La mort subite.


I/ INTRODUCTION:

La mort subite se définit comme étant une mort naturelle, de survenue soudaine chez une personne en bonne santé apparente. le caractère naturel du décès exclut donc toute forme de mort violente (criminelle, suicidaire ou accidentelle) mais c’est le caractère inattendu et insolite du décès (le décès d’un sujet sportif au mieux de sa forme par ex) qui va le rendre suspect, le transformant en un fait médico-légal, mettant en marche la procédure d’investigation sous l’autorité de la justice dans le but d’en déterminer le caractère naturel ou non et d’en préciser la cause conformément aux dispositions de la loi. c’est ainsi qu’un médecin sera requis afin de procéder aux examens nécessaires pour établir les circonstances du décès.

Tout médecin peut être sollicité à cet effet. l’examen extérieur du corps de la personne décédée subitement permet dans quelques cas de déterminer la cause du décès. le plus souvent, celle-ci ne peut être élucidée que par l’autopsie et les examens complémentaires nécessaires.

Deux entités peuvent d’ores et déjà être distinguées: la mort subite de l’adulte qui reste dominée par les causes cardio-vasculaires et la mort subit du nourrisson dont l’étiopathogénie reste encore obscure dans de nombreux cas.

II/ DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL :

Deux circonstances doivent être distinguées:

  • la mort subite est évidente, survenant chez une personne antérieurement malade suivie par un médecin avec dossier médical disponible permettant d’orienter vers la cause du décès qui parait expliquée. dans ce cas, l’examen extérieur du corps avec revue du dossier médical peut suffire et le certificat  de décès mentionnant la cause naturelle de la mort peut être délivré.
  • la mort subite survient chez une  » personne médicalement inconnue » ou à fortiori chez un sujet jeune et en « bonne forme physique » et chez qui elle prend un caractère suspect. il est évident que, dans ce cas une autopsie est nécessaire. le certificat de décès délivré suite à l’examen extérieur du corps doit mentionner l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation. un médecin sera alors requis aux fins d’examens médico-légaux.

La pathologie de la mort subite diffère selon qu’elle est envisagée chez l’adulte et chez l’enfant.

Il est souvent difficile d’établir avec certitude la cause d’une mort naturelle survenue inopinément. Les diverses recherches nécessaires à l’établissement du diagnostic médico-légal comprennent :

-l’étude des anamnestiques.

-l’enquête clinique.

-les investigations nécropsiques et histologiques .

-l’analyse toxicologique.

1- Commémoratifs :

La recherche des circonstances du décès apporte des renseignements précieux sur les antécédents pathologiques du sujet et sur les causes occasionnelles qui ont pu intervenir pour faciliter une mort subite. de nombreux facteurs sont à retenir :

–         Le sexe : les hommes dans ¾ des cas.

–         L’age : enfants et vieillards sujets aux affections aiguës et chroniques.

–         Le froid : qui provoques des congestions viscérales.

–         La chaleur : cause de syncope chez les insuffisants aortiques.

–         Influences météorologiques : l’élévation de la pression barométrique peut occasionner des hémorragies cérébrales chez les prédisposés .

–         Etat de digestion et de réplétion stomacale qui favorisent la syncope.

–         Excès alimentaires ou mets avariés responsables de crises d’urémie.

–         Alcoolisme aigu surajouté au froid ou à l’azotémie.

–         Fatigue, effort, coït, chez les hypertendus et les cardiaques.

–         La peur, émotion, douleur  …

Il rassemble aussi les renseignements relatifs aux circonstances du décès ( données préliminaires de l’enquête) :

–         le lieu , l’heure et le jour de la découverte du corps ;

–         l’heure du dernier contact vivant ;

–         l’aspect du  corps lors de la découverte : coloration, position, tonus, rejet par le nez et/ou la bouche ;

–         l’environnement, les habits, la literie, la température ambiante, une éventuelle ambiance toxique ;

–         les gestes effectués pour le secours ;

–         le récit des dernières heures avant le décès( signes cliniques, troubles fonctionnels, traitements administrés…) ;

–         le déroulement de la grossesse et de l’accouchement pour la mort subite du nourrisson, et l’état de santé de la fratrie et les éventuelles morts subites antérieures.

2- Examen extérieur et autopsie du cadavre :

L’examen extérieur du corps a pour but de montrer les signes de la mort ,de déterminer l’ancienneté du décès ,  et les  anomalies apparentes.

