures du décès. La larve de la mouche bleue est capable de consommer 30 g /j de tissus cadavériques. L’étude du stade de développement de l’insecte trouvé et de son escouade (entomologie médico-légale) permet d’estimer l’ancienneté de la mort.
Sous l’action d’autres animaux nécrophages terrestres et aquatiques (en cas de noyade par exemple), le cadavre est rapidement réduit au squelette. L’inhumation du corps réduit la vitesse de sa destruction en le protégeant contre l’action de la faune nécrophage.

5- La datation de la mort :
Quel que soit la méthode utilisée, l’estimation du délai post-mortem ne peut être qu’approximative. L’incertitude augmente avec ce délai.
5-1- La méthode de Vibert
Cette méthode approximative se base sur l’étude de la rigidité, des lividités, d’une estimation grossière de la température du cadavre et sur la recherche des premiers signes de la putréfaction. Les constations sont rapportée sur le tableau suivant (tableau de Vibert) qui donne une approximation du délai post-mortem

Phénomènes cadavériques observés Délai post-mortem
Corps :
– chaud
– souple
– sous lividités
Moins de 6 heures
Corps :
– tiède
– rigide
– lividités s’effaçant à la pression
Entre 6 et 12 heures
Corps :
– froid
– rigide
– lividités fixes
Entre 24 et 48 heures
Corps :
– froid
– disparition de la rigidité
– tache verte abdominale
Plus de 36 heures

5-2- Autres méthodes :
On peut en citer :
– La mesure de la température rectale du cadavre grâce à un thermomètre spécialement conçu pour ce type de mesures, sur le lieu de la découverte du corps. Cette estimation reste approximative, à interpréter selon la température ambiante, la tenue vestimentaire…
– Les méthodes biochimiques dont le dosage du potassium dans l’humeur vitrée, …méthodes toutes approximatives.

6- Aspects légaux :
Le certificat médical de décès est un document essentiel pour déclarer le décès auprès de l’Officier de l’Etat Civil. Ce certificat permet de procéder aux funérailles et d’ouvrir les procédures de succession. Ce certificat ne peut être délivré que par un Docteur en Médecine.
Ce modèle, le certificat médical de décès est divisé en deux parties :
– Une partie nominative dans laquelle sera rapporté le nom, le prénom, la date de naissance et autres renseignements concernant le défunt. Dans cette même partie, le médecin précisera s’il y a un obstacle médico-légal à l’inhumation. Les morts violentes et les morts inexpliquées (morts suspectes) empêchent, sur le plan légal, de procéder aux opérations funéraires. Celles-ci ne peuvent avoir lieu qu’après qu’un médecin, requis par la justice, ait effectué un examen extérieur avec ou sans autopsie pour statuer sur la cause de la mort.
– Une partie anonyme, dans laquelle le praticien rapportera la cause directe de décès (exemple : infarctus du myocarde), sa cause indirecte (exemple : insuffisance coronaire) et les causes associées (exemple : diabète). Cette partie anonyme du certificat médical de décès, contrairement à la partie nominative, est couverte par le secret médical et sera cachetée par le médecin. L’intérêt de cette partie du certificat est de permettre aux médecins épidémiologiste de dresser des statistiques des causes de mortalité dans le pays.
En cas de mort naturelle, l’Officier de l’Etat Civil gardera la partie nominative et adressera la deuxième partie du certificat de décès au Ministère de la Santé Publique. Le permis d’inhumer sera délivré sur la base de l’absence d’obstacles médico-légaux pour procéder aux funérailles. Dans le cas contraire, l’Officier de l’Etat Civil préviendra les autorités qui ouvriront une enquête et l’inhumation ne sera autorisée qu’après la fin des investigations médico-légales.
Il faut se rappeler enfin que le certificat de décès doit préciser l’identité de la personne décédée, le jour, l’heure et le lieu du décès.

7- Les différentes morts médico-légales :
* la mort naturelle
C’est le cas de la mort qui n’étonne pas : patient âgé, pathologie connue.
Le certificat de décès peut ne pas être établi par le médecin. « L’acte de décès sera dressé par l’officier de l’état civil de la commune où le décès a eu lieu, sur la déclaration d’un parent du défunt ou sur celle d’une personne possédant sur son état civil les renseignements les plus exacts et les plus complets qu’il sera possible. « 
* la mort violente
Evènement extérieur brutal : suicide, crime, accident

L’intervention d’un médecin est obligatoire: « Lorsqu’il y aura des signes ou indices de mort violente, ou d’autres circonstances qui donneront lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l’inhumation qu’après qu’un officier de police, assisté d’un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé procès-verbal de l’état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements qu’il aura pu recueillir sur les prénoms, nom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée »
* la mort suspecte
 » En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l’officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations.
Le procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins, un officier de police judiciaire de son choix.
Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l’article 157, les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serment d’apporter leur concours à la justice en leur honneur et en leur conscience.
Le procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort. »

8- Certificat de décès et obstacle médico-légal
– S’il existe une garde médico-légale proche, il vaut mieux ne pas signer le certificat de décès,
– S’il n’existe pas de garde médico-légale proche, établir le certificat de décès en cochant la case « obstacle médico-légal ».
Il est important de laisser au médecin légiste le maximum d’informations sur les

constatations faites à l’arrivée sur les lieux, les manipulations, les gestes de réanimations effectués, les drogues injectées.
La date du décès n’est pas la date du constat.
En cas de doute rétrospectif sur une mort suspecte, il est possible de contacter le procureur de la république de garde.
En cas de suicide ou de doute de suicide, il faut cocher « obstacle médico-légal ».

9- Réquisition
– Obligation de déférer sauf exception : maladie, urgence vitale,
– Pas d’incompatibilité entre médecin traitant et médecin requis (différence avec médecin expert)
– Verbale ou écrite : examen de victime, garde à vue, stupéfiants in corpore, détermination de l’âge du vivant, examen de cadavre, état  d’imprégnation alcoolique,
– La mission, rien que la mission.

La mort subite

 

1-Introduction
La mort subite se définit comme étant une mort naturelle, de survenue soudaine chez une personne en bon état de santé apparent. Le caractère naturel du décès exclut donc toute forme de mort violente (criminelle, suicidaire ou accidentelle) mais c’est le caractère inattendu et insolite du décès (le décès d’un sujet sportif au mieux de sa forme) qui va le rendre suspect, le transformant en un fait médico-légal, mettant en marche la procédure d’investigation sous l’autorité de la justice dans la but d’en déterminer le caractère naturel ou non et d’en préciser la cause conformément aux dispositions de la loi. C’est ainsi qu’un médecin sera requis afin de procéder aux examens nécessaires pour établir les circonstances du décès. Tout médecin peut être sollicité à cet effet. L’examen extérieur du corps de la personne décédée subitement permet dans quelques cas de déterminer la cause du décès. Le plus souvent, celle-ci ne peut être élucidée que par l’autopsie et les examens complémentaires nécessaires.
Deux entités peuvent d’ores et déjà être distinguées : la mort subite de l’adulte qui reste dominée par les causes cardio-vasculaires et la mort subite du nourrisson dont l’étiopathogénie reste encore obscur dans de nombreux cas. Certaines formes de mort subite telles que la mort subite au travail, la mort subite liée à l’acte médical ou au traumatisme soulèvent des problèmes médico-légaux particuliers

3-Conduite à tenir :
Deux circonstances doivent être distinguées :
– La mort subite est évidente, survenant chez une personne antérieurement malade suivie par un médecin avec un dossier médical disponible permettant d’orienter vers la cause du décès qui paraît expliquée. Dans ce cas, l’examen

extérieur du corps avec revue du dossier médical peut suffire et le certificat de décès mentionnant la cause naturelle de la mort peut être délivré.
– La mort subite survient chez une « personne médicalement inconnue » ou a fortiori chez un sujet jeune et en « bonne forme physique » (sujet sportif, parfois de haut niveau) et chez qui elle prend un caractère suspect. Il est évident que, dans ce cas une autopsie est nécessaire. Le certificat de décès délivré suite à l’examen extérieur du corps doit mentionner l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation. Un médecin sera alors requis aux fins d’examens médico-légaux.
Les investigations médico-légales comportent plusieurs étapes successives :

3-1- Recueil des commémoratifs :
Il a pour but de préciser les antécédents médicaux personnels et familiaux du décédé et la notion de traitements suivis. Il rassemble aussi les renseignements relatifs aux circonstances du décès (données préliminaires de l’enquête). C’est

ainsi que sont précisés :
– le lieu, l’heure et le jour de la découverte du corps,
– l’heure du dernier contact vivant,
– l’aspect du corps lors de la découverte : coloration, position, tonus, rejets par le nez et/ou la bouche,
– l’environnement, les habits, la literie, la température ambiante, une éventuelle ambiance toxique,
– les gestes effectués pour le secours,
– le récit des dernières heures avant le décès (éventuels signes cliniques ou troubles fonctionnels et

traitement administrés),
– le déroulement de la grossesse et de l’accouchement (pour la mort subite du nourrisson) ainsi que l’état de santé de la fratrie et les éventuelles morts subites antérieures .

3-2- Examen extérieur du corps:
– Sur les lieux du décès (levée du corps) :
L’examen extérieur du corps a pour but de montrer les signes de la mort et de déterminer l’ancienneté du décès, des anomalies apparentes ainsi que certains éléments (habits, attitude du corps…). Les objets environnant le corps sont aussi notés. Toute la prudence est requise lors de cet examen compte tenu des conditions dans lesquelles il se déroule, toute précipitation peut être source d’erreur.
– En salle d’autopsie :
L’examen du corps complète celui pratiqué sur le lieu de sa découverte ; il est plus complet, le corps étant dévêtu. méthodique et complet, avant et après déshabillage.

Dans la mort subite du nourrisson en particulier, il faut noter le poids, la taille, le périmètre crânien, les signes de la mort (rigidité, lividité), une coloration particulière de la peau (cyanose, pâleur …), une éventuelle déshydratation ou des éruptions, des lésions traumatiques ou traces de violences. Il faut préciser l’importance des habits et l’existence de sueurs (décès par hyperthermie). L’estimation du délai post-mortem peut être faite ici si le corps n’a pas séjourné à la morgue.

3-3- Autopsie :
L’autopsie doit être complète et méthodique, explorant les organes appareil par appareil.
Des prélèvements de fragments d’organes doivent être effectués en vue d’examens anatomo-pathologiques, en même temps que des échantillons du contenu gastrique et de liquides biologiques (sang, urines…) sont recueillis

pour analyses toxicologiques. Des examens biochimiques, microbiologiques …particuliers peuvent aussi être pratiqués selon l’orientation diagnostique. Ces examens prennent beaucoup d’importance dans l’exploration de la mort subite du nourrisson. La qualité des informations recueillies par l’autopsie dépend en grande partie de sa précocité par rapport à l’heure du décès et de son caractère complet et

méthodique, conforme à un protocole pré-établi et systématique.
Dans la mort subite du nourrisson, l’éviscération monobloc est la meilleure technique, entraînant en une fois l’ensemble des organes de la langue au rectum et permettant l’étude continue de la région oeso-gastrique. Des prélèvement liquidiens et tissulaires stériles doivent être pratiqués en début d’autopsie pour des recherches microbiologiques (virus), au niveau de certains organes dont le cerveau, la trachée, les poumons, le cœur, le grêle … La radiologie peut être d’un certain apport (malformations ? éventuelles lésions traumatiques). D’autres examens peuvent être pratiqués selon l’orientation diagnostique (recherche d’une maladie métabolique…).
Au terme de tous ces examens et à la lumière des résultats obtenus, un diagnostic étiologique peut être établi.

4- Etiologies de la mort subite :

4-1- La mort subite de l’adulte :
Les étiologies de la mort subite de l’adulte restent dominées par :
4-1-1- Les causes cardio-vasculaires :

 

Ces causes sont principalement d’abord ischémiques.
L’infarctus du myocarde est la cause majeure par les complications qu’il entraîne (troubles du rythme cardiaque, complications mécaniques voire même rupture du cœur). L’ischémie et l’infarctus peuvent être la conséquence d’une obstruction ou d’un spasme d’une ou de plusieurs artères coronaires.
Les causes cardiaques peuvent être non ischémiques, il faut en citer en particulier certaines valvulopathies (rétrécissement aortique), la cardiomyopathie obstructive, les péricardites…les maladies dysrythmiques.

4-1-2- Les autres causes :
On peut en citer :
* Les causes neurologiques dont l’hémorragie cérébro-méningée, certaines formes de méningo-encéphalites et l’épilepsie ;
* Les causes respiratoires dont notamment l’asthme aigu grave, le pneumothorax suffoquant.
* Les causes digestives et notamment les hémorragies, la perforation d’ulcère ou certaines occlusions
* Les causes endocriniennes dont l’hypoglycémie ou l’insuffisance surrénalienne aiguë.
Il faut se rappeler que, dans certains cas, l’autopsie pratiquée ne montre aucune anomalie pouvant expliquer la cause du décès, c’est le cas lors de l’hyperkaliémie ou de l’hypoglycémie mortelle ou des troubles du rythme cardiaque sans support organique. Seuls des dosages pratiqués au moment de la mort peuvent montrer ces anomalies biologiques. On parle dans ces cas d’autopsie blanche.
4-2- La mort subite du nourrisson (MSN):
La confrontation des différents examens pratiqués avec les renseignements cliniques apportés permet de distinguer trois catégories de MSN : Les MSN clairement expliquées, les MSN insuffisamment expliquées et les MSN inexpliquées (MSIN).
4-2-1- MSN clairement expliquées :
Elles représentent une proportion variable de l’ensemble des MSN selon les études et les méthodes d’exploration utilisées. Les causes les plus fréquemment évoquées sont :

*Les infections du tractus respiratoire telles que les broncho-pneumopathies massives et bronchiolites oblitérantes.
* Les malformations graves, cardiaques, respiratoires, digestives, neurologiques…
* Le reflux gastro-oesophagien (fausse-route) avec passage de matériel lacté dans les voies aériennes et dont il faut éliminer la régurgitation agonique.

4-2-2- MSN insuffisamment expliquées :
Il existe dans ces cas des lésions pathologiques habituellement non mortelles tels qu’une discrète inflammation de la sphère ORL, des anomalies mineures du système cardio-vecteur, un gros thymus…On dira seulement que ces anomalies peuvent avoir participé dans le mécanisme du décès. Le diagnostic étiologique de la mort subite du nourrisson reste donc un diagnostic de probabilité

4-2-3- MSN inexpliquées :
Elles représentent près de 30% des MSN. Ces MSN restent totalement inexpliquées après un bilan diagnostique aussi complet que possible. Les lésions découvertes à l’autopsie sont banales et discrètes, sans aucune valeur étiologique : congestion multiviscérale diffuse, tâches de Tardieu…
Les hypothèses étiologiques des MSN sont multiples, fondées sur l’immaturité de développement du nourrisson en bas âge sur le plan immunitaire et viscéral (tissu de conduction cardiaque, système nerveux autonome…). Le décès serait alors le résultat d’une sommation de facteurs où un élément déclenchant non toujours identifié (fausse-route discrète) entraînerait une cascade de

phénomènes dont une stimulation vagale qui jouerait un rôle important dans la décompensation brutale d’un équilibre précaire, entraînant des troubles cardio-respiratoires irréversibles.

5- Aspects particuliers de la mort subite :

5-1-Mort subite et travail :
La mort subite peut survenir au cours du travail, favorisée par l’effort physique ou par certaines conditions (travail dans la chaleur), voire même sans aucun facteur favorisant apparent. Elle est de ce fait prise en charge en tant qu’accident du travail en vertu du principe de la présomption légale d’origine. La relation de causalité juridique entre le décès et le travail ne peut être infirmée qu’en présence d’une preuve que la mort est due à une cause étrangère au travail, démontrée par

l’employeur ou apportée par les investigations médico-légales (autopsie).

5-2- Mort subite et traumatisme :
La mort subite peut, tout en étant naturelle dans son mécanisme, avoir été provoquée par un traumatisme minime dans son intensité ou habituellement non mortel. Le décès peut en effet résulter d’une inhibition-réflexe suite à la stimulation d’une zone réflexogène du corps (rétine, larynx, glomi carotidiens, plèvre, péritoine, col utérin, testicule, anus…). Il peut être aussi la conséquence d’un phénomène compliquant un traumatisme non mortel par lui-même. C’est ainsi qu’une fracture osseuse rentrant dans le cadre d’un accident de la circulation ou du travail ou bien de violences physiques peut se compliquer dans les heures qui suivent d’une embolie graisseuse ou dans les jours ou mois qui suivent d’une embolie pulmonaire fibrino-cruorique favorisée par l’alitement prolongé. L’autopsie et la revue du dossier médical permettront d’établir la relation entre les deux évènements. Il est évident que le causalité est qualifiée dans ce cas d’indirecte.

5-3- Mort subite et acte médical :
Une mort subite peut être liée à un acte médical suite à la stimulation d’une zone réflexogène comme nous venons de le voir ou au cours d’un acte d’anesthésie ou de l’administration d’un médicament (allergie) générant un problème de responsabilité médicale. Il est de règle dans ce cas de mentionner l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation sur le certificat de décès, d’informer la justice (poste de police ou de la garde nationale le plus proche) qui ordonnera la pratique d’investigations médico-légales en vue de déterminer la ou les cause (s) du décès permettant d’établir les responsabilités. Le dossier ou la fiche médicale doit être, comme il est d’usage, tenu (e) dans un lieu sûr pour être remis (e) à la justice quand celle-ci le demandera.

6- Conclusion :
A RETENIR :
– La mort subite est une mort naturelle.
– Elle reste dominée chez l’adulte par les causes cardio-vasculaires.
– La mort subite du nourrisson peut rester d’étiologie inexpliquée dans un tiers des cas, même après exploration complète.
– La mort subite fonctionnelle ne s’accompagne d’aucune lésion viscérale typique visible à l’autopsie (autopsie blanche).
– La mort subite peut soulever des questions de responsabilité quand elle survient après un traumatisme ou l’administration d’un produit médicamenteux. L’étude du dossier médical et l’autopsie permettent de répondre à ces questions.

LA  LEVEE DE CORPS

1-Introduction

La découverte d’un cadavre humain représente un événement judiciaire très important, qui déclencha toujours l’action du parquet ; celui ci considère le corps du défunt comme véritable pièce à conviction dont il confié l’examen et l’étude a un médecin.

le médecin pratiquant une levée de corps doit toujours se méfier des évidences et rester très critique vis-à-vis des convictions des enquêteurs, sa principale hantise est de méconnaître un homicide.

2 -Définition

La levée de corps, premier contact médecin-cadavre est une mission fréquente et importante, qui peut être confiée à tout médecin praticien autorisé à exercer sur le territoire national et qui se fait sur réquisition émanant d’autorités administratives ou judiciaires afin d’effectuer une mission à caractère médico-légal.

 

3-Intérêt médico-légal :

la levée de corps à pour buts :

*De constater le décès(diagnostic de la mort) .

*D’identifier le cadavre .

*De déterminer la forme médico-légale de la mort .

*L’ examen de l’état des lieux ;

*La recherche de tous indices, taches ou traces suspectes

*Permettre et orienter les prélèvements(scelles)

 

4-Déroulement : Une levée de corps bien conduite ,se déroulent trois temps :

a- Examen de l’état des lieux et des  choses :

C’est une mission effectuée par les officiers de police judiciaires(O.P.J), assistés le plus souvent de techniciens de l’identité judiciaire .

Elle a pour buts :

§  De fixer l’état des lieux par  des photographies  et un plan détaillé.

§  De rechercher et de relever tout indices taches ou traces, pouvant  éventuellement expliquer la nature du décès.

Elle est d’un intérêt capital car la récolte des preuves matérielles objectivera surtout la relation qui les rapportes à l’homme ou à l’objet qui les a produites

Les preuves matérielles réalisables se composent des éléments suivants :

§  le désordre des meubles et des objets.

§  des pièces à conviction :cela peut être des armes ou des instruments divers ,des outils d’effraction .  récipients , des flacons, des verres suspects, des substances suspecte .

§  des traces révélatrices : se sont les empreintes digitales ,de pus, des dents les traces d’effractions, de vêtements………etc.

Les taches retiendront d’avantage l’attention du médecin légiste, car elles sont le plus souvent d’origine organique :taches de sang, de sperme , d’urine , de vomissements,  de matières fécales , taches obstétricales.

Le rôle du médecin qui assiste  à la levée de corps n’est pas de les identifier   mais de suspecter leur présence sur le sol , le plancher, les murs , les vêtements de les signaler au magistrat instructeur, qui ordonnera leur prélèvement.

 

b- Examen des vêtements :Les vêtements fournissent deux catégories de renseignements :

1-des éléments d’ordre judiciaire :

Après une énumération détaillée, une description méthodique portera  sur :

-Leurs aspects : Rechercher un désordre, des déchirures  et tous les indices   pouvant indiquer une lutte.

-les taches et/ou les traces : noter l’emplacement, la distribution, la forme, la direction et la dimension.

-Les perforations : emplacements, formes, dimension, direction, la détermination de la correspondance d’orifices sur les différents  épaisseurs des vêtements et sur le corps lui-même, peut apporter des précisions sur les circonstances d’une mort par arme à feu ou arme blanche.

2-les indices relatifs à l’identité : Les vêtements par leur marque ;leur particularité et le contenu de leur poche, peuvent aider à identifier un cadavre et parfois à expliquer la mort (ex :Lettre de suicide).

c- Examen externe :

1-Position du cadavre :Le photographe  fixe la position d’ensemble du   corps, son attitude, tendis q’1 plan détaillé des lieux en précise les coordonnées.

2-Recherches des signes d’identité :

Consiste à préciser  la race ; le sexe ; la taille ; la corpulence ; la couleur des cheveux (les caractères chromatiques) ;Odentogramme.

et de rechercher des signes particuliers :Tatouages cicatrices et des malformations congénitales.

Il ne faut pas omettre l’empreinte digitale prélevée par encrage par les éléments de l’identité judiciaire.

3-Recherches   des    phénomènes   cadavériques :

L’heure à laquelle est effectuée la levée du corps est 1 élément important , à noter que les phénomènes cadavériques  représentent des signes positifs de la mort, qui permettent également de dater approximativement mort.

 

 

4-Examen des taches et des souillures plus  prélèvements :

On informe les autorités judiciaires de la présence de taches suspectes. En cas de pendaison ou de strangulation au lien, on précédera à l’étude des  nœuds.

 

5-nature  de  la  mort

Devant un cadavre, trois types de constats peuvent être faits , il peut s’agir de :

§ mort naturelle : on en parle en présence du cadavre d’une personne  âgée  , cachectique , paraissant avoir souffert d’une  Maladie. L’interrogatoire de la famille peut conforter cette hypothèse, en apportant de précieux renseignement sur les circonstances  du décès et les antécédents  du défunt, De même qu’un examen minutieux du cadavre ne révèle rien  de suspect, comme par exemple l’absence de toutes traces de violence, ou  au contraire objective des signe de maladies,  ex :Gangrène, escarres, œdème des membres inférieurs ……..etc.

§ Mort  suspecte : Son fondement est le doute ;

-    la mort brutale d’un sujet jeune, en bonne santé apparente est dite  suspecte (mort subite ?  Empoisonnement ? )

-    la mort d’une jeune femme , avec un état de grossesse  est douteuse(tentative d’ABRT).

-    un cadavre présentant une coloration anormale de la peau ou des lividités (une coloration rose carminée  → intoxication au CO ).

§ Mort  violente : En parlant de mort violente :dont tout cadavre portant de traces de violences

Exemple :
-un corps pendu la présence d’une corde ou d’un sillon au niveau   du cou

-la présence d’un orifice de projectile d’arme à feu .

-des plaies profondes par armes blanches.

la mot violente peut être de nature accidentelle, suicidaire , ou criminelle et  seule les éléments de l’enquête de police  ou de gendarmerie et les constatation de l’autopsie judiciaires peuvent en déterminer le diagnostic

6-Rédaction de certificat de constat de décès :

La rédaction de certificat de constatation de décès est la finalité de toute levée de corps,  par la quel on répond a la mission.

Le certificat permettra de close une enquête ou bien légitimera l’ouverture d’une information judiciaire.

Les conclusion seront catégoriques, affirmatives, lorsqu’il y’aura évidence.

Mais en l’absence de blessures, la prudence conseille de ne porter aucune conclusion ferme, de ne formuler aucune hypothèse et de demander le secours de l’autopsie pour lever l’incertitude.

 

7 – En   pratique

1-La mesure de la température ambiante est réalise avec un thermomètre des l’arrivé sur les lieux, elle permet d’évaluer le temps écoule depuis le décès par comparaison avec la température rectale du cadavre en utilisant des nomogrammes.

2-L’inspection de l’environnement en compagnie des enquêteurs a précéder  l’examen du cadavre

3-la position du cadavre par rapport  à son environnement est notée avant toute mobilisation.

4-Lorsque un cadavre est retiré de l’eau, deux échantillons de 100ml de cette eau sont prélevés  pour permettre l’étude des diatomées ; le premier est réalise en surface, le second en profondeur, avec une petite quantité de sédiment

5-Les vêtements ne sont jamais découpes, ce qui peut gêner leur examen ultérieur.

6-Le cadavre est examiné  avec précision de :

§  Le siège des lividités :Déplacement ???

§  Le degré de la rigidité : datation de la mort

§  Lorsque le cadavre est très putréfie, ces méthodes ne sont plus utilisables, et l ’Entomologie  reste la méthode de référence pour évaluer le moment de décès ; identification des insectes présents sur le cadavre, stade de développement mis en rapport avec les données climatique

7-Dans les traumatismes balistiques :les mains de la victime sont  examinées a :

§  La recherche d’éclaboussures de sang ou de dépôts de suie.

§  Des prélèvements à la recherche de résidus de tirs et la prise des empreintes digitales sont ensuit réalises à leur niveau par les enquêteurs.

§  La distance entre chaque orifice et le talon est mesurée.

§  Les orifices sont décrits, photographies, puis prélevés en indiquant leur orientation(bord supérieur- bord inférieur).

8 -Au terme de la levée de corps , le médecin complète son formulaire d’examen et remplit le certificat  de  décès .

LE CONSTAT DE DECES

 

I- Introduction :

 

Le Médecin praticien est très souvent la seule où la première personne qui seront  officielle qui se rend auprès d’un cadavre et de ce fait il est chargé d’une grande responsabilité.

La mission consiste à constater le décès.

Cette constatation médicale du décès est une obligation du médecin vis à vis de celui qui vient de mourir mais aussi  vis à vis de la société.

Il faut dire que cette obligation ne passionne personne – sur le plan médical, elle est souvent le signe d’un échec – sur le plan familiale elle est source d’affliction.

Tout médecin est censé, de part sa formation, avoir des connaissances exactes des conséquences juridiques et sociales de cet acte.

 

II- LA CONSTATATION MEDICALE DU DECES :

 

La constatation médicale consiste en un examen de corps et en l’établissement du diagnostic de la mort.

Il existe trois situations dans lesquelles le médecin est amené à constater un décès :

  • Le constat tardif de la mort : le diagnostic de la mort ne pose aucune difficulté particulière – il s’agit en fait de rechercher les signes tardifs de la mort  (décomposition du corps, entomologie médico-légale, problème d’identification, recherche de cause de la mort délicate )
  • Le constat précoce de la mort : il traduit la certitude médicale de la réalité et de la constance du décès.

Il est basé sur un examen de corps à la recherche des signes positif de la mort  ou des signes négatifs de la vie.

C’est le constat le plus habituellement fait.

  • Le constat prématuré de la mort :

- il se pose dans le coma dépassé qui est un stade récente du coma et une étape de la mort.

- C’est une décision de mort portée sur un sujet au cœur battant et dont le cerveau est répute détruit.

-                       La médecine trouve ici ses limites et le droit se substitue à la médecine pour légaliser prématurément  la mort d’un individu à l’état de préparation cœur – poumon.

 

III – DETERMINATION DE L’IDENTITE DU DEFUNT :

Dans la plus part des cas, l’identification du défunt ne pose pas de problème :

- Malade admis à l’hôpital ;

- Constatation faite par médecin traitant ;

- présentation d’une pièce d’identité

Dans le cas où le médecin n’a jamais vu le défunt ou lorsqu’il s’agit de personne étrangère où défigure le médecin ne doit jamais tenir compte d’une identité dicté et doit  mentionné ; Corps non  identifié, où X Masculin et en cas de décès multiples, il ne faut pas hésiter à faire appel aux spécialistes en identification (service  de police scientifique )

 

 

IV – LE CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATATION DE DECES :

C’est le document médical remis aux parents on à l’autorité judiciaire,  au terme de la constatation il doit permettre l’établissement de l’acte de décès comme il est précisé à l’article 76 du code de l’état civil :

«  L’officier ne pourra en rédiger l’acte et permettre l’inhumation qu’après l’établissement d’un certificat médical du décès :

Le certificat de décès doit se conformer au modèle international, se présenter sous forme d’un imprimé.

Il doit être divisé en deux parties dont le rôle est bien différent mais qui ont toutes les deux un intérêt certain.

- La 1 ère partie est destinée au bureau de l’état civil elle comporte l’identité du défunt, nom, prénom, adresse, le médecin y certifie que la mort est réelle et constante.

- La 2éme partie constitue le certificat médical de la cause de la mort proprement dite. Elle est conçu de manière à fournir les renseignement en clair  et aussi détaillés que possible, qui faciliteront l’identification de la cause initiale du décès.

Cette partie est anonyme et est transmise au direction de santé de wilaya sous forme de carte lettre en cas de mort naturelle.

