Introduction aux bléssures.


Introduction

Simonin

En médecine légale  , la blessures représente une trace organique , objective actuelle , d’un fait judiciaire passé qu’il s’agit d’établir et de reconstituer  . Sur cette trace prendront appui une inculpation et une condamnation  .

Elles détermine certes des lésions différentes dont l’éléments commun est l’ecchymose.

1- Définition:

Derobert

« Les blessures comprennent toutes les lésions provoquées par  l’action plus au moins violente d’un corps étrangers sur l’organisme  » .

Dalloz

« les blessures comprennent toutes les lésions produites sur le corps humain par le rapprochement ou le choc d’une arme , d’un instrument ou d’un objet quelconque  ».

2- Intérêt de l’étude des blessures:

L’étude des blessures à pour intérêt  :

2-1.  En médecine  générale :

2-1-1.Les soins :

Le médecin est amené à donner des soins à un blessé, Il en mesure l’ampleur et y apporte le remède nécessaire.

2-2: En médecine légale :

2-2-1: La description des lésions :

–  La nature de la blessure : contusion, plaie, fracture , ecchymose….
–  L’ origine de la blessure : type d’agent vulnérant ( instrument tranchant, piquant , contondant , arme à feu , griffures , morsures….).
–  Le mécanisme  de production de la blessure :

* Mécanisme direct :agent vulnérant frappant le corps.

* Mécanisme indirect : un corps tombant sur l’agent vulnérant.

–   La chronologie des lésions .

2-2-3. Les  circonstances de la blessure : s’agit il d’un homicide, suicide ou  accident .

2-2-5.  Datation des blessures : préciser s’il s’agit de lésions ante ou post mortem.

2-2-4.   L’évolution de la blessure : ITT, IPP, souffrances endurées; préjudice esthétique.

3- Classification des blessures:

Les principaux types de blessures rencontrées en médecine légale peuvent être classés de la façon suivante :

* Selon le  type :
– Les  contusions .
– Les plaies .
– Les brûlures .

– Les fractures .

* Selon la nature :

– les blessures simples .

– les blessures compliquées .

* Selon l’agent vulnérant :

1-Les blessures par agent contondant :
– Ecchymoses.
– Hématomes.
– Plaies contuses.

– Écrasements et broiements .
– Fractures.

2- Les blessures par arme blanche :
– Plaies par instrument piquant et/ou tranchant .
– Plaies par instrument tranchant.
– Plaies par instrument tranchant et contondant.

3- Les blessures par projectile d‘arme à feu :
– Blessures par projectile à balle .
– Blessures par projectile à plomb.

4- Les blessures par agents physique et chimique :
– Brûlures thermiques et chimiques .
– Lésions d‘électrisation .
– Lésions par le froid .


3-1: Les plaies :

3-1-1: Définition :

C’est une solution de continuité de la peau ou des muqueuses , avec atteinte plus au moins importante des tissus sous –jacents .

3-1-2: Classification :

3-1-2-1.En pratique, on décrit diverses variétés toute en tenant compte de la profondeur de la lésion :

*  Erosion épidermique simple ou Dermabrasion.

*  Plaie simple .

*  Plaie compliquée .

* Plaie contuse.

3-1-2-1.Selon le Derobert :

* Érosion épidermique simple, Autrement désignée sous le nom d’éraflure, écorchure,  Dermabrasion, excoriation, égratignure. Elle suppose une abrasion épidermique avec une intégrité  complète du derme ou chorion sous-jacent ,elle est le résultat de violence la plus légère.

Chez  le vivant :

l’excoriation se couvre du liquide d’exsudation lymphatique qui devient une croûtelle .

Il n’ya pas dans cette variété de saignement , ou seulement quelques gouttes de   sang à l’ouverture des capillaires de quelques papilles dermiques.

Le siège habituel de ces lésions , dont la discrétion ne minimise en aucun cas leurs  valeurs médico- légale  est :

–          Le cou :siège de strangulation .

–          La région génitale : agression sexuelle .

–          La face , les mains (lutte)…….

Leurs formes , leurs directions ,leurs répartitions dépondent du mécanisme de leurs formation par exemple : les griffures se présentent comme des excoriations linéaire  .

La durée de cicatrisation ne dépasse pas une semaine dans les cas simple  .

Chez  le cadavre :

Le derme dénudé se dessèche se parchemine ,  brunit :c’est la plaque parcheminée.