L’autopsie doit être complète et méthodique, explorant les organes appareil par appareil. Des prélèvements de fragments d’organes doivent être effectuées en vue d’examens anatomo-pathologiques, en même temps que des échantillons du contenu gastrique et de liquides biologiques (sang, urines…) sont recueillis pour des analyses toxicologiques. Des examens biochimiques et microbiologiques particuliers peuvent aussi être pratiqués selon l’orientation diagnostique. Ces examens prennent beaucoup d’importance dans l’exploration de la mort subite du nourrisson .la qualité des informations recueillies par l’autopsie dépend en grande partie de sa précocité par rapport à l’heure du décès et de son caractère complet et méthodique, conforme à un protocole pré-établi et systématique. Dans la mort subite du nourrisson , l’éviscération monobloc est la meilleure technique, entraînant en une fois l’ensemble des organes de la langue au rectum et permettant l’étude continue de la région oeso-gastrique. Des prélèvements liquidiens et tissulaires stériles doivent être pratiqués en début d’autopsie pour des recherches microbiologiques ( virus) au niveau de certains organes dont le cerveau , la trachée, les poumons, le cœur, le grêle …la radiologie peut être d’un certain apport (malformations, éventuelles lésions traumatiques).  Au terme de tous ces examens et à la lumière des résultats obtenus, un diagnostic étiologique peut être établi.

3- Constatations anatomo-pathologiques :

Les morts subites ne s’accompagnent d’aucune lésion traumatique, sauf s’il y a eu chute concomitante.

A/ Mort subite ou suspecte chez l’adulte :

a-     Mort subite organique :

ce sont les cas simples ou l’autopsie dissipe toute incertitude en révélant l’existence de lésions anatomiques ou de destructions, incompatibles avec la vie et de cause interne. Il s’agit indiscutablement d’une mort organique naturelle, dont la cause vasculaire , viscérale ou tissulaire est patente, tangible : hémorragie interne foudroyante, embolie, rupture ou perforation d’organe, suppuration silencieuse ou hyper toxique, œdème pulmonaire aigu, tumeur des centres nerveux…

ces divers processus morbides à évolution rapidement fatale s’observent dans les affections suivantes :

  • Affections cardio-vasculaires : embolie de l’artère pulmonaire ; thrombose cardiaque et embolie des cavités auriculo-ventriculaires ou des coronaires ; rupture du cœur consécutive à un infarctus ; infarctus récent du myocarde, de la paroi antérieure du VG ou de la cloison ; rupture vasculaire ; péricardite aiguë ; symphyse du péricarde.
  • Affection pleuro-pulmonaire : OAP ; congestion pulmonaire massive ; pleurésie latente ; hémoptysie foudroyante ; embolie graisseuse.
  • Affections du système nerveux : hémorragies cérébrales parenchymateuses ou ventriculaires ; rupture d’un anévrysme de l’artère cérébrale basilaire moyenne ; hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée ; hémorragie méningée par pachyméningite chronique ;  méningite suppurée ou tuberculeuse ; abcès ou tumeur du cerveau.
  • Affections du tube digestif : hémorragies et perforations gastro-intestinales ; occlusion intestinale ; appendicite toxique ; pancréatite hémorragique avec ou sans stéatonécrose ; convalescence de la fièvre typhoïde ; kyste du foie.
  • Affections rénales : néphrite interstitielle chronique ; TBC rénale bilatérale.
  • Lésions des capsules surrénales : hémorragies capsulaires ; tubercules caséeux.
  • Lésions de l’appareil génital de la femme : rupture de GEU.

b-    Mort subite ou suspecte organique sans cause évidente :

les constatations faites sur le cadavre ne sont pas suffisantes pour établir , en toute certitude, le diagnostic de l’affection qui a provoqué la mort. les lésions , récentes et même importantes , mais sans processus chronique concomitant , ne sont nullement caractéristiques : la mort naturelle est possible mais non certaine. les intoxications peuvent reproduire le même tableau anatomo-pathologique. il en est ainsi pour les lésions suivantes :

–         congestion intense et généralisée des viscères , sans signification précise.

–         Lésions gastro-intestinales : hyperémie de la muqueuse ; ecchymose et suffusion sanguines ; hémorragies disséminées le long du tube digestif.

–         Lésions d’hépatonéphrite communes aux maladies infectieuses et aux intoxications .

–         Congestion et œdème pulmonaires simples.

