Prise en charge des victimes d’abus sexuel.


Introduction

Le terme abus sexuel a été retenu en France. Il est préféré au terme sévices ou violences sexuelles car de nombreux abus sexuels sont effectués sans violences physiques. Les abus sexuels se classent en 3 groupes :

¤ les abus sexuels sans contact physique : harcèlement (touche tous les milieux et également le milieu médical, appel téléphonique, exhibitionnisme),

¤ les abus sexuels avec contact corporel : attouchements, baisers, caresses,

¤ les viols.

Le Viol se définit comme tout acte de pénétration sexuelle effectuée contre la volonté de la personne par surprise, menace, violence, ou contrainte. Le défaut de consentement peut résulter d’une violence physique ou morale.

Les victimes d’abus sexuel ont subi une violence criminelle qu’il importe de prendre en charge de manière la plus professionnelle qui soit.

1 – Quels sont les principaux objectifs de la prise en charge d’une victime de violences sexuelles ?

L’objectif essentiel est d’optimiser l’Accueil Psycho-Médico-Social, de permettre un examen initial parfait avec le recueil d’éléments contribuant à l’obtention de preuves médico-légales pour permettre à la justice une meilleure efficacité, sans nuire physiquement ni psychologiquement à la victime.

1/ Assurer auprès de la victime et de famille une prise en charge pluri-disciplinaire psycho-médico- sociale pour ACCUEILLIR et INFORMER la victime.

Equipe pluri disciplinaire réunissant psychologues, médecines, assistantes sociales et autres professionnels de santé.

Présence d’un centre d’accueil ouvert 24h/24

2/ Assurer une prise en charge médicale de compétence optimale afin d’éviter aux victimes d’abus sexuel la répétition des examens génitaux. EXAMINER avec soin. Recueillir sur un dossier structuré tous les éléments d’information et recueillir les éléments médico-légaux pouvant contribuer à établir la preuve de l’agression (prélèvements pour cytologie et biologie moléculaire).

3/ Prélever afin d’identifier l’agresseur

4/ Prévenir les complications

¤ Les risques infectieux et la grossesse.

¤ Les risques de séquelles psychologiques.

5/ Rédiger un certificat médical

2 – Comment accueillir et informer une victime ?

L’ Entretien Psychologique est particulièrement important chez les mineurs.

¤ Accueillir et informer sur le sens de sa présence dans le centre avec explications du travail de l’équipe.

L’entretien préalable a pour but de vérifier :

– Comment la victime évolue depuis la révélation de l’abus sexuel.

– A-t-elle porté plainte ? Dans ce cas la réquisition impose l’exécution de l’examen médical et la rédaction d’un certificat.

– Si la victime vient spontanément, sans réquisition, il faut différencier l’agression récente de moins de

72 heures qui impose une prise en charge urgente, de l’agression plus ancienne qui permet une évaluation psycho-médico-sociale plus sereine car en dehors du contexte de l’urgence.

– Quelles sont ses capacités à intégrer, comprendre, le mouvement dans lequel elle se trouve.

– Le vécu de la culpabilité.

– Les pressions qu’elle peut subir.

– Le ressenti de ce qu’elle a vécu.

¤ Préparer la victime à l’examen médical, c’est expliquer l’impératif de l’examen médical et son déroulement.

¤ Proposer un accompagnement psychologique vers d’autres structures proches du domicile, c’est mettre en place une prévention possible des séquelles psychologiques.

3 – Quelles sont les étapes de l’examen clinique ?

Deux situations cliniques peuvent amener à modifier la prise en charge :

a) La victime peut être adressée sur réquisition : l’examen gynécologique et les prélèvements doivent théoriquement être effectués rapidement voire en Urgence,

b) La victime peut se présenter spontanément ou accompagnée de ses parents s’il s’agit d’un ou d’une mineur. L’évaluation psycho-sociale est alors fondamentale et doit être réalisée sauf cas évident avant l’examen clinique et gynécologique.

La consultation médicale avec examen génito-anal doit être réalisée avec le maximum de compétence.

Après explication des objectifs de l’examen médical, celui-ci doit être réalisé dans une salle accueillante, bien éclairée.

L’exhaustivité du matériel nécessaire pour la consultation doit être contrôlée avant la consultation. L’entretien médical va préciser :

1° A l’interrogatoire :

– Des informations générales:

¤ la date, l’heure et les personnes présentes,

¤ la qualité de l’entretien (comportement psychologique de la victime),

¤ l’attitude et le comportement.

