SYNDROMES FRONTAUX ET DEMENCES FRONTALES.


G. FERREY – Psychiatre des Hôpitaux

Coordonnateur de la Fédération de Gérontologie de l’Hôpital Simone Veil – EAUBONNE

Service de Gérontopsychiatrie Psy IV – Val d’Oise – Ile de France

DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT

Le diagnostic psychiatrique des troubles du comportement n’aboutit pas habituellement à un diagnostic topographique, encéphalique localisant par exemple le trouble au lobe frontal et encore moins à une étiologie d’un type de démence particulier et encore moins à sa catégorie neuropathologique (c’est ce diagnostic que l’on voit abusivement fait cliniquement de démence à corps de Léwy).

Parler de syndrome frontal ne peut être fait que d’une façon fonctionnelle qu’après s’être mis au clair de savoir à quoi sert le lobe frontal ? 1/3 du néo-cortex, la fierté des omosapiens.

Certains esprits malicieux pourraient soutenir que le lobe frontal ne sert apparemment pas à grand-chose (d’où la notion de lobotomie frontale). En fait d’un point de vue fonctionnel le lobe frontal est le propre de l’homme, c’est dire qu’en voulant définir sa fonction, elle apparaît comme pouvant être résumée sous la forme d’une action de contrôle de l’ensemble de l’activité émotionnelle, sensorielle motrice et intellectuelle dont les éléments sont déjà rassemblés dans le cerveau plus profond : dénommé en 1975 par Mac Lean, cerveau reptilien et paléomammalien.

On peut lui attribuer les fonctions suivantes :

  • Motivation :

C’est la notion d’agir avec une certaine énergie, mais aussi d’agir avec discernement.

La motivation ce n’est pas seulement la réponse aux besoins, c’est l’orientation du besoin vers des choix réfléchis pour aboutir à une prévision des conséquences mêmes de ces choix.

  • Le jugement :

C’est l’acte essentiel de l’intelligence chez l’humain qui lui permet de comparer et de trouver le rapport adapté entre un état de conscience et la réalité : entre nos états de conscience et nos actes. C’est donc l’opération qui consiste à se faire une opinion sur laquelle on règle sa conduite dans les cas où l’on ne peut atteindre une connaissance  raisonnée adaptative par rapport à une conduite automatique et apprise.

C’est cette capacité dont La Rochefoucauld dit : « tout le monde se plaint de sa mémoire et personne de son jugement ».

  • La raison :

C’est « le propre de l’homme, la faculté lui permettant de bien juger ». On connaît le mot latin de ratio qui est le calcul du rapport précis entre deux quantités, peser, soupeser le pour et le contre. C’est par la raison que se construit le raisonnement, c’est-à-dire l’enchaînement déductif des vérités assurées aboutissant à la synthèse exacte. La raison est donc la faculté supérieure qui fait la synthèse des concepts de l’entendement comme celui-ci fait la synthèse des éléments sensibles (KANT).

LES DEFICITS PAR ALTERATION FONCTIONNELLE OU LESIONNELLE DU LOBE FRONTAL :

è On comprendra la difficulté d’apprécier des déficits éventuels dans ces trois domaines qui représentent le résultat de l’activité cérébrale dans son ensemble, mais où le cerveau frontal vient toujours apporter cette touche de décision, de prévision et de raison.

è Cliniquement on connaît le lobe frontal par ses syndromes déficitaires, comme cela a été le cas pour la plupart des fonctions du cerveau et en tout premier pour l’aphasie de Broca qui a marqué le point de départ des études sur l’aphasie motrice frontale.

è Nous détaillerons les différents déficits possibles dans le tableau suivant, les « A » privatifs du cortex pré-frontal, cependant que le tableau « les pseudo » du frontal  visera à résumer les diagnostics cliniques erronés que l’on peut poser d’un point de vue psychiatrie alors qu’ils répondent de fait à des syndromes cliniques habituellement déficitaires.