–         Syndrome anatomo-pathologique de l’anoxie (cyanose de la face et des oreilles, piqueté hémorragique se la nuque et des épaules ; congestion de la trachée, des bronches, avec spume sanglante…).

–         Congestion des centres nerveux.

–         Hémorragies sous-arachnoïdiennes dues aux infections, aux maladies hémorragipares, à l’HTA..

–         Syndrome de WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN ( vomissements, diarrhée, céphalées intenses, pétéchies, convulsions..).

c-     Mort subite fonctionnelle avec état pathologique préexistant :

Dans cette catégorie de décès, les constatations d’autopsie ne sont pas suffisantes pour expliquer la mort. Les tissus et les organes atteints indiquent bien une affection chronique plus ou moins grave, mais aucune lésion additionnelle, aucun fait anatomo-pathologique récent n’existe.

Les organes altérés ont occasionné un trouble fonctionnel mortel. Un grand nombre de décès de ce genre relèvent de phénomènes physio-pathologiques qui ne laissent aucune trace :

–         syncope ;

–         crise d’angine de poitrine ;

–         dilatation cardiaque et insuffisance aiguë des ventricules ;

–         fibrillations ventriculaires , arythmie complète ;

–         anémie cérébrale, spasme des artères cérébrales ;

les états morbides chroniques compris dans ce groupe sont :

–         lésions cardio-vasculaires : cardio-sclérose,  infarctus ancien du myocarde, aortite athéromateuse, aortite syphilitique , endocardites chroniques …

–         néphrite chronique interstitielle.

d-    Mort fonctionnelle par inhibition :

certains auteurs considèrent que le mécanisme de l’inhibition est invoqué trop facilement. Trois conditions sont nécessaires pour la réaliser :

1° la mort subite ou rapide d’un sujet sain.

2° un traumatisme ou une irritation périphérique, sur certaines régions du corps , si minime qu’il ne laisse que des traces insignifiantes ou nulles.

3° l’absence complète de lésions aiguës ou chroniques capables d’expliquer la mort.

Le phénomène de l’inhibition est facilité par :

– des régions réflectogènes ( larynx et la muqueuse des voies respiratoires supérieures, l’épigastre et la muqueuse stomacale, testicules et les organes génitaux féminins , l’anus, C7 et L2, canal inguinal..).

–         certains états psychiques inhibiteurs : émotion, peur, douleur..

–         une prédisposition constitutionnelle ou aptitude neuro-végétative qui exagère la réflectivité inhibitrice .

e-     Mort subite fonctionnelle « essentielle » :

Après avoir ressenti des malaises légers, vagues, ou subitement, en pleine activité, au cours des occupations journalières  ou dans le sommeil, le sujet meurt plus ou moins rapidement. Parfois , c’est à l’occasion d’une émotion . ces morts subites ou rapides font penser aux  affections suivantes :

–         collapsus vasculaire ( hypotension artérielle et syncope ) du coup de chaleur.

–         Coma diabétique .

–         « syndrome malin » des maladies infectieuses.

Le médecin légiste ne doit pas oublier que les intoxications par les alcaloïdes et plus particulièrement par la digitaline sont capables de provoquer la mort sans laisser de traces appréciables.

B/ Mort subite ou suspecte chez l’enfant:

a-     Mort subite ou suspecte organique sans cause évidente :

–         infections pulmonaires aiguës :la  bronchite aiguë dite asphyxiante, la bronchite capillaire et surtout la broncho-pneumonie peuvent avoir une évolution très rapide et entraîner la mort en très peu de temps .

–         gastro-entérite du nourrisson.

–         Toxi-infection suraiguës .

–         Infection latente.

–         Hypertrophie du thymus.

–         L’eczéma du nourrisson.

b- Mort subite fonctionnelle :

Ce sont les vraies formes médico-légales, car la levée de corps et l’autopsie ne révèlent rien ou seulement des traces morbides insignifiantes . la fragilité et l’instabilité des mécanismes régulateurs du jeune enfant expliquent ces faits .c’est pourquoi il est permis de parler de « mort subite fonctionnelle » . la cause de la mort peut être attribuée à un certain nombre d’états morbides :

–         syndrome malin.

–         Tétanie ou spasmophilie.

–         Insuffisance surrénalienne suraiguë.

–         Coma diabétique.

b-    Mort subite accidentelle :

–         Mort du nourrisson dans le lit de la mère.