En cas de mort suspecte, le ministère public en est immédiatement informé par le biais de l’officier de l’état civil, et en raison de la mention « Mort suspecte »  porté sur le certificat de décès.

V – DETERMINATION DE LA CAUSE DE LA  MORT :

a)             Rouage de la mort : il existe de grande  mécanismes qui aboutissent à la mort :

-     Arrêt cardiaque suivi de mort cérébrale ;

-     Altérations des fonctions cérébrales puis arrêt cardiaque ;

b) Les causes de la mort :

On distingue trois grandes catégories de cause de décès ;

Groupe 1 : mort par affection ou par sénescence.

I s’agit d’un stade ultime d’une affection déterminée ou indéterminée.

Groupe 2 : mort subite :

Il s’agit d’une mort inattendue et inopinée.

Le défunt était supposé en bon état de santé.

Les causes de mort sont diverses ; affection cardio-vasculaire cérébrale,  respiratoire … ) La cause exacte reste à établir.

Groupe 3 mort violente :

L’expression mort violente signifie une mort résultant de l’emploie de la force ou d’un traumatisme brusque.

VI- LES CIRCONSTANCES DE LA MORT :

 

a)             la mort naturelle :

Quand le médecin connaît le défunt (médecin traitant) cet acte médico-légal est aisé et le médecin connaît le mécanisme et la cause exacte du décès ?

Quand le médecin ne connaît pas le défunt ! Cette constatation est plus délicate, car il n’y a pas de définition vraie de la mort naturelle et en fait seul le bon sens la définie.

 

b)    la mort criminelle

Il s’agit en fait d’une mort survenant dans un content douteux notamment du fait des circonstances et lieux de découverte, de l’age et d’observations faites sur le cadavre. C’est une mort suspecte nécessitant l’ouverture d’une instruction judiciaire.

Le médecin, relevant des traces sur le corps, lors de la constatation du décès ; mentionne le caractère suspect de la mort sur le certificat médical. Au vu de cette mention, le service de l’état civile refuse la déclaration la délivrance d’un permis d’inhumer et alerte les autorités judiciaires.

En cas de décès à l’hôpital, c’est la direction de l’établissement  qui avise ces autorités.(Abstention : non-dénonciation de crime l’art 182 C.P.A )

C- la mort  suicidaire :

C’est le meurtre de soi- même.

Dans ce cas la constatation est un acte médico-légal voire médico-judiciaire

( constat médical + enquête judiciaire )

D – la mort accidentelle :

Cette circonstance est la plus fréquente après la mort naturelle

Les situations sont diverses et les plus fréquente sont les accidents de circulation suivi des accidents du travail, puis les accidents domestique.

 

E – la mort suspecte :

Dans ce cas les circonstances de mort sont indéterminées.

Ces situations peuvent être regroupées pratiquement en :

- suicide suspect

- Accident douleurs ;

- Intoxication équivoque ;

- Mort suspecte d’un nouveau-né ou d’un enfant.

 

VII – LA DECLARATION  ADMINISTRATIVE DU DECES :

a)             L’Acte de Décès :

l’acte de décès est l’ultime acte de l’état civil d’un citoyen – et  marque  le jour de l’ouverture de la succession –

Dresser les actes de décès est une obligation qui incombe le président de l’A.P.C.

A cet effet il délégué ces pouvoir à un personnel qui exerce les fonctions d’officier d’état civil.

La loi ne prescrit pas que l’on indique dans l’acte de décès la cause et les circonstances de la mort.

b)            La Déclaration de Décès :

La déclaration d’un décès se fait  auprès de l’officier l’état civil qui a pour prérogative essentielle, de dresser des actes de décès après avoir vérifier l’identité du défunt.

c)             Déclaration lors d’un Décès survenu dans un Etablissement Publique ou Sanitaire :

Il est fait obligation aux directeurs administratifs de ces établissements de donner avis dans les 24 heures à l’officier d’état  civil.

Ces Etablissements sont tenus de tenir un registre sur lequel  seront inscrit les déclarations et renseignements.

d) Déclaration d’une Personne non Identifié :

Elle est effectuée par l’autorité judiciaire ( l’O.P.J ) et l’acte de décès doit comporté le signalement le plus complet pour une éventuelle identification.

Dans tous les cas, il appartient au  déclarant de fournir un certificat médical de décès.

CHAPITRE III

LES BLESSURES EN MEDECINE LEGALE

(diagnostic médico-légal des blessures)

  • Généralités
  • Les contusions
  • Les plaies
  • Les blessures selon l’agent vulnérant
  • Le certificat de constatation de coups et blessures

ETUDE MEDICO-LEGALE DES BLESSURES

I- INTRODUCTION/GENERALITES :

 

En Médecine Légale, la Blessure représente une trace organique, objective, actuelle, d’un fait judiciaire passé qu’il s’agit d’établir et de reconstituer.

Sur cette trace prendrant appui une Inculpation et Condamnation.

Ø  C’est pourquoi l’étude Médico-Légale des Blessures pose de grave problèmes :

*Surtout d’ordre étiologique (ante ou post-   mortem).

*Sur la recherche de leur cause (action contondante, piquante,   tranchante, arme à feu, par griffure, par morsure, par écrasement, …).

*De leur conséquences (contusion, plaie simple, plaie contuse, fracture, …).

*des circonstances qui les ont déterminées

( Accidentelle, criminel, suicidaire).

Ø  La Blessure est toute lésion faite au corps humain par une cause violente.

Ø  Cliniquement : comment se présentent les blessures ?

On distingue : *  Les Contusions.

* Les Plaies.

* Les Plaies contuses.

* Les Fractures….

 

II-LES CONTUSIONS :

 

Se sont les lésions traumatiques les plus fréquentes, qui sont le résultat de l’impact d’un corps mousse, dit  « contondant » sur le corps humain.

Elles se présentent sous divers aspects, on les étudiera par degrés croissants avec la profondeur et l’importance de la suffusion sanguine d’ou :

Ø  Contusions du 1er degré     ®   Ecchymoses.

Ø  Contusions du 2ème degré   ®   Hématomes.

Ø  Contusions du 3ème degré   ®   Ecrasements.

Ø  Contusions du 4ème degré   ®   Broiements.

Dans les Contusions, il n’y a ni destruction, ni effraction des téguments

=

TRAUMATISMES  FERMES

 

 

A- CONTUSIONS DU 1er DEGRE ET DU 2ème DEGRE :

 

 

A-CONTUSIONS DU 1ème et 2èmeDEGRE :

 

1°/ LES ECCHYMOSES :

Méritant en Expertise une attention particulière car :

Ø  Elles indiquent le point où s’est produit la prise de corps, une chute, un choc, ou une violence quelconque.

Ø  Elles évoquent la date de la violence par leur couleur.

Ø  Elles révèlent parfois la forme de l’instrument responsable.

Ø  Elles témoignent que le sujet était vivant au moment de leur  production.

Tout  cela justifie l’intérêt primordial que l’on y peut porter en Médecine Légale.

a-DU POINT DE VUE MACROSCOPIQUE :

- Les Ecchymoses se présentent comme des taches d’un rouge livide au départ, plus au moins importantes en étendue comme en profondeur, constituées par du sang extravasé et coagulé qui infiltre les tissus et y adhère ; elles ne s’effacent pas à la pression.

- Elles se retrouvent à tous les niveaux, dans toutes les régions ( dans les tissus celluleux sous cutané, sous la peau, sous les muqueuses, sous le cuir chevelu, sous les séreuses, dans les os même).

-Leur étendue dépend de la violence du traumatisme, de la vascularisation   de   la région, de la laxité du tissu, du plan sous jacent (dur ou mou)

 

 

 

b- DU POINT DE VUE PHYSIOLOGIQUE :

-Une Ecchymose correspond à la rupture de petits vaisseaux jusqu’à une profondeur et   une étendue variable avec la violence et la surface de l’agent traumatisant.

-Le sang épanché puis coagulé se dégrade in-vivo, selon un processus régulier :

  • Vers le 2ème jour les G.R se gonflent et se décolorent.
  • Vers le 3ème jour apparaissent des cellules phagocytaires qui englobent une partie des G.R et G.B.
  • Vers le 5ème ou 6ème jour, H.b disparaît, se transformant en un pigment dont la dégradation se fera pour son propre compte.

( donnant les aspects colorés successifs déjà cités).

  • Vers le 10ème jour on ne retrouve plus les G.R.
  • Vers le 23ème jour les amas pigmentaires se désagrègent en fines granulations.
  • Vers le 2ème mois, on retrouve ces pigments cristallisés dans le réticulum conjonctif ; jamais en intra cellulaire.

c- DU POINT DE VUE ETIOLOGIQUE :

-                            les Ecchymoses Spontanées au cours : asphyxies, infections, affections hépatiques-rénales et sanguines, affections carentielles, affections neurologiques, de traitements et de simulations).

-                                        Les Ecchymoses Traumatiques : ecchymoses dites de forme.

 

En conclusion : l’Ecchymose est une lésion vitale, vue qu’il n’y a pas formation d’Ecchymoses après la mort car le sang ne coagule plus.

coagule plus.

 

2°/ LES HEMATOMES :

Sont un degré de plus que les Ecchymoses.

L’épanchement sanguin est assez abondant pour dilacérer et écarter les tissus : une tuméfaction se constitue avec le sang épanché, d’abord liquide puis coagulé.

B-CONTUSIONS DU 3ème ET 4 ème DEGRE :

 

- les Contusions du 3ème degré et  sont caractérisées par l’écrasement des tissus anatomiques.

- les Contusions du 4ème degré et sont caractérisées par le broiement des muscles, vaisseaux et des nerfs.

 

a- DU POINT DE VUE LOCAL :

- Le membre blessé est livide, inerte, enflé, froid, à la fois douloureux  et insensible.

- La peau pourtant est intacte au départ, se couvre d’Ecchymose et de Phlyctène.

b- DU POINT DE VUE GENERAL :

- Nausées, vomissements, douleurs lombaires.

- Syndrome I.R.A dû à une Néphrite Aiguë Myohémoglobinurique qui évolue en trois phases :

  • Après une latence de plusieurs semaines apparaît une myohémoglobinurie avec hémoconcentration.( elles croissent avec le gonflement du membre).
  • Puis constitution  progressive d’une néphrose ( urémie, cylindrurie, oligurie, anurie).

Þ Le tout évoluant en 6 à 8 jours soit vers la guérison soit vers la mort trop souvent.

 

III - LES PLAIES :

- Au contraire des contusions, qui ne s’accompagnent ni de destruction, ni d’effraction des téguments, elles présentent solution de continuité des téguments, avec participation ou non des tissus sou jacents.

- On distingue :

 

1°/ L’EXCORIATION : On l’appelle indifféremment : érosion, éraillure, éraflure, égratignure, écorchure.

C’est la plaie la plus minime.

Elle résulte de l’abrasion de l’épiderme.

Sur le vivant, l’excoriation se couvre d’un exsudat lymphatique qui devient une croutelle et  la cicatrisation se fait en une semaine.

Sur le cadavre, le derme ainsi dénudé se dessèche, brunit : « c’est la plaque parcheminé »

Leur forme, leur répartition et leur direction renseignent souvent sur leur mode de production.

Leur siège peut être d’un grand intérêt en Expertise :

- Au cou → Strangulation.

- Au pourtour de la bouche et du nez → Suffocation.

- A l’anus → Attentat Pédérastique.

- Au visage ou aux mains → lutte.

- Aux cuisses → Agression Sexuelle.

 

2°/ LA PLAIE SIMPLE :

Il y a simplement effraction sans destruction des téguments.

Les bords de la plaie sont nets, réguliers, linéaires, sans aucune perte

de Substance.

3°/ LA PLAIE CONTUSE :

Elle réunit à la fois les caractères d’une excoriation, d’une plaie simple et d’une ecchymose.

Les bords de la plaie sont déchiquetés, irréguliers, décollés, la perte de substance étant plus au moins considérable.

Quel que soit le type de plaies est d’affirmer qu’elle est d’origine ante-mortem (vitale) et qui est objectivée  par trois critères :

  • Hémorragie avec infiltration des tissus.
  • Coagulation du sang in situ.
  • Ecartement des lèvres de la plaie.

 

IV- LES BLESSURES SELON L’AGENT VULNERANT :

  • · Contusions       ® armes  « de choc » (matraque)
  • · Plaies simples  ®  armes blanches (poignard)
  • · Plaies contuses ®  armes à feu  (pistolet)

 

A- LES BLESSURES PAR ARMES OU INSTRUMENTS CONTONDANTS :

-          Un instrument est dit contondant lorsqu’il présente une surface mousse.

-          Les résultats selon la violence du choc, on aura soit une contusion, soit une plaie contuse.

-          Les Instruments :

  • Naturels : les pieds, poings, talons, la tête, ongles, les dents.
  • Improvisés : bâton, pierre, marteau…
  • Préparés : casse-tête…

-  D’après la forme de la lésion, on peut  évoquer la forme de l’Instrument en question.

 

B-LES BLESSURES PAR ARMES BLANCHES :

 

Ø  Ces instruments causent des plaies simples.

Ø  Ces armes se répartissent en 03 catégories :

  • Armes piquantes.
  • Armes tranchantes.
  • Armes piquantes et tranchantes.

- Les plaies sont assez caractéristiques pour permettre souvent   l’identification de l’arme en question.

 

1°/ LES INSTRUMENTS PIQUANTS :

Ils sont caractérisés d’ordinaire par leur percussion punctiforme.

- Deux aspects selon le type d’instrument :

a)- INSTRUMENTS SANS ARETES :

Cylindrique ou conique (aiguille, poinçons, dents de fourche, tire-point…)

Þ la plaie prend l’aspect d’une fente et non d’un orifice arrondi.

 

b)- INSTRUMENTS AVEC ARETES :

Triangulaires ou carrés ou hexagonaux…( flèche,….).

Þ La plaie prend un aspect étoilé, dont les branches correspondent au nombres d’arêtes, mais non à la taille et à la forme exactes de l’instrument du fait des rétractions cutanées.

2°/ LES INSTRUMENTS TRANCHANTS :

-    Ces instruments sectionnent les tissus soit par leur fil, soit par leur poids, suivant la manière dont ils sont maniés et appliquées ; ils reproduisent une section rectiligne des parties molles.

-   Les plaies sont simples, longues, généralement rectilignes, peu profondes, à bords nets et réguliers.

-   Les extrémités de la plaie sont en pente douce et se prolongent souvent par une érosion linéaire de l’épiderme seul, appelée « queue de rat » qui indique la terminaison de la lésion.

3°/ LES INSTRUMENTS PIQUANTS ET TRANCHANTS :

-    Sont des instruments à arêtes tranchants, terminés en pointe.

-    Ils sectionnent les tissus à mesure que la lame s’enfonce, i s’agit bien là d’une section et non d’un clivage des éléments anatomique.

-    Tantôt une seule arête est tranchante ( baïonnette, couteau ordinaire)

-    Tantôt les deux arêtes sont tranchantes  ( poignards ou stylets).

-    Les plaies sont généralement plus profondes que larges ayant les caractéristiques suivantes :

  • La forme : la plaie est généralement en boutonnière.
  • Les bords : de la plaie est nette, réguliers, à angles aigus ou arrondis.
  • La largeur :

-          Peut être plus  petite que celle de la larme du fait de l’élasticité de la peau.

-          Peut être plus grande que celle de la lame  si celle-ci a été enfoncée ou retirée obliquement

  • Le trajet :

-          Chez le vivant, on le suit à l’aide d’un guide lors de l’exploration.

-          Sur le cadavre, on le suit plan par plan en se guidant sur le siège des infiltrations sanguines.

  • La profondeur : elle peut être supérieure à la longueur de la lame en   raison de la dépression des parties molles au moment ou le coup a été porté.

B- LES BLESSURES PAR ARME A FEU :

-Causes des plaies contuses.

-Les caractères anatomo-pathologiques d’une blessure par balle :

Þ03 éléments composent la plaie par arme à feu :

  • Orifice d’entrée.
  • Le trajet.
  • Orifice de sortie.

 

 

1°/ L’ORIFICE D’ENTREE :

a)- LES CARACTERES CONSTANTS :

Ne sont pas influencés par la distance de tir.

®ORIFICE DE PENETRATION ( PERFORATION) :

  • Qui peut être de forme :

-          Circulaire (tir perpendiculaire).

-          Ovale ou en boutonnière ( tir tangentiel ou oblique).

  • Le diamètre variable suivant le type de projectile.

 

 

® LA COLLERETTE EROSIVE : abrasion épidermique.

  • Sur le pourtour de l’orifice de pénétration.
  • Qui peut être de forme :

-          Circulaire (tir perpendiculaire).

-          En croissant ou allongé (tir oblique).

® LA COLLERETTE D’ESSUYAGE : liseré noir

les particules de poudre  qui se dépose sur le bord de l’orifice d’entrée donc sur la collerette érosive ( sauf si superposition des vêtements…)

 

 

 

b)- LES CARACTERES SECONDAIRES :

 

® A bout touchant et à bout portant :

la force d’expansion des gaz provoque une plaie contuse à l’orifice irrégulier, déchiqueté, étoilé surtout une cavité anfractueuse.

 

® A courte distance :

Il se forme autour de l’orifice une tache noire (dépôt pulvérulent de produit de combustion) et un tatouage ( produit de combustion de grains de poudre non brûlés ou partiellement brûlés).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2°/ LE TRAJET :

Il est suivi :
– chez le blessé, lors de l’intervention chirurgicale par l’exploration,
– chez le cadavre, plan par plan lors de l’autopsie.
Il s’accompagne d’une ecchymose d’accompagnement et d’autant d’orifices d’entrée et de sortie que d’organes traversés.
Il n’est pas toujours rectiligne et dépend des obstacles que le projectile rencontre ainsi que de la mobilité des organes.
Ainsi est-il rectiligne dans un organe plein (foie, rate, rein), et sinueux dans un organe mobile (poumon, cœur).

3°/ L’ORIFICE DE SORTIE : Elle est inconstante. Ne comporte :
– ni collerette d’essuyage
– ni tatouage
– ni estompage.
Elle est plus volontiers contuse, mais peut être à bords relativement nets,
Elle correspond, en règle, à une plaie plus grande que celle de l’orifice d’entrée,
Elle peut être aberrante en cas de rebondissement (dans la boîte crânienne) ou de migration  dans un gros vaisseau  du projectile.

 

 

LES PLAIES PAR ARMES A FEU

I – GENERALITE /  INTRODUCTION :

L’Expertise médico-légale des Plaies par armes à feu est un ensemble de démarches dont l’aboutissement logique est la recherche de la réalité des faits :

  • Réalité de l’acte dans le déterminisme de l’accident, du suicide ou de l’homicide.
  • Réalité de la mort dans la recherche de ses causes exactes.

Rappel sur ce que sont les armes à feu :

On distingue plusieurs catégories d’armes suivant leurs caractéristiques propres et leurs utilisations :

  • LES ARMES LONGUES ( Fusils et Carabines ) : possèdent une crosse leur permettant d’être épaulées.
  • LES ARMES COURTES ( Pistolets mitrailleurs ) : ont une crosse généralement amovible ou repliable.
  • LES ARMES DE POING ( Revolvers et Pistolets ) : destines à être utilisées d’une seule main.

On classe, en outre ces armes suivant leur type de canon :

  • LES CANONS A AME RAYEE : prévus pour le tir à balles.

( Pistolets mitrailleurs, Revolvers et Pistolets et certaines armes longues)

  • LES CANONS A AME LISSE : prévus pour le tir à cartouches chargées de plombs (Fusils et Carabines de chasse )

 

LES MUNITIONS :

Une cartouche moderne est constituée de différents éléments :

 

1. LES PROJECTILES : ( Balle ou la Grenaille )

  • Les balles Blindées : C’est un noyau enveloppé d’une chemise de métal.
  • Les Balles Semi-blindées : Balles dites expansives car elles se désintègrent lors de l’impact.

Les Projectiles pour armes lisses : Dont les plus connues sont les Balles Brennecke ou les Balles de type Blondeau.

On y ajoute les Balles en Caoutchouc ( Fusils anti-émeutes )

  • Les Plombs de chasses : Allant du N° 12 pour les plus petits au N° 000 pour les plus gros ( Les Chevrotines )

2.      LES POUDRES : Elles sont de deux types :

  • La Poudre Noirs (La plus ancienne) : qui contient du Salpêtre, du Soufre et du Charbon et dont la combustion dégage beaucoup de fumée.
  • Les Poudres Pyroxylée (Les Poudres sans fumée) : Elles se consument avec une inflammation progressive, ce qui leur donne de très fortes vitesses initiales.

3.      LES AMORCES : Qui déclenche la mise à feu  de la poudre.

Elles sont en Fulminate et Chlorate ou au Triresorcinate de plomb.

4.      LA BOURRE : Que l’on ne retrouve que dans les cartouches de chasse et qui peuvent être en liège ou en plastique.

5. LES DOUILLES :

Elles sont en Cuivre, en Laiton, en Métal Nickel ou Acier.

Le culot comporte un bourrelet ( Revolvers) ou une gorge ( Pistolets )

Pour les âmes lisses : les douilles de cartouches de chasse comportent un culot métallique de hauteur variable et un corps en carton ou en plastique.

 

II - EXAMEN DES LIEUX ET DU CORPS DU DELIT :

A. PROJECTILES :

1.      Lors d’un attentat commis par coup feu, de multiples raisons commandent de rechercher les Projectiles :

  • Soit dans le cadavre ( Office du Médecin Légiste )
  • Soit ayant percé la victime ou manqué le but (Office de la Police Scientifique)

2.      Il faudra noter le point où sera trouvé le projectile et la hauteur de ce point.

3.      La bourre que la déflagration de la poudre projette à une distance variable ; sera recherchée sur le sol.

Quelquefois, la cartouche brûlée ou la douille peut-être jetée derrière l’auteur              par un geste machinal

 

B. ARMES :

Sur les lieux de l’action : on peut  découvrir une arme ayant servi au crime ou disposée à dessein de faire croire à un suicide ou enfin, effectivement utilisée par la victime.

Il faut se saisir de l’arme après avoir noté son emplacement,  sa disposition  et mise sous sellée au fin d’expertise.

 

III -EXPERTISE DES PLAIES PAR ARMES A FEU :

  • La manière d’examiner un corps : Les constations et les  prélèvements qui doivent être faits.
  • Il est souhaitable que dès la découverte d’un cadavre décédé par arme à feu, un Médecin Légiste soit sur place dont il a de multiples constatations à faire :

Ø  Position du cadavre ;

Ø  Position de l’arme éventuelle ;

Ø  Examen succinct des orifices avec un minimum  de manipulation ;

Ø Cadavre enlevé dans un sac plastique pour éviter qu’une  balle glissée dans les vêtements puisse s’échapper  au moment du transport. Et il est indispensable de placer les mains du sujet à l’intérieur de sacs en papier.

  • Au niveau du Service de Médecine Légale et  lors de l’acte nécropsique :

Ø  Une Radiographie du corps avant l’acte paraît souhaitable ( Difficile à obtenir  )

Ø  Le déshabillage du corps doit être minutieux ;

Ø  Ne pas laver le corps avant l’autopsie ;

Ø  Examen minutieux du corps notamment déterminer l’orifice d’entrée et de sortie ;

Ø  Compter les orifices, les décrire et les positionner  sur le corps.

En essayant de les numéroter avant de prendre les indispensables photographies.

La situation des orifices doit être faite par une mensuration par rapport à des repères anatomique du corps  ( Plante de pieds : sujet ayant pu être tiré debout ou Partie inférieure du pubis : sujet ayant pu être tiré assis )

Ø  Les prélèvements des orifices pour différencier un orifice d’entrée d’un orifice de sortie.

Ø  Prélèvements de balles ou de plomb doit être fait avec le plus grand soin.

( Proscrire les instruments métalliques )

POUR CES DIFFERENTS EXAMENS, QUELLE EST L’AIDE  QUE L’ON PEUT APPORTER AUX MEDECINS LEGISTES :

1.      L’examen des vêtements :

  • · Examen avec loupe binoculaire : pour vérifier l’orifice, les fibres du tissu et leur inclinaison et recherche la présence ou l’absence de grain de poudre.
  • · Examen par caméra télévisée en lumière I.R + U.V ou Filtres colorés : pour la précision de la distribution des grains de poudre et l’aspect de l’orifice.  De même, utilisée lors de tir comparatif.

2.      L’examen des orifices :

  • · A la loupe binoculaire : pour permettre de montrer s’il s’agit d’un tir à bout touchant, bout portant ou à distance.
  • · Prélèvements peuvent être effectués :

Ø  Pour déterminer les résidus de tir ( sur les orifices et mains d’un individu )

Ø  Cette recherche est actuellement faite par différentes techniques :

v  Absorption atomique ;

v  Microscope électronique à balayage ;

v  Activation neutronique.

IV- L’approche Médico-Légale correcte des décès par un Traumatisme Balistique :

A. SUR LES LIEUX

L’approche correcte de décès à la suite de Blessures par coup de feu commence sur les lieux de découverte.

C’est là qu’un ensemble de constatations valables sur le corps peuvent être perdues ou déformées et que des éléments fictifs peuvent être introduits par inadvertance lors de manipulation malencontreuse du corps.

Les règles les plus importantes sur les lieux de découverte du cadavre sont :

  • · De ne toucher au corps qu’avec les mains gantées et le moins possible afin d’éviter de faire disparaître des indices directeurs qui pourraient se trouver sur les vêtements ou sur la surface du corps du défunt.
  • · On ne doit pas ouvrir les mains de la victime ou de procéder à une prise d’empreinte digitale en raison :

Ø  L’encre noire utilisée pour la prise d’empreinte peut soit imiter, soit camoufler et soit introduire des matériaux contaminant qui pourraient conférer aux examens ultérieurs des mains à la recherche de résidus de tir.

Ø  La manipulation des mains ou du corps par un O.P.J n’ayant pas pris les précautions nécessaires de ganter ses mains peut transférer des résidus et cela en partie de son travail ( Manipulation d’arme de tir avec peut conférer aux examens ultérieurs des mains de la victime )

  • · Prise de Photographie sur les lieux :

Ø  Vue instantanée de repérage ;

Ø  Vue en gros plan.

 

B. TRANSPORT DE LA DEPOUILLE A LA MORQUE OU AU SERVICE DE MEDECINE LEGALE

1.      Des sacs en papier devront être placés autour de ses mains pour éviter la perte d’indices.

Des sacs en papier sont préférables aux sacs en plastique car, si les sacs en plastique sont placés autour des mains ou en contact du corps réfrigéré, il se produit une humidité par condensation dans les sacs qui est capable de diluer les résidus de tir de l’ordre du nanogramme.

( Concentration significative : ANTIMOINE > 35 Ng ; Baryum  > 150 Ng ; Plomb > 800 Ng )

2.      Le corps sera enveloppé dans un drap ou placé dans un linceul propre.

Ceci dans un but de prévenir la perte d’indices apparents qui existent sur le corps et d’éviter d’apport de traces contaminantes provenant du véhicule utilisé pour le transport du corps jusqu’à la Morgue ou le Service de Médecine Légale.

 

C. LE BLESSE PAR BALLE

1. Si la victime n’est pas morte tout de suite après avoir été touché et qu’elle a été transportée vers l’Hôpital :

  • · A l’Hôpital un certain nombre de démarches Médico-Chirurgicales peuvent avoir été tenté.

Pour cette raison, les comptes rendus médicaux détaillés concernant la victime  depuis son admission jusqu’à sa mort devront être consignés et établis.

  • · Les sites d’injections devront être entourés d’un trait à l’encre par l’équipe médicale hospitalière pour indiquer qu’il d’agit d’une lésion d’origine thérapeutique et qu’ils ne sont pas antérieurs à l’hospitalisation.
  • · Les thoracotomies, les laparotomies et les incisions chirurgicales devront être repérés ou décrites dans le rapport médical.

 

 

 

 

  • · La balle récupérée lors  de l’acte opératoire doit être prise sans l’aide d’instruments de chirurgie afin d’éviter d’ajouter des artéfacts conférant aux comparaisons balistique.

 

2. Si la mort se produit en l’espace de quelques heures après l’admission à l’Hôpital :

  • · Des sacs en papier devront être placés sur les mains de la mêle façon que quand la mort survient sur les lieux du crime.
  • · Le corps et la totalité des habits portés par la victime devront être transférés vers les locaux de la Médecine Légale.
  • · Tous les rapports médicaux détaillés des examens et des actes pratiqués  devront accompagner le corps.
  • · Tout le sang prélevé lors de l’admission à l’hôpital devra être récupéré pour éventuelles recherches toxicologiques et groupage sanguin.

 

D. APRES RECEPTION D’UN CORPS A LA MORGUE OU AU SEVICE DE MEDECINE LEGALE

Le Médecin Légiste devrait procéder successivement aux étapes suivantes :

  • · Radiographie dans tous les cas de blessures par arme à feu avant le déshabillage que le projectile soit supposé demeure encore dans le corps ou être ressorti.
  • · Prélever les résidus de tir sur les mains ceci à l’aide d’écouvillons imprégné d’acide nitrique à 5% ou grâce à un ruban adhésif.
  • · Les empreinte digitales peuvent être prise ; de même que les prélèvements d’empreintes de paume de mains qui peuvent se révéler utiles.
  • · Le corps est examiné toujours revêtu de son habillement afin de vérifier si les pertes de substances des habits correspondent par leurs localisations à des blessures du corps, ainsi que la recherche de résidu de poudre et de suie.
  • · Le corps est examiné sans ses habits et sans être nettoyé à la recherche  minutieuse de grains de poudre ou de suie.

