EVALUATION DU PREJUDICE CHEZ L’ENFANT


Le développement psycho-affectif dans l’ontogenèse :
 Le sentiment d’identité.
 Les bases narcissiques de la personnalité
L’examen psychiatrique de l’enfant :
 Les buts de l’examen
 Les moyens de l’examen.
Analyse cognitive et comportementale des conséquences de traumatismes chez l’enfant Bref rappel sur l’évaluation médico-légale des incapacités permanentes en Droit Commun Les expertises psychiatriques d’enfants Les barèmes
1. NOTIONS THEORIQUES
1.1. La croissance psychique
1.1.1. Le Développement psychique
La vie psychique ne peut se développer que dans une relation entre deux personnes, et, à ses stades précoces, le sentiment d’identité ne peut se développer que par une identification avec un objet qui est investi de suffisamment d’affection. C’est une « identification projective  » (BION) où le bébé projette dans sa mère les émotions qu’il n’a pas encore les moyens psychiques de contenir et de penser. La mère les lui redonne sous une forme pré-digérée par les capacités psychiques qu’elle possède en tant qu’adulte et qui lui permettent de transformer les éléments émotionnels bruts en éléments de pensée. C’est le mécanisme psychique de la SYMBIOSE. Sans cette communication primitive avec la mère, le nouveau-né reste livré à l’impuissance et à la détresse liées à son immaturité, d’où le développement d’une angoisse inimaginable, telle qu’on la rencontre dans l’autisme infantile (F. Tustin).
1.1.1.1. La première étape du sentiment d’identité, celle de l’être, correspond à l’établissement des bases narcissiques de la personnalité.
L’échec de cette première étape du développement laisse, au sein de la personnalité, des « failles narcissiques ». D’autre part, la maltraitance et ses différentes figures, qui peuvent aller de la carence de soins à l’infanticide, sont l’indice de la dysparentalité.
1.1.1.2. La deuxième étape est celle de la reconnaissance de la « différenciation sujet-objet ».
Elle intervient à la fin de la phase de symbiose. L’enfant développe le concept des limites de son corps propre, et le concept de l’existence de sa mère en tant que personne distincte de lui-même. La perte de la sécurité établie dans la relation précédente de symbiose avec la mère amène une souffrance dépressive (position dépressive de Mélanie Klein). La défense principale contre cette souffrance est le maintien ou le renforcement de la relation symbiotique. Par contre, si la relation entre la mère et l’enfant a été bonne et non perturbée, l’enfant renonce progressivement au mode précédent de relation. L’enfant intériorise en lui-même les « capacités contenantes des émotions » de sa mère. Si une part de la douleur dépressive de la perte de l’union symbiotique dépasse les capacités d’élaboration psychique de l’enfant, on peut voir éclore des maladies psychosomatiques : eczéma, éruptions, allergies… L’échec de la position dépressive est en partie liée à l’existence d’une faille narcissique.
1.1.1.3. Le troisième niveau de développement de l’identité de l’enfant concerne son identité sexuelle infantile :
L’émergence de la zone génitale se fait dès la fin de la troisième année, et avec elle l’entrée dans ce que les psychanalystes appellent, pour les deux sexes, LE STADE PHALLIQUE. L’enfant prend alors conscience de LA DIFFERENCE QUI EXISTE ENTRE LES DEUX SEXES. Cette prise de conscience progressive va peser lourd sur les échanges affectifs et sur les nouvelles relations que l’enfant va vivre avec son entourage. L’enfant est amené à mieux percevoir les liens entre son père et sa mère. Cette découverte de la sexualité s’accompagne de tensions réelles dans sa relation avec le couple parental : c’est LA PHASE OEDIPIENNE.
Dans la forme la plus simple du complexe d’Oedipe, tout se passe comme si l’enfant éprouvait des désirs amoureux à l’égard du parent du sexe opposé au sien, et des sentiments hostiles envers le parent du même sexe, le ressentant comme un rival qu’il faudrait éliminer. Le souhait que le parent du même sexe disparaisse est en même temps difficilement supportable pour l’enfant. La résolution heureuse de cette phase dépend en grande partie de l’attitude compréhensive des parents.
L’organisation de la personnalité subit des transformations fondamentales au cours de cette période de conflits oedipiens ; avec notamment des progrès dans la représentation de l’image de soi, image qui est maintenant sexuée.
1.1.1.4. A la puberté
A la puberté se pose à nouveau le problème de la capacité du sujet à tolérer et à élaborer la douleur de la perte du mode de relation précédent (l’appartenance au groupe familial) et de supporter un degré plus élevé, et jamais encore vécu, d’identité distincte face à l’environnement social. L’énigme de la naissance et le mystère que la place de la sexualité y détient joue un grand rôle dans l’éveil et la stimulation de la curiosité intellectuelle de l’enfant.
1.1.1.5. L’éveil et la stimulation de la curiosité intellectuelle de l’enfant.
Très tôt dans son existence, l’enfant fait des hypothèses selon ses désirs et ses craintes, niant parfois ce qu’il voit, échafaudant de nouvelles théories à partir des nouvelles découvertes de son corps et selon le plaisir qu’il y trouve. Cette rumination intellectuelle et ces doutes sont considérés comme les prototypes de tout le travail de pensée ultérieur touchant la résolution des problèmes que la vie va poser à l’enfant devenu adulte. Cette première étape de maturation intellectuelle se termine vers l’âge de 6-7 ans, et ne parvient à son terme qu’à l’adolescence et la mutation biologique et sociale qu’elle impose. La gratification immédiate des désirs sexuels infantiles empêche le rôle de la FRUSTRATION dans l’investissement d’autres intérêts, en particulier celui de la curiosité intellectuelle.. L’enfant doit pouvoir poursuivre et parfaire à son rythme et selon ses capacités propres son évolution.
