Les brulures.


INTODUCTION /ETIOLOGIES:

Les brûlures  étendues sont responsable d’une mortalité élevée et des séquelles parfois graves et invalidantes susceptibles d’être l’objet d’une appréciation médico-légale en vue de leur indemnisation.

Grâce à la meilleure connaissance de la physiologie, aux progrès de la réanimation et des soins d’urgence (transport médicalisé-service de brûlé spécialisé) ainsi que les progrès dans le traitement chirurgical (culture cellulaire) le pronostic des brûlures graves s’est amélioré ses dernières années.

Les brûlures peuvent soulever des problèmes juridiques de responsabilités ; tantôt pénale (blessures involontaires souvent homicide par imprudence), tantôt civile (les séquelles de brûlures peuvent faire l’objet d’une réparation dans le quelle le préjudice esthétique subit par la victime est important (siège des lésions au niveau du visage).

Une autopsie médico-légale est fréquemment indiquée pour la recherche de cause de mort.

Fréquence :

Chez l’adulte

Les flammes (liquides inflammables, incendies, inflammation des vêtements, explosions de gaz) représentent la première cause de brûlures graves (60 % des cas hospitalisés dans les centres de brûlés en France).

Les brûlures de petite ou moyenne gravité sont principalement dues aux liquides chauds.

Chez les enfants

Les enfants, surtout durant les 3 premières années de vie, sont particulièrement exposés aux risques de brûlures.

Les liquides chauds représentent, avec 70 % des cas, la cause principale de brûlures pour toutes les catégories de gravité.

Etiologies :

Brûlures thermiques : 80% des cas ;

Agent causal : gaz (risque de détresse respiratoire par inhalation), liquide (eau, huile,…), feu, corps solide.

Circonstances : domestique (80%, surtout les enfants), AVP, accident de travail, catastrophe collective.

Brûlures électrique : lésions profondes et trouble de la conduction au niveau cardiaque.

Brûlures chimiques : Base ou Soude.

Brûlures par irradiation ionisante : post radiothérapie, accidents nucléaire.

  1. DEFINITION :

La brûlure est une destruction cutanée et du tissu sous jacent (muscle, aponévrose, vaisseaux…).

La grande majorité des brûlures est liée à des accidents domestiques ou de loisirs. Elles touchent préférentiellement les mains et le visage.

Une brûlure grave est définie par une atteinte de plus de 15% de la surface corporelle chez l’adulte et de plus de 10% chez l’enfant du fait de l’importance du capitale hydrique chez ce dernier et de la surface cutanée par rapport à son poids.

La brûlure grave met en jeu le pronostic vital par l’installation d’un état de choc hypovolémique avec hémoconcentration (perte plasmatique), non traité à temps le décès survient par décompensation cardiaque.

La brûlure évolue classiquement en trois phases :

Première phase : elle dure 48 h, dominée par le risque de choc et de détresse respiratoire.

Deuxième phase : c’est la maladie des écorchés, dominés par le risque infectieux (septicémie) et la dénutrition. Cette phase dure tant que la lésion  ne s’est pas cicatrisée.

Troisième phase : phase des séquelles ; séquelles fonctionnelles, psychiques, esthétiques.

  1. PHYSIOPATOLOGIE :

La peau est l’enveloppe protectrice de notre organisme, c’est une barrière contre les agressions physiques et bactérienne, elle participe à la défense immunitaire et surtout nous protège contre les variations thermiques pour nous permettre de nous comporter en homéothermes.

La brûlure grave entraine donc la perte de toutes ces capacités protectrices.

La destruction d’un grand nombre de cellules par l’agent causal entraine la libération dans l’organisme de produits de dégradations cellulaires toxiques et vasoactifs (sérotonine, histamine, prostaglandine…) capables d’entrainer  une série de réactions en chaine à l’origine d’une intense réaction inflammatoire. Cette dernière va aboutir du fait de son intensité à une hypovolémie par l’intermédiaire de plusieurs mécanismes dont les plus importants sont :

Trouble de la perméabilité capillaire :

Il va y’avoir une fuit plasmatique importante (eau, protéine, électrolytes…)

Soit de manière définitive (liquide au niveau des cloques, ou absorbé par les draps de

Couvertures), soit temporaire (œdème périlesionnel qui sera réabsorbé par l’organisme

à partir du 2em jours). Cette perte plasmatique peut atteindre 4 à 5 litres et entrainer une

Hypovolémie grave, causant le décès du patient.