Durant, ces temps des photographies de blessures non nettoyées sont prises

(  au moins deux vues de chaque blessure )

  • · Chaque blessure est examinée minutieusement à la recherche de signes caractéristiques d’orifice d’entrée et de sortie.
  • · Autopsie proprement dite à la recherche de lésions internes ( Etude du trajet)
  • · Prélèvement sanguin pour la recherche de groupage sanguin et éventuel recherche toxicologique qui peuvent être nécessaire dans les cas de blessures par coup de feu.
  • · En remarque durant l’acte nécropsique :

Ø  Il faut récupérer la balle qui n’est pas ressortie du corps ( Pour une étude balistique comparative )

Ø  Il faut récupérer la bourre dans les cas de blessures par cartouche de fusil de chasse et un échantillon représentatif de plomb.

Ø  Il faut éviter de sonder une blessure par arme à feu afin d’éviter de créer de faux trajet de blessure, de déformer la blessure ou voir déplacer le projectile.

  • · Au terme de l’acte nécropsique un rapport détaillé sera transmis à l’autorité requérante.

 

 

CHAPITRE IV   :  LES ASPHYXIES MECANIQUES :

 

  • Généralités sur les asphyxies mécaniques ; physiopathologique des asphyxies mécaniques ; le syndrome asphyxique.
  • La suffocation
  • La pendaison
  • La strangulation
  • La submersion

Asphyxies mécaniques

I- Généralités définition :

 

Le terme asphyxie vient du mot grec qui signifierait absence du pouls.

L’asphyxie est un trouble occasionné par l’arrêt de la respiration.

La mort par suspension des phénomènes respiratoires et par voie de conséquence les échanges gazeux.

L’asphyxie est dite mécanique quand elle provient de l’empêchement mécanique de la pénétration de l’air dans les poumons.

II- Physiopathologie des anoxies :

Lorsque les besoins en oxygène des cellules de l’organisme ne sont pas satisfaits, il se produit un état d’anoxie, l’apport de l’oxygène aux  tissus est assuré par quatre  mécanismes : la ventilation, le véhicule hémoglobine,, la circulation, les échanges gazeux. Toute gêne, toute perturbation agissant sur un ou plusieurs de ce mécanisme engendre l’anoxie.

1.Pathogenie :

il existe quatre types d’anoxie

1.1  Anoxie de ventilation : elle se  trouve réalisée :

a)      quand la pression de O2 baisse dans l’air ambiant (réfraction) car la saturation de l’hémoglobine dans le sang artériel diminue proportionnellement (anoxémie)

b)      Par l’obstruction ou la compression  mécanique des  voies respiratoires : asphyxies  mécaniques ( strangulation, suffocation,  corps étrangers, noyade), atélectasie pulmonaire, bronchite, asthme bronchique.

c)      Quand il existe un trouble de la dynamique respiratoire : compression thoracique, pneumothorax, pleurésies, emphysème, paralysies toxiques, etc.

d)     Par entrave aux  échanges gazeux pulmonaires : broncho-pneumonie, œdème aigu du poumon, sclérose pulmonaire, silicose, infiltrations, etc.

1.2  Anoxie circulatoire et anoxie de stase : elles sont dues  à un trouble de la grande ou de la  petite circulation :

congestion ou apoplexie pulmonaire, embolie  ou thromboses des artères pulmonaires, insuffisance cardiaque, affections congénitales  du cœur, insuffisances circulatoires périphériques, hypotension, etc.

1.3  Anoxie anémique : par  diminution qualitative ou quantitative de l’hémoglobine :

intoxication par CO ou par les produits méthémoglobinisants, anémie hypochrome,  hémorragie, etc.

1.4  Anoxie tissulaire : elle résulte soit de la chute de la tension différentielle artério-veineuse  de l’O2, soit de l’inhibition des ferments oxydants intracellulaires qui empêchent l’utilisation de l’oxygène du sang artériel  par les tissus ( intoxication cyanhydrique).

2.Réactions physiopathologiques :

la privation brusque d’oxygène provoque la syncope anoxique suivie de mort en quelques minutes (« coup de plomb » des vidangeurs, descente imprudente dans une fosse de fermentation)

la privation progressive d’oxygène (anoxémie)  fait apparaître des troubles divers :

-sensoriels : affaiblissement des acuités visuelle et auditive, scotome et parfois phosphène,   bourdonnement et sifflement.

-moteurs : asthénie musculaire intense,  incapacité d’accomplir un effort, et même pour fuir le danger, démarche ébrieuse.

-psychiques : ivresse anoxique, altération de l’encéphalogramme, (irréductibles après une anoxémie prolongée), perte de connaissance subite.

-Nerveuses : retard des réactions psychomotrices, paresthésies, fourmillement, l’anoxie entraîne  toujours une paralysie du vague, celle-ci étant la cause des lésions congestives des poumons, constantes dans les asphyxies. L’excitation du centre ano-spinal de la défécation  par CO2  explique les évacuations  alvines chez les asphyxiés, l’hypertension du liquide céphalo-rachidien a été observée expérimentalement ;

-cardio-vasculaires : l’asphyxie provoque parallèlement la vasoconstriction des vaisseaux abdominaux  (taches de Tardieu, ecchymoses sous-sereuses ), la constriction de la rate, et la vasodilatation du système artério-capillaire de la peau, des muscles, de la muqueuse buccale de la rétine, du cerveau, (loi du balancement circulatoire physiologique de Dastre, Moral et Doyen ).Autres  effets cardio-vasculaires : hypertension artérielle, tachycardie, altération de l’électrocardiogramme (troubles du rythme et de la conductivité, variations des ondes R et T).

L’excès  de Co2 déprime la conduction auriculo-ventriculaire ; bloc complet au pH 7.

-sanguins : polyglobulie réactionnelle précoce par contraction de la rate, ou tardive (vers la 3eme ou 4eme semaine) et persistante (à long terme), variation de l’équilibre acido-base, hyperglycémie.

-hormonaux : hyperactivité medullo-surrénale (adrénalino-secretion)

-rénaux : hyperglycémie et glycosurie anoxique. si l’animal est mis à jeun , le glycogène hépatique disparaît   et l’asphyxie ne provoque plus de glycosurie.

 

3. Evolution des réactions anoxiques :

a) Anoxie avec acapnie (altitude) :

 

Phase I :Polypnée, troubles sensoriels, psychiques, moteurs (démarche ébrieuse) , élévation de la tension artérielle et de la fréquence du pouls, polyglobulie.

Phase II : excitation des centres nerveux, spasmes musculaires, convulsions et exagération des réflexes, stimulation des secrétions (sueurs, salive, larmes)  ,  mydriase, ralentissement de la respiration et du pouls , , forte hypertension artérielle, élévation de la pression veineuse ;stase du cœur , droit , perte de connaissance.

Phase III : dépression des centres nerveux, paralysie de la respiration (apnée) , collapsus vasculaire ( chute de TA et du pouls , vasodilatation profonde) , accélération puis défaillance, et dilatation du cœur , relâchement musculaire et aréflexie, myosis, mort progressive.

b)      Anoxie avec hypercapnie ( asphyxie mécanique, pneumopathie, cardiopathie, altération de l’hémoglobine, etc. )

l’action de l’hypercapnie sur les centres  amplifie les réactions de l’anoxie surtout en ce qui concerne la tachycardie, la tension artérielle et la polypnée qui devient une sensation de « faim d’air ». les phases de II et III sont influencées principalement par l’anoxémie ; les réactions seraient plus précoces et moins intenses en raison de l’action du CO2.

III- Manifestations cliniques :

Il est classique de distinguer quatre phases de l’asphyxie.

Pendant la première phase   dite cérébrale, le sujet éprouve des troubles subjectives, : Vertiges ; Eblouissement ; Bourdonnement d’oreilles ; angoisse affreuse ; puis après une minute et demie environ la perte de la conscience survient brusquement ; la respiration est ralentie , le pouls accéléré.

Ensuite apparaissent des convulsions généralisées, à la face, aux  membres, aux muscles respiratoires ; les mouvements péristaltiques déterminent l’émission des urines et l’issue des matières fécales ; la secrétions sudorale et salivaire est activée,

l’érection et même l’éjaculation inconsciente se produisent ; la sensibilité et les mouvements réflexes disparaissent progressivement : C’est la phase d’excitation corticale et médullaire qui dure une à deux minutes, le visage se cyanose, le cœur se ralentit tandis que la pression artérielle s’élève.

La troisième phase, d’une durée de une à deux minutes, est marquée par la mort de la respiration, il en résulte une insuffisance ventriculaire droite qui ajoute ses effets cyanotiques à ceux de l’asphyxie.

Enfin, le cœur, ralentit, s’accélère brusquement ; les battements deviennent irréguliers, de plus en plus faibles, imperceptibles au pouls, mais persistants pendant un temps plus ou moins long ; à la fin ; les ventricules s’arrêtent en diastole, alors que les oreillettes présentent encore quelques contractions.

 

IV- Lésions de l’asphyxie :

 

Lorsqu’il est complet – ce qui est rare – le tableau  anatomo-pathologique de l’asphyxie se compose de lésions congestives et hémorragiques localisées aux principaux viscères, mais surtout à l’appareil respiratoire

A la partie supérieure du corps, on remarque d’abord la cyanose du visage, des lèvres,  des oreilles, qui s’atténue après la mort, les ecchymoses sous-conjonctivales, accompagnées ou non de chémosis, doivent être recherchées systématiquement, il existe parfois un piqueté hémorragique sur la face, le cou, la nuque, les épaules, la cyanose, des ongles est également un bon signe d’asphyxie.

A l’examen interne, on trouve de la spume aérée et sanglante dans le larynx, la trachée et les branches, dont la muqueuse est rouge et congestionnée.

-les poumons : sombres, violacés, volumineux, très congestionnés et œdématiés, sont remplis de sang fluide et noir, ou spumeux, ils sont parsemés de foyers d’hémorragies diffuses (noyaux apoplectiques saillants et claires, d’emphysème aigu sous-pleural, ainsi que des taches de Tardieu surtout localisées aux surfaces inter lobaires, et sur les faces antérieures des lobes inférieurs ; l’emphysème aigu  se forme par rupture d’un certain nombre d’alvéoles superficiels, à l’occasion  d’efforts respiratoires violents.

-le foie : volumineux, se trouve gorgé de sang

-les reins sont  congestionnés et les glomérules hyperhémiés

-les cavités droites dilatées du cœur contiennent du sang noir, , pauvre en caillots , tandis que le cœur gauche est vide de sang

-sur la muqueuse stomacale : il existe parfois des ecchymoses ponctuées, plus rarement, des suffusions sanguines sont disséminées le long du tube digestif.

-les méninges, le cerveau et les parois du crane sont tantôt hyperhémiés, tantôt anémiés.

-le sang est fluide et noir.

Les lividités cadavériques sont précoces, intenses, et sombres, le refroidissement est lent et la putréfaction à marche rapide. La rigidité est d’autant plus précoce et intense que les convulsions ont été   importantes.

Les lésions de l’asphyxie sont sous la dépendance de la paralysie des pneumogastriques ,des troubles circulatoires provenant de la dilatation du cœur droit , et aussi de la grande fluidité , de cause asphyxique , du sang qui se répand facilement dans les tissus et les parenchymes par imbibition ou par transsudation.

Elles ne sont ni constantes ; ni caractéristiques, du point de vue médico-légal, leur intérêt est restreint, car ces lésions peuvent manquer ou  indiquer seulement  une asphyxie agonique à étiologie très variée : Electrocution, intoxication par l’oxyde de carbone, par les barbituriques, par la strychnine, par les cyanures ou par l’alcool, attaque d’épilepsie, coup de chaleur ou de froid , pneumopathies, grippe , syncope bleue, lésions cranio-cérébrales, etc.

L’emphysème interstitiel aigu se trouve lorsque la respiration est entravée par une cause interne (broncho-pneumonie).

Les taches de Tardieu ou ecchymoses viscérales, appelées aussi infiltrations pétéchiales de Welch, sont considérées comme un signe fréquent mais inconstant de l’asphyxie, elles apparaissent  au cours de « la lutte contre l’asphyxie ».Elles ont l’aspect de petites taches arrondies qui dépassent rarement la surface d’une lentille , formées de sang coagulé, elles apparaissent sous la plèvre , sous le péricarde ou le long du tube digestif ; Elles résistent à la putréfaction.

Plus fréquentes chez le nouveau né que chez l’adulte,elles ne sont pas plus spécifiques de l’asphyxie mécanique que les autres lésions viscérales , elles se rencontrent également au cours d’un grand nombre d’états pathologiques : hémorragie cérébrale, traumatismes crâniens, attaques d’épilepsie, d’éclampsie, de tétanos, intoxications par l’oxyde de carbone, le phosphore, l’arsenic, le mercure, le plomb, maladies hémorragiques,  etc.

Lorsque la mort est due à l’inhalation ou à la syncope, l’autopsie est complètement négative.

V- Formes étiologiques :

L’asphyxie mécanique  peut être provoquée :

par l’occlusion des orifices respiratoires : suffocation faciale.

par l’obstruction des voies respiratoires : il y’a suffocation lorsque l’obstruction provient d’un corps étranger  introduit dans la gorge ou dans la trachée , submersion si elle est réalisée  par un liquide, enfouissement s’il s’agit d’un milieu pulvérulent ; l’obstruction peut être aussi secondaire à l’œdème aigu du poumon , provoqué par un gaz ou une vapeur caustique.

par la  compression des conduits aériens : pendaison , strangulation à la main ou au lien.

par la compression ou la perforation des parois thoraciques

par confinement en espace clos.

Ces diverses formes  peuvent  être  la conséquence d’un accident , d’un suicide ou d’un homicide .

 

VI- diagnostic médico-légal :

Deux facteurs interviennent pour déterminer l’asphyxie mécanique :

Un facteur asphyxique et un facteur mécanique, l’élément asphyxique est banal , sans spécificité ; l’élément mécanique est plus caractéristique ; il a beaucoup plus de valeur pour le diagnostic médico-légal.

Celui-ci repose moins sur la constatation des  signes de l’asphyxie, intéressant  mais insuffisants, que sur la recherche des traces traumatiques laissées par l’agent asphyxiant.

Suffocation

 

I) Introduction :

 

Dans la suffocation, la circulation n’est pas entravée, la respiration n’est pas agressée, seule la ventilation pulmonaire est supprimée ; elle est donc le type de l’asphyxie pure par empêchement respiratoire.

L’enfouissement et l’enlisement constituent les causes mixtes de la suffocation (obturation des voies respiratoires et compression thoracique)

II) Etiologies :

 

La suffocation est le plus souvent réalisée accidentellement par

-la pénétration dans le pharynx   ou la trachée de corps étrangers :

Tétine, ascaris, pièce de monnaie, bille, dentier ;

-ou par la déglutition  anormale du bol alimentaire chez les enfants, les vieillards, les ivrognes, les épileptiques, , les déments,  ,

-ou encore par la régurgitation alimentaire, c’est à dire par le reflux dans les voies respiratoires, chez les comateux, les traumatisés du crane , les électrocutés , des matières liquides ou semi-liquides contenues dans l’estomac

La suffocation faciale accidentelle est possible chez l’épileptique, le commotionné, dont la face s’appuie sur un corps mou , chez le nouveau né, elle n’est plus à craindre dés le deuxième mois , car l’instinct et ses forces lui font soulever la tête

La suffocation suicide est exceptionnelle

La suffocation homicide s’observe  surtout chez le nouveau-né  placé sous une couverture , un édredon .au japon , la suffocation criminelle est réalisée par du papier humide posé sur le nez et la bouche du nouveau-né .chez l’adulte , la suffocation criminelle est très difficile à réaliser à cause de la lenteur de l’asphyxie , de la nécessité d ‘obstruer complètement les orifices respiratoires (bouches, et nez) , de la, mobilité de la teste et des réactions de défense de la victime .même avec un bâillon, l’entreprise est la plus souvent vouée à un échec pour les mêmes raisons

III) diagnostic médico-légal :

repose sur la découverte incertaine des traces révélatrices laissées par l’agent asphyxiant :

-présence sur la face de débris de plumes, de papiers, de fibres provenant de l’objet asphyxiant.

-existence de coups d’ongles, d’excoriations suspectes, d’ecchymoses situées autour de la bouche et du nez ; ces lésions sont occasionnées par les ongles et les doigts du meurtrier

-plaies de la langue

- découverte du corps étranger ou de ses débris dans les voies aériennes

-cellules buccales retrouvées sur le chiffon qui avait introduit dans la bouche de la victime

Quand il y’a eu aspiration ou régurgitation alimentaires,  les parcelles d’aliments se trouvent dans le pharynx, à la hauteur de la glotte, ou encore dans la trachée et les branches ; les aliments digérés, pâteux ou liquides pénètrent jusque dans les bronchioles

la suffocation par séjour forcé dans un espace confiné est caractérisée par les circonstances du fait , puis par la grand humidité des objets , des vêtements et de la peau , par les lésions de défense, par l’usure des ongles, par l’emplacement des déjections . le syndrome asphyxique est habituel, il résulte de la viciation de l’air du fait de l’appauvrissement  progressif de la teneur en oxygène, de l’augmentation du taux   de CO2, du dégagement de substances volatiles réductrices et malodorantes provenant de la sueur et de l’air expiré , de l’augmentation de

l’humidité et de la température , les perturbations de la fonction thermorégulatrice de l’organisme sont suffisantes pour provoquer des accidents mortels par coup de chaleur.

Pendaison

A) Introduction

 

La pendaison représente le mode de suicide le plus fréquent, prés de la moitie des cas , surtout chez les hommes ; elle peut aussi être accidentelle ou servir à dissimuler un homicide

C’est un acte de violence par lequel le corps, pris par le cou dans un lien attaché à un point fixe est abandonné à son propre poids, exerce sur le lien supérieur une traction assez forte pour amener la mort ( Tardieu)

B) Physiopathologie :

 

Dans le mécanisme de la mort interviennent l’asphyxie, l’inhibition, et l’anémie cérébrale.

1-l’asphyxie est produite par la compression de la trachée et surtout, par le refoulement de la base de la langue contre la paroi postérieure du pharynx, 15 kg suffisent pour obtenir ce résultat, aussi , la suspension du corps n’a pas à être totale  pour amener la mort ; la pression exercée par le lien est encore suffisante dans la pendaison incomplète , c’est à dire lorsque le corps repose sur le sol par les pieds, il suffit même que la tête et une partie du tronc soient soulevées puisque dans cette position la force de traction est de 10 à 20 kilos.

 

II- l’inhibition est due au réflexe  provoqué pare l’irradiation traumatique des nerfs du cou et du sympathique péri carotidien.

III- la compression des artères carotidiennes et vertébrales détermine l’interruption  rapide de la circulation cérébrale qui explique la perte de connaissance brusque observée d’une façon constante, dés le début de la pendaison.

La mort survient au bout de cinq à dix minutes, dans quelques cas , les battements cardiaques persistent pendant plusieurs heures.

Les troubles cliniques de la pendaison ont été décrites par Tardieu en trois périodes :

-période initiale – période convulsive – période terminale, mais la mort immédiate réflexe est possible par pression sur le plexus  carotidien

a) période initiale :cette phase commence au moment où le corps  abandonné à son propre poids serre le lien autour du cou :

rougeur de la face allant à la cyanose

sensation de chaleur au visage

sifflement dans les oreilles

éblouissement, scintillement

les jambes s’alourdissent

b) période convulsive :  dés que la perte de conscience est complète , on y entre ; elle est marquée par des convulsions qui siègent à la face  membre supérieur et inférieur , ces convulsions pavent être à l’origine  d’ecchymoses traumatiques

c) période terminale : c’est la mort apparente, elle commence avec la cessation des mouvement respiratoires.

Elle n’est qu’apparente , car la cessation des mouvement respiratoires précède celle du cœur de plusieurs minutes.

Les manifestations  cliniques au cours de cette période :

  • aspect : faciès présente un certain degré de cyanose , suivi d’un syndrome vasomoteur avec un visage rouge et  vultueux
  • Signes respiratoires : ils comprennent

-les accidents de suffocation dus à l’œdème laryngé

-les apnées dues aux  désordres du système  nerveux central

-l’œdème pulmonaire est fréquent résultant vraisemblablement de l’hypertension veineuse  due  à une hypoventilation

  • Signes neurologiques : Constants, les plus graves, c’est le coma anoxique, les signes d’accompagnement comprennent :

-manifestations pyramidales, troubles du tonus, les mouvements anormaux , les états d’agitations et les crises épileptiformes .

semble que ces signes soient en rapport avec l’œdème cérébrale

  • Le syndrome neurovégétatif : il est d ‘une constance remarquable il est fait d’hyperthermie, de sueur, d’HTA, rougeur …..etc.

C) Caractères anatomo-pathologiques :

Les lésions d’ordre asphyxique ou circulatoire sont variables comme les facteurs pathogéniques qui les engendrent

On distingue les pendus-blancs, la mort provient vraisemblablement d’un réflexe inhibiteur, chez les pendus-bleus, la cyanose faciale, les ecchymoses sous-conjonctivales, et indiquent  que l’asphyxie et les troubles circulatoires ont été prédominants , comme cela se produit quand le nœud du lien est latéral.

Le syndrome asphyxique est souvent très discret :

-les poumons sont congestionnés dans ¼ des cas

-l’emphysème sous-pleural est plus fréquent

-rareté des taches de Tardieu

-la congestion cérébrale et l’hémorragie méningée sont inconstantes

-parfois , on découvre un piqueté hémorragique de la muqueuse stomacale et des suffisons sanguines externes le long du  tube digestif

particularités thanatologiques se sont :

-la projection de la langue hors de la bouche (inconstante)

-l’exophtalmie (rare)

l ‘hémorragie du conduit auditif (rare)

-la turgescence de la verge et l’éjaculation (phénomènes agoniques)

-les lividités localisées aux membres inférieurs et particulièrement intenses au pieds et aux mains (phénomènes cadavériques)

Lésions traumatiques : elles siègent au cou, et proviennent des pressions  et des tractions exercées par le lien sur les tissus et organes qui occupent les différents plans du cou

à la surface du cou on trouve l’empreinte du lien , le sillon au dessus du larynx .il en existe deux variétés :

-sillon creux : en rigole, parcheminé, blanchâtre ( ligne argentine),lorsqu’il est du à une corde ou à un lien étroit ou rugueux.

-sillon large, mou étalé  à bord imprécis, lorsque le lien est un foulard ou  un linge

le sillon est en général unique, oblique, incomplètement circulaire, plus profond  au plein de l’anse

lésions profondes du cou :

-les ecchymoses tissulaires, musculaires, laryngées, rétro-pharyngées

-les déchirures musculaires avec ou sans infiltration sanguine

-lésions carotidiennes : Manchon ecchymotique de la tunique externe, déchirure  transversale de la tunique interne (lésion d’AMUSSAT).

-fractures des cornes de l’os  hyoïde : et plus rarement celles du cartilages thyroïde

-lésions rachidiennes : (  Luxation, décollement ou fracture)

lésions agoniques :

-érosions, et ecchymoses diverses s’observent en main , elles proviennent de heurtes contre un plan résistant pendant la période  de convulsion

D) diagnostic médico-légal :

*suicide : plus fréquente surtout pour le sexe masculin. elle peut être complète , le corps  ne reposant sur le sol ; par aucune de ses parties.

elle peut être incomplète , réalisée par l’ action du poids de la moitie du corps.

La pendaison ne constitue  un fait judiciaire. Il n’en est pas de même lorsqu’elle est utilisée  pour dissimuler un crime, par ex un homicide par strangulation.

Dans ce cas, les  difficultés  du diagnostic médico-légal sont très grandes si le crime a été accompli avec un lien.

Cependant, il est rare que le sillon de la strangulation est celui de la pendaison post mortem se superposent intégralement ; en outre, les signes marqués d’asphyxie, les traces de lutte et de violence concomitantes, de même que l’importance des désordres constatés sur les parties profondes du cou, orientent l’esprit vers le crime, celui-ci sera confirmé si les lividités ont un siège normal  au lieu d’être localisés au membre inférieur comme dans la pendaison.

S’il existe sur le cou du pendu,  à coté du sillon produit par le lien suspenseur, des lésions traumatiques superficielles et profondes, la strangulation manuelle est facilement dépistée

*crime : elle  est rare, difficile à réaliser car il faut une énorme disproportion de force  entre l’agresseur et la victime

*accident : rare aussi, mais non exceptionnelle

ce sont surtout les enfants attachés dans un lit d’adulte par des sangles

la pendaison accidentelle survient  au cours de recherches érotiques solitaires

E) expertise :

a- examen externe :

1-sur les lieux :

le médecin doit avant tout étudier le lien, les nœuds, l’attache et la position du corps.

-le lien : peut varier, corde, sangle, cordelière, ceinture, foulard, bas, vêtements. On évaluera la longueur, la résistance, l’élasticité possible

-les nœuds :sont très instructifs, chaque  profession à sa manière à elle de faire les nœuds

-l’attache : on en mesurera la hauteur, on appréciera la solidité

-la position du corps :  des mensurations sont nécessaires ; mensuration de la taille , la distance des pieds au sol, si la pendaison est complète, mensurations des angles d’inclinaison des différentes parties du corps, si la pendaison est incomplète.

-les attitudes du corps :Inclinaison de la tête par rapport à l’anse du lien, bras collé au corps, mains crispées, membres inférieurs fléchis.

Tête  en général inclinée du  coté opposé au nœud.

La situation du nœud par rapport au cou est le plus fréquemment nucale, quelquefois latérale, exceptionnellement antérieure.

2-l’examen :

-visage : en générale pale quand l’anse est antérieure, cyanosé quand elle est latérale

-la cyanose est fonction de l’agonie, et prédomine  au niveau des oreilles et des lèvres.

-ecchymoses sous-conjonctivales

-la langue fait issue hors de la bouche

-exophtalmie assez fréquente

-lividités distales

-l’empreinte du lien

b- Autopsie : la dissection du cou plan par plan, montre au niveau de la zone de striction des lésions multiples et prédominent au niveau de l’anse

F) Conclusion :la pendaison pose en pratique peu de problèmes médico-légaux :

-premier problème :

l’absence de toute ecchymose  au niveau cervical ; mais  on se heurte à des difficultés  lorsqu’il s’agit de cadavre frais, les altérations musculaires traumatiques ressemblent alors à celles des  sujets pendu vivants.

Les caractères du sillon ne fournissent aucune indications utiles pour résoudre le problème qui nous occupe, il se retrouve identique sur le cadavre qui ont  été  suspendus par le cou

La présence de lésions de violence ; l’autopsie  révèle soit des lésions ayant entraînées la mort soit des lésions  crâniennes provoquées par l’anesthésie  préalable.

Le cas des sujets étranglés puis pendus ne peut échapper à l’autopsie ( les contusions des membres consécutives aux convulsions agoniques ne peuvent être  confondues à des violences criminelles) ; mais l’absence de lésions de violences ne peut exclure une pendaison criminelle : anesthésie ou immobilisation.

L’absence de lividités au niveau du membre inférieur (à moins que le corps a  été suspendu dés la mort ).

-deuxième problème :

La mort est elle due à un suicide, à un accident ou un homicide ?

la réponse résulte autant des données de l’enquête que celle de l’autopsie

en faveur de la pendaison accidentelle existera un faisceaux d’arguments tirés du mode de suspension, de l’états des lieux et des commémoratifs

En faveur du suicide : l’intention exprimée de se donner la mort, les antécédents neuro-psychiatriques ( mélancolie, alcoolisme) existence d’un dispositif retrouvé à proximité, ex : échelle, chaise, qui sépare les pieds du sol , l’absence du désordre………etc.

le  type de nœud coulant réalisé peut aussi être un indice : certains nœuds peu employés sont pratiquement le signe d’une profession manuelle

en faveur de l’homicide : toute incohérence relevée dans les cas précédents

mais  grande et souvent la difficulté, c’est  ainsi que deux médecins légistes éminents, TARDIEU et DEVERGE sont parvenus dans même affaire à des conclusions opposées.

Strangulation

I- Introduction – Définition :

La strangulation est une forme médico-légale d’asphyxie mécanique très importante car son origine est habituellement criminelle et son diagnostic parfois délicat si les traces sont discrètes.

La strangulation accidentelle est la strangulation suicide sont assez rares , elles ne sont réalisables qu’avec un lien.

On peut opposer point par point strangulation et pendaison.

Certes s’il on considère que la strangulation est due à une constriction active, transversale et lente elle est bien l’inverse de la constriction passive, verticale et brusque de la pendaison.

Mais cette opposition toute schématique, devra être corrigée du fait que l’existence  possible dans la strangulation, de striction brusque et forte, au moyen d’un lien quelconque, comprimant voies respiratoires, vaisseaux et fibres nerveuses et rendant ainsi la mort analogue dans son processus à celle de la pendaison.

Cette éventualité est rare , elle  peut se rencontrer dans les cas de suicide où l’on se passe un nœud coulant, l’autre extrémité de la corde étant fixée à un pied de la table ou de lit par exemple et ou l’on tire brusquement de tout son poids

Enfin la strangulation se définit comme suit :

TARDIEU : c’est un acte de violence consistant en  une constriction exercée directement soit autour du cou, soit au devant du cou et ayant pour effet, par une action mécanique, de s’opposer au libre passage de l’air et parfois de la circulation cérébrale.

II- Mécanisme de la mort :

 

A- strangulation à la main :

1. circonstances médico-légales :

crime : la strangulation à la main est presque toujours criminelle ( voleurs surpris, rixe après boisson )

l’adulte robuste  fait toujours face à l’agresseur et peut lutter, d’où la difficulté de la strangulation chez l’adulte et la nécessité pour l’agresseur de s’aider d’autres violences.