Il est difficile de savoir si la lésion est ante ou post mortem :

– On peut cependant admettre qu’elle a été produite avant la mort dans le cas ou la lésion est  recouverte  d’une croute de sang  , et elle ne siège pas au niveau des parties déclives (lividités).

– Les thromboses capillaires observées à la loupe  par transparence sur une plaque parcheminée , en dehors de la région des lividités peuvent aussi être considérer comme  des réactions vitales .

– Chez le noyer les éraflures post mortem sont fréquentes au visage , aux parties découverte (lésions de charriages ou traces de morsures de petite bêtes ).

* Les plaies simples :

Le derme est intéressé , la lésion est plus profonde , mais ici les aponévroses et a fortiori les muscles sont respectés .

Les vaisseaux superficiels du chorion : artérioles et veinules ont été sectionnés donnant lieu à une hémorragie qui va se répondre sur la peau voisine et accoler les berges nets , réguliers ,linéaires  de la plaie .

il n’y a pas de béance des lèvres cutanées dans cette variété.

*Les plaies compliquées : ne diffère de la précédente que par l’atteinte des tissus plus profonds .

Les fibres élastiques  des faisceaux musculaires sont ici sectionnés :l’hémorragie,

là encore colmate bien la brèche , mais imparfaitement car il se produit une réaction tissulaire avec béance .

*Les  plaies contuses : Comportent des pertes de substances , du moins des destructions tissulaires étendues avec attriction plus au moins  importante des tissus sous –jacents .

–    Leur forme est irrégulière , arrondie ou étoilée.

–    Leurs bords : amincis et déchiquetés peuvent comporter une érosion marginale , parcheminée sur le cadavre .

–    Leur fond :est infructueux ,  irrégulier et ecchymotique .

–   Les bords et les extrémités présentent des irrégularités .

–   Des ponts ou des brides cutanés , membraneux ou vasculaires persistes entres les lèvres de la plaie  .

Ces plaies , peuvent aussi donner lieu à des décollements sous- cutanés ou s’infiltre le sang (ecchymose), et à distance de ces plaies contuses , il peut exister des excoriations périphériques .

Aux régions reposant sur un fond osseux : cuir chevelu , sourcil , crête tibiale ; la plaie linéaire rectiligne prend l’aspect d’une plaie par instrument tranchant , mais l’érosion marginale parcheminée persiste et les principaux caractères distinctifs se retrouvent  à la loupe .

3-1-3: Évolution des plaies :

En fonction des différentes aspect macroscopique on peut décrire les évolutions suivantes :

* Erosion épidermique simple : on va assister à une rapide restauration .

Anderson :  l’épidémisation se fait en effet à la vitesse de 2/10   par jour jusqu’à la rencontre des lèvres cutanés ,   un jour peut suffit s’il  s’était produit un petit saignement , un peut de liquide ayant exsudé , une croûtelle minime s’est  formée  en une semaine ou moins il y a restitution ad intgrum.

* Les plaies simples :

Les plaies simples et surtout les plaies compliquées réalisent le cas typique d’ une

Evolution d’un processus inflammatoire élémentaire .

– Dans les 1ere heurs : on peut observer la brèche béante de l’épiderme avec ses cellules détruites ou en voie de nécrose  .le derme laisse voire des faisceaux élastiques et de collagène rompus , noyés dans une nappe hémorragique .une hémostase va se produire et la coagulation détermine un lacis fibrineux ou croute , en surface de la plaie qui protégera de l’infection  .sous cette croute des masses fibrineuses ont s’infiltrer entre les faisceaux de collagènes .

Dans les heures qui suivent : les lésions de nécroses s’accentuent en raison des troubles nutritifs locaux .des modifications histo- chimiques des tissus continent à se produire .

– Dans quelques heures : vers la 8eme heures les phénomènes réactionnels sont typiques  on peut distinguer :

Les phase  vasculaires :         « rougeur , chaleur et douleur »

Aspect histologique : caractérisé par une vasodilatation arterio-capillaires qui facilite la formation d’un œdème locale et un afflux des PNN qui vont participer  à la protéolyse  au terme de cette phase on a la formation de pus .

Les phase tissulaires : se produit simultanément à la phase vasculaire, vers le 4eme ou 5eme jour .caractérisée par la formation du bourgeon charnu

La phase cicatrisation : se produit vers le 8eme -10eme jour , c’est la phase de la restitution ad intgrum .