Troubles membranaire des cellules périlesionnelles :

Les cellules avoisinants la brûlure, reçoivent l’onde thermique, cette dernière perturbe l’échange membranaire qui aboutira à une entrée importance du sodium donc de l’eau, ce qui aggrave l’hypovolémie.

Si le choc hypovolémique n’est pas traité en urgence il évoluera vers la défaillance cardio-vasculaire et décès du patient.

3.  FORMES MEDICO-LEGALES :

3.1)                       La forme accidentelle, la plus fréquente, s’observe surtout chez les femmes et les enfants (45% des morts brûlés ont moins de 5 ans) ; les circonstances sont bien connues :

F  Chute d’eau bouillante

F  Préparation de l’encaustique

F  Inflammation de robes de pilou à l’approche d’une flamme

F  Manipulation imprudente d’essence ou d’éther

F  Chaufferettes électriques pendant le sommeil

F  Accident d’avion, de mine, incendies…

3.2)                       Les brûlures professionnelles sont occasionnées par un jet de vapeur, une coulée de fonte ou une explosion d’essence.

3.3)                       La forme criminelle consiste à asperger la victime de pétrole ou d’essence pendant son sommeil et à y mettre le feu, ou bien à verser de l’huile bouillante sur la tête du dormeur.

3.4)                       Les brûlures représentent aussi une forme de sévices envers les enfants : cautérisation de la peau, accroupissement de force dans de l’eau trop chaude…

3.5)                       La brûlure-suicide, par aspersion d’un verre de pétrole sur la tête et inflammation avec une allumette, serait le mode de suicide le plus fréquent dans les classes pauvres de la population.

3.6)                       La carbonisation est un mode de dissimulation d’un homicide ; elle est réalisée soit par incendie volontaire, intentionnel, avec ou sans substitution de cadavre, soit par l’incinération cadavérique dans le foyer d’une cuisinière, d’une chaudière, d’un calorifère.

3.7)                       La combustion spontanée du corps humain (qui contient 75 à 80% d’eau) n’est pas possible. Cependant, chez les sujets très gras, une brûlure de cause externe peut être suffisante, après la mort, pour liquéfier et enflammer la graisse, avec production de brûlures secondaires.des faits de ce genre ont été observés.

  1. BRULURES THERMIQUES :

3.1)                    Cause :

Les brûlures résultent de l’action de la chaleur sur le corps humain, la durée du temps de contacte avec le corps est plus importante que la chaleur elle-même.

Chaleur radiante : elle ne produit que des lésions minimes (exposition prolongée à un soleil intense) provoquant un érythème, phlyctène avec desquamation secondaire, pigmentation.

Liquides : ont des effets variables selon leurs natures et leurs Tc0 ;

Les liquides fluides (eau), si leur Tc0 est suffisamment élevée, les brûlures qu’elles produisent est de grande étendue, sans lésions profondes ; il en est de même en cas de jet de vapeur de courte durée ; une chute dans un liquide dont la Tc0 n’est pas élevée, impliquant un certain temps de contacte en attendant que la victime en sortant aura des conséquences plus graves.

Les liquides fluides huileuses >100 0c peu volatile adhérant aux téguments provoquent des lésions localisées, mais profondes.

Les métaux à l’état de fusion à une Tc0 >200-3000c atteignant les muscles, réalisant des nécroses graves.

Corps solides : entraines des brûlures de faible étendue, mais profondes (par exemple : brûlures accidentelle)

Incendies : une des grandes causes de brûlures accidentelles domestiques, c’est surtout les liquides inflammables, les gaz enflammés, les vapeurs combustibles ;

Ces agents brûlent  les téguments sur une vaste surface avec une atteinte de l’épiderme, les cheveux, les poils, les lésions sont très superficielles.

Les vêtements influencent sur la topographie et la gravité des lésions, Sous-vêtements formés par un tissu synthétique s’enflamment facilement et provoquent des brûlures graves.

Le contacte directe et prolongé des flammes des incendies entraine la carbonisation des victimes.

3.1)Etendue et profondere :

La profondeur :

Brûlures de 1re degré : atteinte de la couche cornée ; simple érythème donnant un inconfort, guérissant en 2 à 4 jours. (Coup de soleil).

Brûlures du 2em degré : atteinte de l’épiderme en respectant la couche basale ; phlyctène avec un fond très sensible, rose, se décolore à la pression, guérison en 10 à 12 jours.

Brûlures 2em degré intermédiaire :

*léger : atteint de la couche basale en détruisant que les crêtes.