Au contraire chez le vieillard , l’individu ivre ou débile, la strangulation à la main est facile

Chez le jeune enfant, ou le nouveau-né la difficulté est nulle et s’était jadis un mode d’infanticide très fréquent.

1.2 accident : il s’agit surtout de l’étranglement au judo, des violences laryngées peuvent entraîner la mort par inhibition.

1.3  suicide : la strangulation à la main suicidaire n’existe pas ( la mort par inhibition est théoriquement possible dans ces conditions).

2. mécanisme de la mort :

la mort peut survenir soit :

-par asphyxie.

-par mécanisme réflexe

*asphyxie par obturation du conduit aérien : une pression de 12 à 15 kg suffit à aplatir la trachée contre le plan vertébral, l’acte criminel entraîne le plus souvent l’obturation par lésions du larynx et le refoulement de la paroi postérieure du larynx contre la base de la langue

l’anoxie cérébrale met  donc un temps variable à se manifester et est fonction des conditions de lutte

*l’inhibition et syncopes: les voies afférentes de ce réflexe sont très nombreuses, elles sont constituées par les nerfs trijumeaux, le glosso-pharyngien, et surtout le pneumogastrique, c’est par lui que les stimulis au niveau du larynx et des sinus carotidiens rejoignent le noyau solitaire dans sa partie moyenne et inférieure.

La syncope vaso-vaguale se présente comme l’exagération d’un réflexe sympatho-parasympathique normale, c’est pourquoi toute stimulation excessive des voies afférentes peut prolonger une syncope chez le sujet normale.

L’ischémie cérébrale est réalisée et due à un mécanisme indirect, soit par  syncope vaso-vaguale soit par syncope par hypotonie orthostatique consécutive à la compression prolongée des sinus carotidiens, soit par dysrégulation de la circulation cérébrale par sténose de la carotide en aval du sinus carotidien réalisant une sorte de dénervation fonctionnelle de la région du sinus carotidien

3. l’autopsie :

en cas de crime , lors de la levée du corps, la position du corps l’état des vêtements et le désordres des lieux témoignent généralement de l’existence de lutte.

*l’examen externe : révèle

-au niveau de la face : cyanose avec ecchymoses et excoriation en rapport avec les tentatives de suffocation pour étouffer les cris

-au niveau du cou : l’existence de stigmates inguaux (l’application avec force d’angles sous la peau produit une petite section de l’épiderme).

Sur le vivant : une croutelle se forme grâce à un exsudat séreux et à quelques gouttes de sang

Sur le cadavre : il y’a par contre parcheminement, consécutif à une déshydratation rapide prenant un teint jaunâtre.

Si au niveau des excoriations cutanées on fait des incisions on trouve en profondeur une petite suffusion sanguine traduisant l’ecchymose provoquée par la pression des doigts.

L’importance des stigmates inguaux est fonction de la force mise en œuvre, de la dureté des angles t leur longueur.

Ces érosions ne sont pas toujours faciles à constater immédiatement après la mort, mais 10 à 12 heures après le décès elles sont bien visibles, jaunâtres et parcheminées souvent ecchymotiques. en générale on constate d’autres signes de violences, de lutte et de défense

*l’autopsie : l’autopsie du cou met en évidence des lésions cervicales profondes parfois considérables.

La dissection plan par plan montre :

-des infiltrations hémorragiques du  tissu cellulaire sous-cutané, des gaines musculaires, du corps thyroïdien et des glandes salivaires.

Un manchon ecchymotique peri-carotidien et souvent constaté , une ecchymose retro-pharyngée existe parfois sous l’aponévrose pré-vertébrale.

-les lésions du larynx sont constantes, elles témoignent de la distorsion anatomique énorme, les répercussions sur la glotte détermine une congestion hémorragique qui aggrave l’obstruction lors de la strangulation. Des lésions du larynx comprennent des fractures, des fissures et des luxations.

Les fissures concernent le cartilage thyroïdien.

Les fractures du cartilage cricoïde sont mois fréquentes et mal-visibles.

Les luxations concernent l’articulation crico-thyroidienne.

L’os hyoïde présente des fractures ou des luxations (la luxation se traduit par une mobilité anormale).

-des lésions des carotides : manchon ecchymotique péri vasculaire, déchirures transversales de la tunique interne, moins élastique que la tunique externe.

Notons que des lésions du pharynx peuvent exister sans lésions visibles des téguments du cou, c’est le cas de mort par inhibition consécutive à un choc violent porté par le bord cubital de la main, c’est en fait une fausse strangulation.

L’autopsie met en évidence, d’autre part, les signes habituels des asphyxies mécaniques :

-taches de Tardieu

-trachée congestive et œdémateuse, bronches et parenchyme pulmonaire.

-une hyperhémie de l’encéphale.

d’autres signes de violences sont quelques fois observée

-fractures de cotes

-éclatement du foie

-rupture de la rate.

En cas de suspicion de viol ou d’attentat péderastique des prélèvements sont effectués.

L’examen de l’assassin présumé peut fournir des arguments en faveur de sa culpabilité.

B- strangulation au lien

 

1. circonstances médico-légales :

1.1 crime : la strangulation au lien est d’observation fréquente accompagnant en  particulier des viols ou alors terminant les effets d’une strangulation à la main

1.2 accident : sont rares, il s’agit le plus souvent de nourrissons attachés à l’aide des ceintures qui glissent jusqu’au cou, ou de concours de circonstances exceptionnelles

1.3 suicide :relativement fréquent notamment chez les prisonniers et les malades mentaux

1.4 Strangulation supplice : c’est le mode d’exécution des condamnés à mort (Portugal).

Au cours de la guerre de libération d’Algérie le condamné était placé face au mur tandis que deux exécuteurs tirés chacun son coté jusqu’à la mort.

2. mécanisme de la mort :

le mécanisme de la mort dans la strangulation au lien est l’anoxie cérébrale, des morts par inhibition sont cependant probables dans ces conditions.

Dans la pendaison, la force constrictive est passive et produite par le poids du corps, tandis que dans la strangulation au lien elle est active est dépend de l’effort musculaire qui ne peut donc  jamais chez l’adulte atteindre l’intensité de la force mise en jeu dans la pendaison.

3. constatations anatomiques :

*examen externe : lors de la levée du corps il faudra étudier la situation et la nature du lien, son mode d’enroulement, le tourniquet éventuel, les traces de lutte qui peuvent être nulles si l’agresseur a agit par surprise en plaçant par derrière un lien autour du cou de la victime.

La face, le cou et la partie supérieure du tronc présentent généralement une cyanose avec des ecchymoses ponctuées et de petites hémorragies sous-conjonctivales. Une spume aérée faisant issue hors de la bouche. La langue serrée entre les dents complète souvent le tableau.

Au  niveau du cou apparaît le sillon de strangulation :

Le sillon est creux en rigole et parcheminé (lien étroit)

Le sillon est mou, large, imprécis (lien souple)

Le sillon de strangulation est habituellement horizontal par rapport à l’axe du cou, placé au-dessous du larynx, complet, moins profond ce qui le distingue du sillon de la pendaison.

Le sillon est multiple si le lien a fait plusieurs tours, la peau présente dans les espaces de séparations une congestion due au pincement entre les cordes.

Les faux sillons sont parfois confondus avec les vrais ; il en est de plusieurs sortes ; ils peuvent être naturels : simple repli de la peau, mous, blanchâtres avec épiderme intact ;artificiel : pli s’adaptant à la cravate, au col, à un cordon ; l’épiderme est intact ; pathologique : intertrigo chez les enfants et les femmes grasses ; putréfactif : boursouflure au-dessous et au-dessus d’un col du cravate d’un lien.

*autopsie : l’autopsie du cou découvre des lésions moins nombreuses et moins caractéristiques que dans la strangulation à la main, il existe sur le même plan que le sillon des ecchymoses et hématomes des muscles antero-latéraux du cou ; un manchon ecchymotique adventiciel d’un ou des carotides est possible.

Une vasodilatation avec décollement partielle de l’intima de la carotide (lésions de FRISBERG) serait plus possible que dans la pendaison.

L’ecchymose rétro-pharyngée est plus rare

Des lésions de l’appareil laryngé sont moins fréquentes que dans la strangulation à la main.

Enfin l’autopsie met en évidence les même signes asphyxiques à ceux de la strangulation à la main, les même lésions de violences peuvent exister.

Un crime par strangulation peut être maquillé en accident de la voie publique, une autopsie incomplète risque de le méconnaître.

La dissection systématique plan par plan de la région du cou permettra de découvrir le crime.

III- Eléments de diagnostic différentiel :

**strangulation au lien :

 

-sillon généralement horizontal, placé le plus souvent u dessous du larynx, complètement circulaire, souvent multiple, uniformément marqué.

-signes marqués d’asphyxie

-lésions traumatiques du cou plus importantes

-traces de lutte et de violence

-désordres et déchirures des vêtements

**pendaison :

-sillon en général oblique, le plus souvent unique, profond, parcheminé, plus marqué au niveau du plein de l’anse, situé à la partie supérieure du cou

-syndrome asphyxique souvent discret.

-lésions agoniques (érosions au mains)

-lividités localisées au membre inférieur.

Submersion

 

I. Introduction :

Un homme meurt par submersion quand il respire  sous l’eau , ou quand il perd la respiration sous l’eau.

C’est un mode important de suicide, employé de préférence par les hommes. c’est le plus souvent une cause fréquente d’accident dont sont victimes les personnes ne sachant pas nager ou les individus ivres.

La submersion criminelle s’accomplit par surprise (par bousculade dans un canal par exemple) ou bien en deux temps en assommant d’abord la victime par des coups portés à la tête, ou enfin en jetant délibérément un homme à l’eau, auquel cas l’intervention de plusieurs individus est indispensable.

Enfin, la fausse submersion, c’est à dire l’immersion d’un cadavre peut être utilisée pour dissimuler un crime.

 

II.  Physiopathologie :

 

Deux catégories de noyés sont considérées :

Les noyés bleus (cyanose de la face et des oreilles)

Les noyés blancs (face pale )

 

A. noyés bleus :

Sont des individus qui sont morts dans l’eau, ils ont lutté pour échapper à l’asphyxie : c’est la submersion-asphyxie.

Dans ce cas le mécanisme de la mort est assez complexe. A la l’asphyxie s’ajout un traumatisme pulmonaire interne du au fait qu’après avoir  suspendu ses mouvements respiratoires pendant quelques minutes, le noyé accomplit de fortes inspirations irrésistibles commandées par le centre respiratoire, lequel est stimulé par l’excès d’acide carbonique du sang asphyxique. L’eau pénètre alors avec force dans les voies aériennes et atteint les alvéoles qu’elle traumatise ; d’où choc alvéolaire, déchirures des parois inter alvéolaires, petite hémorragie, œdème, emphysème.

Le brassage de l’air, de l’eau et de la sérosité sanguine produit l’écume qui envahit les alvéoles et tout l’arbre aérien.

Une barrière aqueuse et œdémateuse s’oppose dés lors à la circulation pulmonaire.il en résulte une insuffisance ventriculaire droite  aiguë.

L’eau ne se cantonne pas dans le poumon, pénètre dans le sang artériel et le dilue. Enfin le noyé déglutit une certaine quantité d’eau qui remplit plus ou  moins l’estomac.

La phase de la submersion-asphyxie se déroule comme suit :

Au contact de l’eau froide, respiration profonde suivie d’apnée volontaire de courte durée, puis dyspnée expiratoire réflexe d’origine centrale ou laryngée, perte de connaissance, envahissement des voies respiratoires par l’eau, convulsion généralisées, apnée agonique terminée par une grande inspiration finale, persistance de battement cardiaque pendant 2 à 3 minutes. On admet que le noyé de type asphyxique meurt en 5 à 6 minutes. le temps de survie est allongé quand la victime peut remonter plusieurs fois à la surface et « happer » de l’air avant de disparaître

 

 

B. noyés blancs :

Sont des individus qui ont trouvé la mort dans l’eau sans se noyer réellement ; il s’est produit brusquement une syncope mortelle ; le plus  souvent la victime coule à  pic sans un geste sans un cri : c ‘est la submersion-inhibition dans laquelle un réflexe inhibiteur avec état syncopale est déclenché par le contact brusque de la peau , des muqueuses, de l’appareil vestibulaire avec l’eau froide, ou encore  par la  douleur provoquée brusquement par le choc du liquide sur l’abdomen, c’est la noyade à succéder à un plongeon.

La sensibilité réflexe exagérée à l’eau froide s’observe chez certains individus prédisposés. ’il se trouve en période de digestion, le bain froid serai capable de déterminer un collapsus mortel par choc anaphylactique d’origine digestive.

Le réflexe inhibiteur naso-respiratoire a été aussi invoqué :le brusque contact de l’eau froide sur la muqueuse nasale ou laryngée provoquerai par réflexe l’arrêt momentané de la respiratoire et une bradycardie notable

Remarque : il est à noter qu’il y’a une distinction à  faire entre les noyades en eau  douce et celle  en eau de mer

*en eau douce : l’eau douce est hypotonique par rapport au plasma ; passe par osmose dans les alvéoles. e passage est massif et peut doubler le volume sanguin en quelques minutes

outre une asphyxie  aiguë ; il s’ensuit une hypervolémie, une hemodilution avec diminution relative des électrolytes, une hémolyse par baisse de l’osmolarité plasmatique avec anémie et hyperkaliémie

L’hypervolémie de surcharge entraîne une hypertension veineuse et pulmonaire.

Les effets conjuguées  sur la noyade de l’anoxie, de la surcharge et de l’augmentation du rapport  k/Na expliquent le déclenchement d’une fibrillation ventriculaire.

*en eau de mer : l’eau de mer est hypertonique ; conduit à de phénomènes opposés. C’est le plasma qui du fait  de l’hypotonicité intralvéolaire passe la membrane alvéolo-capillaire et envahit les alvéoles, véritable noyade interne.

Ainsi apparaissent un OAP, une hémoconcentration rapide, une hypovolémie avec chute  de pressions artérielles et veineuses.

Cette noyade n’entraîne ni hémolyse ni hyperkaliémie ni fibrillation ventriculaire.

L’arrêt cardiaque se fait par trouble de la conduction et inefficacité cardiaque progressive.

III.  Caractères anatomo-pathologiques :

 

1°. Dans la submersion-inhibition : les noyés blancs représentent 15 à 20 % des cas

( HENSCHEN) ; il n’y a pas de lésions, puisque l’eau pénètre pas dans les voies respiratoires par suite de l’arrêt brusque de la respiration et du cœur : autopsie blanche

Toute fois, l’agression subite de l’eau sur le corps peut occasionner des perturbations neurovégétatives importantes, les réflexes vasomoteurs provoquent alors une congestion avec œdème pulmonaire et formation d’écumes composées de sérum sanguin et d’air .Ainsi se  réaliserai fréquemment un état asphyxique secondaire succédant à la syncope ; Les noyés bleues pale.

2°. Submersion asphyxie : se reconnaît aux lésions suivantes :

Les lésions d’asphyxie observées sont :

-                                                          Cyanose de la face.

-                                                          ecchymoses ponctuées à la face et conjonctives

-                                                          congestion du larynx

-                                                          ecchymoses sous pleurale

-                                                          congestion du cerveau

-          Taches de PALTAUF sous pleurales, ecchymotiques, plus ou moins pale ou bleuâtres, plus grande que les tache de TARDIEU,situées aux faces antérieurs des lobes et surtout sur les surfaces inter-lobaires ;elles seraient dues au déchirure des septa inter alvéolaire

les lésions particulières d’origine mécanique sont plus caractéristiques :

-la musculature thoracique présente dans 10 % des cas  des hémorragies bilatérales, PALTAUF les attribue aux  efforts du noyé et aux tentatives de réanimation

-une écume mousseuse à petites bulles et  égales entre elles formées dans les ramifications bronchiques, se présente après plusieurs heures aux orifices respiratoires sous l’aspect d’une petite masse appelée « champignons de mousse » elle persiste une huitaine de jours en hivers et  cinq jours en été, elle manque rarement.

-la trachée et les bronches contiennent du sable et des matières alimentaires régurgitées par l’estomac.

- les poumons, remplis d’écumes, sont distendus, ballonnés, volumineux ; ils apparaissent trop grands pour la cage thoracique. Des placards d’emphysème aigu apparaissent à leur surface. Les bords sont mousses est  arrondis ; ils ont une consistance de coussins pneumatiques. Les parties claires et ballonnées crépitent sous les doigts. Sectionnés, les poumons ne s’affaissent pas ; Le parenchyme œdématié garde l’empreinte du doigt et laisse sourdre un liquide écumeux qui ne contient ni leucocytes ni fibrine.

Cet aspect pulmonaire prend le nom d’emphysème hydroaerique.

-le sang est très fluide, dilué.

-l’estomac est dilaté par l’eau  qu’il contient.

-la caisse du tympan est également envahie par l’eau

 

IV. Phénomènes cadavériques :

 

Les phénomènes cadavériques présentent chez les noyés des particularités intéressantes, en rapport avec l’imbibition, le charriage, la putréfaction.

Très fréquemment, chez les noyés retirés de l’eau peu de temps après la mort, la peau présente un aspect connu sous le nom de « peau en serine », qui n’est pas un signe caractéristique de la submersion, pas plus que la rétraction du pénis, du scrotum et du mamelon ; ces particularités sont sous la dépendance de la contraction ante ou post mortem des fibres musculaires de la peau.

Les lividités sont précoces et abondantes dans la submersion asphyxique par suite de la fluidité du sang.

*imbibition cadavérique : empêche la déshydratation des tissus ; les modifications oculaires ( taches scléroticales, affaissement du globe) ne peuvent pas se produire ; les conjonctives sont au contraire imbibées d’eau et même tuméfiées au angles des yeux.

C’est par l’imbibition que se réalise la macération de la peau :

L’épiderme de la paume de mains et de la plante des pieds devient blanchâtre, épais, ridé, plus tard il se détache comme un gant.

*lésions de charriage : le voyage accompli sous l’eau par un cadavre s’effectue en trois étapes.

Le corps s’enfonce d’abord  progressivement puisque sa densité est légèrement supérieure à celle de l’eau ; en même  temps le courant l’emporte sur une certaine distance, lorsqu’il atteint la région du fond où il n’y a pas de courant  le noyé s’immobilise.

Le stationnement dure jusqu’au moment où sous l’influence des gaz de la putréfaction il remonte progressivement vers la surface, il se trouve  à nouveau  entraîné par le courant.

Au cours de ce déplacement le cadavre subit de nombreux traumatisme à la suite des heurtes contre les obstacles  divers qu’il rencontre. Sur le noyé  masculin  qui chemine sous l’eau en  position ventrale et fortement fléchi, des plaies à bord mâché, taillé en pente douce jusqu’à l’os se forment au genou, aux pieds et à la tête. Sur le noyé féminin il se trouve  courbé dans le  décubitus dorsale, l’usure se produit à l’occiput et au talon.

*la putréfaction :

évolue chez les noyés avec des caractères spéciaux. elle débute par la tête, le cou, la partie supérieure du tronc ; ces régions se couvrent de taches qui prennent  une coloration verte.

La putréfaction gazeuse envahie ensuite le tissu cellulaire sous cutané : les paupières et les lèvres se tuméfient ; les traits  de la face deviennent bouffis celle-ci prend l’aspect dit « tête de nègre ».

Entre le deuxième et troisième mois , l’adipocire.

Au quatrième mois apparaissent les incrustations calcaires

Après le quatrirème mois le cuir chevelu se décolle

V. diagnostic médico-légal :

Quatre questions se posent devant un cadavre retiré de l’eau :

1-quelle est l’identité de la victime ?

2-la mort est-elle le fait de la submersion ?

3-est-elle due à un crime, à un accident, à un suicide ?

4-quelle est la durée du séjour dans l’eau ?

 

diagnostic de la submersion vitale

un cadavre retiré de l’eau peut y avoir été jeté  pour masquer un crime ou un homicide involontaire. Donc il importe de rechercher s’il y a eu submersion d’un sujet vivant ou immersion d’un cadavre.

Le seul examen externe du cadavre ne permet pas d’affirmer la mort par  submersion, l’autopsie est indispensable.

L’écume présente dans les voies aériennes ( champignons de mousse)

La découverte dans la trachée et dans les bronches de corps étrangers a une grande signification, si la mort est récente, car leur pénétration dans les voies respiratoires n’a pu provenir que d’un acte vital.

La tuméfaction des poumons, l’emphysème hydroaerique,  le liquide spumeux abondant qui s’échappe du parenchyme appuie les autres signes auxquels s’ajoute la congestion marquée de la muqueuse du larynx, la dilatation du cœur droit, la stase veineuse du foie, le sang fluide et la réplétion de l’estomac par l’eau.

Un tel ensemble de constatation permet de conclure à la submersion asphyxique par aspiration.

L’examen histologique des poumons (BALAN) fournirai les signes caractéristiques de submersion :

-emphysème et œdème en foyer

-déchirures des parois alvéolaires

-hémorragie à prédominance peri-bronchique

épreuve de la densité comparée du sang :le sang des noyés subit, du fait de la dilution par l’eau une chute de densité de 8 à 20 U ; la différence de densité entre le cœur droit et le cœur gauche est de l’ordre de 2 à 3 U.

l’immersion d’un cadavre dans l’eau ne modifie pas la densité sanguine

Diagnostic cryoscopique ( CARRARA) :  l’abaissement du point de congélation du sang  est proportionnel à sa concentration moléculaire. De sorte que la dilution du sang par l’eau de rivière doit diminuer la concentration moléculaire et élever le point de congélation ; tandis que l’eau de mer  produit un phénomène inverse.

Recherche du plancton : l’eau de rivière tient à suspension de très fins corpuscules solides de la grosseur d’un globule rouge appelé plancton.

Au cours de la submersion-asphyxie ces particules passent des poumons dans le sang avec l’eau qui les charrie. CORIN et STOCKIS ont eu l’idée de les identifier en examinant le sang des noyés.

Cadavre putréfié : quand le noyé a séjourné un certain temps dans l’eau, les signes utiles au diagnostic ont disparu  sous l’influence de la putréfaction : l’écume s’est dissoute, les poumons se sont affaissés par  suite des transsudations ; la circulation posthume a troublé la répartition du sang ; L’épaississement du sang et, plus encore, sa disparition des cavités cardiaques et des gros vaisseaux ne permettent plus d ‘entreprendre des mesures cryoscopique.

Le diagnostic de simple présomption repose alors  sur la présence dans les lèvres d’une quantité abondante de sérosités sanguinolentes qui a transsudée des poumons, sur la persistance de la congestion trachéale et des saillies mousses d la surface pulmonaire, sur la marche particulière de la putréfaction, sur l’existence d’eau dans l’estomac et enfin sur la découverte éventuelle de sable ou de particules végétal ou alimentaires dans les dernières ramifications bronchiques.

Diagnostic de la forme médico-légale

A. accident :

les noyades surviennent surtout en été. Il s’agit soit d’un sujet e sachant pas nager et qui tombe  dans un lac ou une rivière, soit d’un nageur imprudent et épuisé.

Il peut résulter  de circonstances plus exceptionnelles : chute de voiture dans une rivière, chute de vigneron dans une cuve, d’ouvrier dans un bac d’huile.

La submersion peut être incomplète, c’est le cas de sujet épuisé ou de vagabond alcoolique   trouvé noyé par simple immersion de la face dans une flaque, un abreuvoir, ou un ruisseau

B. suicide :

La submersion est après la pendaison la forme la plus fréquente de suicide réussi

C. meurtre :

C’est la forme la plus utilisée jadis, dans le cas d’infanticide par précipitation dans les fosses d’aisance ou dans les marres.

Identification – date de la mort

 

L’identification est une nécessité car les noyé sont rapidement méconnaissables ; les traits sont vite altérés par l’imbibition aqueuse de la peau et par le boursouflement putride.

Habituellement, les victimes sont reconnus par les vêtements, le contenu des poches et les bijoux.

Mais il arrive que les renseignements ainsi obtenus  soient insuffisants surtout après une immersion de longue durée, lorsque les cadavres  sont retirés de l’eau complètement nus est putrides. Il reste alors d’appliquer les méthodes spécifiques d’identification.

La détermination de la date de la mort facilite l’identification (voir chapitre datation de la mort).

 

 

CHAPITRE V  :  MEDECINE LEGALE INFANTILE

 

  • AVORTEMENT CRIMINEL
  • INFANTICIDE
  • SEVICES ENVERS LES ENFANTS

AVORTEMENT CRIMINEL

 

I. Définition- généralités :

L’avortement criminel est l’interruption volontaire de grossesse, c’est à dire l’expulsion prématurée volontairement provoquée, sans nécessité médicale du produit de la conception.

 

II. Moyens abortifs :

Ces moyens comprennent : Les substances dites abortives, et les manœuvres dites abortives.

1 .Substances dites abortives :

Elles sont  toxiques et de posologie incertaine et d’action variable, elles sont aussi dangereuses pour la mère que pour le fœtus à doses abortives, elles atteignent gravement l’organisme maternel.

Les effets abortifs relèvent surtout de l’intoxication générale, ils précèdent  de peu le coma de la mère et de sa mort.

a- Toxiques végétaux :  Les plus employées sont l’apiol, la Rue, la Sabine et l’Armoise. Sur la mère elles provoquent à forte doses une hépatonéphrite  plus au moins intenses. Le fœtus porte des lésions semblables mais toujours graves.

L’Apiol : ou essence de persil à dose toxique provoque des hépato néphrites graves et des polynévrites.

La Rue et la Sabine : contiennent une huile essentielle douée de propriétés ocytociques donc abortives à des doses toxiques.

L’If et le Thuya : provoquent des troubles gastro-intestinaux et respiratoires,  la mort est induite par une  asphyxie au milieu d’une  convulsion.

b-Toxiques minéraux :

Le Plomb : sous forme d’extrait de saturne  dont la dose abortive est la demie dose létale. Il peut être administré en ingestion ou en injection intra utérine. Dans les deux cas, il expose à des accidents graves d’hépatonéphrite.

On utilise aussi des pilules d’Aléa te de plomb.

Le Phosphore  blanc et  la cantharide : (Poudre de l’insecte)sont aussi  très dangereuses.

Le Permanganate de Potassium : est un faux abortif, son action caustique est bien connue, sous forme de pastilles introduites dans le fond du vagin, il  provoque des ulcérations caustiques qui déclenchent une hémorragie vaginale, celle-ci expose à des complications redoutables. En dehors de la mort par hémorragie, peuvent se produire des perforations recto-vaginales et des sténoses cervicales.

Les Sels de Quinines : sont fréquemment employés, il semble que des dose de 3à 4 gr par jour pendant quelques jours, soient suivies d’effets abortifs, chez certains sujet prédisposés.

Par contre des doses importantes 10 gr /jour sont presque toujours mortelles.

La Néostigmine a exceptionnellement un effet abortif mais à forte dose. Elle peut déclencher une petite hémorragie.

c-Substances hormonales : En particulier les oestrogènes(Folliculine).  Les substances hormonales n’ont pas d’action abortive, par contre elle sont susceptibles de provoquer l’expulsion de l’œuf mort in utero ou déclencher le travail dans les grossesses à terme.

 

2 .Manœuvres abortives :

a-Manœuvres indirectes : D’efficacité douteuse sauf pour les sujets prédisposés.

-Traumatismes abdominaux (choc ou coup appliqué sur le ventre, marche forcée)

-Traumatismes vaginaux (tamponnement, douche énergique, coïts répétés)

-Les massages violents du bas ventre et le pétrissage énergique et renouvelé auraient pu provoquer certains avortements.

b-Manœuvres directes :

Dilatation du col : Elle est  effectuée soit avec une tige laminaire soit  avec une éponge préparée soit avec des bougies de Heggar, voir même avec les doigts. La dilatation est suivie de forte douleur, d’hémorragies importantes et de fièvre assez élevée.

Décollement instrumental des membranes et de l’œuf :  Il est réalisé  au moyen d’une sonde métallique ou d’une gomme rigide (sonde urétrale ou sonde de Nélaton)

Décollement hydraulique  des Membranes : est provoqué par l’injection d’un liquide entre l’œuf et la paroi utérine. Parmi les liquides utilisés : l’eau de savon, les solutions antiseptiques ou caustiques, le vinaigre pur, l’eau oxygénée ou javellisée, l’eau d’Alun, la glycérine, l’alcool à 90°, teinture d’Iode.

La ponction de l’œuf : Pratiquée soit avec une tige improvisée(aiguille à tricoté, plume d’oie, épingle à cheveux, baleine de parapluie )  soit avec une pince longue à forcipressure, un hystéromètre ou un perce membrane d’accoucheur.

Le curetage utérin chirurgical ;

La formolisation de l’œuf : par l’injection à travers la paroi abdominale d’une solution de formole.

III. Diagnostic de l’avortement :

Etablir la réalité d’un avortement c’est apporter la preuve de culpabilité pénale de la femme et de son complice ; cette preuve est relativement facile à établir lorsque la femme est morte, mais devient très difficile  si non  impossible lorsque les manœuvres sont déroulées sans incidents.

1.Chez la femme vivante :

La réalité de l’avortement peut difficilement être prouvée par la recherche des blessures provoquées par les manœuvres instrumentales.

Si l’opérateur est habile il ne provoque aucune  lésion des voies génitales.

L’avortement provoqué par l’ingestion des substances toxiques, s’accompagne parfois de diarrhée dysentériformes, suivi d’ictère , d’azotémie élevée, oligurie ou anurie, hémorragie , contracture et poly névrites qui attirent l’intention du praticien.