– Les Antécédents :

¤ médico-chirurgicaux,

¤ gynéco-obstétricaux,

¤ développement staturo-pondéral,

¤ activité sexuelle antérieure,

¤ contraception,

¤ utilisation des tampons,

¤ la date du dernier Frottis Cervico-Vaginal,

¤ la date des Dernières Règles.

– L’agression : type de sévices, rappel des faits pour expliquer la démarche et le pourquoi de l’examen clinique. Ces détails sont parfois fournis par la demande des autorités judiciaires avec la réquisition. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire de rappeler les circonstances douloureuses de l’agression.

– La symptomatologie :

o Signes fonctionnels au moment de l’aggression,

o Préciser si une toilette a été effectuée et si les vêtements ont été changés, o Signes fonctionnels actuels : douleur, saignement ?

2° L’examen clinique comporte :

– Description des lésions : localisation (cuir chevelu, face, thorax, membres supérieurs, abdomen, fesses, cuisse, membres inférieurs) :

o type (plaie, hématomes, contusions et ecchymoses), o taille,

o ancienneté,

o Autres traces de violence (vêtements), o => Schéma voire photographie.

– l’examen gynécologique :

¤ Inspection :

* face interne des cuisses,

* vulve : grandes lèvres, petites lèvres, vestibule,

* Description soigneuse de l’hymen (par traction divergente des grandes lèvres):

– forme, largeur et aspect des bords libres,

– taille de l’orifice vaginal de l’hymen (cf schéma).

¤ Spéculum si possible :

* aspect des bords latéraux de l’hymen et du vagin,

* aspect des culs de sac vaginaux,

* aspect du col utérin (préciser si l’examen est complété d’une vulvoscopie et d’une colposcopie).

Les prélèvements seront effectués (sperme et biologie moléculaire : cf chapitre ci-dessous).

N.B. : Nous ne conseillons pas de faire le test au ballonnet qui est un geste intrusif avec risques

(physiques et psychologiques) et dont les renseignements fournis sont faibles.

– TV : 1 doigt voire 2 (1ère ou 2ème phalange) pour tester le degré de perméabilité de l’hymen,

¤ Remarque sur les organes pelviens :

– Examen du périnée postérieur.

¤ Anus et plis radiés à l’inspection.

¤ TR (facultatif) : sphincter anal : tonicité.

Le médecin doit tout inscrire et faire un SCHEMA des constatations anatomiques.

3° Au cours de l’examen clinique, sont réalisés des prélèvements

Objectifs : identifier l’agresseur et prévenir les complications.

Identifier l’agresseur

Les prélèvements à effectuer en cas d’agression récente sont réalisés :

– le plus tôt possible après l’agression,

– sans toilette préalable,

– avec un spéculum non lubrifié,

– sur écouvillons de coton sec, type écouvillon pour bactériologie,

– Le séchage est indispensable 30 à 60 minutes à l’air libre après leur réalisation puis conservation à

4°,

– Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre expertises :

4 prélèvements par site est le nombre recommandé.

Le nombre sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements seront étiquetés, numérotés, dans l’ordre de prélèvements.

1/ La recherche de spermatozoïdes :

¤ prélèvement sur pipette ou sur écouvillon,

¤ un étalement sur lame pour examen par un biologiste dans les 24 heures.

2/ les analyses génétiques :

Elles seront prélevées avec des gants, saisies et scellées par les enquêteurs.

1 – Identification sur spermatozoides ou cellules laissées par l’agresseur :

¤ tache de sperme sur la peau : récupérer les éléments tissulaires par dilution au sérum physiologique,

¤ vulve et périnée,

¤ vagin, endocol, exocol, cul de sac et paroi vaginale,

¤ prélèvements buccaux et anaux selon le contexte clinique.

Le séchage est indispensable 30 à 60 mn à l’air avant la réintroduction dans le sac plastique.

2 – Prélèvements de poils ou de cheveux de l’agresseur :

¤ si possible avec le bulbe,

¤ à conserver dans une enveloppe en papier Kraft à température ambiante.

3 – Si la victime a griffé l’agresseur :

¤ prélèvement en raclant sous les ongles de la victime

¤ prélever sous chaque ongle des doigts en précisant le côté de la main.

¤ si les ongles sont longs, il faut proposer à la victime de couper les ongles pour augmenter les chances d’obtenir des tissus de l’agresseur.

¤ Conservation à sec.

4 – Si l’agresseur à mordu la victime : écouvillonnage pour prélever la salive :

¤ Utiliser des écouvillons humides puis secs.