*profond : attente de toute la couche basale ne laissant que les enclaves

Intradermiques (la cicatrisation est impossible dans ce cas si la surface

Dépasse les 10%) ; phlyctène avec une peau blanchâtre peu sensible,

Peu modifiée à la pression, guérit en 3 à 6 semaines.

Brûlure 3em degré : l’épiderme et tout le derme sont détruits, zones insensibles, sèches, cartonnées, vaisseaux thrombosés visibles (la cicatrisation spontanée est impossible, nécessitée de greffe de peau si la surface est importante).

Classification clinique :

-Brûlures superficielles : représentées par les classiques 1ers, 2em, et 2em degré

Intermédiaire superficielle.

-Brûlures profondes : 2em degré intermédiaire profonde et 3em degré.

La superficie :

La surface brûlée doit être exprimée en pourcentage et en mètre carrés, il existe plusieurs tables d’évaluation (table de Lund, de Browder ou de Berkov), sur le terrain on utilise souvent la règle des « 9 de Wallace » :

& Table de Lund et Browder – :

3.1)Complication/facteurs de gravités :

&-Facteurs de gravités :

La gravité d’une brûlure dépend de plusieurs facteurs :

F Son étendue et sa profondeur, le mode d’expression de ces deux éléments étant le BUS =unité standard de brûlure (burn unit standard) :

-chaque 1% de surface brûlée équivaut à 1 unité BUS quand il est du 1er, 2em degré. 4 unités BUS quand la lésion est du 3em degré.

-BUS= (%S total) + (%3em degré *3)

-une brûlure est considérée grave mettant en jeu le pronostic vital quand le BUS dépasse 100.

F De sa localisation :

–         Voies respiratoires : inhalation de gaz, œdème laryngé…

–         Périnée : risque infectieux.

–         Articulations, mains, visage : pronostic fonctionnel.

–         Brûlure circulaire des membres, thorax, cou : effet garrot avec risque ischémique pour les membres ou respiratoire pour le thorax et le cou.

F Age : les âges extrêmes sont les plus exposés, le score de Baux consiste à additionner âge et surface brûlée. Lorsqu’il dépasse 100, la mortalité est > à 95%.

F Terrain : diabète, insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale, cirrhose…

F Retard thérapeutique : tout retard initial apporté à la réanimation peut hypothéquer lourdement l’avenir du brûlé.

&-complications :

Atteinte rénale : elle est constante, il s’agit de :

-tubulopathie précoce, anémie, néphrite interstitielle aigue, insuffisance rénale rare.

Atteinte hépatique : insuffisance hépatique latente.

Les complications digestives : hémorragies, ulcère gastro-duodénal.

Les phlébites : avec le risque d’embolie pulmonaire.

L’infection : très fréquente, provoquent la moitie des morts tardives des sujets atteint de brûlure étendues et profondes :

-infection locale : qui retarde la cicatrisation.

-infection généralisée : broncho-pneumopathies, septiquo-pyohémie.

Les complications urinaires : une cystite, plus rarement lithiase urinaire, complications infectieuses…

La dénutrition : un mode d’évolution tardif, elle se manifeste par un amaigrissement, elle favorise et entretient les infections locales.

Les brûlures même relativement peu étendue, provoquent la décompensation d’un état pathologique antérieure correctement équilibré.

Lésions anatomiques viscérales :

Ä1er phase : collapsus : une discrète congestion se manifeste au niveau :

Poumon : couleur rouge vif, gorgés d’œdème, aspect brunâtre, intéressant les bases, les lobes > et des plages d’apoplexie localisées. Histologiquement, c’est en faveur d’une pneumonie réticulée hypertrophique, en cas de choc prolongé ou récidivant on aura une résorption hémosidérimique alvéolaire.

Foie : il est volumineux répondant à l’aspect classique de l’hépatite séreuse une stéatose avec aspect de foie cardiaque.

Rate : volumineux noirâtre.

Cœur : non flasque, œdémateux avec une congestion capillaire à l’examen histologique.

Reins : légèrement hypertrophie œdémateux avec congestion de la médullaire.

Tube digestif : congestion de la muqueuse digestive surtout gastro-duodénal, érosion de muqueuse, les ulcérations.

Ä2em phases, secondaire précoce : congestion et hémorragie, stéatose

Hépatique, atteint des surrénale plus nettes.

Ä3em phases : tardive d’infection ; gastrite atrophique, stéatose.

3.2)Brûlures post-mortem et pré-mortem:

La présence de leucocytes au sein du liquide de la phlyctène et d’une congestion dermique importante plaide en faveur d’une brûlure ante mortem.