Dans certains cas tenant au terrain , la longueur du processus  de guérison éventuellement entretenu par la surinfection , la fermeture de la plaies dépasse son but , aboutissant à des cicatrices exubérantes , hyperplasiques , voire pseudo- tumorale : les chéloïdes .

* les plaies contuses :réalisent un type évolutif des plaies dit de guérison par seconde intention .

Dans ce cas les bords de la plaies ne peuvent êtres rapprocher .

Carrel et Hartmann :

– 4eme-5eme jour :  comblement de la plaie par des  bourgeons  charnus.

8eme -10eme jour : contraction progressive des berges qui ne réduit la surface cruentée que d’un 1/3.

3-1-4. Diagnostic médico- légal :

3-1-4-1. Diagnostic  positif:

S’il est très facile de reconnaitre une plaie sur le vivant comme sur le cadavre , il ne faut pas omettre d’examiner l’intégrité des téguments ni les lésions associées .

on pensera à examiner les aires ganglionnaires chez le vivants et chez le cadavre on précises soigneusement les lésions associées : ecchymoses , fractures , plaies des organes internes ……

Toutes les lésions doivent êtres décrites avec certitude ( repère anatomique , mesures …)et explorer avec précaution lors de l’autopsie .

Rappelons que les lésions les plus banales peuvent se révéler les plus utiles à la manifestation de la vérité .

3-1-4-2. Diagnostic différentiel:

Se pose essentiellement chez le cadavre aux fin de déterminer l’origine ante ou post mortem des plaies .

Les plaies vitales présentent un certains nombres de caractères :

-Aspect macroscopique : coagulation, rétraction tissulaire , hémorragie .

-Aspect histologique :Leucocytose traumatique .signe de la fibre élastique et de la fibre de collagène .

3-1-4-3.  Diagnostic étiologique :

Vise à établir une relation entre telle plaie et l’agent vulnérant présume responsable .

Les agents traumatisants sont multiples se distinguant selon Balthazar en :

– Arme naturelle: ongles , poings , pieds …

– Improvisées: bâton , canne , pierre ..

– Préparées : coup de poings américain ,canne , plombée ..

– Arme à feu .

3-2: les contusions :

3-2-1: Définition :

Simonin:

« Les contusions sont les lésions traumatiques les plus fréquentes résultat de l’impact d’un corps mousse, dit  contondant ( la puissance ) sur le corps humain ( la résistance ) ou inversement ».

II n’y a ni destruction, ni effraction des téguments ce sont des traumatismes fermés.

3-2-2: Classification:

Selon la profondeurs et  l’importance de la suffusion sanguine les contusions sont classés en :

Contusions du 1 er degré :   Les ecchymoses .

Contusions du  2 eme degré :    Les hématomes .

L’hématome est une collection de sang dans une cavité néoformée. Ceci implique que l´épanchement sanguin soit important, au point d´écarter les tissus et de créer une véritable néo-cavité.

L’hématome est secondaire à la rupture traumatique de vaisseaux de plus gros calibre que les capillaires.

Un hématome n’est pas forcément secondaire à un traumatisme. Il peut aussi résulter d’une complication hémorragique d’une pathologie médicale (par exemple, formation d’un hématome rétro péritonéal par rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale).

L’évolution d’un hématome est plus longue que celle d’une ecchymose, pouvant même aboutir à des enkystements définitifs.
Il peut être directement responsable du décès, soit en cas de localisation intracrânienne (hématome sous-dural ou extradural), soit par hypo volémie en cas de séquestration de grandes quantités de sang.

–   Les contusions du 3eme degré : Les écrasements.

–  Les contusions du 4eme degré :  Les broiements.

Les écrasements et les broiements sont des contusions, souvent associées à des plaies, mais elles diffèrent des autres contusions par l´importance du

retentissement général (crash syndrome : état de choc avec rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë) et par l’importance de l’agent traumatisant (ex : enfouissement sous des décombres).
On peut observer des avulsions traumatiques avec de larges pertes de substance en rapport avec des zones de décollement traumatique tissulaire (ex : lésions de franchissement d’un piéton par un véhicule automobile).

3-3 . les brulures :  voir le cour

3-4 . les fractures .

