L’agonie.


Définition : L’agonie est la phase ultime de l’existence : c’est la période qui précède immédiatement le décès. Elle dure de quelques heures à un ou deux jours.

Période importante à connaître car elle présente plusieurs particularités :
L’agonie ne prévient pas, ou pas toujours. Elle survient volontiers dans un contexte où on ne l’attendait pas particulièrement,

Le diagnostic en est difficile : on s’inquiète souvent de signes qui ne sont pas graves et on manque l’interprétation d’autres qui sont importants

C’est un moment impressionnant, où les professionnels les plus aguerris ont tendance à perdre leur esprit scientifique.


Si l’agonie est détectée et reconnue elle implique des décisions particulières : notamment il n’y a le plus souvent aucune raison d’hospitaliser un malade agonisant
.

Généralités : QUE VOIT-ON DANS UNE AGONIE ?

La question de l’agonie est si difficile que le plus raisonnable est sans doute de commencer par décrire ce que l’on observe sans chercher le moins du monde à l’interpréter.

LA PHASE PRE AGONIQUE :

Il existe des signes d’alerte ; aucun de ces signes n’est caractéristique de la période pré agonique, c’est leur association qui va inquiéter.

  • Les signes physiques :
    »L’aggravation de l’état général : elle est souvent présente, mais le problème est ici de déterminer si cette aggravation est réellement irréversible : l’état général est variable chez la personne âgée malade, et par exemple une simple déshydratation peut parfaitement le provoquer ; dans ce cas il suffira de quelques perfusions sous-cutanées pour rétablir la situation.
    » Le refus de s’alimenter : il est très fréquent, mais là aussi les troubles de l’appétit se voient dans à peu près toutes les situations, et lorsque la personne âgée ne mange pas, avant d’envisager une agonie il faut penser à une constipation, une pneumonie, une infection urinaire, une mycose digestive… On pourra cependant être alerté par la survenue brutale de l’anorexie, ce qui ne dispense pas de rechercher rapidement une cause curable.
    »L’amélioration inattendue, ou une brusque poussée d’appétit, au contraire : le « mieux de la fin » existe bel et bien, et si on en comprend les mécanismes psychologiques [1] les bases physiques sont plus incertaines.

    • Les propos du malade :
      »Conversations obsessionnelles sur la mort : c’est sans doute l’une des choses les plus troublantes, notamment chez le dément [2], comme si le patient, effectivement, sentait la mort venir ; parfois le malade le dit.
      »Référence à un objectif (anniversaire, fête de famille), comme si le patient décidait de « tenir jusque là », puis de se laisser aller.

  • Les signes comportementaux :
    »Refus de parler.
    »Poussée d’agitation, qui fera penser plus tard à une réaction de panique devant la mort (alors que ce n’est absolument pas certain).
    »Froissement des draps, souvent repéré par les soignants alors qu’on n’en comprend pas l’explication.
    »Position fœtale : cette position est fréquente chez le malade grabataire, où elle n’a pas de signification pronostique ; par contre sa survenue brutale chez un patient peut traduire sa volonté de se replier effectivement sur lui-même. On peut interpréter de la même manière le fait pour le malade de se mettre à regarder le plafond.

Un signe très fiable est… l’impatience de la famille, ou même de l’équipe soignante : lorsque l’entourage commence à demander « si les choses vont durer encore longtemps », il est rare, précisément, qu’elles durent.

Répétons-le : aucun de ces signes n’a de valeur en soi, et pour la plupart ils sont inexplicables ; ils font plutôt partie d’une sorte de savoir traditionnel des soignants ; il faudrait étudier plus précisément la manière dont on peut les utiliser.

L’AGONIE :

L’agonie proprement dite dure en moyenne moins de 24 heures.

Elle se marque généralement par :
1. Un trouble de la conscience,

Avec un malade qui devient somnolent, de plus en plus difficile à réveiller. Contrairement à ce qu’on pourrait croire, ce signe est probablement le plus difficile à interpréter : car notre modèle conceptuel en la matière est celui du coma, avec sa suite somme toute assez logique [3] de désorganisation des fonctions neuronales. Reste à savoir si l’agonie est un coma. D’autre part l’utilisation au cours de l’agonie d’échelles de type Glasgow, serait tellement futile qu’elle serait éthiquement inacceptable, pour ne rien dire des manoeuvres nociceptives. Du coup nous ne pouvons guère surveiller l’agonie de ce point de vue, et cela nous met en difficulté : non seulement il y a bien peu de différence entre un malade qui dort et un malade qui meurt, mais encore l’agonisant peut rester très longtemps réveillable.