La chaleur est capable de provoquer  sur un cadavre des lésions très comparable à celui des brûlures vitales, à la différence de ces dernières elles ne respectent pas les régions serrées par une ceinture ou un tissu élastique.

Les phlyctènes peuvent se produire sur les téguments d’un cadavre soumis à une forte T0.

Signes indirecte des brûlures vitales :

ðLa présence de carboxyhémoglobine dans le sang avec un coefficient d’empoisonnement élevé (0.66)

ðBrûlure de la bouche et des muqueuses pharyngés et laryngés et des particules charbonneuses dans les voies respiratoires.

3.3)séquelles:

Elles sont très fréquentes et le patient doit être prévenu,

Elles sont essentiellement d’ordre esthétique et fonctionnel,

Cutanée :

Prurit et hypersensibilité : persiste pendant toute la durée de cicatrisation, parfois dure très longtemps au niveau des zones greffées.

Dyschromie : hypo ou hyperchromie, aggravées par l’exposition au soleil même retardée.

Hypertrophie cicatricielle et chéloïdes : et plus fréquente lorsque l’épidermisation est tardive, elle reste accessible à un traitement relativement simple.

La cicatrisation chéloïde évolue au de la d’un an pour son propre compte.

Dégénérescence maligne : sous forme d’épithélioma spinocellulaire, toute ulcération persistante sur cicatrice doit être l’objet d’une étude histologique par une biopsie.

Brides rétractiles : surtout au niveau des mains, les plis de flexion, le cou, visage, périnée, ainsi que les seins chez les femmes.

Ostéo-articulaires :

Raideur et position vicieuses

Souvent compliquées par : les brides cicatricielles rétractiles, les rétractions tendineuses, atteinte directe des articulations et os, alitement prolongé.

La carbonisation

Psychologique.

3.6)Evaluation des incapacités:

Avant d’évaluer l’incapacité, il faut s’assurer du caractère définitif des séquelles, et qu’elles ne sont pas susceptible d’être atténuer par une intervention chirurgical

Dans le cas contraire l’expert doit fixer un taux d’incapacité provisoire, et un autre examen sera indiqué pour apprécier le taux définitif.

Trois points méritent d’être soulignés :

L’importance du préjudice esthétique : brûlure de la face alors que les séquelles fonctionnels peuvent être discrètes (IPP est très élevé ?)

Retentissement professionnel : fréquent du fait de cicatrises enesthetique.

Le pretium doloris ou souffrances endurées : très important, ayant généralement imposé des interventions chirurgicales souvent répétées.

3.7)Autopsie :

Elle a pour objectif essentiel de déterminer si la mort  a été ou non provoquer par la brûlure ???

La difficulté se pose lorsqu’il existe un état pathologique antérieur indéterminé ;

3.7-1 –examen du cadavre :

-topographie des brûlures : une brûlure de >60% de la surface corporelle est toujours mortelle.

-nature et degré : à l’aide d’une incision cutanée des lésions, on préciser leurs étendues et profondeurs.

-cicatrices des brûlures : il peut s’agir d’une évolution favorable, spontanée, vers la guérison.

-l’état de la cachexie du cadavre : du à un état de dénutrition irréversible, qui suffit à lui seul à expliquer la mort.

3.7-2 -Autopsie proprement dite : comporte ;

-la présence de lésion anatomique : par examen macroscopique des reins, foie, rate, surrénales, poumons, méninges, tubes digestif, et par un examen histologique des viscères.

-appréciation d’un état pathologique associe ou non aux brûlures.

-prélèvements sanguins : pour dosage d’alcool et oxyde de carbone.

3.8)La carbonisation:

3.8-1    Aspect d’un sujet carbonisé :

Elle réalise une attitude de combat de boxeur, déterminé par la flexion des cuisses sur le bassin, des genoux, des avants bras sur les bras qui sont ramené vers la poitrine.

Il ne faut p            as l’interpréter comme une lutte de la victime au moment de sa mort.

La réduction du volume : donnant à un cadavre d’adulte l’apparence de celui d’un adolescent.

La peau est tantôt intacte ; mais desséchée, régulière avec aspect brillant ou au contraire mat, tantôt carbonisée avec apparence charbonneuse souvent complètement détruite.

Les ruptures cutanées siègent avec prédilection aux plis de flexion au 1/3 > du bras, et au 1/3< de la cuisse.

Ces ruptures ne s’accompagnent pas d’ecchymoses, et il ne faut pas les confondre avec les plaies ante mortem.

