IMPUTABILITE ET EVITABILITE DE L’INFECTION NOSOCOMIALE


BERTHELOT P.
Unité d’Hygiène Inter Hospitalière, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU de Saint-Etienne.
Pour le groupe de travail* de la SFHH.

En France, une actualisation des définitions des infections nosocomiales
(IN) est en cours. Le champ de ces définitions a été
élargi en adoptant la terminologie « infection associée aux
soins ». Il s’agit d’une infection qui survient au cours ou à la
suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)
d’un patient, et qui n’était ni présente, ni en incubation
au début de cette prise en charge. Dans cette définition, le terme
soin est utilisé de façon large (soins hospitaliers et extra-hospitaliers).
Il existe toujours la notion d’incubation compatible pour
relier plausiblement l’infection à la prise en charge et l’infection
peut concerner le patient, le visiteur ou le professionnel de
santé. L’infection nosocomiale telle que définie préalablement
correspond à une infection associée aux soins contractée en établissement
de santé. Il a également été défini des infections
associées à l’environnement de soins (exemple : légionellose,
aspergillose…) qui lorsqu’elles surviennent en établissement de
santé correspondent aussi à des infections nosocomiales. Ces
nouvelles définitions, excluant les colonisations, ne prennent pas
en compte le rôle des pathologies sous-jacentes (antécédents,
comorbidités) chez le patient ni la virulence de l’agent infectieux
et ne contiennent pas dans leur libellé de critères d’imputabilité
et d’évitabilité. En médecine, l’imputabilité d’une infection à des
soins est habituellement jugée selon les critères de Muller et
Coordonnier selon les 7 points suivants : (I) réalité du traumatisme,
(II) intensité du traumatisme en rapport avec le dommage,
(III) absence d’antériorité (intégrité préalable de la région
lésée), (IV) concordance entre le siège des lésions et les
séquelles, (V) délai entre l’évènement initial et les troubles (à
l’appréciation de l’expert ou des recommandations ; par exemple :
infection du site opératoire diagnostiquée à 1 mois et une semaine
après l’intervention sans implant ni prothèse; c’est le 6e critère
qui permet de trancher), (VI) continuité évolutive ou enchaînement
clinique et (VII) certitude du diagnostic actuel.
L’évitabilité n’a pas de définition très précise (absence de définition
juridique). Elle est habituellement décrite comme l’identification,
le dénombrement et la description des effets indésirables
pouvant être prévenus et cherche à proposer des actions préventives
pour diminuer les risques. Il est possible de penser qu’une
IN serait qualifiée d’évitable si elle ne survenait pas dans le cadre
d’une attitude conforme aux recommandations les plus communément
admises (référence aux recommandations de bonnes pratiques).
Ces notions d’imputabilité et d’évitabilité des IN demandent
à être précisées à la fois dans un objectif de compréhension
de la genèse de l’IN – physiopathologie ; part du soin ; importance
du terrain sous jacent, de l’inoculum ; virulence particulière
de l’agent infectieux, durée d’exposition au risque notamment
dans le cas des dispositifs invasifs type cathéter – et d’évaluation
des possibilités d’intervention pour diminuer le risque d’acquisition
d’une IN. La Société Française d’Hygiène Hospitalière a
créé un groupe de travail sur ce thème dont les missions étaient
de réaliser une synthèse des données de la littérature, puis de
proposer des pistes de recherche sur l’imputabilité et l’évitabilité
des IN à partir des informations disponibles. Une meilleure
connaissance de ces notions d’imputabilité et d’évitabilité des IN
est indispensable afin de guider les professionnels de santé sur
les interventions en hygiène susceptibles de diminuer les IN, de
mieux informer les patients et leur famille et également d’aider
les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation et
les juges (sachant que dans ce dernier cas l’imputabilité est jugée
en terme de causalité) à mieux préciser le rôle des soins dans la
genèse de l’IN. Les travaux de ce groupe de travail seront présentés
lors du congrès de la SFHH à Strasbourg en juin 2007.
Membres du groupe de travail par ordre alphabétique :
Serge Aho Dijon
Pascal Astagneau Paris
Odile Bellon Aix-en-Provence
Philippe Berthelot Saint-Etienne
Jean-Pierre Gachie Bordeaux
Olivia Keita Perse Monaco
Jean-Christophe Lucet Paris
Jean-Luc Quenon Bordeaux
Albert Sotto Nimes
Daniel Talon Besançon
Françoise Tissot Guerraz Lyon
Philippe Vanhems Lyon
Remerciements à Cécile Basselin, interne en pharmacie au CHU de
Saint-Etienne, pour la recherche Medline des articles.

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