1.1.2. La souffrance psychique
Au cas où le développement psychique de l’enfant serait perturbé, un ETAT DE DESESPOIR s’installe, aggravé par les défenses qui se construisent pour lutter contre ce désespoir. Le désespoir est d’autant plus total qu’il est plus précoce. Tous les nourrissons passent par des états de détresse et d’impuissance, mais s’ils sont trop fréquents et trop prolongés, ils deviennent des états traumatiques.
1.2. Les troubles réactionnels : La notion de traumatisme psychique
Toute classification pose problème en psychiatrie, d’autant plus chez l’enfant où il faut éviter de figer des conduites qui expriment des accidents transitoires du développement en des entités pathologiques. La notion de plasticité évolutive doit être prise en compte dans la démarche clinique. De plus, l’abord des troubles qui affectent le développement de l’enfant n’est certainement pas le même si on les observe seulement dans le cadre d’une observation ponctuelle, comme c’est le cas à l’occasion d’une expertise, ou si on les suit au jour le jour.
1.2.1. Généralités
1.2.1.1. La Psychopathologie traditionnelle
Elle donne une définition du trouble réactionnel (selon la psychopathologie traditionnelle) : c’est un trouble purement fonctionnel, dont la cause est exogène, et à l’origine duquel on peut admettre l’influence de facteur psychique. K. Jaspers donne trois critères pour apprécier le caractère réactionnel d’un trouble : 1) Il ne se serait pas produit sans l’événement incriminé 2) Le contenu de l’état réactionnel est en relation compréhensible avec le facteur déclenchant 3) Si la cause disparaît, le trouble cesse
1.2.1.2. La théorie psychanalytique amène une vision différente :
La clinique a démontré qu’il n’y avait pas de relation simple entre les événements repérables de la vie d’un enfant et les troubles durables du développement de sa personnalité. Il y a des événements ou des circonstances qui sont accompagnés de troubles chez l’enfant, mais l’appréciation de leur valeur pathogène ne peut se faire uniquement à partir de leur description objective. Il faut pour juger de leur valeur traumatique se référer à la réalité psychique intérieure et c’est là qu’intervient l’élaboration de la théorie psychanalytique que je vais brièvement vous exposer.
1.2.2. La notion de traumatisme
1.2.2.1. Premier élément d’analyse
On ne peut pas donner aux traumatismes une signification simple d’un événement purement extérieur au sujet. Un événement ne prend une valeur traumatique que dans la mesure où il vient entrer en résonance avec un conflit intérieur. Les événements et circonstances traumatiques viennent agir sur la réalité psychique intérieure dont on décrit l’organisation en terme de structure. Freud donne une définition du traumatisme psychique : c’est une expérience qui confronte le psychisme a un accroissement d’excitation trop considérable pour être maîtrisé ou élaboré normalement. La fonction d’un appareil psychique est de lier l’énergie pulsionnelle ; un surcroît d’énergie qui dépasse les capacités de liaison par l’appareil psychique menace sa cohérence et nécessite la mise en place de mécanismes de défense. Un événement traumatique vient infléchir la structuration du psychisme par la mise en place de mécanismes de défense. (terme à préciser).
1.2.2.2. Secoond point de vue
Est traumatique l’événement qui vient se confondre avec un fantasme destructeur ; de ce fait l’élaboration du fantasme est bloquée et on aboutit à une confusion intérieur/extérieur. Il devient impossible au sujet de distinguer son fantasme de l’événement extérieur. Prenant l’exemple de la mort du père survenant pendant la période ou le garçon nourrit une forte agressivité à son égard, et a des fantasmes de mort dirigés contre lui. La réalité doit jouer normalement un rôle d’amortissement des fantasmes destructeurs ; elle vient les contredire et rassurer l’enfant. Le garçon qui souhaite la mort de son père est rassuré par la réalité de sa présence. L’événement traumatique empêche ce mécanisme et vient au contraire confirmer le fantasme..
1.2.2.3. Quelques événements traumatiques repérables dans un ordre chronologique :
a) De six mois à trois ans : les séparations d’avec la mère, la naissance d’un puîné. b) Pendant la période oedipienne (entre trois et six ans) : – les traumatismes sexuels, – tout accident, mutilation ou intervention chirurgicale, particulièrement portant sur les organes génitaux, – la séparation ou la mort d’un des parents c) Pendant la période de latence (de la septième année à la puberté) : Les deuils, les accidents graves, les échecs sérieux, les attentats sexuels.