2. Une modification du comportement moteur :

Le sujet ne bouge plus (le sommeil est calme), le tonus musculaire diminue ou disparaît, ce qu’on peut constater en remuant les bras du malade, qui n’offrent aucune résistance. Et il faut noter qu’une échelle de type Ashworth sert surtout à surveiller les hypertonies, et les hypotonies.
3. Un trouble respiratoire :

La respiration devient calme, ralentie, parfois irrégulière. A mesure que l’agonie progresse, le rythme se ralentit, avec des pauses fréquentes et impressionnantes par leur durée. Toutefois là aussi il faut se méfier : contrairement à ce que l’on pense souvent la respiration n’est pas un phénomène si régulier que cela ; en particulier pendant le sommeil les pauses respiratoires sont normales, fréquentes, et souvent prolongées. Les pauses respiratoires et l’arrêt respiratoire n’ont pas le même mécanisme, et il est banal de voir le malade faire des pauses respiratoires alors qu’il ne va entrer en agonie que plusieurs jours après.
4. Un trouble respiratoire particulier est le râle agonique ; c’est un bruit entraîné par la présence de sécrétions dans les voies respiratoires.
5. Un trouble circulatoire :   Refroidissement progressif des pieds, des mains, du nez ; apparition de marbrures, notamment aux genoux. Ce sont pour l’essentiel des signes d’« état de choc » : le corps réorganise sa circulation pour maintenir une tension artérielle normale, et il y parvient assez longtemps, mais le système finit par s’effondrer. Le piège est là aussi de surestimer la gravité de la situation, car si les marbrures sont présentes en cas d’état de choc elles se voient souvent aussi dans des situations bien plus banales.
6. D’autres manifestations : (pincement des ailes du nez, teint blanc jaunâtre, fixité des globes oculaires, odeur caractéristique) sont plus difficiles à apprécier ; il serait cependant important de les étudier car c’est souvent sur ces signes que les soignants se basent pour prévoir le décès imminent.
7. Nous ne ferons que citer les troubles de la déglutition, les secousses musculaires, les mouvements désordonnés, voire les convulsions ou la fièvre.
8. Ce n’est qu’à l’extrême : fin de l’agonie qu’on assiste aux signes d’effondrement physiologique. Ces signes sont :
Respiratoires, avec la multiplication des incidents.
Circulatoires, avec le collapsus cardio-vasculaire.
Neurologiques, avec notamment les modifications pupillaires ; encore faut-il penser à faire dans ces troubles la part de la pharmacologie : la morphine peut entraîner un myosis faussement rassurant, mais surtout la scopolamine crée une mydriase faussement inquiétante.

Aspects médico-légaux de l’agonie :

Lucidité agonique : l’anoxie cérébrale interrompe rapidement les opérations intellectuelles tel que le jugement, mémoire, parole ;elles s’accompagne de grande variations a l’échelle enzymatique par destruction cellulaire ; a signaler par  exemple la relative résistance a l’anoxie des sujet porteurs des hypoxies chroniques

le cas particulier de l’aphasie chez l’agonisant ,qui constitue un véritable handicap dans le cadre de l’exploration qui consiste parfois une coopération adéquate a la recherche par exemple d’une anarthrie et/ou une agraphie

Limite de la réanimation : la limite ultime de la réanimation reste le coma dépassé ou Coma stade 4 : dont le quel la vie n’est maintenue que par des moyens artificiels.
L’électroencéphalogramme montre un rythme plus ou moins ralenti. Au pire, il est plat. C’est un élément primordial pour la surveillance d’un coma prolongé.
Le diagnostic est équivaut à celui de mort du cerveau. Les techniques médicales n’aboutiraient qu’à ne conservation toute relative du corps

Aspects autopsiques et histologiques : donnent un argument fondé sur l’existence des lésions anatomopathologiques ou traumatiques

  • Lésions macroscopiques

Dans ce sens les lésions macroscopiques sont pauvres, citant comme exemple le rein qui peut exceptionnellement rapporté la certitude d’un processus agonique lorsque il présente une nécrose corticale bilatérale

Le choc lui-même entraîne des lésions macroscopiques témoins d’un processus agonique d’une relative durée ; engagement, stase, oedeme, extravasion.

