Examen gynecologique lors d’agression sexuelle.


Bien que le récit de la victime, l’évaluation psycho-sociale et l’investigation juridique occupent  une  position  clé  dans  le  cadre  des  investigations  d’une  suspicion  d’abus sexuel, il est de plus en plus fréquent que le pédiatre et le gynécologue de l’enfance et de l’adolescence soient confrontés à la demande d’un examen somatique dirigé.

La connaissance de l’aspect morphologique des organes génitaux selon l’âge de la fille et  son  stade   développemental  ainsi  que  la  maîtrise  des  techniques  d’examen appropriées sont les conditions indispensables d’une telle évaluation.

Démarches à entreprendre en cas d’agression sexuelle (abus ou viol)

≤72 h après le dernier épisode = consultation et examen en urgence

–     Collecte : sous-vêtements, habits souillés (dans sac en papier, éviter les sacs en plastique fermés car l’humidité dégrade le matériel biologique). Veiller à ce que la victime ne prenne pas de douche ni de bain avant l’examen ano-génital !

–     Anamnèse : procès-verbal     textuel   des    propos    spontanés    de   l’enfant, description des circonstances de la consultation et du comportement observé. Procès-verbal du récit des accompagnateurs : qu’est-ce qu’a dit l’enfant, à qui, dans quelles circonstances?

–     Examen général : inspection en particulier de la peau et des muqueuses ainsi que appréciation du stade du développement pubertaire selon Tanner.

–     Examen gynécologique : examen morphologique externe avec test au bleu de toluidine (mise  en évidence de lésions muco-cutanées invisibles à l’œil nu) et/ou examen colposcopique. Description, dessin, évent. photographie. Event. vaginoscopie, évent. anuscopie.

Objectifs de l’examen : détecter des lésions muco-cutanées fraîches (œdème, érythème, éraflures, érosions, hématomes, lacérations et/ou déchirures. Mettre en  évidence  du  sperme   ou  tout  autre  matériel  cellulaire  provenant  de l’agresseur   afin   de   déterminer   son   code   génétique.   Diagnostiquer   ou confirmer l’absence initiale d’une infection génitale.

–     Prélèvements : à but légal (éjaculât, poils, fragments de peau de l’agresseur ; frottis de la vulve, du périnée, du vagin, de l’urètre, de l’anus et évent. frottis buccal de la victime à la recherche de sperme; frottis de la muqueuse gingivale ou prise de sang pour déterminer le code génétique de la victime; recherches toxicologiques)  et  à  but  médical  préventif  et  thérapeutique  (recherche  de maladies  sexuellement  transmissibles  (MST)  telles  qu’hépatite  B,  C,  HIV, Chlamydia, gonocoque, syphilis; évent. test de grossesse).

–     Pilule du lendemain ? : Méthode de Yuzpe : prescription de 50 µg EE + 250

µg  lévonorgestrel   (Tetragynon®)   ou   alors   préparation   à   partir   d’une contraception hormonale orale, CHO, œstro-progestative faiblement dosée: 30-

35µg EE + 150 µg lévonorgestrel ou 250 µg norgestimate (2 x 4 cp à 12h d’intervalle) ; à partir d’une CHO œstro-progestative fortement dosée: 50 µg EE + 250 µg lévonorgestrel (Néogynon 21®, Stédiril-d®, Ologyn®) (2 x 2 cp à  12h  d’intervalle).  Progestatifs  oraux  seuls: 1cp  à  750µg  levonorgestrel (Norlevo®), 25 x 1cp à 30µg = 750µg levonorgestrel (Microlut®),

–     Prophylaxie  post-exposition ?: évaluer  l’indication  d’une  prévention  de l’hépatite B (début de vaccination ou booster) et du VIH  (traitement médical préventif de courte durée). Critères : anamnèse de pénétration et/ou de contact des muqueuses ou des zones cutanées lésées de la victime avec du sperme. Si possible test HIV rapide chez l’agresseur. Examen du matériel collecté et des prélèvements  médico-légaux : recherche  de  sperme  ou  d’autre   matériel cellulaire  provenant  de  l’agresseur  dans  le  but  de  déterminer  son  code génétique. Le matériel est à adresser à l’Institut de médecine légale. Demander une mise en attente du matériel si une plainte n’a pas encore été déposée.