d) A la puberté et à l’adolescence : la mort d’un des parents, les déceptions sentimentales, les échecs scolaires, universitaires ou professionnels…
2. EN PRATIQUE
2.1. Caractéristiques bien connues des traumatismes de l’enfance :
. le refoulement, une attitude craintive, des comportements de régression, phobies sociales, des peurs paniques, des conduites d’évitement, un caractère irritable, une hypervigilance… . énurésie-encoprésie chez les plus jeunes . activités auto-érotiques compulsives qui peuvent aller jusqu’au sang . troubles du sommeil : agrippement à l’adulte lors du coucher . perte des activités créatrices et du jeu
2.2. Séquelles douloureuses dont souffrent ceux qui ont été victimes d’abus sexuels dans l’enfance :
– des difficultés d’adaptation à la vie sociale – des conduites masochistes devant l’autorité – l’existence d’une compulsion de répétition qui replace l’adulte dans des situations sexuelles abusives, où il ne peut se dérober malgré sa honte et son dégoût. – Des phobies : agoraphobie, claustrophobie, la crainte d’être violée, une mauvaise interprétation du regard d’autrui ressenti comme une menace d’agression. – Chez la femme : le langage de la passion n’est pas recevable ; il provoque la panique et le retour d’images insupportables. Les douleurs pelviennes, la dyspareunie, la frigidité sont fréquentes. – la sexualité peut s’orienter vers l’homosexualité : . La femme recherche plus souvent l’homosexualité ressentie comme maternelle, réparatrice ;
. Le garçon peut rechercher une relation masochiste passive, ou au contraire tenter d’effacer ce qu’il a subi en devenant à son tour agressif et séducteur à l’égard de jeunes garçons. Les garçons victimes d’abus sexuels sont plus enclins à s’organiser sur le mode de la psychopathie. La relation avec les enfants est souvent perturbée : ils peuvent être hyperprotégés dans la crainte qu’ils soient eux-même agressés.
3. LES ENFANTS DU DIVORCE
3.1. Les conséquences pour l’enfant de la séparation des parents
3.1.1. D’abord, la séparation des parents détermine chez les enfants des comportements régressifs, surtout chez les plus jeunes
L’enfant jeune, submergé d’angoisse, recule dans son apprentissage de la propreté. Il reprend son vieux nounours dont il s’était détaché. Baisse des résultats scolaires. L’enfant se met à rechercher des camarades de jeu plus jeunes. Chagrin + honte de la séparation des parents. Agressivité. Suralimentation compulsive entraînant une prise de poids.
3.1.2. Les enfants se disent  » Peut-être que si je n’étais pas là, ils s’entendraient mieux, ils ne se taperaient plus dessus.  » Systématiquement pris à partie dans les disputes, les enfants pensent qu’ils sont responsables. Ils ont peur de faire du tort à celui des parents qu’ils veulent protéger.
3.1.3. Des auteurs californiens Sur une étude à long terme, mettent en évidence que l’épreuve peut se transformer en catalyseur de croissance affective et intellectuelle.
4. LES ENFANTS VICTIMES D’AGRESSION DANS LE CADRE SOCIAL ET FAMILIAL : UN LISTING DE CES AGRESSIONS
4.1. On peut s’interroger d’abord sur la valeur du témoignage chez l’enfant
Il est évident que la valeur du témoignage de l’enfant est encore plus complexe que chez l’adulte. L’enfant, en effet, avant d’arriver à la période de la rationalisation de la conception du monde, vit une sorte de
confusion entre ce qui est interne et ce qui est externe. Il adopte une attitude animiste consistant non seulement à attribuer aux choses une âme analogue à l’âme humaine, mais également à confondre réalité et fiction, d’autant plus lorsqu’on induit sa rêverie ou qu’on lui suggère des réponses qui vont de paire avec ses désirs. D’autre part, les enfants sont sous terreur, la vérité qui sort de leur bouche est très fragile, à ne pas laisser passer quand elle émerge, parce que l’enfant vit des moments tragiques, et ne peut en parler qu’en rigolant ou en tournant la tête. La rétractation de l’enfant : très souvent, l’enfant va s’accuser d’être un menteur, d’avoir voulu faire l’intéressant. L’enfant ne supporte pas :
 la crainte angoissante d’un procès,
 la crainte d’être abandonné par ses parents,
 la culpabilité d’être celui par qui le scandale arrive.
4.2. L’enfant brutalisé
4.2.1. Les lésions organiques du syndrome dit des « enfants battus »
4.2.2. Profil psychologique des enfants brutalisés
Le gros danger à craindre est que la brutalité soit intégrée dans une forme de dialogue implicitement accepté par l’agresseur et la victime. Pour de nombreux auteurs, lors de l’examen, l’enfant est habituellement apathique, en retrait, il ne parle pas, paraît fatigué et plus âgé qu’il n’est réellement.
4.3. Les attentats sexuels contre les enfants
 Les abus sexuels à l’égard des enfants ne peuvent être isolés des mauvais traitements.
 L’abus sexuel n’est pas forcément accompagné de violences : il peut même s’exercer dans un climat d’amour ; il n’en est pas moins traumatisant pour l’enfant. Il peut correspondre aussi au désir de l’enfant ; ce qui le rend d’autant plus culpabilisant.
 Lorsque l’abus sexuel est accompagné de violences, l’expert trouvera des traces : ecchymoses, lacérations, infection génito-urinaire…
 Mais les préjudices affectifs sont les plus graves et les plus douloureux pour l’avenir : sentiments de culpabilité, angoisse, dépression, difficultés relationnelles et sexuelles à l’âge adulte,
comportement sexuel précoce, prostitution, fugues, suicides et abus de drogues…
 La vulnérabilité et l’âge de l’enfant, la répétition et le type d’abus, le silence qui enferme l’enfant constitueront ou non le traumatisme.