Il convient de distinguer  l’avortement précoce (avant 12 semaines de la grossesse) et l’avortement tardif(dans les deniers mois de la grossesse) :

a. Avortement précoce :

Le passage d’un embryon jeune à travers le col ne laisse que peu de traces (béance de l’orifice cervical, glaires) .

C’est presque les déclarations et les aveux de la femme qui constituent le principale élément d’identification.

Le diagnostic différentiel entre l’hémorragie consécutive à un avortement et celle qui résulte de menstruation est douteux si les coliques précèdent l’expulsion.

L’avortement criminel provoque  des hémorragies durables persistantes ou répétées ou bien d’emblée profuses, tandis que les fausses couches naturelles s’accompagnent d’une seule hémorragie.

 

b.      Avortement tardif :

Il est possible de découvrir des signes de grossesse et des signes d’accouchement récent si l’examen est pratiqué avant- la 2ème ou la 3ème semaine :  Le développement de l’utérus, l’état du col, l’écoulement lochial, la montée laiteuse à partir du 4ème mois.

Un signe de grande valeur dans le diagnostic de l’avortement est la rétention placentaire. Si la femme est examinée peu de temps après la délivrance, on peut trouver dans le sang des débris placentaires dans  à l’origine parfois d’hémorragies persistante.

Des vergetures de l’abdomen, modification morphologiques au niveau des seins

( pigmentation, l’auréole, tubercules de Montgomery et  présence de colostrum).

Les pertes durent peu de temps si l’œuf a été complètement expulsé sans infection, l’involution utérine est rapide en quelques jours si la grossesse a été interrompue après quelques mois seulement.

Chez la primipare, un avortement effectué  vers le sixième mois

Ou plus tard peut laisser des traces persistantes, cicatrices de déchirure du col et même de la fourchette, vergeture, caroncules multiformes.

2.Sur un cadavre :

Le diagnostic repose sur le résultat de l’examen de l’utérus dont les démentions ainsi que le contenu est significatif mais s’il est peu développé et s’il a été vidé par un curetage, il est difficile de différencier microscopiquement  et même histologiquement un utérus gravide d’un utérus menstruel.

  • · En l’absence de l’œuf : le diagnostic histologique de la grossesse est établi par la présence de villosités choriales. Les formations villeuses peuvent faire défaut s’il y a un curetage.
  • · Dans les cas de mort par inhibition : certaines constatations anatomiques ont été faites :
  • · Congestion viscérale, œdème pulmonaire et aussi de la découverte chez l’avorteur  des objets entourant le cadavre.
  • · Mort produite par embolie : la présence d’air dans les artères  cardiaques. L’avortement est patent, on peut trouvé dans l’utérus un œuf complet mais aussi des lésions qui témoignent de manœuvres abortives.
  • · Chez  une noyée : Imbibition aqueuse de tous les tissus  et la putréfaction peuvent augmenter le volume de l’utérus et faire simuler un état gestationnel.

 

IV. Diagnostic de l’avortement provoqué :

L’avortement provoqué est le plus souvent le résultat de manœuvres directes sur l’utérus il peut donc exister  des lésions  de violences  au niveau des organes génitaux, des blessures de l’œuf ou du fœtus.

 

1.Lésions des organes génitaux :

Leur présence ne prouve pas qu’il n’y ait  pas eu avortement provoqué  mais elles peuvent aussi provenir d’autres causes, traumatisme

obstétrical, intervention chirurgicale indiquée à réparer les muqueuses  de l’utérus.

a-Lésions au niveau du vagin :

Des plaies de cul de sac (utérus antéversé)  résultent de manipulation  des instruments et aussi de l’introduction de substances caustiques(exp. Permanganate de Potassium)  souvent associées à des lésions du col utérin. Elles peuvent siéger au niveau de l’isthme sous forme  de fines ecchymoses, elles sont parfois minimes se réduisant à une glaire cervicale sanguinolente.

 

b- Lésions au niveau du corps utérin :

 

Ø  La perforation : ( la plus caractéristique ) avec au maximum des lésions de type gangreneux. Parfois on retrouve le corps étranger lui-même (canule, crochet, aiguille à tricoter..) .

 

Les perforations les plus importantes sont presque toujours le fait de curetage. Les substances caustiques provoquent aussi des perforations  et s’accompagnent le plus souvent soit d’infections suraiguës soit d’hémorragie interne.

Ø  L’infection utérine : la porte d’entrée est une plaie utérine, la rétention placentaire  en dehors les complications hémorragiques peut aussi donner des complications septiques.

La découverte d’une septicémie à Perfringens. Le cadavre est ictérique et cyanosé se décompose rapidement. Les téguments verdâtres  soulevés par les phlyctènes à contenu putride. Il existe un empyème général, l’utérus est de couleur feuille morte, mou et l’odeur est nauséabonde.

 

Ø  L’infarctus de l’utérus : peut être partiel ou total l’utérus est gros, violet, foncé(aubergine). Les ovaires et les trompes sont noires gonflées, rigides et turgescents.

Ø  Les infections utérines : peuvent être procéder celle d’une pathologie différente thrombose vasculaire. Des injection intra utérine de produits caustiques et notamment d’eau savonneuse constituent une condition étiologique de première importance selon MONDOR .

La mort est due à une gangrène utérine  ( germes anaérobies, toxémie, anurie)

 

2.Lésions de l’œuf et du fœtus :

Dans les 3 premiers mois de la grossesse l’avortement pathologique se fait généralement  en un temps. Il n’y a donc pas de lésion de l’œuf sauf tardivement vers la 10ème semaine,  sous forme de déchirure  des membranes. Par contre on observe fréquemment dans les avortements provoqués des décollements des membranes soit par action directe soit par hémorragie.

Les blessures de l’embryon sont rares. Leur existence signe une grande valeur de diagnostique. Elles siègent le plus souvent au niveau du front, à l’aisselle et au pli inguinal.

 

V. Examen des objets saisis :

Le médecin légiste est  fréquemment chargé d’examiner les pièces à conviction : médicaments, instruments, objets divers. Il indique s’ils peuvent servir à  pratiquer l’avortement. Il recherche les traces suspectes(sang humain, cellules utérines), fait analyser le liquide contenu dans certains objets ou retiré de la cavité utérine.

 

VI .Complications :

Fréquentes et importantes, sont dominées par la mort qui peut être la conséquence : d’une septicémie, d’une perforation utérine, d’une infection…

 

1)-Mort par inhibition : Elle survient brusquement en quelques minutes au début des manœuvres abortives localement. Le col utérin, le placenta. L’œuf ne présente aucune lésion.

Cependant il existe une congestion viscérale importante des poumons, du foie et des reins.

Cette mort s’explique par un mécanisme nerveux fonctionnel. Il s’agit d’un phénomène réflexe d’arrêt cardiorespiratoire.

 

a)-Mort subite par embolie gazeuse: Elle est due à la pénétration dans le sang à travers des déchirures vasculaires des membranes décollées, de l’air injecté avec de la poire de  même  temps que le liquide. L’embolie gazeuse peut être soit  la forme

pulmonaire (dyspnée, toux, cyanose, œdème aigu), soit la forme cardiaque (anxiété précordiale, dilatation aiguë du cœur droit), soit la forme cérébrale(vertige, convulsion, spasme, cécité, coma..) .

a-      Perforations utérines: Elles sont soit  primitive ou secondaire ;

 

1-Primitives : Elles proviennent  des blessures directes du col, du corps et du fond utérin ;

2-Secondaires :  Elles  sont consécutives à la transformation gangreneuse de l’infection utérine ou bien de l’injection intra-utérine de produits caustiques.

 

b- Infarctus hémorragique : se manifeste par un syndrome abdominal aigu avec état de choc. La cause la plus habituelle est l’injection intra utérine de l’eau savonneuse.

e-Accidents toxiques : Ilss’observent après ingestion de hautes doses de substances dites abortives qui déterminent l’hépatonéphrite aiguë.

 

f-Accidents infectieux : Ils sont fréquents  dus aux germes tel que streptocoques, staphylocoques, perfringens.

VII.Législation et Aspects juridiques :

 

Le code Pénal  dans ses dispositions actuelles, consacre 10 articles  à l’avortement de l’art. 304 à 313.

A. avortement criminel :

Art.  304  C.P.A : s’applique aux personnes qui procurent ou tentent de procurer l’avortement.  La peine encourue : emprisonnement 1à 5 ans et amende de 500 à 10000 DA.

Art.  305  C.P.A : s’applique à ce qui se livre habituellement à l’avortement. emprisonnement double

Art.  306  C.P.A : s’applique au corps médical et paramédical qui aident ou pratiquent l’avortement, avec interdiction d’exercer qui peut être prononcé. Même peines plus sanctions accessoires : interdiction d’exercer et interdiction de séjours

Art.  307 C.P.A : s’applique à ceux qui contreviennent  à l’interdiction d’exercer leur profession. La peine est de  6mois à 2 ans d’emprisonnement avec amende.

Art.  309 C.P.A : s’applique à l’avortée. Un emprisonnement 6 mois à 2 ans et amende.

Art.  310 C.P.A : Consacrée à la publicité de l’avortement. 2 mois à 3 ans et ou amende.

Art.  311 C.P.A : Tient de plein droit à toute personne condamnée d’interdiction  d’exercer aucune fonction dans les cliniques.

Art.  312 C.P.A : En cas de condamnation prononcée par une juridiction étrangère. Il y a lieu à l’application de l’interdiction  prévue à l’article  311. CPA.

Art.  313 C.P.A : s’applique à ceux qui contreviennent à l’interdiction prononcée en application des articles 311 et 312  du C.P.A emprisonnement de 6 mois à 2 ans et ou  amende .

B. Avortement Légal :

Il existe en faveur de l’avortement thérapeutique :

  • Une disposition de code pénal Art. 308 ;
  • des mesures de protection maternelle et infantile(Article 72 )

* La législation prévoit l’avortement thérapeutique mais uniquement lorsque la vie de la mère était gravement menacée par cette grossesse et à défaut de tout autre moyen.

L’interruption volontaire de la grossesse peut être pratiquée si deux médecins attestant après examen et discussion que la poursuite de la grossesse met en péril la santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection particulièrement grave reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

* Avortement dans un but thérapeutique est une mesure indispensable pour sauver la vie de la mère en danger ou préserver son équilibre physiologique et mental gravement menacé .

C. Aspect Médical :

Ø  Le secret : est respecté (disposition du code pénal)

Article 301  alinéas .2 du C.P.A stipule :  Les médecins chirurgiens, pharmaciens, sages femmes. Toute fois les personnes citées, sans être tenues dénoncer les avortements dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur fonction, n’encourent pas, si elles les dénoncent, de peines prévues à l’alinéa .1 ; Citées en justice pour une affaire d’avortement, elles sont déliées de secret professionnel et doivent fournir leur témoignage.

Ø  La nécessité de prévention : Tout établissement dans lequel est pratiquée une interruption volontaire de la grossesse doit assurer à la femme l’information en la matière de régulation des naissances.

Ø  La responsabilité : en cas d’accident dans le cadre normal du fonctionnement du service, c’est l’administration qui est responsable.

Ø  La publicité : La provocation est interdite.

 

D.Aspect technique :

1.technique classique :

  • Curetage après dilatation (laminaire, bougie), mais avec risque de béance du sphincter isthmique, de perforation et de synéchies.
  • Petite césarienne ;
  • Par voie vaginale : risque d’endométriose ;
  • Par voie abdominale : si on envisage la ligature des trompes.

 

2.techniques modernes :

  • L’aspiration : praticable jusqu’à la 12ème semaine.

L’examen histologique des tissus évacués est obligatoire.

  • L’injection intra amniotique : pour avortement tardif de 2ème trimestre.

INFANTICIDE

 

 

I.INTRODUCTION :

 

A. Généralités :

L’étude de l’infanticide embrasse la totalité de la médecine légale criminelle, en abordant :

  • Pour la victime :

o   La détermination de son état de nouveau-né ;

o   L’analyse des signes de la mort ;

o   La date de la survenue de la mort ;

o   L’étude du procédé criminel.

  • Pour la mère criminelle :

o   La preuve anatomo-pathologie d’un accouchement récent ;

o   L’examen médico-légal (psychiatrique, psychologique ) ;

L’expertise médico-légale aura pour mission la découverte des éléments  constitutifs du crime en mettant en évidence :

o   L’état du nouveau-né ;

o   Le circonstance et la durée de sa vie ;

o   L’élimination  de la cause de la mort (naturelle ou accidentelle)

L’autopsie permettra de répondre aux questions du magistrat qui sont :

o   L’enfant est-il né vivant ?

o   Est-il mort de violence volontaire ?

o   Est-il né viable ?

 

B.Fréquence :

Actuellement en raison de la régulation et espacements des naissances,  le nombre d’Infanticide est en diminution.

Toute fois, il est possible encore d’en observer, particulièrement dans les milieux sociaux défavorisés ou chez les femmes qui négligent leur grossesse et échappent de ce fait aux possibilités légales d’avortement.

 

C.Définition :

 

Elle est donnée par :

L’article 259 du C.P.A « L’infanticide est le meurtre ou l’assassinat d’un enfant nouveau- né »

Comme étant le meurtre (action de violence aboutissant à la mort)ou l’assassinat (préméditation) d’un enfant nouveau-né.

 

II. EXPERTISE MEDICO LEGALE :

L’expertise en matière d’infanticide comporte :

  • L’autopsie du nouveau-né ;
  • L’examen de la mère présumée.

A.Examen du Nouveau –Né :

Autopsie du nouveau-né  :

Elle doit être faite méthodiquement après une levée du corps minutieuse :

  • Le nouveau-né doit être pesé mesuré ( longueur des os long, périmètre crânien, périmètre thoracique )
  • Des radiographies sont éventuellement pratiquée sur l’ensemble du corps à la recherche du corps étranger ou de lésion interne ;
  • On relève soigneusement l’ensemble des lésions présentes en n’omettant pas d’examiner le cou ( faux sillon du à l’épaisseur du panicule adipeux ),  le cordon (sa longueur,  son extrémité : nette ou  déchiquetée )
  • Des crevées sont pratiquée à la recherche des lésions profondes.

L’autopsie proprement dite  doit être complète et entreprise, cette autopsie doit  répondre  à plusieurs  questions du magistrat :

1er question :  Cet enfant est un nouveau-né ?

Du point de  vue médical :

Il n’existe pas de définition du nouveau-né :

  • Est- ce l’enfant qui vient de naître ?
  • Est -ce l’enfant de quelque jours ?
  • Est -ce l’enfant qui perd son cordon ombilical ?

o             Du point de  vue juridique :

Les juristes ont décidé qu’était nouveau-né tout enfant dont l’inscription sur les registres de l’état civil n’est pas faite.

Le code civil prévoit que celle ci doit avoir lieu dans les 5 j qui suivent la naissance ( Art…..).

Dés cette inscription, la naissance est divulguée et l’enfant est protégé par la société et  devient un «  homme » et il s’agira alors d’un  Homicide.

Il existe alors un délai de principe après la naissance, mais il n’en existe  pas quant à la gestation, et le meurtre d’un enfant expulsé vivant est un infanticide aussi.

-          Avant le 6ème mois : le produit de conception  est appelé  fœtus et son expulsion réalise un avortement. Au plan judiciaire, est appelé : fœticide.

-          Après le 6ème mois : c’est un prématuré.

Si  ce prématuré est né vivant et qu’en le supprime : c’est un infanticide.

 

2eme question : Est- il né vivant ?

La matérialisation de  la  vie  de  l’enfant  réside dans  la  respiration (cri – mouvement respiratoire), celle ci peut être diagnostiquée par l’examen pulmonaire.

Ce  sont  les  docimasies  pulmonaires.  Ces   épreuves se pratiquent en  plusieurs  temps.

1.Aspect macroscopique des poumons :

o      Poumons aérés :

  • Légères, roses, à surface finement grenue, crépitant à la palpation ;
  • Emplissent la cavité pulmonaire ;
  • Empiètent du cœur ;

La docimasie optique de  Boucher :

Les vésicules pulmonaires sont uniques,  régulières, brillantes, emplies d’air, de taille de 1 à 2 mm avec un point lumineux  au centre (alvéoles pulmonaires)

o      Poumons non aérés : sont denses, lisses, de couleur lilas foncé.

 

2.Epreuve hydrostatique : est destinée à apprécier la densité du tissu pulmonaire par apport à l’eau.

Normalement les poumons ayant respiré, ont une densité inférieur à l’eau et dont ils flottent à la surface  dit «  poumons nageant »

Par contre les poumons n’ayant pas respiré ont une densité supérieure à celle de l’eau, alors ils plongent dans l’eau et on parle donc de « poumons plongeants »

Cette épreuve hydrostatique comporte 4 temps :

1er temps : On précède à l’étude des capacités de flotte sur l’eau de la masse (poumons, cœur, thymus) ;

2eme temps : un fragment de poumon séparé, isolé et plongé dans l’eau qui surnage.

3eme temps : Un fragment comprimé sous l’eau qui laisse venir à la surface en cas d’une aération, une fine écume rosée ;

4eme temps :

Un fragment écrasé sur la table d’autopsie puis mis dans l’eau :

  • La docimasie est dite positive, si les poumons sont retirés.
  • La docimasie est dite négative, si les poumons plongent au fond du bocal.

a. les causes d’erreur :

 

1.Poumons insufflés : Ils ont un aspect d’aération partielle d’où une docimasie faussement positive ;

2.Poumons putréfiés :

La putréfaction fait apparaître des bulles gazeuses sous la plèvre, les poumons deviennent urogènes donnant une docimasie faussement positive ;

3.Ebullition du cadavre :

L’ébullition voir la carbonisation pratiquée dans le but de faire disparaître le petit cadavre, peuvent être également la cause d’erreur, et cette fois en sens différent. De telle pratique chasse l’air et augmente la densité pulmonaire et la docimasie sont faussement négative.

4.la prématurité :

Dans un certains nombres des cas les poumons ayant respiré pouvaient être néanmoins plongeants.

Ce sont des poumons des prématurés dont la densité est intermédiaire se  situe  entre 1et 1.038. On  propose  dans ce cas :

La docimasie hydrostatique densimétrique dans une solution saline à 1.039.

La docimasie devient dés lors positive pour tout poumon aéré et négative dans le cas contraire.

 

Conclusion d’Expert :

 

  • Il est établi que l’enfant n’a pas vécu : c’est le cas de mort né où la docimasie est négative.
  • Il  n’est pas établi que l’enfant a vécu : c’est le cas de nouveau-né en décomposition.
  • Il est établi que l’enfant a vécu : c’est dans le cas où la docimasie serait positive.

 

 

1.      Examen histologique des poumons :

Plusieurs prélèvement de 1 cm3 de taille incluant la plèvre et le parenchyme, sont pratiqués sur chaque lobe, puis fixés au fond et colorés par des colorations spéciales.

a. Poumons ayant respirés : ont un aspect aéré dans l’ensemble.

 

  • Poumons insufflés : Ce sont des poumons partiellement.

Si la pression intra alvéolaire augmente il y aura une déchirure alvéolaire.

  • Poumons putréfiés : compliquent indiscutablement l’examen histologique.

o   Fœtus qui n’a pas respiré, la putréfaction commence par l’intestin.

o   Fœtus ayant respiré, la putréfaction commence par les voies respiratoires.

Des fois on peut retrouver lorsqu’il y a respiration, des bronches béantes à plusieurs niveaux de son parcours et une mosaïque alvéolaire significative. D’où la nécessité de plusieurs prélèvements.

  • Carbonisation : le poumon ayant respiré se collabe passivement sous l’action de la chaleur et offre un aspect histologique  semblable à celui du poumon fœtal.
  • Prématuré : Le poumon fœtal est canalaire, formé par des petits canaux respiratoires(Poumon glandulaire).

Il est parcouru  d’une paroi épaisse cubo- cylindrique.

En cas de respiration, la lumière de ces canaux contient de l’air.

Dans le cas contraire elle contient de débris cellulaires, chute de l’épithélium, du mucus, par des cellules de vernix.

3eme question : Quelle est la cause de la mort ?

 

La mise en évidence de la cause de la mort est capitale pour le diagnostic de l’infanticide.

La mort de l’enfant né vivant peut être de couse :

 

NATURELLE ou CRIMINELLE

A.MORT NATURELLE :

 

Une mort naturelle peut évidemment éliminer  un infanticide même si le cadavre du nouveau-né a été abandonné.

1) La mort peut être avoir lieu IN UTERO :

 

a. Causes maternelles :

 

  • Accidentelles : traumatisme, toxiques(co2), intoxication médicamenteuse.
  • Non gravidiques : Pathologies infectieuses(Rubéole, Syphilis), Toxoplasmose, Histériose, Hépatite.
  • Gravidiques : Néphropathie gravidique, HRP, Eclampsie, Grossesse prolongée, Choléstase gravidique.

b.      Causes ovalaires : Malformation fœtale.

c. Causes circulaires : HRP, Placenta previae.

 

d. Causes amniotiques : RPM.

 

e.       Causes utérines : Rupture utérine sur utérus cicatriciel.

 

f.       Causes immunologiques : Auto-anticorps, Anticorps antinucléaire, Anticorps anti-HLA.

 

2) La mort peut avoir lieu pendant le travail :

 

a.       Dystocies fonctionnelles par excès : Hypercinésie ou Hypertonie utérine.

b. Pathologies intercurrentes sans dystocie fonctionnelle :

 

  • Causes anoxiques : Etat de choc hémorragique ;
  • Hypertension iatrogène ;
  • Défaut de ventilation pulmonaire ;
  • Insuffisance de transport d’oxygène (Anémie sévère, cardiopathie, asthme, emphysème  ) ;

c-Causes fœtales :

  • Cardiopathies congénitales ;
  • Anémies hémolytique ;
  • Gros enfant ou grossesse gémellaire ;
  • Traumatisme lors de dystocie mécanique ;
  • Manœuvres obstétricales intempestives ou mal indiquées ;

3) La mort après la naissance :

  • Hémorragie méningée ;
  • Malformations fœtales(cardiaque, hernie diaphragmatique) ;
  • Détresse respiratoire ;
  • Ictère néonatal ;
  • Inhalation amniotique ;
  • Pneumothorax spontané.

La mort naturelle étant souvent difficile à confirmer. Il est facile d’éliminer une cause criminelle.

B. MORT CRIMINELLE

 

1) Infanticide résultant de violence mortelle :

 

a) Pendant l’accouchement : peut y avoir infanticide « vulvaire » ou « vaginal » avant toute respiration.

 

b)Après l’accouchement :

 

 

 

  • Lésions mortelles et plaies post mortem : Secondaires de dissimulation ou du destruction du cadavre ;
  • Asphyxie mécanique :

o   Par suffocation :

§  Suffocation faciale ;

§  Suffocation oesophagienne par corps étranger ;

§  Séquestration dans un milieu clos ;

§  Enfouissement dans la terre.

o   Par strangulation : à la main ou au lien(dg. Différentiel avec le sillon de circulaire du cou) ;

o   Par submersion :

§  En eau courante ;

§  En eau stagnante ;

§  Dans un récipient ;

§  Dans une fosse d’aisance.

 

  • Blessures mortelles :

o   Lésions crâniennes ;

o   Plaies contuses des parties molles ou viscérales ;

o   Plaies par instrument coupant et tranchant.

  • Lésions crâniennes : Les fractures crâniennes sont les plus fréquentes en cas d’infanticide :

o   Des fractures simples ou bilatérales;

o   Eclatement de la tête : dans sa partie la plus saillante, observée lors du passage forcé dans un orifice étroit.

Le diagnostic différentiel est fait avec :

-          Accidents obstétricaux : fracture par compression des os de la tête lors du travail ;

-          Enfant mort né ou fracture du crâne post mortem secondaire au manipulation sans précaution du cadavre.

  • Brûlures : provoquées par combustion, ébullition, introduction dans un récipient rempli de substances caustiques.
  • Empoisonnement.

 

2) Infanticide par omission volontaire des soins :

 

  • Un cordon ombilical non ligaturé ou à ligature serrée ;
  • Un corps non couvert au froid ( Absence de layette et de soins nécessaires à la survie)
  • Absence d’apport alimentaire et surtout liquidien.

 

4eme question : L’enfant est –il viable ?

 

1. Nouveau-Né à terme :

 

Aucun caractère ne peut apporter la preuve d’une grossesse à terme, seule la réunion de plusieurs signes de valeurs variables permet de  la  supposer.

Pour un cadavre intacte, la découverte de plusieurs signes de maturités ne permet jamais une confirmation absolue à fortiori en cas de cadavre mutilé putréfié ou fragments corporels.

On considère un fœtus comme :

  • Viable au alentour de 28 semaines ;
  • Prématuré : entre 28 et 34 semaine ;
  • A terme : entre 38 et 42 semaine.

Les signes de maturité se réduisent en :

  • L’aspect externe du corps ;
  • Le développement corporel ;
  • L’ossification du squelette ;
  • L’état des viscères.

 

a. Aspect externe du cadavre :

  • · Les téguments :

1. La peau : est ferme et élastique, avec un panicule adipeux sous cutané important.

2. L’enduit sébacé : est important au niveau des plis articulaires.

 

  • · Les phanères :

o   Le lanugo ou le duvet fœtal : De couleur et de longueur  variable, siégeant au niveau de la région frontale, au tour des oreilles, le long de la colonne vertébrale et la région sacrée.

  • · les organes génitaux externes :

o   Féminin  :

-          La fente vulvaire est fermée.

-          Les grandes lèvres recouvrent les petites lèvres et le clitoris.

o   Garçon  : le scrotum est rouge et ridé, renferme des testicules.

  • · Le cordon ombilical : Inséré un peu au-dessus de la moitié du corps.

b. Le développement corporel :

 

  • Le poids : A terme le poids se situe entre 3000 et 3500 g. Les garçons pèsent beaucoup plus que les filles. Le  poids du cadavre  ne peut indiquer la maturité avec certitude que s’il est supérieur ou égale à 3000 g.

 

  • La taille : à terme se situe entre 46 et 35 cm.
  • L’âge : la formule de Balthazard-Dervieux permet d’apprécier l’age en fonction de sa taille.

AGE (jour) = TAILLE  x  6.5

 

  • Les dimensions céphaliques :

 

 

o   Le diamètre occipito-frontal : 10à12 cm ;

 

o   Le diamètre bi-pariétal :  :8à9.5 cm ;

 

o   Le diamètre bi-acromial : 12à12.5cm.

 

c. Etat du squelette :

 

  • La longueur diaphysaire : La mesure prend tout son intérêt pour établir secondairement, la taille présumée du corps à partir d’un fragment dans le cas de dépeçage ou autre destruction.

 

  • Les points d’ossification :

o   Le point de BECLARD : est un signe pathognomonique d’une gestation. Il siège au niveau de l’épiphyse inférieure.  Il résiste à la putréfaction, son diamètre se situe entre 5 et 7.5 mm. Il apparaît dès le début du 9eme mois.

o   Le cloisonnement du maxillaire inférieur : La découverte de quatre alvéoles sera un argument en vue de l’affirmation d’une naissance à terme.

d. Etat des viscères : L’examen des viscères fournit des données en ce qui concerne des poumons et la présence du méconium dans le gros intestin, indique la proximité du terme.

 

e. Conclusion :

Le diagnostic de nouveau-né à terme sera affirmé par :

a. Le poids supérieur à 3500 g.

b. Le point de Béclard de 5mm de diamètre ;

c.                                                                                                                                                                   Le diamètre céphalique : 12-12.5cm ;

d. Le cloisonnement  du maxillaire inférieur

 

2. Nouveau-né  non à terme :

 

Le législateur fixe la viabilité légale au 180 jour de vie intra utérine.

Un fœtus inférieur à 180 jour sera l’objet d’infanticide (chose qui n’est pas prévue par la loi)

Si l’expert conclu à la prématurité du nouveau-né, il doit déterminer l’age gestationnel de l’enfant par la formule de Balthazard.

 

5eme question : Quelle a été la durée de vie de l’enfant et à quelle  date a été   la mort ?

Dès après la naissance l’enfant accompli des actes physiologiques successifs tendis que régressent successivement aussi certains éléments de vie fœtale.

C’est la conjonction de ces deux processus contrains que résulte la notion de durée de vie de l’enfant

 

a .La desquamation de vernix caseosae : Débute vers le premier jour après la naissance et s’accomplit entre 4 et 15 jours, mais elle est imprécise.

b.      L’état du cordon ombilical : la chute du cordon ombilical se fait selon un processus réguliers de momification de l’extrémité distale vers 2 à 3 jours avec sillon d’élimination à l’extrémité proximale, puis chute entre 5 à 10jours.

c.             L’air dans l’estomac : En même temps qu’il respire, le nouveau-né déglutit de l’air progressivement est ce n’est que bout de quelques heures que l’estomac sera rempli d’air de 1 à 5 heures.

d.            L’état du tube digestif : au moment de la naissance le gros intestin est occupé par le méconium, dont l’expulsion ne sera totale qu’au bout de 25 jours.

e.       La bosse séro-sanguine : Se résorbe  en 3 à 4 jours, mais elle est inconstante.

f. Un  remaniement cardiovasculaires :

  • Une occlusion de trou de Botal ;
  • Une oblitération du canal artériel et des vaisseaux ombilical sont tardifs après 3 semaines.

*En résumé :

§   Un cordon ombilical desséché  sans traces de résection d’élimination à sa base, indique une survie d’au moins de 48 heure.

§   Un cordon ombilical tombé prouve une survie de 3 jours au moins.

§   La cicatrisation de la plaie ombilicale permet d’affirmer une vie d’une semaine.