Les muscles présentent des altérations d’importance variable, tantôt intacte sous une peau plus ou moins carbonisée, d’une couleur rose caractéristique en raison de la présence de carboxyhémoglobine, tantôt les téguments ont complètement disparu.

Les muscles sont de couleur brun clair, avec aspect déshydraté.

Parfois les muscles sont complètement détruits laissant apparaître des os calcinés, souvent fracturée.

Les ruptures articulaires sont responsables des amputations spontanées.

Le grill costal est souvent dépourvu des parties molles.

La peau de l’abdomen éclate.

Au niveau du visage : les traits sont souvent modifiés, cuir chevelu est +ou- détruit, les ecchymoses associées ont de faible chance d’être encor visible après la carbonisation.

Le cerveau : son volume peut atteindre prés de la moitie de ce qu’il était initialement.

Les poumons et le cœur : sont peu modifiées.

Le pharynx, larynx, trachée, et bronches doivent toujours être examiné avec soin à la recherche des particules de fumée ou de particules charbonneuses sur les muqueuses.

Les viscères abdominaux sont souvent bien conservés, le sang à une couleur brun chocolat ou sépia due à la méthémoglobine.

L’autopsie doit être précédée au besoin d’un control radiologique à la recherche d’un projectile.

Elle doit rechercher des signes de violence ou des blessures antérieures à la carbonisation.

3.8-1     Critères de carbonisation :

La présence de blessures diverse par instruments ou par coup de feu, des lésions de strangulation, apporte la certitude que la victime a subi des violences préalables dont la gravité a pu être suffisante pour donner la mort.

Mais les distinctions au niveau de la tête et cou, peuvent être  telles qu’il est impossible d’affirmer qu’il n’y a pas eu de blessure de strangulation ou par arme à feu.

La mise en évidence d’une intoxication au CO apporte la preuve que le sujet a respiré au cours de l’incendie et pas conséquence qu’il était encor vivant au moment où il a été carbonisé.

Il faut prélever le sang pour dosage de l’oxyde de carbone, et parfois de l’alcool et somnifères.

La présence d’attente des muqueuses buccale et pharyngés par la présence de particules de fumée ou des particules charbonneuses dans le larynx, trachée, et les bronches, plus spécialement à l’intérieure des alvéoles, donne la preuve que la victime était vivante au moment où elle a été carbonisée.

  1. BRULURES CAUSTIQUES:

5.1) Généralités :

Deux grands types de consultations sont à l’origine des ingestions de produits caustiques, les tentatives de suicides, qui représentent 90% des cas, il s’agit souvent de sujet jeune, plusieurs facteurs sont responsables :

La schizophrénie

Bouffées délirantes ou accès mélancoliques

Le plus souvent, c’est des cas des jeunes immigrant en état de désinsertion socio-affective

Et le deuxième cas, c‘est surtout accidentel, qui survient chez les

Enfants plus que les adultes.

Ce sont des brûlures produites par certains agents chimiques :

Acides concentrés (acides sulfurique ou vitriol, AC chlorhydrique ou esprit de sel, AC azotique ou eau forte, AC phénique, oxalate acide de K ou sel d’oseille)

Bases fortes (soude, potasse, ammoniaque)

Gaz de combat (ypérite, caustique acide chlorhydrique, oxychlorure de carbone)

Vapeurs nitreuses transformées en acide azotique en présence de l’eau de la respiration.

5.2)  CARACTÈRES ANATOMO-PATHOLOGIQUES :

Les acides forts coagulent, mortifient les tissus, soustraient l’eau et les éléments minéraux ; ils agissent par corrosion et les alcalins caustiques par dissolution ; tous vont jusqu’à l’ulcération, sans aucune tendance à l’hémorragie. Les cicatrices, du type hypertrophique ou du type chéloïde, sont fortement rétractiles ; elles causent des rétrécissements et des attitudes vicieuses.

Sur le cadavre, les escarres se parcheminent.

Sur la peau, l’acide nitrique produit rapidement, d’emblée, une escarre jaunâtre due à la réaction xanthoprotéique ; les bords de la brûlure sont nettement tranchés ; avec l’acide sulfurique, l’escarre est sèche,  noire ou brune ; cette teinte provient de la décomposition du sang en hématine. L’action de l’acide chlorhydrique est beaucoup moins brutale.

Les escarres produites par les bases sont molles et humides (plaques de nécrose diffluente).