4.3.1. Les victimes de la pédophilie
4.3.1.1. le contexte socio-familial
 D’après certaines études, leur constellation familiale est troublée (foyer familial dissocié) ou « manquant de valeur éducative par immoralité « …
 Dans presque toutes les observations des auteurs anglo-saxons, l’enfant a vécu dans des conditions frustrantes ou angoissantes (père brutal, mère dominée, défaillante ; alcoolisme, débauche, abandon éducatif…)
4.3.1.2. Appréciation du traumatisme psychique chez l’enfant : Voir le cours
4.3.1.3. L’avenir de ces enfants
 Friedmann constate que ceux qui ont subi des outrages à la pudeur à l’âge préscolaire ou à la période prépubertaire seraient moins désorganisés que ceux qui les ont subis à la période de latence. D’autres auteurs contestent cette appréciation.
 En fait le problème de l’évolution ultérieure de ces enfants est pluri-factoriel : l’évolution dépend :
o de l’agression elle-même, certes,
o de l’ambiance familiale qui la précède et dans les suites,
o l’ambiance dans laquelle se sont déroulées l’enquête et l’action judiciaire,
o des mesures plus ou moins adroites qui sont prises à l’égard des enfants.
4.3.2. L’inceste
4.3.2.1. Par ordre de fréquence
 l’inceste père-fille,
 l’inceste entre frère et soeur,
 l’inceste mère-fils,
 enfin toutes les autres formes d’inceste : grand-père-petite fille, tante-neveu…
4.3.2.2. Evolution psychologique des filles ayant subi l’inceste par leur père
 Contrairement à une idée répandue, les filles victimes d’inceste sont, à l’âge adulte, d’intelligence normale dans les trois-quarts des cas relevés dans les enquêtes.
 L’inceste aboutit à des éclatements de la personnalité des enfants qui en sont victimes ; Pierre Sabourin parle d’une hypermaturation psychique liée à ce clivage. Le préjudice subi par l’enfant se redouble de la perte de l’aide et des repères que sont pour lui les adultes chargés de représenter, dans la famille, l’ordre des générations.
 Les poursuites judiciaires peuvent aggraver le problème : la fille se sent responsable de l’emprisonnement de son père. La situation se complique souvent du fait de l’attitude de la mère.
L’enfant développe des fantasmes persécutifs pour protéger, soigner, sauver le couple parental idéalisé ou le parent incestueux. Il a honte du parent agresseur, il a honte de la sexualité de l’adulte qu’il ne comprend pas. Il se sent coupable de parler aussi bien que de se taire.
4.3.2.3. L’inceste mère-fils
Les fils qui sont l’objet de l’inceste sont le plus souvent sérieusement perturbés sur le plan de leur développement affectif ; ils présentent volontiers des troubles psychotiques.
4.3.2.4. L’inceste frère-soeur
De nombreux auteurs s’accordent pour dire qu’il produirait moins de dommages que la relation incestueuse avec un des parents.
4.4 – LES RAPTS D’ENFANTS
4.4.1 – L’impact du traumatisme
L’impact du traumatisme sur le développement ultérieur d’enfants victimes d’enlèvements criminels n’a pas fait l’objet de publications.
4.4.2 – L’enlèvement au sein des familles
L’enfant sort profondément meurtri, car il est l’enjeu d’une lutte passionnelle au cours de laquelle il ne peut rester simple spectateur. Lutte opposant mère adoptive et mère par le sang, ou des parents divorcés.
5. LE SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (P.T.S.D.)
5.1. Introduction
Aux USA, les procès pour préjudice psychologique sont de plus en plus fréquents
Les motifs des plaintes : catastrophes naturelles (tremblements de terre, inondations, incendies), catastrophes aériennes, agressions, viol, harcèlement moral et sexuel. Le processus de sélection naturelle Darwinienne : a favorisé l’évolution des individus qui présentait une réponse importante au stress. Confronté au danger : se préparer au combat ou prendre la fuite. L’Adrénaline est le médiateur des réponses psycho-physiologiques au danger : Myosis, Tachycardie… L’origine du stress : L’homme moderne ne peut souvent ni combattre physiquement ni fuir face au danger Genèse d’un conflit entre nos attitudes raisonnables, civilisées, et nos réponses physiologiques Modes d’expression du stress : Troubles cardiovasculaires, maladies du système immunitaire
5.2. Epidémiologie du Syndrome de stress post-traumatique
Selon certaines études, 8 à 10 % de la population souffrirait à un moment ou à un autre de leur vie d’un état de stress post-traumatique. Stress post-traumatique : par définition, la perturbation persiste plus d’un mois. Dans le premier mois : état de stress aigu. Certaines variables personnelles (par exemples, expériences durant l’enfance, traits de personnalité, troubles mentaux préexistants, etc.) peuvent augmenter la probabilité de développer un stress post-traumatique.
5.3. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique (P.T.S.D.) : Définition
5.3.1. La personne a été exposée à un événement traumatique
La personne a été témoin ou a expérimenté elle-même un événement qui a provoqué la mort ou de sérieuses blessures à elle-même ou d’autres personnes ou qui impliquait une menace de mort ou de graves blessures et qui a suscité une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.
5.3.2. L’événement traumatique est constamment revécu
L’événement traumatique est constamment revécu de l’une (ou de plusieurs) des façons suivantes.
5.3.2.1. Souvenirs répétitifs et envahissants
Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. Note : Chez les jeunes enfants, jeux répétitifs exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme.
5.3.2.2. Rêves répétitifs
Rêves répétitifs concernant l’événement provoquant un sentiment de détresse. Note : Chez les enfants, il peut s’agir de rêves effrayants sans contenu reconnaissable.