 

B.Examen de la mère présumée :

 

Certaines questions classiques peuvent être posé à l’expert, ainsi certaines femmes prétendent avoir accouchée sans le savoir. Ce sont des cas exceptionnels (femmes débiles, grandes obèses)

Le diagnostic d’accouchement récent d’une femme peur être apporter par l’examen gynécologique (utérus, pertes, seins colostrum. En tout cas un accouchement peut être donné par  les diverses taches ou traces laissées par l’enfant ou par la mère.

Les raisons de ces questions sont dans l’excuse atténuante  de maternité, qu’on pourrait invoquer. Il parait aussi juste  de ne considérer qu’un temps court après la naissance.

III.LEGISLATION :

 

Actuellement il existe des textes qui sanctionnent du point de vue pénale les auteurs de l’infanticide tels que mentionnées  dans le CPA :

Législation répressive : Art.261

Toute fois, la mère auteur principal ou complice, l’assassinat ou le meurtre de son enfant nouveau- né est puni de réclusion à temps  de 10 à 20 ans mais sans que cette disposition puisse s’appliquer à ces coauteurs ou complices.

Des éléments constitutifs de délit :

§  L’état du nouveau né ;

§  Les circonstances  et la durée de sa vie ;

§  L’élimination des causes éventuelles de mort naturelle ou mort accidentelle

§

Législation préventive : Articles :67, 68  et 73 de LPPS.

Art. 67 stipule : La famille bénéfice de la protection sanitaire pour sauvegarder et promouvoir  les conditions de santé et d’équilibre psychoaffectif de ses membres.

Art. 68 stipule : la protection maternelle et infantile est l’ensemble de mesures médicales, sociales, administratives, ayant pour but, notamment :

-    De protéger la santé de la mère en lui assurant les meilleures conditions médicales et sociales aussi en avant, pendant, qu’après la grossesse ;

-    De réaliser les meilleures conditions de santé et de développement psychomoteur de l’enfant.

Art. 73 stipule : Les modalités d’assistance médico-sociales visant à la prévention efficace des abandons des enfant, sont fixées par voie réglementaire.

 

IV. CONCLUSION :

 

En raison de la régulation et espacements des naissances, (……..) Le nombre d’infanticide est en diminution.

Malgré cette régulation, l’infanticide existe et pour apporter la preuve du diagnostic il faut la réunion de plusieurs signes de valeurs variables et de répondre à toutes les questions du magistrat.

SEVICES ENVERS LES ENFANTS

I .   GENERALITES DEFINITION :

Au terme « Sévices à enfants », on préfère aujourd’hui maltraitance à enfants » en raison de l’évolution des connaissances et des mentalités.
Si le corps social a toujours su, et ce depuis l’Antiquité, que l’enfant pouvait être victime de violences ou de négligences, l’évolution des consciences et même des consciences médicales n’a que très récemment admis ce phénomène comme un événement contre nature. L’enfant n’a acquis de véritable existence, « existence en tant que personne » qu’au travers de textes législatifs et réglementaires rédigés depuis le fin du 19ème siècle.
On admet aujourd’hui qu’un enfant maltraité correspond actuellement à :

  • Un enfant victime de la part de ses parents ou d’adultes qui en ont la garde, de brutalités volontaires ou d’une absence intentionnelle de soins.
  • Un enfant victime d’abus sexuels dans et hors le milieu familial.
- Violences physiques - Carences de soins - Négligences - Cruauté mentale - Abus sexuels

Le médecin peut être le premier à découvrir qu’un enfant est victime de mauvais traitements physiques ou psychologiques de la part de ses parents ou de ceux qui en ont la garde.

Sa tâche est souvent rendue difficile par une réelle et bien compréhensible répugnance à envisager l’hypothèse de sévices à enfants.
Si le milieu familial a tous les critères de la marginalité sociale, le médecin y pensera plus facilement souhaitera intervenir ; si par contre, il a toutes les apparences de la « normalité », il lui sera plus difficile

d’envisager cette hypothèse.

Pour l’aider dans la gestion de la situation très particulière que peut être la découverte de maltraitance, le médecin dispose :

  • de ses connaissances cliniques,
  • de ses connaissances médico-sociales et judiciaires.

Il doit savoir que la prise en charge d’un enfant maltraité varie selon qu’il s’agit, d’une situation de danger différé ou imminent, et qu’elle ne peut être que pluridisciplinaire.

II. EXPERTISE MEDICO LEGALE

A.    DEMARCHE MEDICALE

a. Circonstances de découverte :

Le diagnostic est flagrant : l’enfant présente des signes caractérisés de maltraitance : coma, fractures multiples, plaies nombreuses…le rôle du médecin est de  saisir immédiatement la justice.

Le diagnostic est suspecté : l’enfant est amené par les parent à la demande du médecin, de l’assistance sociale, de la puéricultrice, avec l’hypothèse de maltraitance.

Le diagnostic est pressenti, mais les premiers signes sont peu ou non spécifiques.

L’enfant est vue en milieu médical ou chirurgical, pour un motif non lié à la pathologie des mauvais traitements. C’est son examen qui va permettre de découvrir des signes évocateurs de maltraitance.

Enfin, et c’est  le cas le plus fréquent et le plus souhaitable, c’est au cour de suivi médical de l’enfant et avant même que les signes physiques n’apparaissent, que le médecin peut suspecter des risques de maltraitance.

Dans tous les cas, la démarche médicale doit être très stricte.

b. Caractéristiques de l’enfant

1-Eléments de suspicion :

Les données qui peuvent conduire à soupçonner des sévices sont :

-les antécédents de l’enfant : récidives ou enfant à risque ;

-les conditions de l’examen : retardé ou à distance du traumatisme ;

-l’attitude de l’enfant : trop soumis ou trop affectueux avec l’étranger, ou au contraire trop réfractaire ;

-l’attitude des parents : agressivité vis à vis de la souffrance de l’enfant, le diagnostic est minimisé ;

-les données de l’interrogatoire : discordance des propos, incohérence des faits, invraisemblance des explications fournies ;

- le type de le lésions : siège, nature, association, disparition  des symptômes en milieu protégé.

2-Enfant à risque :

Des multiples arguments font craindre qu’il s’agisse d’un enfant à risque :

  • les uns sont liés à l’enfant :

-enfant non désiré, grossesse non suivie non déclarée ou déclarée tardivement, abandon envisagé ;

-statut difficile : enfant adultérin ou né d’un premier procréateur ;

- handicap malformatif, sensoriel, moteur, intellectuel ;

-enfant prématuré, mauvaise instauration du lien de la mère et de l’enfant ;

  • les  antres sont liés à une séparation de l’enfant de sa famille :

-après un placement qu’il soit familial, nourricier ou institutionnel(pouponnière, foyer d’aide social à l’enfance) ;

- après des hospitalisations longues ou répétées ;

  • les derniers sont liés à la famille :

-antécédent  chez les parents des sévices, abandon, placement ;

-pathologies psychiatriques d’un ou des parents ;

-toxicomanie(alcoolisme, drogue) ;

-marasme social.

Ces trois  groupes d’information sont à la base de diagnostic. Néanmoins des fractures multiples peuvent être secondaires à des traumatismes accidentels parfois sur pathologie osseuse. Leur répétition doit cependant donner l’alerte.

c. Manifestations cliniques

1.Etat général :

  • aspect :

-l’enfant est mal vêtu, d’odeur nauséabonde ;

-il est sale avec des lésions de grattage ulcérées, sur infectées en outre des lésions de violence.

  • Comportement :

-l’enfant semble à la fois indifférentes et craintives ;

- il paraît apathique, passif, sa mimique est figée, non mobilisable ;

-il prend souvent le masque du débile mental profond.

  • Etat staturo-pondéral :

-un retard staturo-pondéral : avec rachitisme, marasme, anémie hypochrome(assimilable à un nanisme)

-un retard psychomoteur : un retard d’acquisition de la marche autonome de la parole , du contrôle sphinctérien.

2.Lésions constatées :

Des lésions récentes et anciennes qui sont retrouvées et qui constituent un impératif pour conclure à des sévices envers les enfants. Cette datation différente des lestions peuvent affirmer la répétition des violences qui subis l’enfant et qui peuvent être :

2.1. Sévices physiques :

A. Aspect :

Les Ecchymoses, les Hématomes :

Sont particuliers par leur localisation et leur multiplicité. Leur localisation (cuir chevelu, lombes, tronc, zones génitales) peut lui sembler ne correspondre que difficilement à des zones de chute accidentelle. Leur multiplicité et parfois leur âge différent peut l’inciter à s’interroger sur leur mécanisme étiologique.

Les plaies :

Sont multiformes : Leurs aspects ou leur localisation doivent alerter.

Ø  Les effractions tégumentaires :

-des excoriations croûteuses ;

-des abrasions épidermiques plus au moins étendues ;

-de griffure;

-de pincement ;

-de morsures ;

Ø  Les plaies par arme blanche :

Selon l’agent vulnérant et l’acharnement qui préside l’applique des sévices :

Les plaies peuvent être punctiforme ou linéaire à bord net ou anfractueuses de profondeur variable.

Les brûlures :

Elles sont fréquentes et évocatrices lorsqu’elles coexistent avec d’autres lésions de violences.

On distingue des brûlures volontairement infligées (brûlures par liquide brûlant, par cigarette, par fer à repasser ou par tisonnier).

Il faut éliminer certaines brûlures accidentelles graves, par négligence ou ignorance bain trop chaud.

Les fractures :

Sont souvent méconnues (surtout chez le très jeune enfant) ou découvertes à l’occasion de clichés effectués pour une autre pathologie (ex  : Fractures de côtes sur radiographies pulmonaires).
Les fractures peuvent aussi étonner par leur aspect particulier : décollements épiphysaires, lésions des cartilages de conjugaison, arrachements épiphyso-métaphysaires. Ces aspects particuliers s’expliquent en général par des mécanismes tels que les élongations forcées, les torsions, les strictions… C’est l’association de fractures multiples d’âge différent, certaines consolidées, d’autres en voie de consolidation, d’autres encore récentes qui en l’absence d’une autre cause médicale de fracture possible est anormale.

Les lésions cérébro-méningée :

Très fréquentes, elles sont graves pouvant entraîner la mort de l’enfant. Elles comportent :

- des hématomes sous duraux chez les nourrissons ;

-des  hémorragies méningées ;

-des méningites séreuses traumatiques.

- des hémorragies intra-crâniennes sous forme de foyers hémorragiques multiples  correspondant à un mécanisme de secousses. C’est « le syndrome des enfants secoués ». Le mobile crânien n’étant que peu soutenu dans les premiers mois de la vie, les secousses brutales de l’étage crânien encéphalique peuvent entraîner des ondes de choc à l’origine d’hémorragies intra-crâniennes dramatiques.

Les traumatismes lombaires et abdominaux :

- des hématomes retro péritonéaux avec hématurie après rupture capsulaire ou corticale du rein;

-une rupture splénique immédiate ou en deux temps ;

-un éclatement hépatique ;

-une désinsertion de la racine du mésentère.

Les lésions des organes génitaux :

Sont en règle associées à des lésions périnéales, pubiennes et de la face interne des cuisses témoignant d’un comportement sadique (cf. sévices sexuels).

Les lésions  musculaires et nerveuses :

Sont dues à la suspension de l’enfant par un membre à un point fixe entraînant : un arrachement ligamentaire, une rupture musculaire, une élongation du plexus brachial.

  1. Le siège de prédilection :

Ø  L’extrémité céphalique : au niveau du cuir chevelu avec juxtaposition de plaies croûteuses, d’hématome, des plages d’alopécie dues a des arrachement de cheveux.

Ø  La face :

-Des ecchymoses palpébrales et nasales avec effondrement de la cloison nasale ;

-Des lésions endobuccales ;

-Des décollements auriculaires avec surinfections du sillon.

Ø  Le tronc : à la face postérieure, au niveau des lombes, et les fesses.

Ø  Les membres : au niveau des mains et la région pré tibiale.

L’amélioration des signes cutanés par la simple soustraction de l’enfant de son milieu de vie assure un diagnostic parfois difficile.

1.2.Sévice par omission :

Ils peuvent exister seuls ou être associés à des lésions consécutives aux traumatismes directs. Cela concerne les troubles du développement et du comportement de l’enfant.

Il peut s’agir donc d’anomalies physiques telles que les hypotrophies ou de troubles du comportement ou des acquisitions intellectuelles.

Ø  Les hypotrophies :

Sont secondaires à une insuffisance des apports alimentaires. Cette pathologie liée aux manques de soins ou à la négligence est expliquée tout à la fois par la privation nutritionnelle(l’enfant extrait de son milieu reprend du poids) et la carence affective(balancement, enfant trop craintif ou trop agité, ou se réfugiant trop rapidement dans les bras d’un adulte inconnu. Le médecin dispose pour juger d’un développement somatique harmonieux de tables auquel il peut se reporter pour comparer : taille, poids, périmètre crânien, périmètre thoracique… Ces états d’hypotrophies peuvent également s’accompagner de signes de négligences de soins telles que des atteintes dentaires, des maladies des phanères, des dermatoses inexpliquées, des alopécies….

Ø  Les troubles du comportement :

Auprès de l’aspect classique apathique et figé signant la peur, on peut également rencontrer des manifestations psychiques liées à la maltraitance différentes selon l’âge au moment du début des sévices, variables selon la fréquence des violences et selon la durée, ces manifestations varient également selon les liens que peut avoir l’enfant avec l’abuseur ou celui qui le frappe.
Ainsi distingue t-on :

  • Les troubles comportementaux : dépression, anxiété, hyperactivité, agressivité, conduite délinquante, hyper sexualité, tentative de suicide,
  • Des troubles cognitifs : inattention, trouble de la mémoire, difficulté intellectuelle ou diminutions des performances scolaires.
    L’enfant peut développer ces troubles du comportement lorsqu’il est l’objet de menaces verbales ou de marginalisation ou d’exigences excessives vis à vis de son âge ou encore de consignes contradictoires.
    L’interprétation de ces troubles doit être faite avec discernement ; l’hospitalisation et la période d’observation qui s’ensuit sont, plus qu’ailleurs, nécessaires pour aboutir au diagnostic.

2.3. Sévices sexuels :

Il est beaucoup plus fréquent qu’on ne l’estimait autrefois. Ces sévices sont définis de manière générale comme « toute activité sexuelle imposée à un enfant de moins de 15 ans et pouvant être vécue comme une agression » (avec ou sans violence, avec exploitation…).
Le premier examen a une importance capitale. Il doit être mené avec égard(cf. cours sur les agressions sexuelles)

Il se traduit par la présence de :

- plaies ou excoriations ;

-vulvites ou infections à répétition ;

-douleurs abdominales exprimées par l’enfant ;

-comportement modifié chez  enfant, provocateur ou exhibitionniste chez un tout petit.

2.4. Cruauté mentale :

C’est l’exposition répétée d’un enfant à des situations dont l’impact émotionnel dépasse les capacités d’intégration psychologiques de son âge.

II.                  DISPOSITIONS LEGISLATIVES ET REGLEMENTAIRES :

1°. LEGISLATIONS REPRESSIVES:

a.  Eléments constitutifs du délit :

  • Acte doit être volontairement commis ;
  • Victime de violences doit être mineur de moins de 16 ans ;
  • Eléments matériels constitués par : violence et voie de fait, coups et blessures volontaires, privation d’aliments ou de soins..

b. Circonstances aggravantes du délit :

Elles résultent :

-soit de la gravité des lésions lorsque ces dernières entraînent une I.T.T de 20 jours ;

-soit de la préméditation ou de guet apens ;

- soit des liens de parenté, autorité ou de garde de l’enfant.

c. Qualification de crime :    Elle est la conséquence

- de l’importance des séquelles constitutives aux sévices allant jusqu’à la mort non volontairement provoquée.

-  le crime est aggravé en raison des liens entre l’auteur et la victime.

En définitive :

Les peines pouvant être requises à l’encontre des auteurs des services ou de son complice au titre des articles du code pénal algérien sont apparemment très sévères mais, en pratique elles ne sont pas appliquées dans toute leur rigueur qui sanctionnent les infractions suivantes :

o   Abandon de l’enfant

-          Délaissement en un lieu solitaire.

-          Délaissement en un lieu non solitaire.

o   Violences physiques.

o   Agressions sexuelles.

1°)Abandon de l’enfant :

 

NATURE  DE L’INFRACTION QUICONQUE PARENTS ET AUTORITE
 DELAISSEMENT

 

EN UN LIEU

 

SOLITAIRE

 

Art.314 et 315

CPA

v  OMISSION  SIMPLEv  OMISSION  GRAVE I.T.T > 20 jours.

v  OMISSION TRES

GRAVE

v  MORT

01  à  03 ans(Art.314 Al.1) 02  à  05 ans

(Art.314 Al.2)

Réclusion

05  à  10 ans

(Art.314 Al.3)

Réclusion

10  à  20 ans

(Art.314 Al.4)

02  à  05 ans(Art.315 Al.1) 05  à  10 ans

( Art.315 Al.2)

Réclusion

10  à  20 ans

(Art.315 Al.3)

Réclusion

Perpétuelle

(Art.315 Al.4)

DELAISSEMENT  

EN UN LIEU

 

NON

 

SOLITAIRE

 

Art.316 et 317

CPA

v  OMISSION SIMPLE  

 

v  OMISSION  GRAVE

 

 

 

v  OMISSION  TRES

GRAVE

v  MORT

 

03 mois à 01 an(Art.316 Al.1) 06mois à 02ans

(Art.316 Al.2)

02  à  05 ans

(Art.316 Al.3)

Réclusion

05  à  10 ans

( Art.316 Al.4)

06mois à 02 ans( Art.317 Al.1) 02 à 05 ans

( Art.317 Al.2)

Réclusion

05  à  10 ans

( Art.317 Al.3)

Réclusion

10  à  20 ans

( Art.317 Al.4)

2°) Les violences physiques :

NATURE DE L’INFRACTION QUICONQUE PARENTS ET AUTORITE
SEVICES SIMPLES 1 à 5 ans + une amende(Art .269 ) 3 à 10 ans + amende(Art .272 al. 1)
SEVICES GRAVES 3 à 10 ans + amende(Art .270) Réclusion à temps( Art. 272 al .2)
SEVICES TRES GRAVES 

  • Mutilation
  • Si    Mort

sans

Intention

De

la donner

  • Si Mort

Sans intention de

la donner par

pratique habituelle

  • Meurtre

ou

assassinat

Réclusion à temps10 à 20 ans ( Art. 271 al .1)

Max. Réclusion à temps

10 à 20 ans

( Art .271 al .2)

RECLUSION

PERPETUELLE

( Art. 271 al .3)

RECLUSION PERPETUELLE

( Art. 271 al. 4)

RéclusionPERPETUELLE ( Art. 272 al .3)

PEINE

DE

MORT

PEINE

DE

MORT

(Art. 272 al. 4)

3°) les agressions sexuelles :

a.      attentat à la pudeur :

Les articles 334 et 335 du CPA font référence aux attentats à la pudeur commis sur les mineurs de 16 ans, dont les pennes d’emprisonnement peuvent aller de 5 à 10 ans à la réclusion à temps de 5 ans 10 ans.

Des circonstances aggravantes sont retenues contre les coupables ayant autorité sur l’enfant et dont la peine est portée à la réclusion à temps  de 10 20 ans.

b.      viol :

Le viol d’une mineur de 16 ans est puni à la réclusion à temps de 10 à 20 ans (article 336 art 2) en cas ou le coupable à autorité sur l’enfant, la peine est la réclusion perpétuelle ( article 337).

2°. LEGISLATION PREVENTIVE :

A coté des peines appliquées au titre des articles du C.P.A, de nombreuses dispositions légales tentent de protéger au mieux l’enfant malheureux.

Actuellement les services des ministères de la justice, de l’intérieur et de la santé et de la population concourent étroitement à la protection de l’enfance en danger.

a.      Action du médecin :

Tout médecin et en particulier le pédiatre est de part sa vocation même amène à examiner les enfants en situation de détresse physique et à donc le pouvoir de dépister toutes les manifestations physiques et/ ou psychologiques en rapport avec les mauvais traitements d’un enfant.

Une foie ce dépistage fait, il est tout d’abord conseillé au médecin de mettre l’enfant  en observation en milieu hospitalier afin de la sécuriser et de conforter ce diagnostic puis en cas de confirmation de le signaler aux autorités compétentes .

Cette hospitalisation doit être non seulement le moyen de confirmer le diagnostic mais aussi d’apprécier la gravité des lésions et d’évaluer le contexte psychosocial de la famille.

Du point de vue légal, le signalement des sévices à enfants par le médecin est obligatoire comme énoncé en son art.206/3 de la loi relative à la protection et à la promotion de la santé stipule :

« Les praticiens doivent dénoncer les sévices sur enfants mineurs et personnes privées de liberté dont ils ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur profession » prolongé par l’art. 54 du code de déontologie médicale stipule :

« Quand le médecin, chirurgien dentiste, appelé auprès d’un mineur, ou d’une personne handicapée constate qu’ils sont victimes de sévices, d traitements inhumains, de privations, il doit en informer les autorités compétentes ».

Le signalement dans ce cas peut se faire selon deux modalités :

  • Un signalement judiciaire auprès du procureur de la république ;
  • Un signalement administratif auprès du délégué à la protection de l’enfance.

Il faut rappeler que le non-signalement qui serait responsable d’une évolution défavorable de l’état de santé de l’enfant maltraité peut tomber sous le coup de l’art.182 du C.P.A réprimant l’abstention fautive( non-assistance à personne en péril) d’une peine d’emprisonnement et d’une amende.

b.      Action sociale :

L’enquête sociale peut s’ouvrir à la suite de signalements émanant de sources différentes :

  • Les plaintes de l’enfant lui-même :

Dans ce cas, les dires de l’enfant doivent éveiller le doute sans pour autant entraîner l’inaction.

  • Dénonciation par :

-l’entourage familial et le voisinage ;

-personnel des crèches ;

-écoles maternelles ;

-nourrice à la journée ;

  • Service de police suite à une plainte ;
  • Services sociaux :

-assistance sociale ;

-P.M.I(lors de vaccination…)

- médecine scolaire ;

-pédiatries.

c.       Action judiciaire :

Les situations évaluées qui présentent un danger ou un risque de danger pour l’enfant sont portées  à la connaissance de Service de police  suite à une information ou dénonciation procède à une enquête :

-soit intervient immédiatement en cas de danger de mort ;

-soit à la demande du magistrat(procureur chargé des mineurs) ;

C’est à lui qu’appartient le pouvoir décisionnel.

Il peut :

-classer le dossier sans suite ;

-décréter une ordonnance de placement provisoire en cas de danger immédiat ;

-demander une enquête complémentaire à la brigade des mineurs ou la gendarmerie ;

- saisir le juge des enfants ;

-éventuellement saisir le juge d’instruction, dans le cadre de procédures pénales ;

 

 

 

CHAPITRE VI  :  LES ATTENTATS SEXUELS

 

 

  • OUTRAGE PUBLIC A LA PUDEUR
  • ATTENTAT A LA PUDEUR
  • ATTENTAT PEDERASTIQUE
  • VIOL
  • HARCÈLEMENT SEXUEL
  • INCESTE

I- INTRODUCTION :

 

 

Les pratiques sexuelles normales ou anormales, peuvent, selon les circonstances de leur exécution, constituer un trouble à l’ordre public et être génératrices d’infractions prévues par la loi pénale.

S’agissant d’agressions, la matérialité des faits doit être établie et c’est dans ce contexte que le médecin peut entre  appelé à constater des lésions et à participer à la prévention des preuves.

C’est pour cela que le médecin doit aborder l’étude des affaires de mœurs en toute indépendance d’esprit. Il doit garder le calme imperturbable devant les laideurs et les faiblesses et les turpitudes de la nature humaine.

Il ne lui appartient pas de se placer sur le plan moral et de manifester dans son rapport que les qualificatifs appropriés et non l’horreur qu’il éprouve.

Il doit rester l’homme de science impassible qui examine de sang froid , sans fausse pudeur et sans trouble, en tout objectivité, les faits soumis à son appréciation.

Les attentats aux mœurs sont des crimes ou des délits de nature sexuelle contre les personnes.

Sous le titre d’attentats aux mœurs, le code pénal réprime :

 

Ø  L’OUTRAGE PUBLIC A LA PUDEUR

Ø  L’ATTENTAT A LA PUDEUR

Ø  LE VIOL

Ø  L’HOMOSEXUALITE

Ø  HARCELEMENT SEXUEL

Ø  L’ADULTERE

Ø  L’INCESTE

Ø  LE PROXENETISME ET LA PROSTITUTION, LE RACOLAGE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II- OUTRAGE PUBLIC A LA PUDEUR :(Art 333du CPA)

 

L’O.P.P est constitué par un acte (fait, geste ou attitude) à caractère sexuel accompli à distance, en public et de nature à offenser la pudeur et à causer un scandale public.

Le délit peut être la conséquence d’une négligence (uriner dans la rue) ou être le fait d’une intention coupable (exhibitionnisme) ou un exhibitionnisme pathologique qui motive l’irresponsabilité ou les circonstances atténuantes (infirmité de la sphère uro-génitale, schizophrénie…..)

La mission du médecin de point de vue médico-légal est :

 

1- Rechercher si l’acte répréhensible a été commis dans des conditions pathologiques, à savoir :

  • Exhibitionnisme accidentel est commandé par une infirmité urinaire (incontinents et les prostatiques)
  • Exhibitionnisme des états démentiels(arriération mentale, alcoolisme, sénilité…….)
  • Exhibitionnisme impulsif(obsession-impulsion).

2- De dépister les fausses accusations en démontrant l’impossibilité matérielle de l’acte, ou en analysant l’état mental de la plaignante et de son entourage.

 

III- ATTENTAT A LA PUDEUR : Art 334 et 335 CPA

 

C’est une offense matérielle, d’ordre sexuel, commise intentionnellement sur une personne non consentante, ou mineure de moins de 16 ans.

Un tel attentat consiste dans le fait de commettre un acte impudique sur une personne contre sa volonté physique ou morale.

L’attentat peut consister en un attouchement sur les parties génitales avec les doigts, la bouche, la verge ou avec un corps étranger.

L’examen médico-légal consiste à rechercher :

 

1-            Des lésions de violences sur la victime notamment au pourtour de la région génitale, la face interne des cuisses, les bras, le visage et le cou.

2-            Découvrir et identifier les taches suspectes (taches de sang et /ou de sperme).

3-            Une éventuelle contamination vénérienne.

4-            Dépister les fausses accusations.

5-            Procéder à l’examen de l’inculpé à la recherche de traces de lutte.

Examen psychologique et/ou psychiatrique de l’inculpé.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ATTENTAT  PEDERASTIQUE : Art 333 alinéas 2

« C ‘est un acte impudique ou contre nature »

1- LA PEDERASTIE AIGUE OU CONTRE NATURE AIGUE :

  • Il correspond à la défloration anale récente à la suite d’un acte contre nature.
  • Le franchissement forcé du sphincter en contracture défensive réalise un véritable traumatisme qui provoque souvent des lésions significatives visibles pendant quelques jours seulement :

-                Erosions en coup d’ongle, sanguinolentes, suintantes longues de quelques mm, disposées parallèlement aux plis radiés sur le pourtour  de la muqueuse, un peu en arrière de la marge anale. (Dg  différentiel : fissures pathologiques)

-                     La région anale est souvent déprimée en infundibulum par suite à la contracture réflexe du releveur de l’anus (dg différentiel : fissure anale et rectite aiguë.

-                    Par fois, un coït brutal provoque un éclatement de l’orifice anal avec déchirure plus au moins profondes.

-                   Recherche de taches de sperme sur le pourtour de l’anus qui confirme l’acte contre nature ; par fois le sperme peut se trouver aussi dans le rectum.

-                   Rechercher d’une éventuelle contamination vénérienne.

-                Dépister les fausse accusations.

 

2- PEDERASTIE  CHRONIQUE :

la pratique habituelle de la pédérastie passive fait subir à la région anale des    déformations particulières :

Ø  Déformation infundibuliforme de l’anus en entonnoir.

Ø  L’anus s’enfonce dans le périnée.

Ø  Relâchement du sphincter et devient facilement dilatable.

Ø  Effacement des plis radiés se l’anus.

Ø  Par fois, l’ouverture permanent de l’anus entraîne l’incontinence plus au moins complète des matières fécales.

Ø  L’habitude pédérastique favorise le développement des rhagades, des marisques, des condyles.

LE VIOL

A-  GENERALITES :

ü  Le viol est « la violence faite à une femme que l’on prend de force »

ü  Il consiste dans la possession d’une femme qu’elle soit vierge ou non  sans son consentement.

ü  Plus précisément c’est l’acte qui a pour but l’intromission de la verge dans la cavité vaginale contre la volonté de la femme.

ü  La victime d’un viol ne peut être qu’une femme ; la possession d’un homme, contre son consentement, par une ou plusieurs  femmes constitue un attenta à la pudeur.

ü  La victime doit être vivante ; le coït avec un cadavre (nécrophilie) constitue un outrage public à la pudeur, il est donc intéressant de savoir si le viol à procédé ou suivie le décès.

ü  Il n’y a jamais de viol entre mari et femme, même si le mari agit contre le gré de son épouse. S’il usait de violence, il ne pourrait entre poursuivi que pour coups et blessures volontaires.

ü  Du  point de vue judiciaire :

03 conditions doivent être réunies pour déterminer le viol :

§  La pénétration ou la tentative de pénétration de la verge en érection dans le vagin.

§  Usage de violence physique ou de contraintes morales par le coupable.

§  L’intention doit être coupable.

Dans le cas ou la victime est un mineur, les violences et le non – consentement ne sont pas nécessaires pour la qualification de l’acte criminel.