La vésication est particulière à l’ypérite « gaz asphyxiant à bas de sulfure d’éthyle déchloré »

Sur les muqueuses de la bouche et du pharynx, on observe des phlyctènes et des escarres ; sur l’œsophage, des traînées noires, linéaires, continues ; sur la muqueuse stomacale de l’antre et de la région juxta-pylorique, des plaques de sphacèle, grisâtres ou verdâtres, opaques, avec nécrose de la paroi ; avec l’acide chlorhydrique, des fausses membranes épaisses.

Sur les yeux, les acides menacent les paupières, les conjonctives (symblépharon), la cornée (leucome) ; les brûlures par bases sont également graves ; elles font apparaître des fausses membranes qui recouvrent la cornée, puis, ultérieurement, survient la sclérose interstitielle avec cécité consécutive.

Sur les poumons, les gaz caustiques provoquent de la congestion et de l’œdème pulmonaire aigu mortel.

A l’autopsie, à côté des lésions locales, on découvre des giflai multiples  du foie et des reins (dégénérescence granulo-graisseuse de la muqueuse gastro-duodénal, congestionnée, ecchymotique nécrosée et même ulcérée, du système nerveux hyperémie, des vaisseaux thrombosés.

Le sang est poisseux comme celui des brûlés.

L’ingestion de certaines substances corrosives sublimé, acides faible formol, acide picrique, fluosilicates ; produit une nécrose superficielle par coagulation, surtout visible au sommet des plis de la muqueuse gastrique mais, en dehors de ces zones nécrotiques, la muqueuse est parfaitement conservée ; elle a été «fixée » in vivo ; alors qu’à d’autres endroits elle a subi l’autolyse post-mortem. La sous-muqueuse congestionnée est plusieurs fois augmentée d’épaisseur par l’œdème, dû à l’épanchement interstitiel de sérosité fibrineuse.

5.1)   Caractères cliniques :

Les brûlures corrosives étendues de la peau occasionnent des accidents généraux comparables à ceux des brûlures thermiques, les phénomènes de shock, syndromes humoral, urinaire, vasculo-sanguin, qui peuvent entraîner la mort. Des complications infectieuses sont ici beaucoup moins à redouter.

Après ingestion, dans la forme suraiguë, on observe un état de  shock prononcé, et le collapsus suivi de mort après quelques heures.

Dans la forme aiguë, apparaissent de très vives douleurs, des vomissements fortement acides ou alcalins, de coloration brunâtre (hématine), des phénomènes généraux graves — d’origine nerveuse et humorale — avec conservation de la conscience.

Mort par shock (syndrome d’agression), par toxémie ou par asphyxie s’il se produit de l’œdème de la glotte.

Le météorisme annonce la gangrène de l’estomac et l’imminence d’une péritonite par perforation.

La broncho-pneumonie est une complication sérieuse consécutive à la régurgitation respiratoire pendant les vomissements.

Les séquelles sont représentées par les atrésies et les rétrécissements.

Après l’ingestion de caustiques alcalins, le rétrécissement progressif serré de l’œsophage est fréquent. L’alimentation ne peut plus être assurée artificiellement, pendant quelques mois, que par une bouche gastrique.

5.2)   Formes médico-légale :

Les brûlures accidentelles par ingestion proviennent de la confusion de flacons dont sont victimes surtout les individus en état d’ivresse.

Les brûlures professionnelles sont, de nos jours, les plus fréquentes, car nombreuses sont les industries qui utilisent les acides forts et plus particulièrement l’acide sulfurique, lequel se trouve a la base de la fabrication de nombreux produits chimiques.

La filature de la soie artificielle expose les ouvriers à des brûlures aux yeux par la projection de minuscules gouttelettes d’acide sulfurique provenant du bain dans lequel se coagulent les fils.

Les petites érosions de l’épithélium cornéen occasionnent une photophobie intense. Le pronostic est bénin.

Les brûlures criminelles sont déterminées par la projection à la face ou sur les organes génitaux, d’un acide : vitriolage. C’est le drame de la jalousie. L’acide sulfurique a servi aussi, en ingestion, comme arme homicide, chez un jeune enfant.

Pour réaliser un empoisonnement criminel, il faudrait remplacer secrètement dans une bouteille une boisson ou un médicament par une solution de caustique ou de corrosif.

L’empoisonnement-suicide n’est pas rare.

La destruction d’un cadavre est réalisable par les acides forts dans le but de dissimuler un assassinat ; le corps est transformé, en une journée, en une bouillie noirâtre où ne se retrouvent, intacts, que les cheveux ; même les dents et les os sont détruits.