5.3.2.3. Impression ou agissements soudains
Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). Note : Chez les jeunes enfants, la remise en action peut se produire.
5.3.2.4. Sentiment intense de détresse psychique
Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique (par ex., les dates anniversaires, le temps froid ou le temps chaud, la neige, certains endroits, certaines scènes à la télévision, etc.).
5.3.2.5. Réactivité physiologique
Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique.
5.3.3. Evitement persistant
Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (non présente avant le traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes :
5.3.3.1. Efforts pour éviter les pensées
Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.
5.3.3.2. Efforts pour éviter les activités
Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme.
5.3.3.3. Incapacité
Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.
5.3.3.4. Réduction nette de l’intérêt
Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités.
5.3.3.5. Sentiment de détachement d’autrui
Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.
5.3.3.6. Restriction des affects
Restriction des affects (par ex., incapacité à éprouver des sentiments tendres).
5.3.3.7. Sentiment d’avenir
Sentiment d’avenir « bouché » (par ex., penser ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).
5.3.4. Présence de symptômes
Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (non présente avant le traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins deux des manifestations suivantes :
5.3.4.1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu
5.3.4.2. Irritabilité ou accès de colère
5.3.4.3. Difficultés de concentration
5.3.4.4. Hypervigilance
5.3.4.5. Réaction de sursaut exagérée
Le Syndrome de Stress Post-Traumatique (P.T.S.D.) On parle de stress post-traumatique lorsque la perturbation entraîne une souffrance ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Le souvenir de l’événement est souvent d’une extraordinaire précision. Les gens disent revoir la scène comme s’ils y étaient. Les images, le souvenir des cris, des odeurs, etc; semblent plus vrais que la mémoire ordinaire.
5.4. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique (P.T.S.D.) : Etiopathogénie
Les symptômes de stress post-traumatique sont le résultat de mécanismes d’adaptation de l’organisme. Les symptômes d’hypervigilance et autres symptômes de suractivation physiologique se produisent comme s’il fallait rester en alerte pour s’assurer de faire ce qu’il faut et de prévenir tout autre danger. L’émoussement des émotions et l’amnésie permettent de doser le stress à gérer, etc.. Le problème, quand on ne se rétablit pas, est que ces mécanismes se maintiennent alors qu’ils ne sont plus nécessaires et qu’ils présentent trop d’inconvénients.
5.5. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique (P.T.S.D.) : signes d’accompagnement
Des symptômes physiques ou psychologiques d’anxiété ou de panique sont souvent associés : palpitations, battements de coeur ou accélération du rythme cardiaque, transpiration, tremblements ou secousses musculaires, sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement, sensation d’étranglement, douleur ou gêne thoracique, nausée ou gêne abdominale, sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement, déréalisation (sentiments d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi), peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou, peur de mourir, sensations d’engourdissement ou de picotements, frissons ou bouffées de chaleur.
5.6. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique (P.T.S.D.) : difficultés associées
Un pénible sentiment de culpabilité du fait d’avoir survécu, de ne pas avoir réussi à sauver des gens, par rapport à ce qu’elles ont dû faire pour sauver leur vie, pour ne pas avoir réagi comme elles auraient voulu, etc. Les victimes souffrent souvent aussi d’un sentiment d’incommunicabilité. Leur expérience, les émotions vécues et leurs réactions sont tellement hors du commun, intenses et inconnues jusqu’à présent que les mots sont difficiles à trouver pour décrire ce qui est vécu.
La vision du monde et de la vie est souvent affectée. Le monde n’est plus aussi sûr. Il devient plein de dangers, de méchancetés, etc., selon le traumatisme vécu.
5.7. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique : évolution
Les symptômes débutent habituellement dans les trois premiers mois après le traumatisme bien que puisse exister un délai de plusieurs mois ou même de plusieurs années avant que les symptômes n’apparaissent. Guérison complète survenant en trois mois dans environ la moitié des cas alors que de nombreux autres sujets ont des symptômes qui persistent plus de douze mois après le traumatisme. Evolution défavorable : une dépression (25 à 30% des gens souffrant d’un stress post-traumatique), une consommation abusive de drogue, d’alcool ou de médicaments (environ 50%), un trouble panique, de multiples évitements phobiques. Il est fréquent que ces diverses réactions interfèrent avec les relations interpersonnelles et mènent à de sérieuses difficultés conjugales et familiales. Elles mènent aussi parfois à la perte d’emploi.
5.8. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique : prévention
Sessions de « debriefing » où les gens peuvent ventiler calmement (techniques de contrôle de l’hyperventilation), partager ce qu’ils ont vécu, être informés des réactions possibles, être informés de bonnes sources sur l’événement, être rassurés, être conseillés sur les bonnes stratégies d’adaptation pour maximiser les chances de bien se rétablir.
5.9. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique : traitements
5.9.1. Par le récit de l’événement
La personne se réexpose, en pensées, à l’événement traumatique, ce qui favorise une habituation et une désensibilisation qui peuvent amener une réduction de la reviviscence (flash-back, cauchemars, etc.);
5.9.2. Selon certaines hypothèses
La reviviscence aurait une fonction d’intégration au niveau cognitif (ce qui a trait à la compréhension), comme si certaines questions restaient irrésolues. Le fait d’en parler peut aider à résoudre ces questions et ainsi favoriser la diminution graduelle des pénibles reviviscences.
