LA MORT CEREBRALE


Professeur Jean-Paul SQUIFFLET

Cliniques Universitaires Saint-Luc

Avenue Hippocrate 10

B-1200 Bruxelles

1. définition et identification de la cause du coma

La mort cérébrale est l’arrêt irréversible de toutes les fonctions cérébrales, y compris celles du tronc cérébral et de la moëlle jusqu’en Cl -C2.  Cette situation a été décrite initialement par Mollaret sous le terme peu approprié de coma dépassé.  Les lésions du tronc cérébral entraînent un arrêt de la respiration spontanée conduisant à l’arrêt cardiaque par hypoxie. Si la respiration est entretenue artificiel­lement, les organes viscéraux peuvent continuer à fonctionner durant quelques heures à quelques jours. C’est dans cet état de « mort cérébrale à coeur battant » que les organes doivent être prélevés, tout en ayant été protégés au maximum de l’ischémie.  Il est évidemment capital de poser de façon indiscutable le diagnostic de mort cérébrale.  Celui-ci repose sur des critères cliniques pour autant que la cause du coma soit clairement identifiée et son irréversibilité établie. En particulier, plusieurs facteurs susceptibles d’entraîner un tableau clinique identique, bien que réversible, doivent être exclus :

–    la prise de médicaments déprimant le système nerveux central,

–    une hypothermie inférieure à 32°C,

– des troubles métaboliques ou endocriniens (coma hypoglycémique, hypothyroïdien).

Il est toujours souhaitable (voire indispensable dans les circonstances qui viennent d’être énumérées) de confirmer le diagnostic clinique par l’un des examens paracliniques détaillés ci-dessous.

Le diagnostic de mort cérébrale ne peut être posé que chez un patient en situation hémodynamique stable, une fois l’éventuelle période de choc initial bien contrôlée.  Cette condition est également indispensable pour la réalisation des examens paracliniques de confirmation. En pratique, la tension artérielle systolique sera supérieure à 70 mm de Hg. Une période d’observation de 6 H, après le début du coma avec apnée est nécessaire et suffisante, chez l’adulte et l’enfant de plus de 1 an.

 

 

 

3.2 critères cliniques

3.2.1  Le patient est en état de coma profond avec absence de mouvements spontanés. Il ne présente aucune réaction posturale (décérébration ou décortication) aux stimulations douloureuses. En revanche, les réflexes spino-segmentaires peuvent être conservés.

          Exceptionnellement, des activités médullaires de triple retrait ou même des mouvements, parfois complexes, peuvent être observés essentiellement au cours du test d’apnée (signe de Lazare)*.

3.2.2 Les réflexes du tronc cérébral sont absents :

–    les réflexes cornéen, pupillaire à la lumière, oculo-céphalique, oculo-vestibulaire et oculo-cardiaque doivent être testés de façon systématique,

–    certains auteurs recommandent la recherche du réflexe de toux : en pratique, nous nous assurons que le patient ne présente aucune toux lors des soins du tube endotrachéal.

3.2.3  Il n’y a aucune respiration spontanée en l’absence de curarisation. Le TEST D’APNEE doit être effectué après avoir rempli tous les autres critères diagnostiques. Son importance est déterminante pour le diagnostic de mort cérébrale, et ce test doit être effectué suivant une méthodologie stricte :

          Au préalable il y a lieu de vérifier les gaz sanguins et d’installer un monitoring continu de la saturation en oxygène à l’aide d’un pulse oxymètre.

          Si la pCO2 est > 38 mm de Hg :

–    pré-oxygéner avec 100 % 02 pendant 10 minutes,

–    arrêter le respirateur pendant 14′ en donnant de 1’02 (6 L/min) par le tube endotrachéal,

–    remettre le respirateur après contrôle des gaz sanguins.

Si la pCO2 est < 38 mm de Hg :

–    réduire initialement la ventilation pour atteindre une PC02 > 38 mm Hg,

–    adopter ensuite la procédure du premier cas.

Le diagnostic d’apnée est posé en l’absence de reprise de mouvements respiratoires spontanés.  Le test d’apnée est interrompu en cas :

–    de reprise de mouvements respiratoires spontanés,

–    de chute importante de la tension artérielle ou de l’apparition de troubles du rythme cardiaque,

–    de désaturation observée au saturomètre, soit une valeur de SaO2 < 85%.

3.3 examens paracliniques

Il est hautement souhaitable de confirmer les données de l’examen clinique par des explorations complémentaires :

3.3.1 Les potentiels évoqués (note technique en annexe I)

Les potentiels évoqués (PE) présentent des perturbations compatibles avec une absence d’activité des générateurs neuraux intracrâniens.