LES « A » PRIVATIFS DU CORTEX PRE FRONTAL

(non spécifiques d’une étiologie nosologique)

d’après Ch. DESROUENE

Revue de neuropsychologie du vieillissement

DEFINITIONS
Aboulie Diminution de la volonté
Alexithymie Incapacité à exprimer les émotions

Masque d’expression des fantasmes

Anhédonie Perte du goût et de la sensibilité aux plaisirs
Anosognosie Perte de conscience de la maladie
Anosodiaphorie Absence de réaction affective aux déficits liés à la maladie
Amimie Perte de l’expression faciale des émotions
Syndrome Amotivationnel Perte de la motivation à l’action et à la réflexion
Apathie Incapacité d’être ému ou d’agir
Apragmatisme Incapacité de réaliser une action
Athymormhie Syndrome clinique associant perte de l’affect et de l’élan vital

LES « PSEUDO » DU FRONTAL

CLINIQUE
Pseudo habileté professionnelle Maintien d’une activité automatique. Sclérose du comportement. Erreurs grossières non reconnues.
Pseudo dépressif Apathique

Apragmatisme

Syndrome amotivationnel

Pseudo maniaque Jeux de mots

Grossièretés

Mégalomanie stupide

Pas de logorrhée

Pseudo troubles de la personnalité En fait troubles caractériels nouveaux, violences, colère, impulsivité sur fond d’apragmatisme, troubles sexuels, troubles compulsifs
Pseudo hystérique Troubles sexuels, crises motrices spectaculaires, perturbations de la vigilance
Pseudo délinquance Vols stupides, dénudation, exhibition, masturbation en public. Violence brusque sur un inconnu
Pseudo collectionneur Collectionnisme dérisoire et accumulatif
Pseudo obsessionnel compulsif Stéréotypies. Phrases et gestes répétitifs. Négligence corporelle. Syndrome de Diogène

LE DIAGNOSTIC A L’OCCASION DES TROUBLES DES CONDUITES

LES TROIS SITUATIONS PRINCIPALES

1. Anomalies des conduites professionnelles

La possibilité du déclenchement de démence dans l’âge présénile (entre 55 et 68 ans) entraîne la possibilité pour le sujet de conserver des activités professionnelles ou des responsabilités civiles.

Pourtant il est très difficile de détecter des troubles du comportement dans le milieu professionnel (médecine du travail ?), d’autant que ce qui est frappant c’est la persistance longtemps préservée des activités professionnelles apparentes principales, même à un niveau élevé de responsabilités perturbées par :

Indifférence, colère, perturbation des relations hiérarchiques, changement de personnalité, grossièretés, erreurs professionnelles gravement inhabituelles.

2. Anomalies des conduites relationnelles avec les proches

Ici le témoignage est plus facile à obtenir et c’est directement les proches qui se plaignent de ces changements de personnalité ou de caractère, mais qui souvent mettent longtemps à reconnaître ces perturbations et a ne pas à les attribuer à des conflits de la vie quotidienne.

Conflit conjugal, indifférence affective, colère brutale, grossièretés, modification du comportement sexuel, violence inappropriée.

3. Anomalies des conduites personnelles

Troubles de l’hygiène corporelle. Collectionnisme aberrant. Syndrome de Diogène. Suspension inattendue d’une activité appréciée, d’un hobby. Manque de contrôle de soi, de ses besoins, de ses pulsions. Marche sans but, vagabondage, activité stéréotypée, inutile ou bizarre.

Ceci explique des conduites très prolongées avec négation de tous troubles, par exemple chez un sujet solitaire, vieille fille ou vieux garçon, divorcé solitaire dégradation progressive dans le milieu rural.

4. Conduites médico-légales

Tout ceci pouvant aboutir à des troubles pour lesquels le sujet se fera remarquer et sera même  parfois poursuivi et inculpé. Le diagnostic peut alors reposer sur une éventuelle expertise médico-légale. Erreurs de conduite automobile invraisemblables, vols particulièrement stupides en face de témoins et sans but reconnu, alcoolisme potomane soudain, troubles sexuels discordant avec le comportement antérieur, exhibitionnisme, observation prolongée des sorties d’école ou des enfants en train de jouer avec ou sans quelques propositions orientées.

Violence, impulsivité incompréhensible.

Le groupe social a tendance à tout effacer, atténuer, nier.

DIAGNOSTIC SYNDROMIQUE

1. Changement de caractère ou de personnalité ?

Il faut d’abord définir ces termes. On n’est pas prêt de se mettre d’accord.

Il s’agit en fait plus souvent de découvrir un trait pathologique que l’on prend pour un trouble du caractère ou de la personnalité. Ainsi en est-il des jeux de mots (forcément idiots), des grossièretés (bien entendu inhabituelles), de stéréotypies gestuelles, d’éventuels troubles obsessionnels ou compulsifs, y compris avec des conduites sphinctériennes inappropriées.