5.9.3. Le fait de raconter
Le fait de raconter l’événement à quelqu’un qui est intéressé à comprendre les émotions, les pensées et les réactions vécues permet de mieux conscientiser tout cela et aide à comprendre la nature et la logique des symptômes de stress post-traumatique (qui sont avant tout des réactions adaptatives), ce qui favorise graduellement leur réduction.
5.9.4. Aider à « digérer » l’événement
Aider à « digérer » l’événement, c’est-à-dire à accepter que ce soit arrivé (ou du moins à « dealer » avec le fait que ce soit arrivé). Aider à intégrer cette expérience au niveau de ses croyances, de sa vision de la vie, de soi et des autres ainsi que de ses valeurs (ses priorités, les choses qu’on trouve importantes), remettre en question certaines idées inadaptées qui peuvent s’être développées (par ex. la surestimation du danger, la surgénéralisation, etc.).
5.9.5. Enseigner des habiletés d’adaptation
Enseigner des habiletés d’adaptation, telles une technique de relaxation, des techniques de contrôle de l’hyperventilation (manifestations physiques de l’anxiété), des stratégies de gestion des émotions telles l’anxiété, la dépression, la culpabilité, la colère (entre autres, observation des pensées, images et scénarios qui déclenchent et amplifient ces émotions), des stratégies de résolution de problèmes et de communication (afin de réduire les difficultés familiales), etc..
5.9.6. Aider au besoin la personne à surmonter les peurs
Aider au besoin la personne à surmonter les peurs qui se sont développées, à diminuer les évitements qui nuisent à son fonctionnement dans divers domaines (par une technique de désensibilisation graduelle, par exemple).
5.9.7. Prévenir les comportements d’adaptation inefficaces
Prévenir les comportements d’adaptation inefficaces (évitements qui favorisent le développement de phobies, abus d’alcool, de drogue et de médicaments, détérioration des relations interpersonnelles, dysfonctionnement au travail, etc.).
5.10.Le Syndrome de Stress Post-Traumatique : Références
American Psychiatric Association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p. Anderson, Stephen D., Md., Post-traumatic Stress Disorder: Recognizing the Signs, The Canadian Journal of Diagnosis, July 1994, pp. 67-75.
Brunet, Alain, Le syndrome de stress post-traumatique, pamphlet rédigé pour la Fondation Québécoise des maladies mentales. Hoyt, Michael, F., A conversation with Donald Meichenbaum, 1994, http://www.behavior.net/column/meichenbaum/index.html, à paraître dans Hoyt, Michael F. (ed), Constructive Therapies 2, Guilford. Martineau, Caroline, Dr., Le stress post-traumatique est responsable de troubles psychiatriques très invalidants, http://www.upml.fr/quotidien/congrès/c5878p04.htm.
6. EN SITUATION D’EXPERTISE
6.1. Généralités
Il est très difficile d’apprécier le déficit que subit l’individu du fait des troubles psychiques qu’il présente ; c’est d’autant plus vrai pour un être en devenir. Les manifestations pathologiques post-traumatiques sont proportionnelles aux prédispositions antérieures. Mais on ignore souvent tout de l’état antérieur. Au moment de l’expertise, on ignore le pronostic de l’affection en cours. D’où une contradiction avec le principe que seul le préjudice définitif est indemnisable en droit commun. En matière psychiatrique, il est nécessaire d’établir une hiérarchie dans les propositions ou constats de l’expert. Les signes cliniques, les symptômes sont des éléments objectifs, qu’il importe de rapporter dans le détail ; l’interprétation du sens des symptômes ainsi que toute prédiction d’avenir restent très aléatoire.
6.2. Barême des invalidités post-traumatiques
6.2.1. Melennec
MELENNEC, dans son barème international de 1983, évoque le cas des enfants en deux occasions seulement :
 à propos des phobies qui, selon lui, entraînent un taux d’incapacité de 2 à 6 %.
 à propos des syndromes émotionnels post-traumatiques : Melennec cite des signes cliniques que nous avons mentionnés. D’après Melennec, ils ont habituellement une évolution favorable en quelques semaines ou mois et il n’y a pas lieu alors d’attribuer d’IPP.
Pour les adultes, Melennec reconnaît qu’un traumatisme peut contribuer à la décompensation d’une affection psychiatrique jusque là latente, ou à leur aggravation : les taux d’IPP retenus ne dépassent pas 15 %.
Melennec met à part des états pseudo-schizophréniques, apparus après un traumatisme et dont la cause serait souvent organique : l’étude de la relation de cause à effet nécessite une hospitalisation, et le taux d’incapacité peut être élevé (jusqu’à 60 %).
6.2.2. Le tableau de Thiery et Nicourt
Le tableau de Thiery et Nicourt, paru dans le barème des invalidités en dommage corporel, ne comprend aucune indication concernant la pathologie mentale.
6.2.3. Les Séquelles traumatiques
Les Séquelles traumatiques : évaluation médico-légale des incapacités permanentes en droit commun (déficits fonctionnels séquellaires). Barème proposé par la société de médecine légale et de criminologie de France. Editions Alexandre Lacassagne, Lyon. Le Concours Médical, Paris. Chapitre I : séquelles neurologiques – Chapitre II : séquelles pssychiatriques
7. LES CONSEQUENCES MEDICO-LEGALES
Je signale l’existence de La convention des Nations Unies sur les Droits de l’enfant : adoptée par l’ONU en novembre 1989. Loi du 02 juillet 1990 n° 90-548 autorisant la ratification de cette convention.