–    Seul l’électrorétinogramme persiste toujours au niveau des PE visuels,

–    Les PE somesthésiques se caractérisent par la persistance des activités nerveuses périphériques (dans 100 % des cas) et éventuellement des ondes N13 (70 % des cas). Les ondes lemniscales P14 et corticales sont absentes dans 100 % des cas de comas dépassés.

–    Les PE auditifs du tronc cérébral sont soit nuls (70% des cas), soit restreints au pic I, unilatéralement ou bilatéralement (30 % des cas).

La seule circonstance pouvant donner lieu à un tableau PE identique à celui observé dans le coma dépassé est l’association d’une section bilatérale des nerfs optiques, d’une section médullaire haute (niveau supérieur à C6) et d’une surdité bilatérale.  La seule circonstance toxique ayant donné lieu à une quasi-disparition réversible des potentiels auditifs du tronc cérébral est l’association barbituriques – lidocaïne.

Même si l’enregistrement des potentiels évoqués selon les modalités précisées en annexe suffit à confirmer le diagnostic de mort cérébrale, nous pensons qu’il reste souhaitable de pratiquer l’enregistrement de l’EEG, la redondance dans l’information fournie étant source de sécurité accrue pour le patient.

3.3.2  L’électroencéphalogramme (E.E.G.) enregistré suivant une méthodologie rigoureuse et bien codifiée (note technique en annexe II), durant 15 minutes au moins, ne montre aucune activité d’origine cérébrale dépassant 2 µV, que ce soit spontanément ou en réponse à des stimuli nociceptifs intenses; c’est ce que l’on appelle le silence électrocérébral.

          Un seul E.E.G. suffit à confirmer le diagnostic de mort cérébrale chez l’adulte ou l’enfant âgé de plus de 1 an, sauf dans les cas suivants :

–    hypothermie inférieure à 32° C,

–    intoxication par médication déprimant le système nerveux central et, en particulier, barbitémie supérieure à 15 µg/ml,

–    épisode anoxique récent.

Dans ces conditions, il est à noter que l’enregistrement des potentiels évoqués visuels, somesthésiques et auditifs du tronc cérébral permettent en règle générale de confirmer le diagnostic de mort cérébrale.  Dans les cas rares où ces examens ne permettent pas de conclure, (p. ex. troubles de la conduction acoustique en cas de fracture du rocher; troubles de la conduction somesthésique en cas de lésion médullaire…) l’examen clinique et l’E.E.G. doivent être répétés après 24 H; au moment du second E.E.G., le taux des médications devra être sous le seuil toxique et la température corporelle ramenée au-dessus de 34° C.

3.3.3  L’artériographie des 4 vaisseaux de la base du cou comporte un risque non négligeable et doit dès lors être réservée à des cas exceptionnels (traumatisés crâniens ouverts chez lesquels les examens neurophysiologiques ne peuvent être effectués).

3.4 remarques concernant le diagnostic de la mort cérébrale en fonction de l’âge

3.4.1  Si les critères énumérés ci-dessus sont remplis chez un adulte ou chez un enfant âgé de plus de 1 an, le diagnostic de mort cérébrale peut être posé.

3.4.2 Chez les enfants de moins de 1 an :

–    Une deuxième exploration, pratiquée 48 heures plus tard, devra confirmer la première si l’enfant est âgé de moins de deux mois.

–    Une seconde exploration pratiquée 24 H plus tard devra confirmer la première si l’enfant est âgé de plus de deux mois.

Les équipes de Neurologie, Neuropédiatrie et de l’Unité d’Explorations Electrophysiologiques du Système Nerveux se tiennent à votre disposition pour toute information complémentaire et aide éventuelle.

Professeur J.-M. GUERIT                 :      02/764.19.31

Docteur De TOURTCHANINOFF   :      02/764.19.31

La nuit ou le week-end via les coordinateurs/trices de transplantation.


*  Signe de Lazare.

Les mouvements débutent entre 4 et 8 minutes après l’arrêt du respirateur.  Une piloérection des bras et du tronc peut être observée.  Elle est suivie après environ 30 secondes d’une flexion rapide des avant-bras sur les bras. Les mains peuvent ainsi atteindre le sternum, le menton ou le cou, le patient semblant vouloir enlever son tube endotrachéal.  Les doigts présentent fréquemment des attitudes dystoniques.  Cinq à dix secondes plus tard, les bras rejoignent la position de repos.  Des variations peuvent être observées : élévation des bras avec extension des avant-bras, opisthotonos, brève position assise.  Les mouvements peuvent être symétriques. On comprend mal la physiopathologie de ces mouvements qui impliquent la persistance fonctionnelle de circuits médullaires complexes.

 

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