–     Organisation du suivi médical : visite médicale de contrôle 2 à 4 semaines après la consultation initiale avec entretien et évent. contrôle clinique (selon l’anamnèse : recherche  de Chlamydia par PCR dans les urines, recherche de gonocoques  par  culture,  sérologies   MST).  Contrôles  ultérieurs  selon  la situation (évent. test HIV 3 et 6 mois après l’agression),

–     Prise en charge psycho-sociale : évaluer les besoins d’une prise en charge psychologique  immédiate de l’enfant ou de l’adolescente (év. debriefing) et des parents et/ou d’un soutien à long terme.

–     Démarches  légales  : discuter  la  situation  dans  le  cadre  d’un  groupe  de protection de l’enfance et décider des mesures pénales et civiles en fonction de l’évaluation globale de la  situation ; informer la victime et/ou sa famille de l’existence d’un centre de consultation pour victimes d’infractions L.A.V.I. (se basant en Suisse sur la Loi fédérale sur l’aide aux victimes d’infraction).

–     Documentation : noms     et     coordonnées     des     accompagnateurs,     des responsables en charge de l’affaire (police, justice), des assistants sociaux concernés.

> 72h mais ≤ 1 semaine après le dernier épisode = urgence différée (consultation à organiser avec personnel expérimenté disposant d’un équipement spécialisé

–     Collecte : éventuels sous-vêtements, habits souillés (dans sac en papier, éviter les sacs en plastique fermés car l’humidité dégrade le matériel biologique).

–     Anamnèse : voir ci-dessus.

–     Examen général : voir ci-dessus.

–     Examen   physique   général   et   gynécologique : examen   morphologique externe avec  test au bleu de toluidine (mise en évidence de lésions muco- cutanées  invisibles  à  l’œil  nu)  et/ou  examen  colposcopique.  Description, dessin, év. photographie. Event. vaginoscopie et/ou anuscopie.

Objectifs de l’examen : détecter des lésions muco-cutanées récentes (éraflures, érosions,   hématomes,   déchirures).   Diagnostiquer   une   possible   infection génitale.

–     Prélèvements : à but médical préventif et thérapeutique (recherche de MST, évent. test de grossesse) et évent. légal (recherches toxicologiques).

–     Examen du matériel collecté et des prélèvements médico-légaux : voir ci- dessus

–     Organisation du suivi médical : contrôle 2 à 4 semaines après la consultation initiale  (contrôle  clinique et recherche de MST), ensuite selon la situation (évent. test HIV 3 et 6 mois après l’agression)

–     Prise en charge psychosociale : voir ci-dessus.

–     Démarches légales : voir ci-dessus.

Documentation : voir ci-dessus

Agression  il  y  a  >  1  semaine =  consultation  sur  rendez-vous  (consultation spécialisée)

–     Anamnèse : voir ci-dessus.

–     Examen général: voir ci-dessus.

–     Examen    gynécologique : Examen    morphologique    externe,    si    possible colposcopique. Description, dessin, évent. photographie. Event. vaginoscopie et/ou anuscopie.

Objectifs  de  l’examen :  détecter  des  lésions  muco-cutanées       anciennes. Diagnostiquer une possible infection génitale.

–     Prélèvements : selon     anamnèse     (sérologie     des    MST,     prélèvements bactériologiques en particulier Chlamydia dans les urines, évent. recherche HPV sur le frottis cytologique du col chez l’adolescente) et symptômes (évent. recherche gonocoques, test de grossesse), évent. recherches toxicologiques.

–     Suivi médical : à définir en fonction de la situation

–     Prise en charge psychosociale : voir ci-dessus

–     Démarches légales : voir ci-dessus

–     Documenter : voir ci-dessus

Preuves

Une grossesse et la présence de sperme, sont considérées comme preuves formelles d’un abus sexuel. Les cultures positives pour Neisseria gonorrhoeae et une sérologie positive pour la syphilis ou le VIH – en dehors des formes congénitales – font fortement soupçonner un abus sexuel.

Les cas où l’abus sexuel est suivi d’une révélation ou d’une découverte immédiates par un tiers  sont peu fréquents. Dans ces cas, l’examen médical poursuit trois buts essentiels : 1) relever des évidences médico-légales (sperme, cellules de l’agresseur pour déterminer son code génétique) ; 2)  mettre en évidence des lésions physiques éventuelles; 3) préserver la santé de la victime (recherche infectiologique, mesures de prévention post-expositionnelle : traitement HIV préventif, vaccination hépatite B ou booster, pilule du lendemain).