8. RESTITUER LE CADRE DE L’INTERVENTION DU MEDECIN EXPERT
Dans le cadre d’une expertise, vous serez amenés à examiner l’enfant sur le plan somatique, et, en annexe, à donner votre avis sur le retentissement psychologique des violences subies.
8.1. L’examen psychiatrique de l’enfant
Il n’est pas facile de passer de la relation médecin-malade habituelle et de son corollaire qui est l’examen somatique, au plan de l’entretien psychiatrique. Cela dépend beaucoup de la capacité du médecin de se trouver à l’aise dans les deux types d’exploration. L’examen de l’enfant exige souvent la participation de plusieurs spécialistes : psychiatre, psychologue, orthophoniste, psychomotricien, assistante sociale… C’est par une confrontation entre les différents spécialistes qu’une compréhension du cas peut être dégagée.
8.1.1. Généralités
L’essentiel est de créer un climat qui permette la meilleure communication possible. Il faut y consacrer un temps suffisant : une heure paraît nécessaire pour permettre à l’enfant de s’exprimer, d’aller plus loin qu’une simple description des troubles, de se sentir émotionnellement impliqué. Sans changer d’attitude et tout en maintenant la même qualité d’écoute, le médecin doit pouvoir situer au fur et à mesure de l’entretien la valeur d’un symptôme, poser les questions qui amèneront les compléments d’information indispensables. Toute attitude d’enquête systématique est à proscrire, parce-qu’elle est incompatible avec l’écoute nécessaire. En Psychiatrie, le malade possède une grande part de l’information, même si elle est en grande partie préconsciente ou inconsciente ; c’est pourquoi il est nécessaire de le laisser parler et de l’écouter. Il faut chaque fois que cela est nécessaire s’entourer de l’avis de sapiteurs : pédiatre, ORL, Psychiatre… Mais aussi psychologue, orthophoniste, psychomotricien, assistante sociale… Ceci chaque fois que le médecin estimera ne pas avoir la compétence nécessaire pour recueillir les compléments d’information et les apprécier, ou qui suppose des techniques d’examen spécialisé. Un certain nombre de règles sont généralement admises :
 L’enfant très jeune ou très angoissé peut refuser de se séparer de ses parents ou de l’adulte qui en a la charge ; on peut insister un moment pour le voir seul, mais il faut éviter de forcer ses résistances.
 Il est primordial de se poser en tant qu’interlocuteur de l’enfant ou surtout de l’adolescent ; lui donner la parole et lui éviter de se sentir ou de s’imaginer manipulé par les adultes, médecin expert y compris.
 L’entretien avec l’enfant et les deux parents réunis, quand cela est possible, permet de comprendre comment circule l’information et l’affectivité dans ce trio.
8.1.2. Les buts de l’examen psychiatrique
8.1.2.1. Ses perspectives
 Perspective sémiologique ou nosologique : il s’agit de repérer les symptômes actuels et leur association à la recherche d’un syndrome ou d’une entité bien définie.
 Dans une perspective psychopathologique, on s’efforce de comprendre comment le symptôme éventuel s’intègre à l’ensemble de la vie psychique, d’expliquer sa survenue.
 La perspective étiologique met l’accent sur les facteurs externes, à l’origine de la demande d’expertise, qui jouent ou ont joué un rôle dans l’apparition de troubles qui sont à rechercher, ainsi que dans l’évolution psychologique.
8.1.2.2. Le recueil des symptômes éventuels
Il se fait surtout par l’observation du médecin. La description clinique ne doit pas se contenter de recenser et de préciser les aspects comportementaux des symptômes. Il faut y inclure ce qui fait la dimension proprement psychiatrique des faits : les affects, le mode de contact, la façon de communiquer et de ne pas communiquer.
8.1.2.3. La connaissance du contexte
La personnalité de l’enfant
 essayer de comprendre comment le symptôme éventuel s’articule avec l’ensemble de la vie psychique actuelle de l’enfant.
 évaluer la place des troubles éventuellement objectivés dans la trajectoire évolutive de l’enfant: s’agit-il simplement de réactions aux circonstances actuelles ; ou bien s’agit-il de conflits déjà organisés dans le psychisme de l’enfant et que ni l’évolution, ni les changements extérieurs ne modifieront durablement.
Le contexte social et familial
8.1.3. Les moyens de l’examen psychiatrique
8.1.3.1. L’enquête anamnestique
Les renseignements d’anamnèse sont recueillis pendant l’entretien avec les parents : on peut les classer en quatre rubriques
 la situation familiale
 l’histoire de l’enfant
 le développement détaillé des trois premières années
 la description précise de tous les symptômes psychologiques qui ont pu émailler l’histoire de l’enfant.
8.1.3.2. L’entretien avec les parents
Cet entretien a pour objectifs de :
 préciser les symptômes éventuels de l’enfant, le contexte actuel de son existence,
 apprécier les attitudes affectives de chaque parent par rapport à l’enfant et la place qu’il occupe dans les relations du couple,
 prendre en compte la souffrance psychique des parents.