Le foie peut apporter deux témoignages quant a la durée de l’agonie par son aspect : dit muscade avec stase centro-lobulaire en rapport avec une insuffisance ventriculaire droite prolongée.

  • Lésions histologiques
  1. 1. Les études effectuées par Jelacic et Vacic basées sur la quantité du glycogène, qui disparaît au cours de l’agonie ont montrées que : le parenchyme hépatique est l’organe le plus sensible aux conséquences de cette dernière
  2. 2. l’autolyse du pancréas
  3. 3. le poumon au contraire présente un aspect normal
  • Ø Chimie de l’agonie : les réactions agoniques lors des morts violentes perturbent de prés   la teneure corporelle en substances chimiques est cela peu de temps après la mort ; cinq en été retenues : l’adrénaline, l’histamine, les phosphates organiques, les phospholipides, la L.D.H 
  • Ø Survie : on entend par survie, en médecine légale, le temps qui s’écoule entre les blessures mortelles et la mort ; il est variable selon la nature des lésions artérielle, cardiaque

Aspects juridiques de l’agonie :

L’une des grandes difficultés de l’agonie est qu’il faut arriver à faire la différence entre ce que les témoins voient, ce qu’ils sentent, et ce que le malade ressent. Il importe de rester lucide, et de savoir si les gestes qu’on effectue sont destinés à soigner le malade, sa famille ou les soignants.

Le trouble de la conscience n’a évidemment pas à être soigné ; au reste on ne pourrait le faire. Plus difficile est de répondre à deux questions :
Le mourant est-il sensible à ce qui l’entoure ? La vérité oblige à dire que nous ne le savons pas. Nous ne savons même pas très bien dater le moment exact de la mort, cet instant où les fonctions cérébrales qui permettent la vie de relation sont définitivement compromises ; et il est fort possible que la mécanique du corps continue à fonctionner quelques instants après que le malade soit dans un coma où il ne perçoit plus rien et dont rien ne pourra le sortir.

  • Les problèmes juridiques d’ordres civils posés par l’agonie ; sont relatifs a la validité des actes accomplis à l’approche de la mort, et la transmission du patrimoine de la personne décédée.
    • La médecine légale a dés son origine, étudiée la mort et chercher a en donner une définition permettant au juriste de considérer deux périodes nettement tranchées : le prés et le post-mortem ; pour cela mieux connaître les différentes étapes du passage de la vie à la mort
    • La révolution scientifique et la prise en charge par des  méthodes artificielles de la mort cérébrale présente en terme, le problème du diagnostique de la mort, qui ne peut plus être fondée seulement sur le double arrêt de la circulation et de la respiration ; mais sur la cessation de la fonction cérébrale, dont la constatation par les méthodes mises en place par les différent auteurs n’indique pas le moment exacte de la mort ;qui en absence d’une règle légale est fixée en définitif par le médecin prenant la décision d’arrêt des tentatives de réanimation
    • En conclusion : deux ordres de problèmes peuvent être soumis au médecin en matière civile :

1-la détermination de la date exacte de la mort

2-la validité des actes juridiques accomplis pendant l’agonie

CONCLUSION

Donc, on s’accorde à appeler agonie la période qui précède la mort dans les maladies lentement évolutives. Dire cela n’est que proférer une évidence. Et cependant les choses nous apparaissent très vite nettement plus compliquées qu’on n’aurait pu le supposer. Car dès qu’on cherche à délimiter le sujet on bute sur deux difficultés.

La première est de savoir si l’agonie est obligatoire : on connaît assez bien (ou on croit connaître) l’agonie des malades ; mais peut-on parler d’agonie, même brève, en cas de mort subite ou violente ? Dira-t-on que les quelques minutes qui vont de la rupture de l’anévrysme au décès, ou les quelques secondes qui séparent l’impact au sol du décès, constituent une agonie, certes très courte, mais à part entière ? Si on accepte cette manière de voir, on se représentera l’agonie comme la manière dont le moteur d’une voiture cesse, plus ou moins progressivement, de fonctionner quand il tombe en panne, et l’agonie sera la description des modalités de cette panne.

La seconde est de savoir si l’agonie est un processus singulier. Dira-t-on que la seule issue de l’agonie est le décès, ou bien dira-t-on que l’agonie est une situation potentiellement réversible pourvu que la maladie, les soins et la chance s’y prêtent un tant soit peu ?


DOC KERROUCHE Oussama

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