4- Complications  et séquelles des blessures

4-1: Les infections :

Les infections sont la complication la plus fréquente des traumatismes. Leur risque est augmenté en cas de mesures invasives pratiquées lors de la prise en charge médicale (réanimation++).

Les pneumonies peuvent engager le pronostic vital.

4-2 . Coagulation intra vasculaire disséminée :
Cette coagulopathie de consommation est une complication classique des graves traumatismes crâniens. Le cerveau a des concentrations élevées en thromboplastine tissulaire, qui est relarguée lors d’un traumatisme crânien et va initier des phénomènes de coagulation et la consommation des facteurs de coagulation, responsables d’hémorragies.

4-3. Syndrome de détresse respiratoire aigue :
Non spécifique, il peut être secondaire à un traumatisme.

Un se psis est un des facteurs de prédisposition les plus courants. Il résulte d’une atteinte de la barrière alvéolo-capillaire avec augmentation anormale de la perméabilité micro vasculaire.

4-4 .Thromboses veineuses profondes :
Elles peuvent être compliquées d’embolie pulmonaire mortelle.

4-5.Embolie graisseuse:

Une embolie graisseuse doit être suspecté chez un patient traumatisé devant l’apparition de symptômes associant tachypnée,

5- Les problèmes médico- légaux

Chez le vivant :

-La description initiale   des blessures , toute en précisons comme était déjà dit :

.  La nature de la blessure : contusion, plaie, fracture , ecchymose….
.  L’ origine de la blessure : type d’agent vulnérant (par instrument tranchant, piquant , contondant , arme à feu , griffures , morsures….).
. Le mécanisme  de production de la blessure :

* Mécanisme direct :agent vulnérant frappant le corps.

* Mécanisme indirect : un corps tombant sur l’agent vulnérant.

.   La chronologie des lésions.

– Détermination de la date des faits  : l’étude du changement dans le temps des caractères d’une blessure  nous permet de dater le traumatisme , le problème se pose en cas de blessures tardivement vue .

Les  circonstances de la blessure : s’agit il d’un homicide, suicide ou tentative de suicide ( les lésions d’automutilation )  ou  accident.

–   L’évolution de la blessure : ITT, IPP, souffrances endurées; préjudice esthétique.

Chez le cadavre :

– L’ identification  .

– La datation des blessures : s’agit il de lésions ante ou post mortem .

– les circonstances des blessures , s’agit il d’un accident , un suicide ou homicide .

*Suicide : l’hypothèse de suicide en supposée cas :

. Les blessures par instruments tranchants  et piquants sont situées aux siège  d’élection : le cou , cœur , poignet , pli du coude  ….

. Plusieurs tentatives se succèdent : blessures multiples à siège élective  suivies de pendaison ou de submersion .

. Les vêtements non perforés sont écartés ou soigneusement reboutonnés .

* Homicide :

. La direction de la plaie n’est pas compatible avec  la position que pouvait prendre l’arme maniée par la victime ( plaie dans le dos ) .

. Les blessures par instruments contendant sont généralement homicide.

. Traces de luttes sur les vêtements et sur et sur le corps .

2-2-5.  Datation des blessures : préciser s’il s’agit de lésions ante ou post mortem.

* Accident :

.  L’accident  est la conséquence d’un choc , d’une chute  ou d’un écrasement  et les lésions  sont  vitales et reparties  en  des points différents du corps .et les sections complètes se portent sur les membres .

. Le problème se pose en cas d’écrasement post mortem  et en cas de suicide .

– la rédaction du certificat de décès .

6- La rédaction du certificat de constatation de coups et de blessures .

6-1 . Les règles de rédaction:

Le certificat, qu’il s’agisse de violences volontaires ou involontaires, est un certificat de constatation.
Le médecin qui l’établit constate, il n’atteste pas (il n’a pas été témoin des faits), il n’interprète pas les dires de la victime.

6.1.1. Rédaction du constat:

– Se fait après examen de la victime par le rédacteur.

– S’établit sur papier libre permettant l’identification (ex: feuille d’ordonnance).

– Le certificat est daté et signé, établi en double exemplaire dont un est remis à la victime, l’autre conservé par le médecin.

– Les blessures sont décrites, une par une, mesurées, repérées par rapport à des points fixes (saillies osseuses, extrémités etc…). Le vocabulaire est choisi parmi les termes définis antérieurement.