5 – Vêtements tachés (sang, salive, sperme) :

¤ faire sécher à l’air si besoin,

¤ conserver à température ambiante dans une enveloppe en papier Kraft.

6 – Identification ADN de la victime :

¤ Prélèvement de sang sur tube EDTA, conservé à 4°,

¤ Si le prélèvement sanguin pause problème discuter :

– microprélèvement (goutte de sang) sur papier buvard,

– cytobrosse à la face interne des joues (indispensable en cas de refus de prise de sang, ou de transfusion sanguine récente).

Prévenir les complications <=> recherche de MST

1/ Les prélèvements locaux :

Les prélèvements seront guidés par les déclarations de la victime et les éléments de l’examen médical.

Sites de prélèvement possibles : Col, Vagin, Urèthre, Anus, Gorge. Méthode de prélèvement :

– Standard : sur écouvillon sec ou pipette, conservé à température ambiante,

– Gonocoque : 1 écouvillon + milieu Stuart : conservé à température ambiante,

– Chlamydiae : Kit chlamydiae : conservé au frigo à 4°,

– Mycoplasme : Fraise + flacon mycoplasme : conservé au frigo à 4°.

2/ Le bilan sérologique

– Chlamydiae,

– TPHA et VDRL,

– Hépatites B et C,

– HIV 1 et 2,

– Eventuellement HTLV .

Si agression récente : sérologie initiale, et controle à 1 mois, 3 et 6 mois. Si agression ancienne (plus de 6 mois) sérologie unique.

3/ Recherche de toxiques : selon les déclarations, au moindre doute et si le clinicien constate :

– confusion,

– amnésie,

– ivresse,

– hallucination,

– hébétude,

– malaise.

Prélever un tube sec de 10 cc Prélever des urines. (Quelques gouttes suffises avec certains kits).

4/ Recherche d’une éventuelle grossesse par le dosage des ß hCG

5/ Bilan pré thérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale.

– NFS Plaquettes,

– ionogramme, créatinine, transaminases, gamma GT, bilirubine.

4 – Quelle est la CAT après l’examen clinique ?

– Prescription d’un éventuel arrêt de travail,

– Prescription de la pilule du lendemain : Tétragynon* ou Norlevo*,

– Antibiothérapie présomptive Doxycycline 2 cp/j pendant 8 jours,

– Proposition de la thérapie anti-rétro-viraleContacter le médecin du CISIH,

– Proposer une prise en charge :

¤ en Hospitalisation si danger ou menace :

* un suivi psychologique,

* une assistance sociale.

– Proposer les contrôles sérologiques

¤ à 1 mois : PCR VIH 1, Sérologie VIH

¤ à 3 mois : Bilan sérologique :  » Chlamydiae,

 » TPHA et VDRL,

 » Hépatites B et C,  » HIV 1 et 2,

 » Eventuellement HTLV.

5 – Comment rédiger un certificat médical ?

Cette rédaction est indispensable pour faire aboutir le dépôt de plainte de la victime. Ce certificat sera rédigé avec la prudence nécessaire pour ne pas être complice de fausses allégations. Il rapporte les constations médicales ; ne doit y figurer aucune interprétation personnelle, nie le terme de viol. Seul le magistrat peut étiqueter une agression sexuelle.

CERTIFICAT

Je, soussigné(e), Dr ……………………………………………………………

dans le Service de ……………………………………………………………………………….. , prête serment d’apporter mon concours à la Justice en mon honneur et conscience et certifie avoir examiné le ……………………… à ……………………..

M……………………………………………, né(e) le ……………………………..

en présence de …………………………………………………….

sur réquisition de ……………………………………………, Officier de Police Judicaire. La victime dit :

Examen somatique :

Examen génital :

– vulve :

– Hymen :

Examen anal :

Il a été pratiqué des prélèvements

Conclusion :

le ……………………………

Dr…..

Certificat établi pour servir et faire valoir ce que de droit, remis aux Autorités requérantes.

Points essentiels

¤ Les abus sexuels correspondent à une violence criminelle.

¤ La prise en charge est pluridisciplinaire : psychologique, médicale et sociale.

¤ Des pôles régionaux pour l’accueil de victimes de maltraitance existent dans chaque région.

¤ L’examen initial est fondamental sur le plan médico-judiciaire.

¤ En cas d’agression sur mineur, le médecin est détaché du secret professionnel.

¤ L’examen devra rechercher une MST par des prélèvements et un suivi sérologique.

¤ Il faudra envisager des mesures préventives vis-à-vis de la survenue d’une grossesse et d’une MST.

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