 

B- ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DU VIOL :

 

1-Les traces de violences ou de lutte et de défense que porte la victime :

Ecchymoses, égratignures et coups d’ongles situés à la face antéro-interne des cuisses, aux poignets et, aux bras, ou bien au visage, au tour de la bouche et des narines si le criminel à chercher à étouffer les cris de la victime ou au cou, s’il a tenté de l’étrangler.

2-les traces laissées par l’acte sexuel lui-même :

 

1- Les traces anatomiques : situé à l’entrée du vagin, l’hymen est le témoin anatomique de la défloration, généralement, il enregistre les traces significatives que laisse la pénétration dans le vagin de la verge en érection. « La barrière médico-légale du viol étant l’hymen ».

 

Ø  les caractères morphologiques de l’hymen :

 

L’hymen est un replis muqueux, circulaire qui sépare la vulve de la partie inférieure du vagin, son bord libre limite l’orifice hyménéal.

Il existe de nombreuses formes d’hymen : l’hymen annulaire, semi-lunaire ou falciforme, labié et l’hymen en fer à cheval.

La membrane hyménéale a une existence éphémère puisque les premiers rapports sexuels le déchirent facilement, dans certains cas elle résiste ou se laisse distendre.

L’hymen est dite infranchissable lorsque la membrane de structure fibreuse, tendineuse ou semi-cartilagineuse s’oppose à la pénétration de la verge (hymen en carène, cribliforme, à bride , membraneux).

L’hymen est dit dilatablelorsque la membrane est élastique, très lâche ou formé de plusieurs segments ( hymen complaisant)

Ø  Les caractères de la défloration :

Le viol traumatise l’hymen qui se déchire en un ou plusieurs points situés généralement sur le cadrant postérieur(5 et 7 heures ) et s’accompagne de douleur et d’hémorragie peu important

Le nombre et l’emplacement des déchirures hyménéale sont commandés par la configuration, l’épaisseur et la résistance de la membrane.

Lorsque les déchirures sont récentes c’est à dire dater de moins de quatre jours, leurs bords sont rouges, sanglants, tuméfiés par fois suppurés.

Après cicatrisation ils sont légèrement sineuses et un peu épaissis mais libres.

Les déchirures découpent complètement la membrane hyménéale sur toute sa largeur du bord libre à l’insertion. Pour préciser leur situation on utilise l’emplacement des heures d’un cadran.

Les déchirures traumatiques ne doivent pas être confondues avec les encoches congénitales, celle ci sont presque toujours symétrique et arrondies, elles n’aboutissent pas au bords adhérents.

2- Les traces hémorragiques :

proviennent de la déchirure de l’hymen, ces traces sont à rechercher et à   identifier sur les sous-vêtements, sur le sol

Elles peuvent ne pas exister( hymen dilatable) ou avoir disparu au moment de l’expertise.

3- Les traces spermatiques :

Se trouve dans le vagin, sur la chemise ou la culotte, sur les cuisses (empreinte génétique)

4- La recherche et l’examen des poils (empreint génétique)

C- EXPERTISE MÉDICOLÉGALE:

1-Accueil de la victime :

 

Les circonstances :

Les circonstances ou un médecin peut appeler à examiner une victime d’agression sexuelle sont très diverses.

Ø  La victime peut déjà avoir déposé plainte et, dans ce cas, l’examen a lieu sur réquisition de l’autorité judiciaire (le rapport ou certificat établi à l’issue de cet examen médical est remis à l’autorité requérante

Ø  Si la victime adulte a d’emblée recours au médecin, celui-ci doit lui expliquer les démarches et lui conseille de déposer plainte.

Ø  Si la victime est un enfant et si les violences sexuelles sont avérées, le médecin doit alors aviser l’autorité administrative ou judiciaire.

Ø  Les faits peuvent être récents ou  anciens, allégués ou avérées, uniques ou répétés dans le cas de l’inceste. Les constatations faites dans le plus prés possible de l’agression sont irremplaçables : C’est une urgence médico-légale. En effet, les prélèvements à la recherche de sperme doivent être effectués dans les 72h, de même des lésions aiguës cicatrisent en 8 à 10j, l’œdème pouvant disparaître en quelques heures.

Conditions techniques :

L’examen est effectué dans un environnement médical et paramédical suffisant, dans des conditions techniques comportant au moins une table d’examen gynécologique et un éclairage satisfaisant, permettant la réalisation  de prélèvements corrects.

 

 

 

Conditions éthiques et psychologiques :

Ø  L’examen ne doit pas nuire ni être source de souffrances supplémentaires.

Les premières minutes sont essentielles et permettent de mettre la victime en confiance.

Quelle que soit la qualité du médecin, l’examen peut t’être source de répercussions psychologiques car : se contrer sur un fait peut le rendre traumatisant ; l’examen médical, quel qu’il soit, est source d’angoisse lorsque la victime est un enfant ; les positions d’examen et  les gestes techniques peuvent être ressentis comme ressemblant à la situation agressive.

Ø  Il est donc nécessaire : d’informer du motif de l’examen et d’expliquer précisément tout ce qui va être fait pour dédramatiser l’examen ; il s’agit souvent du premier examen gynécologique chez une fillette; d’indiquer à la victime qu’il ne sera possible d’attester dans le certificat que ce qui aura été constaté ; de recueillir le consentement de la victime à toutes les étapes de l’examen ; de respecter la pudeur de la victime ; d’être le moins traumatisant possible en limitant le nombre des examens ; De respecter le secret pour tout ce qui serait sans rapport avec la mission confiée sur réquisition.

2-EXAMEN CLINIQUE :

L’examen exige patience et disponibilité.

La présence d’une tierce personne est habituellement recommandé : Membre de la famille, membre de l’équipe médicale pour rassurer la victime et aider le médecin.

2-1-Entretien

L’entretien plutôt (que l’interrogatoire) permet en particulier d’apprécier, selon les cas :

Ø  Les circonstances des faits allégués ;

Ø  La data et l’heure ;

Ø  Le dernier rapport sexuel consenti ayant éventuellement précédé l’agression ;

Ø  La notion d’une virginité antérieure ;

Ø  La prise d’une contraception ;

Ø  La date des dernières règles ;

Ø  La notion d’une toilette, d’un changement des vêtements avant l’examen médical ;

Ø  Le retentissement émotionnel aigu de l’agression (anxiété, mutisme stuporeux, agitation, difficultés de concentration, comportements automatiques, syndrome confusionnel……….)

Ø  S’il s’agit d’un enfant très jeune, l’entretien a lieu d’abord avec la personne accompagnant pour préciser le motif de la consultation, les signes d’appels (asthénie, trouble de croissance, cauchemars, insomnie, modification de l’humeur, repli sur soi ou agressivité, trouble de langage’ absentéisme ou échec scolaire, crainte de démontrer son corps lors d’activités physiques, syndrome dépressif,..), les antécédents de l’enfant, des troubles de développement.

Ø  L’entretien permet d’évaluer le comportement de la victime, son niveau intellectuel et émotionnel.

2-2- Examen général :  il précise :

Ø  L’état des vêtements ; déchirés ou souillés par des corps étrangers, du sperme ou du sang.

Ø  La présence de stigmates de lutte ou de violence, qui seront recherchés sur tout le corps, en particulier dans les zones de défense (face externe des bras) ou de préhension (au cou s’il y’a eu tentative de strangulation), avec établissement d’un schéma précisant la topographie et la nature des lésions ;

Ø  Le poids et la taille ;

Ø  Le stade pubertaire, évalué selon la classification de tanner.

2-3- Examen gynécologique : l’utilisation d’instruments n’est pas systématique, l’inspection suffit souvent.

L’examen a  lieu en position gynécologique.

Chez la jeune enfant, il est pratiqué en décubitus dorsal, dans la position dite de la grenouille, bras fléchies, mains sous la nuque, jambes fléchies, talons rapprochés.

On précise :

Ø  La présence d’une contracture des adducteurs ;

Ø  L’aspect de l’hymen : forme, épaisseurs des bords, œdème, ecchymose, saignement (Il est indispensable de connaître les nombreuses variantes normale de  la morphologie de l’hymen ;

Ø  L’hymen peut être le siège d’incisures physiologiques, arrondies, n’allant pas jusqu’à l’insertion vaginale; elles se distinguent des déchirures traumatiques aiguës, moins larges, allant jusqu’à l’insertion vaginale, volontiers situées entre 5et7h

Ø  Le diamètre de l’orifice hyménéal, variable en fonction de l’age, de l’état pubertaire, de la relaxation de la victime, de la position d’examen ;

Ø  L’utilisation du coloscope est utile pour voir l’hymen à plus fort grossissement. La prise de photographies doit être systématique et constitue un élément de preuve.

Ø  L’utilisation d’un spéculum, lubrifié à l’eau, permet la réalisation des prélèvements vaginaux.

Ø  Le toucher vaginal n’est pas systématique.

2-4- Examen anal :

Il est réalisé en position génupéctorale.

La encore, les données de l’inspection sont essentielles.

Ø  Il convient d’examiner avec une grande précision la région para anale : sillon inter fessier, fesses, raphé médian à la recherche d’ecchymose créée dans des manœuvres d’écartements.

Ø L’inspection anale nécessite de déplisser doucement les plis radiés : la rupture sphinctérienne est décelable par l’inspection, sur la disparition focalisée des plis radiés, donnant l’aspect dit en trou de serrure(se type de lésion est pathognomonique de traumatisme ; il peut être observé une ou des fissures anales, situés le plus souvent à midi(diagnostic différentiel avec constipation, anite hémorroïdaire et maladie de crohn.

 

2-5- Examen endobuccal :

A ne pas omettre, il recherche des lésions traumatiques(pétéchies) du voile du palais ou du sillon gingivo-labial..

3. LES PRÉLÈVEMENTS:

Ø  Les prélèvements à effectuer ont pour but de tenter d’identifier l’auteur de l’agression et de permettre la surveillance médicale de la victime.

Ø  A fin de garder leur valeur probante, une précaution médico-légale s’impose : les prélèvements doivent être placés sous scellé par l’O.P.J, policier ou gendarme, en charge de l’affaire.

Ø  A partir d’un écouvillonnage peut être pratiquée une recherche de spermatozoïde, des écouvillons sont réalisés lors des examens

gynécologique, anal et buccal, étiquetés et numérotés, séchés a l’air avant d’être adressés au laboratoire (l’empreinte génétique )

Ø  Toute trace biologique laissée par l’agresseur est recherchée et conservée : trace sur les sous vêtements, poils ou cheveux, trace de sperme recueillie par un peignage pubien fin, grattage sous unguéal ….

Ø  Une morsure de la victime par son agresseur, si elle est suffisamment marquée, fait l’objet d’un relevé ontologique et éventuellement de prélèvement à la recherche de la salive de l’agresseur.

Ø  Il convient aussi de :

  • dépister une grossesse en cours par un dosage de B-HCG,
  • Dépister une maladie sexuellement transmissible (gonococcie, chlamydia, trichomonas, syphilis) ;
  • Réaliser les sérologies de départ (HIV, hépatite B et C).
  • Réaliser des prélèvements sanguins et urinaires à la recherche d’alcool, de toxique sédatif ou de drogues, ayant pu être administrés à l’insu de la victime pour favoriser l’agression (benzodiazépines).
  • Un prélèvement des cheveux de la victime permet d’établir qu’elle n’était pas auparavant consommatrice de ces molécules.

 

4- PRISE EN CHARGE DE LA VICTIME :

 

Chez l’enfant, il peut être utile de préconiser une hospitalisation permettant de le placer en sécurité si l’auteur de l’abus appartient au foyer familial ou autorisant un temps supplémentaire d’observation pour étayer un diagnostic encore incertain.

Si la victime est adolescente ou adulte, doivent être proposés :

  • Une contraception postcoitale(contraception du lendemain)
  • Une surveillance sérologique régulière pour le HIV, hépatite B et C (transaminases)
  • La mise en place d’un traitement prophylactique antirétroviral.
  • Une vaccino-prophylasie de l’hépatite B
  • La mise en place d’un suivi psychologique, voir psychiatrique, pour prendre en charge les conséquences émotionnelles de l’agression ;

 

 

 

 

 

 

5- CERTIFICATION :

 

Le certificat médical, établi à l’issu de l’examen est remis à l’autorité judiciaire en cas de réquisition, et à la victime si l’examen a lieu a sa demande.

Il précise :

  • La date et l’heure de l’examen ;
  • Les faits allégués ;
  • La description médicale des constatations et leur interprétation ;
  • Il faut ici tenter de répondre aux questions habituellement posées (nature des lésions, datation des lésions, autres violences associées, compatibilité des constatations avec les déclarations de l’intéressé, épisode unique ou épisodes répétés dans le temps) ;
  • Durée de ITT liée aux faits, le cas échéant, le retentissement émotionnel pouvant à lui seul en être l’origine ;
  • Les prélèvements réalisés.
Classification de tannerPour évaluer le stade pubertaire
FILLE
Stade Développement mammaire Pilosité pubienne
1 Pas de tissu glandulaire Pas de pilosité
2 Tissu glandulaire palpable Poils fins épars le long des grandes lèvres
3 Taille des seins augmentés,Profil arrondi de l’aréole et du mamelon Poils pubiens pigmentés
4 Taille des seins augmentés,Saillie de l’aréole et du mamelon Poils plus durs recouvrant le mont de vénus
5 Sein adulte Pilosité adulte
GARCON
stade Testicules (longueur moyenne) Pilosité pubienne
1 Inférieur à 2,5 cm Pas de pilosité
2 Supérieur à 2,5 cm,Amincissement du scrotum Poils épars sur le scrotum
3 3 à 3,5 cm, épaississement du pénis Poils pigmentés
4 3,5 à 4 cm Poils lus durs sur le pubis
5 Plus de 4 cm ; taille pénis adulte Pilosité adulte
INCESTE :(Art 337)

Qui se rapporte à des relations sexuelles, interdites par la charia, mettant en cause des personnes entre les quelles existent des liens familiaux (père/fille ; mère/fils ; oncle/nièce ; tante/neveu ; …..).

Le plus souvent, l’inceste est découvert par dénonciation de l’épouse ou de l’entourage après un différent entre les parents

 

CERTIFICAT INITIAL

DE CONSTATATION

 

 

 

« Je soussigné,.., Docteur en médecine, certifie avoir examiné, le……….., à …….., à sa demande. Madame ………, épouse ……., née le ………à ………., domiciliée ………..

Elle me déclare avoir subi une agression sexuelle avec viol le ……..à (heure)….

Elle se présente dans un état d’émotivité certain, ses vêtements sont en désordre et sa jupe présente un accroc.

A l’examen, on note une trace en coup d’ongle semi-lunaire au niveau de la narine gauche. Des traînées érythémateuses des 2 poignets sur 4/2 cm et une ecchymose de 4 cm de diamètre sur la face externe de la cuisse gauche.

L’hymen anciennement défloré ne présente pas de lésion récente.

Un prélèvement vaginal a été effectué. Les lames ont été remises à la blessée.

Une prescription d’examens biologiques urgents à la recherche d’une grossesse, d’une maladie sexuellement transmissible a été effectuée. Ces examens seront à pratiquer, de nouveau ultérieurement.

Ces lésions n’entraînent pas d’incapacité permanente partielle sauf complications.

Certificat établi a la demande de l’intéressée, remis en mains propres le ……….. Pour valoir ce que de droit.

Fait à sidi bel abbés le………..

Signature manuscrite  tampon

 

 

 

 

 

 

 

 

LA LEGISLATION ALGERIENNE

 

CODE PENAL ALGERIEN

CHAPITRE II

SECTION 6

 

CRIMES ET DELITS CONTRE LA FAMILLE ET LES BONNES MŒURS

 

Ø  Outrage public à la pudeur : article 333 alinéas 1

Ø  L’acte contre nature : article 333 alinéas 2

Ø  L’attentat à la pudeur : article 334 et 335

Ø  Le viol : article 336 et 337 alinéas 1

Ø  L’inceste : article 337 alinéas 2

Ø  L’homosexualité : article 338

Ø  L’adultère : article 339

 

 

LES ASPECTS LEGISLATIFS

 

Les violences sexuelles et leur répression ont toujours existé. Ces violences sont le plus souvent exercées par les hommes sur des femmes et des enfants.

La société a tardé  à réagir contre cette forme d’agression, longtemps subies par les femmes comme une fatalité.

 

Le viol et la loi

 

Le code pénal algérien dans son article 336 qualifie le viol de crime puni de la réclusion temps de cinq(5) à dix(10) années.

Le cou de cassation défini le viol comme étant « la possession d’une femme qu’elle soit vierge ou déjà déflorée sans son consentement ».

 

Les autres sévices sexuels

 

La loi algérienne dans sa section 6 du chapitre II du code pénal relatif aux crimes et délits contre la famille  et les bonnes mœurs , fait référence :

 

Ø  A l’outrage public à la pudeur (article 333 alinéa 1) :

Lorsqu’il consiste en un acte contre avec un individu de même sexe la peine est majorée (article 333 alinéa 2).

L’outrage public à la pudeur est constitué par un acte(fait, geste ou attitude) à caractère sexuel accompli à distance, en public, et de nature à offenser la pudeur, à causer un scandale public.

Le délit peut être la conséquence d’une négligence (uriner dans la rue) ou être le fait d’une intention coupable : c’est alors l’exhibitionnisme, c’est à dire l’acte qui consiste à montrer en public ses parties génitales dans le but le plus souvent d’en éprouver une excitation sexuelle.

 

Ø A l’acte contre nature (article 333 alinéa2) :

Il s’agit en réalité d’un attentat pédérastique qui au présence par fois, sous la forme d’une défloration anale, à la suite d’un coït anal brutal.

 

Ø  A l’attentat à la pudeur (article 334-335) :

Consommé ou tenté sans ou avec violence sur des mineurs ou des majeurs.

C’est une offense matérielle, d’ordre sexuelle, commise           intentionnellement sur une personne non consentante ou âgée de moins de 16ans.

Définition juridique (cour de cassation) :« un tel attentat consiste dans le fait de commettre un acte impudique sur une personne contre sa volonté, soit que le défaut de consentement résulte de tout autre moyen de contrainte, ou de surprise employé pour atteindre, on dehors de la volonté de la victime, le but poursuivi par l’auteur de l’acte.

De tels attentats comprennent des attouchements sur les parties génitales avec les doigts, la bouche, la verge, ou avec un corps étranger.

Les plaintes sont le plus souvent des fillettes âgées de 7 à 12 ans , plus rarement des jeunes filles de 15à 20 ans ; la fréquence de ces attentats varie avec l’âge .

Les coupables se recrutent surtout parmi les hommes âgés. A mesure que l’âge des criminels s’élève, celui des victimes s’abaisse .

Il n’est pas rare que le criminel soit l’ascendant ou un parent de la victime.

Ø A l’inceste(article 337 bis) :

Qui se rapporte à des relations sexuelles, interdites par la charia, mettent en cause des personnes entre lesquelles existent des liens familiaux.

Ø A l’homosexualité(article 338) :

Tout coupable d’acte d’homosexualité est puni d’emprisonnement et d’amende.

CHAPITRE VII

IDENTIFICATION EN MEDECINE LÉGALE

 

  • Identification à partir des os et des dents
  • Etude comparative des schémas dentaires
  • La reconstitution faciale
  • Les taches biologiques
  • Identification par les empreintes digitales
  • Les taches de sang et du sperme
  • L’examen des poils
  • Les empreintes génétiques

IDENTIFICATION EN MEDECINE LEGALE

1-  L’identification d’un corps à partir des os et des dents

Identifier un cadavre implique diverses étapes.
Il faut d’abord dégager ses caractéristiques morphologiques et les comparer à des documents ante mortem : photographies, radiographies, comptes rendus opératoires, traces chirurgicales et d’autres renseignements utiles à la reconnaissance de la personne.
La technique anthropométrique

Lorsque la putréfaction est achevée, il ne subsiste qu’un squelette, seul indice matériel.

Quelles informations livrent l’examen des pièces osseuses?
Comment identifier la victime méconnaissable?

L’anthropométrie s’occupe essentiellement de mesurer certains os, conventionnellement sélectionnés, et d’en déterminer les caractéristiques. Elle repose sur des bases statistiques. L’éventuelle présence de malformations osseuses, de cals ou de prothèses (plaques métalliques et clous parfois numérotés, nombre et orientation des vis) constitue de précieux points de comparaison avec le dossier médical du sujet disparu.

Il est facile de déterminer l’origine humaine d’os entiers d’adultes, le rapport entre le calibre intérieur et extérieur du corps des os long étant généralement plus faible chez l’homme que chez les animaux.
On peut également estimer, grâce à des tables anthropométriques ou à des formules, la taille d’un sujet, à quelques centimètres près, à partir des os longs de ses membres (fémur, humérus…).

L’examen du squelette indique en outre le sexe et, parfois, l’âge. En effet, le bassin osseux de la femme est plus large, plus évasé, que celui de l’homme; de même, le crâne féminin est plus petit, plus gracile, avec des empreintes musculaires moins marquées.
Quant à l’âge chez l’adulte, le diagnostic repose en partie sur l’aspect de la jonction des côtes avec le sternum (une fossette se creuse avec le temps),

ainsi que sur le degré de soudure des pièces sternales et des sutures crâniennes. Pour ces dernières, la soudure s’effectue entre vingt-deux et cinquante ans dans un ordre déterminé, mais elle reste un indice vague.
L’examen de la structure osseuse, par les modifications qu’elle subit au cours de la vie, apporte des éléments d’appréciation complémentaires. Néanmoins, l’âge d’une victime adulte ne s’estime qu’à quelques années près.
Pour ce qui est des enfants, le diagnostic, beaucoup plus précis, se fonde, d’une part, sur le critère de fermeture des fontanelles et, d’autre part, sur l’apparition et l’évolution des points d’ossification des mains et des pieds.

Enfin, c’est à partir de la morphologie crânienne et de la craniométrie que l’on peut avancer une appartenance ethnique.

Diverses méthodes physiques, chimiques et histologiques mènent à l’appréciation de l’ancienneté des ossements.
La graisse disparaît dans l’os spongieux de plus de dix ans environ, et les protéines n’y subsistent pas plus de cinq ans. Mais la conservation du squelette dépend beaucoup des conditions de milieu, fort variable, ce qui rend la détermination du délai post-mortem  incertaine.
2-  L’étude comparative des schémas dentaires

Dans certains cas – catastrophes aériennes ou ferroviaires, incendies –, il ne reste des corps que des os éclatés, des fragments rétractés. Comment vérifier si les cadavres considérés peuvent correspondre aux personnes déclarées disparues ?
La carbonisation, capable de détruire tout élément morphologique identifiable, épargne souvent les dents. Outre leur insensibilité à l’action microbienne, elles résistent aux chocs et aux températures élevées; les couronnes, simplement fissurées vers 2300C, n’éclatent qu’aux alentours de 4000C et restent les seuls vestiges utilisables.

L’odontologiste analyse les radiographies panoramiques des mâchoires de la victime, à la recherche de dents incluses ou d’anomalies radiculaires. Il reconstitue le schéma dentaire en tenant compte des restaurations partielles ou totales, des prothèses, des dents absentes (les alvéoles des dents extraites du vivant de la victime sont comblées et à bords lisses, alors que celles des dents perdues après la mort sont vides et à bords aigus).
Ce relevé dentaire permet des comparaisons avec les renseignements fournis par les chirurgiens-dentistes traitants.
L’expert, n’occultant ni ses doutes ni ses incertitudes, essaie par exemple d’expliquer les discordances observées entre le schéma dentaire qu’il a établi et des fiches de soins dentaires, souvent anciennes et incomplètes. Si la fiche dentaire manque, on devra se contenter de superposer une photographie sur laquelle le disparu sourit à celle de la denture à analyser. Une carte d’identité dentaire faciliterait grandement les investigations.

Chez les enfants, l’âge s’établit d’après l’ordre d’apparition des dents (dentition lactéale, mixte, adulte) et leur degré de minéralisation.

Chez l’adulte, l’examen au microscope des coupes fines d’incisives ou de canines donne la possibilité de noter les modifications dues au vieillissement: usure de l’émail, dégradation du tissu de soutien, apposition de cément et de dentine, résorption et transparence de la racine.
Seule la combinaison de plusieurs de ces caractères (méthode de Gustafson) fournit une indication de l’âge, avec toutefois une marge d’incertitude importante, de l’ordre de cinq ans.

Quant au groupe sanguin (A, B, O), il peut être connu à partir de quelques dizaines de milligrammes de poudre de dent. Les caractéristiques de groupe s’y conservent beaucoup plus longtemps que dans les globules rouges, qui disparaissent rapidement car biodégradables.

3-  La reconstitution faciale

L’expert, à la manière du sculpteur, reconstitue, à l’aide d’une pâte, les muscles et la peau. Il se fonde sur ce qui témoigne de l’orientation des muscles et de leur puissance (profondeur, largeur des sillons laissés par leurs insertions). Cet «habillage» du crâne autorise une identification visuelle du cadavre.
L’expert peut également superposer une photographie de la tête de la personne recherchée à celle de la boîte crânienne, prise sous un même angle, afin de relever une possible compatibilité d’identité.
4-  Traces biologiques

Crimes de sang, viols, cambriolages, etc., laissent des traces, pas toujours faciles à découvrir.
Sur les lieux de l’infraction, sur les habits ou sous les ongles de la victime, il n’est pas rare de déceler des empreintes digitales, des poils, des taches de sang, de sperme ou de salive… tous utiles à l’enquête.
La plupart des problèmes formulés par le magistrat se résolvent par la recherche et la mise en évidence d’une similitude entre pièce à conviction et objet de comparaison. Ainsi, une simple trace de morsure a permis l’identification d’un violeur meurtrier grâce à ses empreintes dentaires!

5-  L’identité par les empreintes digitales

La qualité de la preuve que les empreintes digitales fournissent à la justice s’avère souvent décisive.
Les dessins épidermiques, particulièrement nets à la pulpe des doigts, caractérisent l’être humain. Inaltérables, invariables au cours d’une vie, individuels, ils correspondent aux alignements des crêtes de papilles dermiques, disposées plus ou moins parallèlement.

Les orifices des glandes sudoripares, ouverts au sommet de ces crêtes, laissent sourdre la sueur, sécrétion fréquemment enrichie de contaminations lipidiques d’origine sébacée. Il s’ensuit un décalque du dessin digital sur le support en une empreinte graisseuse, qu’il est possible de révéler par divers procédés: poudres (substances colorantes conventionnelles, magnétiques ou fluorescentes), réactifs chimiques (vapeurs d’iode pour la révélation des lipides, vapeurs de cyanoacrylates polymérisant avec les acides aminés de la sécrétion, nitrate d’argent réagissant avec le chlorure de sodium).
L’empreinte est ensuite photographiée en vue de sa conservation et de son identification, dans un premier temps pour la comparer avec celles dont disposent les services de police.

A partir de l’impression des crêtes papillaires d’un seul doigt, la coïncidence d’une quinzaine de points singuliers entre comparant et comparé permet l’identification. La moindre discordance suffit à rejeter la similitude.
Cette méthode, très utilisée pour l’identification des récidivistes (les empreintes associées des dix doigts sont répertoriées dans un fichier spécial), souffre, hélas, trop souvent de l’absence de documents de référence

(les empreintes digitales ont été supprimées des cartes nationales d’identité). Reste toutefois la comparaison des empreintes des suspects avec les traces latentes découvertes.

Par ailleurs, le recueil des empreintes digitales est encore possible sur des doigts putréfiés ou momifiés (peau plissée), après ramollissement par réhydratation dans l’alcool acétique à 20 p. 100. D’autres signes, gravés dans la peau (tatouage, cicatrice), peuvent aussi «faire parler» un cadavre.
6-  Les taches de sang ou de sperme

Un examen à la lumière du jour ou en lumière artificielle blanche suffit le plus souvent à établir la nature biologique d’un matériel suspect.
La lumière bleue ou rouge assure un meilleur contraste sur certaines surfaces, alors que l’observation en lumière ultraviolette révèle les souillures luminescentes dues à certains fluides biologiques, et en particulier au liquide séminal.
La situation, le nombre et l’apparence des taches – leur taille, leur forme (variable en fonction de l’angle que forme la trajectoire de chute avec le support), leur couleur, leur texture – renseignent sur la séquence des événements.
Lorsque l’objet taché ne peut être saisi, le prélèvement s’effectue soit par grattage, si la surface est lisse et non poreuse, soit par essuyage, dans le cas contraire. La tache sera ensuite transférée sur des compresses de coton stérile imbibées d’eau distillée puis soigneusement séchée afin d’éviter la dégradation de la matière organique. Il est en outre nécessaire d’étudier parallèlement un fragment de support vierge de toute tache.
6-1-  L’identification du sang

Les taches de sang sont difficiles à identifier comme telles à la simple vue et peuvent être confondues avec bien d’autres traces de teinte analogue.
Certaines méthodes, dites d’orientation, apportent seulement une forte présomption. Ainsi, le pigment des globules rouges, l’hémoglobine, a la propriété de décomposer l’eau oxygénée avec libération de dioxygène. Celui-ci est fixé par une substance, la benzidine, qui devient de ce fait bleu intense (recherche de l’activité peroxydasique du sang). Cette réaction,

d’une extrême sensibilité, se révèle positive avec d’autres produits (jus de fruits, certaines substances minérales).

Il faut donc confirmer ces résultats positifs non spécifiques par des réactions de certitude.
L’identification peut se faire par l’obtention et la mise en évidence de certains des dérivés chimiques caractéristiques de l’hémoglobine.
On recherche, par exemple, au spectroscope l’hémochromogène alcalin, un dérivé chimique obtenu à partir de l’oxyhémoglobine du sang; son spectre présente deux maxima d’absorption dans le visible. On peut également traiter l’hémoglobine par un acide: elle se dissocie alors, et l’une de ses parties donne le chlorhydrate d’hématine qui cristallise en prismes allongés à angles aigus, brun violacé, caractéristiques (cristaux de Teichmann).