Dans la majorité des cas la révélation intervient toutefois plus tardivement. L’examen gynécologique   sert  alors  à  identifier  des  séquelles  locales.  Les  modifications morphologiques suivantes sont  considérées compatibles avec l’anamnèse d’un abus sexuel :

Aspects morphologiques suspects:

‰     bord hyménal épaissi ou enroulé (le diamètre transverse de l’orifice hyménal n’est pas à lui seul un indicateur d’abus sexuel),

‰     amincissement important du bord hyménal postérieur,

‰     concavités  (indentations)  hyménales  (localisation  typique  entre  3  et  9  h  avec  asymétrie  et irrégularité du bord hyménal ou aspect angulaire ),

‰     dilatation anale spontanée de > 20 mm (en <30 sec, ampoule rectale vide) avec effacement des plis anaux

Il est nécessaire de faire la distinction entre des modifications anatomiques suspectes et des  modifications correspondant vraisemblablement à des variations anatomiques sans  signification.   Celles-ci  ont  également  été  observées  chez  des  filles  sans

antécédents d’abus  sexuel  et  doivent  pour  cette  raison  être  considérées  comme aspécifiques.

Aspects morphologiques vulvaires normaux ou aspécifiques :

érythème vulvaire, travées périuréthrales, travées intravaginales, synéchies labiales, follicules lymphoïdes de la fosse naviculaire, surélévations convexités ou nodosités médianes ou paramédianes du  bord  hyménal  et  appendices  hyménaux  médians  (=  résidus  d’un  septum  vaginal),  dilatation uréthrale.

Rôle de l’âge de la victime au moment de l’abus sexuel et à celui de l’examen médical

L’appréciation de la morphologie hyménale est particulièrement difficile en puberté et postpuberté en  raison des changements physiologiques de l’aspect hyménal dus à l’œstrogénisation (hymen charnu avec possible atténuation d’anciennes modifications hyménales, augmentation de l’élasticité hyménale).

Diagnostic différentiel

Certaines    particularités    ano-génitales    peuvent    être    à    l’origine     d’une   erreur diagnostique. L’examinateur non averti peut rencontrer des difficultés d’appréciation en face des  pathologies suivantes : lichen scléro-atrophique, hémangiome vulvaire, prolapsus  uréthral,  polype   uréthral,  absence  congénitale  de  la  fusion  périnéale médiane (diastase anale).

Pro memoriam

Rappelons que même des abus sexuels chroniques, perpétrés sur une longue durée, ne provoquent  que  très  rarement  des  séquelles  spécifiques  au  niveau  des  organes génitaux externes. Cela s’explique, d’une part, par le fait que les formes d’abus sexuel les plus fréquentes (attouchements digitaux, péniens et oraux, masturbation forcée) ne provoquent  pas  de  lésions  génitales  directes  et,  d’autre  part,  par  une  excellente capacité de régénération et de réparation de ces tissus. Contrairement à ce que l’on pourrait attendre, un abus sexuel avec pénétration ne va ainsi pas  obligatoirement laisser des séquelles physiques repérables.

Conclusion

Un aspect normal ou aspécifique des organes génitaux externes n’exclut ni un abus sexuel unique ni  un abus chronique, que le dernier épisode soit récent ou ancien. Inversement, l’aspect  morphologique suspect ne peut à lui seul constituer la preuve d’un tel abus.

Une documentation descriptive et si possible photographique peut en revanche servir à titre comparatif lors de contrôles ultérieurs ainsi que, le cas échéant, pour établir une expertise médico-légale.

Bibliographie

A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse, Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, et al. Am J Obstet Gynecol (United States), Apr 2000,

182(4) p 820-31; discussion p 831-4

The hymen is not necessarily torn after sexual intercourse, Rogers Deborah J., Stark

Margaret. BMJ. 1998, 317. 414

Extraits du VADEMECUM de pédiatrie, 1ère édition octobre 2001, Département Médico-Chirurgical de Pédiatrie Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CHUV et Hôpital de l ‘Enfance de Lausanne, HEL

Auteur : S.-C. Renteria Médecin associé Dép. de Gynécologie et Obstétrique, CHUV, Lausanne

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