5.3)   Diagnostique médico-légale :

L’identification de la brûlure corrosive repose sur les caractères anatomo-pathologiques de celle-ci, sur sa coloration, sur son siège — à la face, s’il s’agit d’un vitriolage, sur le pourtour de la bouche et sur la muqueuse digestive, s’il y a eu ingestion, — et sur sa forme, en rigole, en coulée, en sillon.

Pour connaître la nature du liquide employé, des recherches chimiques seront entreprises sur le liquide stomacal et sur les taches d’éclaboussures. Avec la peau brûlée, l’analyse donne des résultats douteux.

  1. BRULURES ELECTRIQUES:

6.1) Introduction :

L’électrisation, encore appelée électro-traumatisme, est un accident lié au passage d’un courant électrique à travers l’organisme. Les effets sont de deux types :

– excito-moteurs (stimulation d’un neurone, d’un muscle,…),

– thermiques (brûlures électriques).

Le terme d’électrocution est réservé aux décès survenus à la suite du passage du courant électrique dans l’organisme.

6.2) Circonstances de survenue

On dénombre plus d’une centaine d’électrocution par an en France mais il est plus difficile d’estimer les électrisations :

– 50% sont d’origine domestique : bricolage, installations défectueuses, absence de mise à la terre

Des appareils électroménagers, prises non protégées, utilisation dangereuse d’appareils

Électriques dans une salle de bain.

– les autres accidents, contact avec un conducteur aérien ou terrestre (pêcheur à la ligne, chute sur rail électrifié…) ou encore foudroiement, sont plus rares mais toujours très graves.

6.3) Effets immédiats

Neurologiques :

La perte de connaissance, non obligatoire, peut être la conséquence de l’inhibition (mise au repos) du système nerveux central ou celle de l’hypoxie (manque d’oxygène) liée à une atteinte des autres fonctions vitales (Ventilatoires, circulatoire); elle expose aux dangers classiques du malade inconscient : obstruction des voies aériennes par chute de la langue, inhalation du contenu gastrique… D’autres complications transitoires peuvent se voir : convulsions, hémiplégie (paralysie d’un coté du corps).

Ventilatoires :

La tétanisation musculaire peut entraîner une inefficacité ventilatoire qui cessera après le dégagement. La persistance des troubles malgré la suppression de la cause fait craindre un arrêt circulatoire associé ou non à une sidération neurologique.

Circulatoires

Plus de 90% des électrisés n’ont reçu qu’une simple secousse et n’alertent pas les secours; on pourrait noter chez eux une accélération de la fréquence cardiaque liée au stress. A des seuils d’intensité plus dangereux, tout peut se voir : trouble du rythme et de la conduction cardiaque très variable pouvant donner un pouls irrégulier, un pouls filant voire un état de mort apparent par fibrillation ventriculaire ou arrêt des contractions cardiaques.

6.4) Brûlures :

Ä On distingue les brûlures électriques liées au passage de l’électricité, des brûlures par un arc électrique qui sont dues à la chaleur dégagée par l’éclair du court-circuit. Dans ce dernier cas, il n’y a pas d’électrisation (pas de passage de courant dans l’organisme).

Ä Les brûlures électriques se voient aux points d’entrée et de sortie du courant : sèches, noirâtres, de petites dimensions, elles sont le plus souvent indolores ce qui signe leur profondeur (3° degré).

Ä Des destructions cellulaires invisibles existent en fait sur tout le trajet parcouru par le courant (réseau vasculo-nerveux, muscles,…) d’où la notion de gravité potentielle des électrisés, quel que soit leur état initial, car ces lésions s’aggravent dans les heures ou les jours qui suivent.

Ä Ces lésions se caractérisent essentiellement par la mortification et la destruction .de la peau et des tissus sous-jacents.

ð La mortification parchemine la peau, lui fait prendre une coloration brune ou gris ardoisé ; elle devient sèche et dure ; elle reste insensible et ne saigne pas si on la pique ; elle est inaltérable et imputrescible ; en un mot, elle est momifiée.

ðLa destruction de la peau et des tissus se traduit par des pertes de substance, des excavations, plus ou moins importantes, faites à « l’emporte-pièce », à bords bien tranchés, taillés à pic, creusés dans l’épaisseur des tissus. Histologiquement, la peau se présente sous un état poreux, anfractueux.

Les marques électriques : sont de petites lésions rondes, elliptiques ou linéaires, de couleur jaune pâle ou grisâtre, à bords surélevés, à centre un peu déprimé, dures au toucher, et qui semblent incrustées dans la peau.