Mais s’agit-il de sang humain ou de sang animal?
La méthode des sérums précipitants permet de répondre à la question. En diluant la substance

dans du sérum physiologique, les anticorps (immunoglobulines G) passent en solution; l’addition d’un sérum antihumain (c’est-à-dire contenant des anticorps anti-immunoglobulines G) entraîne une agglutination antigène-anticorps dans le cas du sang humain.
La technique consiste à ajouter au surnageant, obtenu après centrifugation de la solution, des hématies humaines sensibilisées. La sédimentation de ces dernières au fond du tube signale l’absence d’immunoglobulines G libres.
En revanche, l’agglutination de ces hématies – elles restent alors en suspension dans le tube – montre que la solution renferme toujours les anticorps antihumain, et qu’il s’agit donc de sang d’origine animale.

Les groupes sanguins humains classiques (A, B, O), héréditairement transmissibles, s’ils confèrent une valeur absolue d’exclusion, n’ont qu’une valeur relative d’indication quant à l’identification.
Cependant, dans une tache de sang desséché et déjà ancienne, les agglutinines ont disparu et les globules rouges ont été détruits. Seuls les agglutinogènes de ces derniers persistent et diffusent dans le liquide de dilution. Ils seront détectés par des sérums tests renfermant des anticorps spécifiques (agglutination des antigènes correspondants).

Malheureusement, certains supports s’opposent à la formation du précipité par un sérum antihumain alors que d’autres absorbent les agglutinines ou les agglutinogènes, rendant les méthodes inopérantes.
En fin de compte, dès que quelques noyaux de globules blancs (seules cellules sanguines nucléées) subsistent dans le prélèvement, mieux vaut analyser l’ADN.
6-2-  Le dépistage des taches de sperme

Les taches de sperme n’étant pas colorées, leur repérage s’avère plus difficile que celui du sang.
Leur aspect varie suivant la nature du support: taches jaunâtres empesant l’étoffe, pellicule brillante sur support lisse… La fluorescence, bleu violacé intense en lumière ultraviolette, constitue le caractère le plus utile pour orienter les recherches.
La violence sexuelle sera évoquée si la macération de tache révèle la présence d’une enzyme prostatique, très concentrée dans le sperme: la phosphatase acide, stable même au-delà d’un an dans des échantillons secs. Par la teneur normale de leur sperme en cette enzyme, les sujets azoospermiques ne passent pas au travers du diagnostic rétrospectif de l’acte sexuel.
La présence d’un constituant chimique, la choline, procure une présomption supplémentaire. Les spermatozoïdes observés au microscope après coloration, aisément reconnaissables, même plusieurs jours après leur émission, confirment le diagnostic.

D’autres substances biologiques peuvent également être caractérisées dans une macération de tache: salive riche en amylase, urine détectée par la présence d’urée et la valeur du rapport urée-chlorures, produits de digestion recherchés dans les matières fécales. Il n’est pas exceptionnel que l’examen microscopique du prélèvement révèle aussi des cellules.
On peut ainsi préciser l’organe dont elles proviennent: cellules vaginales dans le sang menstruel, cellules cubiques à gros noyau dans le sang d’origine nasale, cellules provenant de lésions viscérales, comme ces débris de fibres cardiaques retrouvés sur une balle ayant traversé le cœur.
7-  L’examen des poils (ou des cheveux)

Très résistants aux agents de destruction, les poils sont des indices naturels fréquents sur les lieux de crimes ou d’accidents.
S’agit-il de poils tombés d’une fourrure ou de poils humains? De quelle région du corps proviennent-ils? ہ quel individu ont-ils appartenu?

L’observation macroscopique et microscopique aide à résoudre ces problèmes médico-légaux.

L’indice médullaire (rapport du diamètre médullaire moyen à celui du diamètre moyen de la tige) est toujours inférieur à 0,38 chez l’être humain, supérieur à 0,50 chez la plupart des animaux.
De plus, par son canal médullaire étroit ou absent, son écorce épaisse, sa cuticule lisse, le poil humain se distingue du poil animal à large canal médullaire, à écorce mince et cuticule à aspérités.
La couleur du poil, son aspect et sa forme (souple, ondulé ou bouclé, à section ovalaire chez les Blancs; frisé, à spires serrées et à section elliptique chez les Noirs africains), son degré de blanchiment, la présence de teinture ou une décoloration, constituent d’utiles informations.

Mais, du fait de leurs caractères différentiels peu nombreux, trop instables d’un sujet à l’autre, et d’une variation individuelle parfois importante (d’où, si possible, la nécessité de disposer pour l’examen d’au moins six échantillons), la détermination de l’appartenance des cheveux ne peut être que très relative, à moins d’utiliser, s’il subsiste les racines, des sondes à ADN.
Néanmoins, ils apportent à l’enquête des présomptions supplémentaires s’ajoutant à d’autres déjà recueillies.
8-  Les empreintes génétiques

Les personnes diffèrent parce que leur ADN (acide désoxyribonucléique) comporte des dissemblances. Cette molécule, très résistante (elle peut rester stable pendant plusieurs années), présente dans chaque noyau cellulaire, contient l’information génétique. La technique des empreintes génétiques, applicable à l’analyse des échantillons renfermant de l’ADN, est surtout utilisée pour la recherche des auteurs d’agressions sexuelles ou de crimes de sang et pour l’identification de cadavres.

ADN en quantité suffisante et non dégradée: la méthode du Southern blot On cherche à visualiser des régions particulières de l’ADN, dispersées sur plusieurs chromosomes, caractérisées par la présence de courtes séquences nucléidiques répétitives. D’un individu à l’autre, leur longueur varie en fonction du nombre de copies d’un motif de base. La technique des empreintes génétiques exploite ce polymorphisme, stable et héréditaire.

On compare les longueurs des séquences des échantillons de tissus prélevés sur le corps ou sur les fragments humains non identifiés à celles des échantillons obtenus à partir des prélèvements sanguins effectués sur des membres de la même famille.
Pour ce faire, il faut d’abord fragmenter les molécules d’ADN de façon précise afin d’isoler les régions polymorphes. Des enzymes dites «de restriction» (d’origine bactérienne), véritables ciseaux moléculaires, coupent de façon reproductible la double hélice d’ADN en

des sites spécifiques (une séquence de bases nucléidiques) encadrant les séquences répétées. Le découpage dépend de l’enzyme ou du jeu d’enzymes employé.

Chargées négativement, les portions d’ADN obtenues (les RFLP, pour polymorphisme de longueur des fragments de restriction) seront séparées en fonction de leur taille grâce à une migration dans un champ électrique (électrophorèse sur gel). Par action de l’acide chlorhydrique, la double hélice de chacune d’elles se clive en ses deux chaînes constituantes, ou brins. Après transfert et fixation sur membrane (méthode de Southern, du nom de son inventeur), la détection spécifique des régions polymorphes de l’ADN mono brin s’effectue par leur appariement (hybridation) à des sondes marquées (courtes séquences radioactives d’ADN mono brin, complémentaires du fragment d’ADN à explorer).
L’utilisation successive de plusieurs sondes différentes accroît le pouvoir de discrimination. Révélés indirectement par impression d’un film radiographique (l’image obtenue est appelée autoradiographie), les fragments d’ADN hybrides apparaissent sous forme d’un code à barres qu’il faut analyser.

ADN en trop faible quantité ou altéré: l’amplification génique ou PCR La PCR, ou réaction de polymérisation en chaîne, est une méthode assurant la multiplication, c’est-à-dire l’amplification, autant que nécessaire de l’ADN extrait d’un échantillon.
Elle permet donc l’analyse de quantités infimes de matériel génétique. Ainsi, l’ADN provenant d’un seul bulbe pileux, soit un milliardième de gramme, peut être amplifié rapidement.
Les résultats sont obtenus en effet en vingt-quatre à quarante-huit heures, au lieu de huit jours minimum pour le Southern blot, du fait de la disparition de certaines phases: digestion enzymatique, transfert, hybridation, autoradiographie.

La répétition de cycles à trois étapes aboutit à une multiplication de la séquence d’ADN concernée (environ un milliard de copies de la région initiale, obtenues après trente cycles). Après rupture par la chaleur (95 0C) des liaisons entre les deux chaînes, ou brins complémentaires de l’hélice (dénaturation), des amorces spécifiques se fixent sur chacun des brins, de part et d’autre de la région d’ADN à amplifier (hybridation).

C’est alors que, à partir de ces points d’ancrage, une enzyme cellulaire (une ADN polymérase, la Taq polymérase) reconstitue un nouveau brin d’ADN, en regard du brin original (élongation suivant la règle de l’appariement spécifique des bases complémentaires), grâce aux nucléotides présents dans le milieu réactionnel, et ainsi de suite. Après séparation électrophorétique des portions d’ADN amplifiées, la coloration du gel donne directement leur taille par rapport à une échelle.

Technique prépondérante en cas de viol (l’empreinte obtenue est comparée à celle du suspect, établie à partir d’un prélèvement de sang de ce dernier), elle est aussi utilisée pour reconstituer les corps mutilés à partir des fragments humains retrouvés, par exemple, sur le site d’une catastrophe collective.

Mais la méthode a ses limites: des risques de contamination de l’échantillon sont à craindre si l’on ne s’entoure pas de toutes les précautions nécessaires.
Quelle que soit la méthode employée (Southern blot ou PCR), pour chaque fragment d’ADN visualisé l’interprétation des résultats prend en compte le nombre d’allèles et leur fréquence de survenue dans la population concernée.
Les différences entre les individus sont identifiées par la taille des fragments d’ADN (sous forme de bandes), et donc par leur position sur la membrane pour la Southern ou dans le gel pour la PCR.
Pour tout individu, à chaque chromosome hérité du père correspond l’homologue provenant de la mère; le matériel génétique se trouve donc en deux exemplaires. Pour une même locus (région de l’ADN), une ou deux bandes (allèles) seront observées selon que le sujet est homozygote (il a hérité de deux allèles identiques, donc de même taille) ou hétérozygote (deux allèles différents). Si les bandes à comparer ont des tailles différentes, il y a exclusion: les empreintes établissent la différence des individus.

5- Conclusions :

 

- Chaque individu a des caractères spécifiques permettant, avec plus ou moins de difficultés, son identification.
– L’identification peut être motivée par un intérêt pénal ou civil.
– L’identification peut être comparative ou reconstructrice
– Une trace négligeable peut être à la base de l’identification d’un individu.
– L’examen de l’ADN constitue actuellement une méthode de choix en matière d’identification.
– Plusieurs méthodes d’identification doivent être appliquées, quand c’est possible, sur un même corps ou des restes de corps pour un maximum de certitude.
– L’identification des victimes de catastrophes collectives sont difficiles à cause de la multitude des corps à reconnaître et leur altération, de la coexistence d’équipes de secours et de la tension psychologique extrême.

 

 

CHAPITRE VIII

LES EMPOISONNEMENTS

 

 

 

  • Intoxication à l’oxyde de carbone

 

  • Intoxications aux barbituriques

 

  • Intoxication alcoolique

 

  • Toxicomanies

Les empoisonnements

 

I – Définition :

Un poison est une substance qui introduite dans l’organisme altère momentanément ou abolit définitivement les manifestations vitales de toute matière organisée.

La toxicologie déborde donc la médecine judiciaire ; elle est devenue  une science biologique et sociale.

A coté des recherches cliniques et chimiques,s’est développée l’étude fondamentale de la physiopathologie des agents toxiques. les conditions d’introduction des poisons, leur répartition, leur fixation, leur élimination (pharmacocinétique), leur mode d’action (pharmacodynamique), sont des données dont le médecin légiste comme le toxicologue ne peuvent plus se jouer.

II – Classification toxicologique :

-          Poison gazeux : oxyde de carbone, hydrogène sulfuré.

-          Poison volatile : alcool, chloroforme, benzène, phosphore, acide cyanhydrique.

-          Poisons minéraux : mercure, plomb, arsenic, acides et bases , caustiques ;

-          Poisons organiques fines : barbituriques, glucosides ( digitaline)

 

A chaque groupe correspond une méthode particulière d’extraction du poison.

III – Physiopathologie :

Le cycle pharmacologique suivi par un poison  (pharmacocinétique) à travers l’organisme comprend : l’ absorption ; la répartition ; la fixation ; la transformation ; l’élimination.

Absorption : la pénétration des poisons dans l’organisme se fait par :

-    le tube digestif

-          les poumons

-          la peau et les muqueuses

-          En thérapeutique par la voie hypodermique ou intraveineuse.

* L’absorption gastro-intestinale : est la plus fréquente ; elle est souvent suivie de vomissement et de diarrhée qui contribuent à l’évacuation du toxique.

-    La muqueuse gastrique est lipoprotéine et, de ce fait, perméable aux produit liposolubles, au pH de l’estomac, ce seront donc les acides qui seront absorbés, les bases ne l’étant que faiblement.

-    L’absorption des toxiques se fait essentiellement par absorption passive au niveau de l’intestin grêle.

* L’absorption pulmonaire :

Est la plus redoutable puisque les gaz ou vapeurs toxiques pénètrent directement dans la circulation artérielle, sans traversé au préalable un filtre antitoxique tel que le foie, d’où leurs effets foudroyants.

 

 

*  L’absorption cutanée :

Seul l’épiderme à un rôle de barrière mais les follicules pileux et les glandes sébacées peuvent servir de voie d’accès. De plus, une lésion favorise le passage à travers l’épiderme ( cas des brûlures).

Les toxiques absorbées par cette voie sont essentiellement :

-    les métaux lourds qui se transforment en dérivés liposolubles au contacts des acides libres  du sébum.

-    Des liquides organiques comme le benzène ou les solutions des pesticides.

-    Des médicaments, surtout s’ils entraînent une inflammation locale

 

*La muqueuse nasale est utilisée dans certaines toxicomanies.

*  Les voies injectables sont employées dans les cas de toxicomanies lors de certaines intoxications volontaires suicidaires.

IV – Répartition et fixation :

Véhiculé par le sang ou il peu de temps, le poison se répond dans les tissus, puis se localise ou se fixe sur certains organes( poly tropisme) suivant son coefficient d’affinité :

Foie : plomb mercure, arsenic

S.N.C : hypnotique

Substance blanche+ moelle épinière : cocaïne.

V – Transformation :

L’organisme se défend contre les poisons en les transformants en dérivés peu ou pas nocifs ou plus solubles, en les détruisant, en les éliminant.

Bien que les transformations soient possibles à tous les niveaux, les transformations se réalisent surtout dans le foie, en effet, cet organe contient la plupart des enzymes responsables des modifications de structures chimiques et les conjugaisons ( soit bloquent les fonctions toxiques soit accroissement de l’hydrosolubilité).

Elimination :

Les poisons sont éliminés par :

  • Voie rénale: La voie urinaire est la voie d’élimination la plus importante pour les produits hydrosolubles.
  • La voie digestive : c’est la voie d’élimination principale pour les produits insolubles et les sels métalliques peu ré absorbables.

La bile est un mode d’élimination important qui peut compléter et même concurrencer l’élimination rénale, ce sont surtout les toxiques de fort poids moléculaire qui sont ainsi éliminés.

  • La voie pulmonaire : les corps éliminés par cette voie sont ceux qui peuvent l’utiliser comme porte d’entrée.
  • Les voies accessoires :

- Il s’agit de la peau (argyrisme) ou les phanères (arsenic)

-          Les glandes mammaires (risque d’absorption secondaire par les    nourrissons).

VI – Modes d’actions des toxiques : pharmacodynamique

En tenant compte de leurs effets morbides prédominants, les toxiques se répartissent en un certain nombre de catégories :

-          Poison de la structure cellulaire : leur action locale est brutale, irritante et caustique ; ils provoquent la nécrose se sont  les acides les alcalins et les oxydants.

-          Poison de la fonction cellulaire : ces poisons empêchent les phénomènes cliniques vitaux : ce sont les cyanures qui arrêtent les oxydations cellulaires ; Les poisons anoxémiants (co) ; action paralysante ( curare) ; action dépressive ( les barbituriques ) ; action excitante ( atropine) poison cardiaque (digitaline).

Les poisons provoquent la mort par asphyxie soit en paralysant les centres respiratoires ( morphine ) soit en tétanisant les muscles respiratoire ( strychnine) soit en les paralysant (curare ) soit en anoxiémiant les tissus (Co ou cyanures ).

L’Accoutumance : ingestion répétée à intervalle peu éloigné de poison à doses progressives fait apparaître l’accoutumance c’est à dire la résistance de l’organisme aux effets toxiques pour une dose qui occasionnerait des accidents graves ou la mort chez un sujet non préparé.

L’intolérance : c’est la sensibilisation à faibles doses pour  certains poisons de certain sujet prédisposé ou la constitution individuelle joue un rôle ainsi que d’autres facteurs prédisposant comme la race, le sexe…

Elle s’observe en pathologie professionnelle comme l’eczéma et l’asthme.

Le synergisme : Résulte de l’effet simultané de plusieurs toxique introduit en même temps au sein de l’organisme donnant une potentialisation des effets.

L’intoxication à l’oxyde de carbone

 

Introduction

Le CO est un gaz toxique très répandu, inodore,incolore .il fait chaque année de nombreuses victimes ; C’est meurtrier insidieux ; il doit ses effets asphyxiants à son affinité pour l’hémoglobine.

Formes médico-légales

 

1°/ accidentelles : c’est le mode de décès le plus constaté  (kanoun dans l’enceinte de découverte, poêle mobile, poêle à combustion lente,défaut de tirage…

2°/ suicidaires : ce mode est facilement et fréquemment retrouvé

3°/ criminelles : ce mode est exceptionnel ;

PATHOGENIE DE L’INTOXICATION AU CO :

 

La toxicité principale liée aux conséquences anoxiques de blocage de l’HB dans le sang circulant ;

Le CO inhalé se dissout au niveau des alvéoles dans la plasma sanguin ;là il se fixe plus facilement que l’oxygène sur l’hémoglobine.

La théorie anoxique :

Elle considère l’HBCO comme une asphyxie pure

La théorie toxique :

Retient un effet cellulaire direct du CO

Le CO ne se fixe pas uniquement sur l’HB, mais pénètre  et se fixe   dans les tissus.

 

CLINIQUE :

 

Le début est marqué par des prodromes bien classique :Vertiges, céphalées troubles visuel et auditif…

 

La période d’état est marquée par une hyperthermie,des troubles neurologiques qui peut aller au stade de coma ,des troubles respiratoires variables (perturbation du rythme ,encombrement bronchique..) Et des signes cutanés

( Pâleur, cyanose, tache ou placard érythémateux…).

 

 

Evolution :

 

-          Retour à l’état normal  suite à une oxygénothérapie

-          Persistance de troubles neuropsychiques tels une confusion mentale ou des troubles neurologiques ;

-          Evolution défavorable si la personne n’est pas extraite du milieu de l’intoxication ou si le coma se prolonge.

-

Les recherches toxicologiques :

Comporte la recherche qualitative et quantitative de l’HBCO ; le résultat permet d’affirmer le Diagnostic de l’intoxication.

La saturation des 2/3 de l’HB donne la mort.

INTOXICATION BARBITURIQUE

 

I - Généralités :

Elle comprend l’ensemble des accidents produits dans l’organisme par les dérivés de la malonylurée ou acide barbiturique.

a)      Les barbituriques : sont des acides faibles dérivés de la malonylurée. Ce sont des substances hypnotiques provocant chez l’homme un sommeil  physiologique réversible.

Le prototype est le Gardénal ou phénobarbital utilisé aussi dans le traitement de l’épilepsie.

b)      La barbitémie, elle se réalise, à un instant donné, et correspond à l’équilibre des dosages des barbituriques dans l’estomac, dans le sang et dans les urines (dans tout l’organisme )

c)      L’intoxication au barbiturique correspond à une prise de ces substances d’une dose supérieure aux doses prescrites usuellement.

Cette intoxication peut être produite par n’importe quel barbiturique, ayant une action lente ou rapide.

 

II - Diagnostic médico-légal d’une intoxication :

 

Le diagnostic médico-légal d’une intoxication au barbituriques peut se posé soit en ante mortem soit à un post mortem ; à noter qu’un traitement correctement effectuer peut empêcher la dose du sujet intoxiquer.

A) le diagnostic médico-légal chez un sujet vivant :

1)      Les commémoratifs : peuvent nous aider quant à l’établissement du diagnostic d’intoxication :

-          Notion de prise médicamenteuse à domicile ;

-          Flacon de comprimé de barbiturique retrouvé vide ;

-          Action d’autolyse, sujet ayant affection psychiatrique en général ;

2) Clinique ou symptomatologie :

soit on retrouve le sujet dans une phase de pré coma ; Soit dans un coma profond.

a)      Phase de pré coma : avec céphalée, douleur abdominale, vomissements, vertiges, lipothymie, conscience plus ou mois altérés.

b)      Coma profond : avec des apnées respiratoires qui peuvent entraîner le décès.

 

3)      E.E.G : les tracés  sont symétriques au niveau des deux hémisphères, sans image en foyer. L’inexistante de toute activité électrique, réversible.

 

4) La recherche de complications :

-          Les complications pulmonaires : des apnées respiratoires qui peuvent nous aider quand à l’établissement du diagnostic.

C’est la complication la plus à craindre.

-          Troubles circulatoires : hypotension avec troubles de la fonction cardiaque.

-          Hypothermie.

 

5) Bilan biologique :

Se fera par la recherche des barbituriques dans les urines et le liquide de lavage gastrique.

B- Diagnostic médico-légal chez un sujet décédé :

 

Les commémoratifs : en faveur d’une intoxication

L’examen externe : lividités paradoxales en brassière  sans

Remaniement corporel et une absence de toute autre lésion.

L’autopsie : – congestion viscérale généralisée avec O.A.P notamment foie poumon et rein.

- contenu gastrique : débris de comprimés avec odeur médicamenteuse.

Les recherches toxicologiques confirmeront l’intoxication aux barbituriques. Les prélèvements à effectuer sont les urines et le sang.

INTOXICATION ALCOOLIQUE

Les boissons alcooliques :

Ce sont  la bière le vin  et les apéritifs

MORTALITE ET MORBIDITE :

Mortalité :

-          mort par delirium

-          mort par cirrhose

Morbidité :

-          cirrhose

-          éthylisme

-          delirium

-          polynévrite

-          atrophie cérébrale

Conséquences sociales :

-          famille :effet désastreux sur la cellule familiale

-          criminalité : augmente la criminalité

-          travail :diminue les aptitudes professionnelles

-          Sécurité routière : augmente les accidents de circulation

Physiopathologie :

-          Ingestion  – absorption rapide – élimination – fixation –

Dosage de l’alcool :

-          méthode de nicloux

-          chromatographie en phase gazeuse

 

 

L’intoxication alcoolique chronique:

C’est une toxicomanie conditionnée par deux éléments :
  • Une dépendance psychologique pour soulager la tension nerveuse ;
  • Une dépendance psychique  plus tardive caractérisé par l’apparition de signes de sevrage ;

Les manifestations  neuropsychiques :

  • Les délires alcooliques : delirium tremens
  • les encéphalopathies alcooliques subaiguës de nature carentielle
  • Le coma hépatique : complication de cirrhoses

 

 

L’intoxication alcoolique aiguë:

Introduction :

L’imprégnation de l’organisme par l’alcool provoque à partir d’une certaine concentration toute une série de troubles qui vont s’accentuer en même temps que cette concentration ;il s’agit d’une véritable intoxication aiguë tout à fait comparable aux autres intoxications

L’ivresse simple: Elle évolue en trois phases

-          Une phase d’excitation intellectuelle ;

-          Une phase d’ivresse caractérisée ;

-          une phase comateuse

L’ivresse compliquée :

-          Formes excito-motrices avec manie furieuse ex pseudo rabique (mordre les personnes ).

-          Formes hallucinatoires.

-          Formes délirantes.

les manifestations cliniques en relation avec le taux d’alcoolémie :

 

 

 

Taux d’alcool                                    constatations faites

0,6 g/l                                          Légère atteinte du contrôle moteur

1 g/l                                             Allongement du temps de réaction

1,5                                               Troubles neuro-sensoriels nets

2à2,5g/l                                        Ivresse évidente

4 g/l                                              Etat de coma

5à7 g/l                                          La mort peut facilement survenir

LES TOXICOMANIES

 

DEFINITIONS

 

La TOXICOMANIE est un comportement pathologique défini comme :

v  PAR PAROT (1945) : « L’APPETENCE anormale et prolongée manifestée par certains sujets pour des substances toxiques ou des drogues dont ils ont connu accidentellement ou recherché volontairement l’effet  ANALGESIQUE, EUPHORIQUE ou DYNAMIQUE ; appétence qui devient rapidement une habitude tyrannique et qui entraîne presque inévitablement l’augmentation progressives des doses ».

v  PAR LES EXPERTS DE L’O.M.S : « Etat de DEPENDANCE PSYCHIQUE ou PHYSIQUE ou les deux à la fois vis à vis d’un produit, et s’établissant chez un sujet à la suite de l’utilisation périodique ou continue de ce produit

EN DEFINITIVE : trois notions fondamentales sous-tendent le concept de TOXICOMANIE :

v  LA DEPENDANCE PSYCHIQUE : (Constante) consiste en un invincible désir de consommation des substances modifiant l’activité psychique.

v  LA DEPENDANCE PHYSIQUE : fait référence à un organisme habitué  à une drogue ; en son absence apparaissent  des troubles somatiques c’est l’état de manque authentifiant cliniquement la dépendance physique.

v  LA TOLERANCE : Exprime l’adaptation de l’organisme à une substance et à la nécessité  d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets.

CLASSIFICATION DES DROGUES

 

I- CLASSIFICATION DE TEWIN :

Basée sur les propriétés psychophysiologiques :

v  1èr GROUPE : EUPHORICA : Calment de l’activité physique  ( opium et ses dérivées ; coca et cocaïne.

v  2ème GROUPE : PHANTASTICA : Hallucinogène ( peyotl ; chanvre Indien, LSD25).

v  3ème GROUPE : INEBRIANTIA : Substances Enivrante (Alcool ; Chloroforme ; Ether).

v  4ème groupe : HYPNOTICA : Agent du Sommeil.

v  5ème groupe : EXCITANCIA : Stimulants Psychiques ( Tabac ; Amphétamines).

II- CLASSIFICATIONDE POROT (1915) :

v  TOXICOMANIES MAJEURES : Opium, Cocaïne, Alcool, Cannabis.

v  TOXOCOMANIES MINEURES : Thé et Café, Tabac, Ether, Barbiturique.

III- LES EXPERTS DE O.M.S : proposent

v  Les drogues nuisibles à l’individu et à la société. (opium et dérivées, haschich, cocaïne).

v  Les drogues participants de facteurs psychologiques et pharmacologiques ( amphétamines).

v  Les drogues qui ne font pas naître de besoin impérieux mais qui sont recherchées par certains sujets.( café, tabac, barbituriques)

 

IV- CLASSIFICATION DE VAREN :

v  Dépendance physique, psychique et tolérance.( morphine, barbiturique, alcool).

v  Dépendance psychique et tolérance.( morphine, L.S.D.25)

v  Dépendance psychique ( cannabis, cocaïne, L.S.D25).

V- CLASSIFICATION DES PSYCHOTROPES :

v  Psycholeptique : stimulât de l’activité psychique

o   Hypnotique (de presseur de la vigilance)

o   Neuroleptique ( tranquillisant majeur)

o   Tranquillisant ( tranquillisant mineur)

v  Psychoanaleptique : augmente l’activité psychique

o                       Noo-analeptique ( stimulant de la vigilance)

o    Antidépresseur  ( stimulant de l’humeur)

v                        Psychodysleptique : substance hallucinogène.

VI- CLASSIFICATION SUIVANT L’UTILISATION :

v  TOXICOMANIES SOLITAIRES

v  TOXICOMANIES DE GROUPES

v  TOXICOMANIES DE PEUPLE OU DE MASSE

EN DEFINITIVE :

Ces diverses classifications contribuent à éclairer le problème de diverses toxicomanies. Cependant, il semble qu’il faille à l’heure actuelle distinguer :

1.    LES TOXICOMANIES MEDICINALES : Qui sont réalisées avec des substances utilisées à des fins médicales. ( Opium et dérivées, cocaïne, psychotropes, amphétamines et hypnotiques).

2.    LES TOXICOMANIES SOCIALES : qui sont réalisées avec des substances hallucinogènes à des fins de recherche de phénomènes para-psychologiques appelés « PSYCHEDELIQUE ».

3.    LES POLYTOXICOMANIES

UTILISATION DES DROGUES

I- LES DOSES :

Sont variables, dans l’ensemble elles sont toujours importantes à celles utilisées en thérapeutique en raison de l’accoutumance et de la dépendance.

II- LA FREQUENCE :

D’utilisation est également variable ou plutôt diverses, selon les drogues et les sujets .

III- INTRODUCTION DE LA DROGUE :

Peut se faire par de nombreuses voies :

v  VOIE PARENTERALE : C’est la plus habituelle et la plus fréquente qui peut être sous cutanée ou intra musculaire mais le plus souvent elle est intra veineuse. ( Morphine, Héroïne).

v  VOIE NASALE : ( Cocaïne, Héroïne)

v  VOIE BUCCALE : Par ingestion  (L.S.D25, Amphétamine, Khat) ; ou fumée

( Opium, Cannabis)

 

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