–         Mort par suffocation par RGO du lait .

–         Morts chirurgicales : au début de l’anesthésie générale par ex.

C/ Mort subite et traumatisme :

–         choc traumatique : en présence d’un cadavre , sans tare pathologique , qui porte des blessures ayant peu saigné et insuffisantes pour expliquer la mort survenue très rapidement après un traumatisme , le légiste doit penser au choc traumatique. Ce mécanisme mortel intervient lorsque le traumatisme provoque une douleur intense ( blessure des gros troncs nerveux) ou des broiements, des dilacérations musculaires importantes ( auto-intoxication par les produits résultant de la destruction cellulaire). Le choc traumatique mortel peut aussi être la conséquence des perturbations neuro-végétatives réalisant un « syndrome malin » comparable à celui des états infectieux ou toxiques.

–         Etat morbide antérieur : à l’autopsie des sujets morts subitement à la suite d’un effort plus ou moins violent, d’un traumatisme modéré, ou d’une vive émotion de frayeur ou de colère, on découvre assez souvent une coronarite oblitérante, ou une symphyse péricardique ou de la sclérose du myocarde ou une aortite chronique.

D/ Mort subite et travail :

La mort subite peut survenir au cours du travail , favorisée par l’effort physique ou par certaines conditions( travail dans la chaleur) , voire même sans aucun facteur favorisant       apparent .elle est de ce fait prise en charge en tant qu’accident du travail en vertu du principe de la présomption légale d’origine .la relation de causalité juridique entre le décès et le travail ne peut être infirmée qu’en présence d’une preuve que la mort est due à une cause étrangère au travail ,démontrée par l’employeur ou apportée par les investigations médico-légales ( autopsie).

E/ Mort subite médico-chirurgicale :

La mort subite s’observe au cours d’un certain nombre d’interventions chirurgicales. Elle est importante à connaître pour le médecin , car elle soulève souvent la question de la responsabilité professionnelle.

Dans un premier groupe se placent les opérations endo-laryngées, la dilatation anale, le cathétérisme utérin qui déclenchent parfois un réflexe inhibiteur mortel.

Dans le 2ème groupe figurent la ponction pleurale exploratrice, la thoracentèse , le pneumothorax artificiel, la ponction lombaire, l’injection de SAT, et surtout l’injection IV d’arsénobenzéne..

La mort subite post-opératoire s’observe surtout après intervention chirurgicale sur un organe infecté du pharynx , de l’abdomen , du petit bassin. L’infection détermine une phlébite profonde, point de départ de l’embolie mortelle.

Lorsqu’un tel événement se produit à son domicile, le médecin doit songer à couvrir immédiatement sa responsabilité pénale et civile en déclarant le décès et en demandant l’autorisation de transport du corps.

F/ Mort subite et certificat de décès :

Pour éviter de devenir involontairement le complice d’une avorteuse ou d’un criminel , le médecin appelé à constater la mort subite ou rapide ou suspecte d’une personne qu’il n’a pas soignée , doit refuser de signer le certificat de décès pour les raisons suivantes :

– l’établissement des certificats de décès n’est pas une obligation imposée par la loi au médecin ; nul ne peut l’y contraindre , pas plus un commissaire de police , qu’un magistrat instructeur ou un procureur.

–                          L’établissement du certificat de décès exige la mention de la cause exacte de la mort .

– Le refus  du médecin a seulement pour conséquence de retarder l’inhumation jusqu’à ce que le parquet du tribunal délivre le permis d’inhumer après avoir fait procéder à une enquête de police et, éventuellement , à des constatations médico-légales .

– La remise d’un certificat signé dans ces conditions prend le caractère d’un certificat de complaisance c.a.d d’une faute professionnelle .la signature du médecin pourrait le rendre complice d’un individu responsable d’une mort criminelle.

CONCLUSION :

-La mort subite est une mort naturelle ; elle reste dominer chez l’adulte par les causes cardio-vasculaires.

-La mort subite du nourrisson peut rester inexpliquée dans 1/3 des cas , même après exploration complète .

-La mort subite fonctionnelle ne s’accompagne d’aucune lésion viscérale typique visible à l’autopsie (autopsie blanche).

-La mort subite peut soulever des questions de responsabilité quand elle survient après un traumatisme ou l’administration d’un produit médicamenteux ; l’étude du dossier médical et l’autopsie permettent de répondre à ces questions.

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