A la coupe, on trouve souvent un état spongieux. En somme, il s’agit d’une brûlure élémentaire.

Il est facile d’identifier macroscopiquement et surtout microscopiquement une brûlure électrique. Eventuellement, procéder à la recherche histochimique du cuivre.

La brûlure électrique pure, c’est-à-dire sans brûlure banale surajoutée, évolue spontanément, comme une nécrose aseptique locale, en passant par trois phases successives d’escarrification, d’élimination et de cicatrisation, sans phénomènes généraux importants.

6.1) Lésions associées :

Du fait des chutes liées à la contraction musculaire brutale qui a repoussé l’électrisé, il faut penser à rechercher des lésions associées. En fonction des circonstances – hauteur de la chute – lieu où il est tombé- il faut rechercher un traumatisme du crâne, du rachis, des fractures des membres, des plaies,….  Accidents secondaires.

Cardiaques :

Ä Des troubles du rythme peuvent persister après l’accident voire apparaître à distance de celui-ci.

Ä De rares cas d’infarctus du myocarde ont été décrits.

Neurologique :

Ä Des déficits neurologiques, des syndromes épileptiques, des troubles sensoriels, visuels, et auditifs et des manifestations psychiatriques peuvent aussi compliquer l’évolution de ces

victimes.

Traumatiques :

Ä Les brûlures et les lésions associées peuvent laisser des séquelles fonctionnelles graves avec rétractions tendineuses, cicatrisations vicieuses…

6.2) Accident dû à la foudre : foudroiement :

ð Ce type d’accident est le plus souvent fatal, lorsque la victime est atteinte directement par sidération nerveuse et/ou cardiaque voire par carbonisation; on peut alors parler de  » fulguration « .

ð Mais des atteintes moins graves (non spécifiques) ont été décrites lorsque la foudre est tombée à distance : la zone dangereuse se situe dans un rayon de 30 mètres autour du point d’impact.

ð Foudre: décharge de courant entre un nuage et le Sol.

ð  Foudroiement: passage de Foudre à travers le corps .

ð Types d’accidents:

A) Coup direct ………………………….…….1

B) Electrisation par contact……….…….2

C) Electrisation latérale ………………..…3

D) Electrisation par tension de pas…..4

Conséquences cliniques:

Ä  Courant électrique passe à travers le corps:

brûlures

complications cardiaques

complications pulmonaires

atteintes auditives

atteintes neurologique et psychologique

Atteinte néphrologique

Polytraumatisme

Séquelles:

Trophique en cas de brûlures

Neurologiques avec des troubles sensitivo-moteurs ou oculaires

Troubles neuropsychologiques

Séquelles traumatiques

Insuffisance rénale

Insuffisance cardiaque ou respiratoire

LA GRAVITE IMMEDIATE EST FONCTION DE L’INTENSITE

Forme et fréquence :

En dehors des piles portatives qui sont sans danger, on ne trouve du courant continu en France que pour l’alimentation du réseau téléphonique et pour l’utilisation industrielle ou ferroviaire (troisième rail conducteur sous 750 V, caténaires sous 1500 V). Pour le courant alternatif, les seuils dangereux sont atteints avec des intensités moindres (environ 4 fois plus faibles) que pour le courant continu. La fréquence de 50 Hz, couramment rencontré en Europe, est réputée pour être des plus dangereuses pour ses effets excito-moteurs. Au-delà de 1000 Hz, c’est l’effet thermique qui prédomine.

Durée de l’électrisation :

La durée de passage du courant dans l’organisme influe sur le temps de détresse Ventilatoires mais aussi sur le risque cardiaque et la production de chaleur, donc sur la gravité des brûlures.

Quantité de chaleur dégagée :

Elle explique la survenue de brûlures liées à l’effet thermique de l’électricité, c’est à dire à l’énergie dissipée le long du trajet du courant. Mesurée en Joules (J), cette production de chaleur est proportionnelle à la tension, l’intensité et le temps du passage du courant

Les brûlures électriques s’étendent en profondeur sur tout le trajet du courant qui accompagne le plus souvent les axes vasculo-nerveux (de moindre résistance)

En pratique, plus la tension est élevée, plus le risque de brûlure est grand.

Trajet intra corporel :

Il est essentiel car la gravité de l’atteinte dépend des organes traversés par le courant, c’est à dire des organes situés sur son trajet.

Dr Karaoui. B

Publicités

Laisser un commentaire

Choisissez une méthode de connexion pour poster votre commentaire:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s