8.1.3.3. L’entretien avec l’enfant
Il informe sur
 l’aspect physique,
 l’attitude corporelle,
 habileté ou maladresse dans le maniement des jouets ou dans le dessin,
 instabilité ou inhibition psychomotrice,
 latéralisation,
 langage,…
Plus importante encore est la communication qui s’établit entre le médecin et l’enfant. L’attitude du médecin doit être naturelle, rassurante, ni distante, ni séductrice. A propos de la communication, il faut parler des moyens que l’on met à la disposition de l’enfant pour s’exprimer. L’enfant jeune ne s’exprime pas facilement par le langage, d’autant plus devant un inconnu. Le plus souvent, il ne sait pas quoi dire. Il faut donc lui offrir des moyens de communiquer non-verbaux qui lui sont familiers, qui l’intéressent et par lesquels il va pouvoir exprimer sa vie fantasmatique. Ces moyens sont essentiellement le jeu et le dessin. En insistant sur le fait que jeu et dessin sont des moyens de communication, laquelle comporte deux pôles, l’enfant et le médecin. L’enfant exprime quelque chose à quelqu’un, il donne à voir ou il cache, il déplace sur les jouets ou les personnages du jeu ou du dessin l’agressivité et l’amour qu’il projette sur le médecin. Il n’y a donc aucun sens à interpréter une séquence de jeu ou de dessin en dehors du contexte relationnel dans lequel cette séquence a été produite.
8.1.3.4. Les âges extrêmes de l’enfance
Au delà de 10 ans :
 Il est le plus souvent souhaitable de parler avec l’enfant, de lui proposer de s’exprimer verbalement. Le jeu et le dessin deviennent pour lui des activités trop régressives qui risquent de lui servir de moyens de défense ou de le dévaloriser.
Avant 2 ans :
 Il est difficile de voir l’enfant sans ses parents.
 A cet âge, l’enfant exprime spontanément quelque chose par ses attitudes corporelles :
o Sa crainte de l’étranger qu’est l’examinateur,
o ou au contraire, la quête d’une relation corporelle proche,
o le repli sur des activités auto-érotiques (sucer son pouce)…
o Un dialogue peut s’établir grâce à ses gestes, sa mimique, son regard, ses lallations…
8.1.4. Les moyens de la communication
8.1.4.1. Le jeu
Il est nécessaire de s’intéresser aux jeux spontanés de l’enfant, à leur éventuelle richesse ou pauvreté, à leur type… Un célèbre psychiatre
d’enfant, WINNICOTT disait : « un enfant qui ne joue pas est un enfant malade » dont l’expression pulsionnelle agressive ou sexuelle ne peut être transformée dans l’activité plaisante, créatrice et symbolique du jeu. – La classification des jeux de Jean PIAGET : il reconnaît : * Les jeux symboliques ou jeux de fiction, « les vrais jeux » : Ils apparaissent vers deux ans et prédominent jusqu’à 6 ans environ. Ils sont souvent appelés jeux d’imitation car l’enfant y reproduit des conduites d’autrui (de son père et de sa mère surtout) ; il ne s’agit pas d’une simple imitation, mais d’une assimilation au sens de PIAGET. * Les jeux d’exercice : Ils apparaissent et prédominent dans les deux premières années, puis déclinent sans disparaître complètement. Ce sont les gesticulations, gazouillis, jeux de manipulation, d’exploration. * Les jeux de règle : utilisés à partir de 5-6 ans. LA FONCTION DU JEU : Pour les psychanalystes, l’activité de jeu, dans la vie mentale de l’enfant, vise à la maîtrise de l’angoisse ou à la réalisation de plaisirs. Winnicott situe le jeu dans l’aire intermédiaire d’expérience entre réalités interne et externe. – Le médecin regarde l’enfant jouer ; il peut y participer à la demande de l’enfant. Il vaut mieux le laisser dérouler seul son jeu, tout en étant présent par son attention et ses commentaires. – Le médecin note les choix de jouets opérés par l’enfant, le récit qu’il organise à propos de son jeu dans lequel il projette ses fantasmes, les réactions affectives qui se manifestent dans le déroulement de son jeu : angoisse, agressivité… – A travers ce matériel, le médecin cherche à comprendre l’organisation des figures parentales (les imagos parentales) pour l’enfant, les mécanismes de défense, la nature et l’importance des conflits intra-psychiques.
8.1.4.2. Le dessin :
– LES PHASES DU DESSIN CHEZ L’ENFANT : d’après LUQUET :
– La phase du « réalisme intellectuel » : période privilégiée où le dessin est un mode d’expression riche. * L’enfant dessine en fonction de la représentation qu’il a des choses. * de 4 ans jusqu’à 10 ans. Mais les enfants psychotiques gardent un dessin personnel plus longtemps. – la phase du réalisme visuel : * Le dessin perd progressivement de sa valeur personnelle, il devient plus conventionnel et le plus souvent s’appauvrit au fur et à mesure que l’enfant avance dans la période de latence. * La copie et la représentation, l’adéquation à la réalité « objective » prennent le pas sur l’expression et la narration. LA VALEUR DU DESSIN : d’après Daniel WIDLOCHER : – La valeur expressive : le geste graphique, la manière dont l’enfant traite la surface blanche, le choix des formes, des couleurs expriment certains éléments de son état affectif. – la valeur narrative : en nous livrant les produit de son imagination, l’enfant nous révèle aussi les centres d’intérêt, ses goûts… – La valeur projective : l’enfant projette dans les dessins sa vision du monde, ses sentiments, ses pensées… – Encore une fois, le dessin d’enfant ne doit pas être utilisé comme un rébus à déchiffrer hors de tout contexte relationnel. Dr. Pascal FAVRÉ (CHS St Egrève) mis à jour le 11 juin 200

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