Ce que l’on appelle troubles de la personnalité est souvent l’apparition d’un calme, d’une indifférence complètement inhabituelle ou de grossièretés, gestes et paroles inadaptées survenant dans le contexte relationnel.

2. Troubles thymiques

C’est tout le problème des syndromes dépressifs ou pseudo dépressifs par rapport à apathie, amimie, indifférence. On note comme souvent l’inflation du diagnostic de dépression tant dans le public que dans le corps médical, confondant par exemple tristesse et émoussement affectif, mais aussi ralentissement  psychique et moteur qui peuvent être également d’ordre dépressif ou d’ordre cortical.

Le plus curieux est de constater qu’il est parfois désigné sous le terme général de dépression le manque de contrôle émotionnel : dysphorie, incontinence émotionnelle, colère, méchanceté.

Ou même des éléments typiques pseudo maniaques : jovialité, mégalomanie, jeux de mots, stéréotypies verbales.

Ex : un patient m’est adressé pour contrôle d’un traitement – syndrome dépressif :

q : Vous étiez vacher ?

r : Oui. Faut pas confondre avec va chier.

3. Les troubles délirants. Il n’y a pas de focalisation comme les idées délirantes.

Il faut reconnaître que les thèmes hallucinatoires sensoriels (hallucinoses) témoignent plutôt d’atteinte des zones sensorielles, bien qu’il paraisse assez évident que lorsque le thème délirant est construit persistant et mettant en jeu le comportement général du sujet il existe très probablement une participation néo corticale antérieure. De même la prédominance des thèmes interprétatifs persécutoires et paranoïaques témoignent également d’une atteinte plutôt antérieure.

Les atteintes frontales sont le plus souvent pauvres en thèmes délirants qui peuvent cependant s’associer aux troubles caractériels, violence et autres perturbations caractérielles.

A noter l’intérêt que devraient prendre pour les médecins les troubles hypochondriaques délirants forts difficiles à reconnaître, à isoler car le sujet peut sembler représenter un problème diagnostic médical difficile, troubles digestifs paradoxaux, crainte de maladies rares ou exceptionnelles, pathogénies fantaisistes, prises aberrantes de médicaments.

4. Les troubles cognitifs

Leur dépistage et leur compréhension nécessitent un effort particulier pour aboutir au diagnostic de l’atteinte cognitive. Le tableau en tous cas n’est pas celui des troubles mnésiques apparus progressivement et restant prédominant.

Le MMS peut être normal ou faiblement atteint. La première épreuve altérée étant celle du rappel des trois mots et du calcul de tête.

Les troubles attentionnels sont associés à l’indifférence et à la distractibilité. A l’inverse on note la préservation de l’orientation spatiale, longtemps bien maintenue par rapport au déficit temporel qui peut être retrouvé. Normalement il existe une préservation du calcul et de l’habileté visuo-spatiale.

Les troubles du langage comportent la réduction de celui-ci parfois associés à des stéréotypies et une écholalie (test de l’horloge).

En général les tests psychologiques devront être orientés vers la recherche d’un trouble des activités supérieures, test d’adaptation à la réalité, test d’adaptation à des consignes changeantes, voire inversées, test impliquant des choix, des jugements ou un raisonnement, exemple test des similitudes. De plus le comportement à l’occasion d’une erreur éventuellement grossière peut démontrer l’anosognosie.

CONCLUSIONS

Il apparaît donc possible d’ébaucher le diagnostic d’un syndrome frontal par un abord purement psychiatrique de l’étude du mode d’apparition du développement et de la nature des troubles du comportement. Ceci ne peut se faire qu’avec la collaboration de l’entourage qui est souvent un témoin perplexe de ces troubles. La discussion permet justement de préciser les modalités et de mettre en évidence des éléments méconnus.

On ne pourra cependant qu’orienter le diagnostic vers la notion de syndrome frontal sans pouvoir le plus souvent le distinguer d’autres étiologies comme celle d’une tumeur cérébrale des suites d’un traumatisme crânien ou de toute autre encéphalopathie.

Il existe cependant des éléments suffisants pour compléter l’examen psychiatrique par un examen neurologique adapté, ainsi que des examens complémentaires appropriés.

Enfin une étude neuropsychologique orientée, lorsque le patient l’acceptera, permettra d’amener au diagnostic.

L’étape clinique que nous venons de décrire est cependant indispensable pour que les patients ne soient pas assimilés longtemps à des malades psychiatriques purs et soumis éventuellement à des thérapeutiques prolongées bien qu’inefficaces.

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