– Il n’est pas obligatoire de rapporter les dires de la victime. Si cela se fait, ce ne peut être qu’en employant le conditionnel.

Enfin, le certificat doit faire apparaître la durée de l’ITT et doit être remis à la personne pour laquelle il a été établi. Il peut être remis aux parents d’un mineur.
La formule « Certificat remis en main propre, pour valoir ce que de droit » n’est pas obligatoire, d’autant qu’elle ne préjuge pas de l’identité de la victime.
Il est préférable de faire signer la personne examinée après relecture, par elle même, du certificat.

6-1-2. Fixation de l’ITT:

La définition de l’ITT (incapacité totale de travail) a longtemps correspondu à la période pendant laquelle la victime était dans l’incapacité de travailler (le travail étant entendu comme source de revenu).
Jusqu’au début du XXème, le travail rémunérateur était, pour 80 % de la population, de nature physique. Toute atteinte « physique », dès l’instant qu’elle était suffisante, risquait donc d’entraîner un arrêt du travail rémunérateur.
Actuellement, la diversification des activités professionnelles ne correspond plus à cette équation simplifiée.
Un chef d’entreprise, peut diriger son entreprise, alors qu’il est momentanément en fauteuil roulant.
Il y a donc lieu de distinguer :

-la période pendant laquelle, le blessé est dans l’incapacité de subvenir à ses propres occupations (travail personnel aussi simple que se laver, préparer ses repas, faire ses courses simples), et doit parfois même se faire aider ‘ c’est la période d’ITT, telle que comprise par le Code Pénal et qui détermine la juridiction de jugement,
– la période qui peut être plus longue pendant laquelle, les activités personnelles sont progressivement reprises, sans que le travail rémunérateur puisse être envisagé. Cette période relève d’un arrêt de travail et non de l’ITT.
Un enfant, une femme au foyer, un retraité ne travaillent pas, au sens rémunérateur du terme. Cependant, à la suite de violences, leur capacité de travail personnel  peut être amputée et justifier la fixation d’une période d’ITT.
Aussi le médecin doit il apprécier au plus juste la période d’ITT totalement imputable aux violences, période qu’il pourra éventuellement rallonger d’une durée d’arrêt de travail correspondant à une sorte de convalescence mais qui n’influera pas sur les poursuites.

Il n’existe pas de barème d’ITT. La fixation de sa durée appartient au médecin.

En l’absence de règles précises on ne peut que redire l’aspect sanction de cette fixation et sensibiliser les médecins à l’honnêteté intellectuelle.

DR ……                                                                         Tlemcen le 03/mars /2009

Certificat initial de constatation des coups et blessures

Je soussigné docteur :               , certifie avoir examiné ce jour, le 03 mars 2009, au  niveau d u service ce la médecine légale CHU TLEMCEN, le patient XY/XX, âgé (e) de …. ans, originaire et demeurant à  ,célibataire ( marié) , …… de profession, titulaire d’une carte d’identité nationale numéro :…….., délivrée le…….., à …….., qui  déclare avoir été victime de coups et blessures volontaires, le…….., à ….H, dans (le  lieux), par un objet…….

Chez qui l’examen clinique a objectiver :

………………………………………………………………………………………………….

Le reste de l’examen et avec ou sans particularité

Les  examen complémentaire  demandé.

L’examen du patient susnommé fait ce jour a objectiver : ( une conclusion)…………………..

L’état de santé du monsieur ou madame ou de l’enfant en présence de sont tuteur , nécessite une incapacité totale de travail (ITT), de ………, à dater du…….., sauf complication.

Ce certificat est délivré pour servir et valoir ce que de droit et remis aux mains propre de l’intéressé .

Signature

7-  Législation

7-1. le code pénale :

– Art 288:

« Quiconque par maladresse , imprudence , négligence , inattention  ou inobservance des règlements , commet involontairement un homicide  ou en est involontairement  la  cause  est puni d’un emprisonnement de six mois a trois ans  et d’une amende  de 20.000 a 100.000DA  ».

-Art 289 :

« Sil est résulté du défaut d’adresse  ou de précaution des coups et blessures ou maladie entrainant une incapacité totale du travail  d’une durée supérieure à trois  mois  , le coupable est puni d’ un emprisonnement de deux mois à deux ans et une amende de 20.000 a 100.000 DA ou une de ces deux peine seulement  ».

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