Le dossier médical.


François Paysant.

Modification le mercredi 2 septembre 2009.

Objectifs :
Faire la distinction entre le support et le contenu du dossier médical
Connaître le contenu du dossier médical
Connaitre les modalités de transmission des informations médicales
Connaitre les durées de conservation des dossiers médicaux.

Introduction
Avant tout, le dossier médical est loutil de travail du médecin qui permet à celui-ci de recueillir des informations
concernant la santé de son patient et de pouvoir les utiliser au fil de la prise en charge.
Progressivement, les informations contenues dans ce dossier sont devenues utiles à lensemble des professionnels
prenant en charge le patient, ce qui a nécessité une formalisation du recueil de ces informations et des règles de
transmission.
Le dossier médical
Il convient de distinguer linformation médicale, du support de cette information :
Linformation est dorigine et de nature très variées (données de linterrogatoire, données de lexamen, résultats
dexamen complémentaires (par exemple images et compte rendu de scanner),&
Le support de cette information est encore très souvent un document papier. Cest effectivement le document papier qui
matérialise linformation médicale et permet sa traçabilité. Lévolution technologique permet sans perdre linformation ni
sa traçabilité de saffranchir du dossier papier.
En fonction du type dintervention médicale, la forme du dossier évolue (consultation ou hospitalisation).
Cette distinction entre information médicale et support du dossier étant faite cela permet davancer une réponse sur la
question de la propriété du dossier :
les informations médicales sont la propriété du patient car elles le concernent mais également celle du médecin qui
les a recueillies.
le support est sans équivoque la propriété du médecin ou de létablissement de santé ; il en a dailleurs la charge
de conservation
Le contenu du dossier médical
Linformation médicale se trouve sur différents documents :
le dossier dhospitalisation,
le dossier de consultation (consultation spécialisée ou non),
le carnet de santé.

Le code de la santé publique prévoit de contenu du dossier hospitalierart R1112-2 CSP
Les principaux documents sont :
des informations recueillies à ladmission ou durant lhospitalisation :
• les lettres dadmission, la recherche des antécédents, les conclusions de lexamen clinique, les examens
complémentaires, les prescriptions, les lettres entre professionnels, les CR opératoires et daccouchement, le
dossier danesthésie, le dossier transfusionnel, le dossier infirmier, les consentements écrits nécessaires, les
directives anticipées, les décisions relatives à larrêt des soins actifs
des informations relatives à la sortie :
• la lettre de sortie et lordonnance de sortie,
• la fiche infirmière et les modalités de sortie.
des informations recueillies ou intéressant des tiers (attention ces informations ne sont pas communicables)
Modalités de transmission du dossier médical
A la personne
La personne peut demander la communication de son dossier médical ; elle doit suivre les modalités suivantes :
• la demande doit être formulée au directeur de létablissement,
• la consultation du dossier doit avoir lieu après un délai de 2 jours et avant huit jours, sauf si le dossier date de plus
de 5 ans et dans ce cas le délai maximum est porté à 2 mois,
• le dossier sera mis à disposition de lintéressé ou transmis en copie par courrier à titre onéreux pour le patient,
• le patient peut aussi désigner un médecin intermédiaire pour réceptionner le dossier et lui expliquer.
Aux ayants droit
Après le décès les personnes qui recueillent la succession peuvent demander les causes du décès en motivant leur
demande. 3 motifs sont retenus et donnent le droit à avoir acès à des informations médicales (sauf opposition du défunt
) article L.1110-4 :
• pour défendre lhonneur du défunt,
• pour faire valoir un droit (assurance vie en général),
• pour connaître les causes de la mort.
Seuls les éléments du dossier médical répondant au(x) motif(s) invoqué(s) seront communiqués au demandeur
Aux professionnels de santé
Le secret est réputé confié à lensemble de léquipe médicale. Si pour les besoins de la prise en charge médicale il est
nécessaire de transmettre des informations à un autre professionnel de santé, cela est possible : il sagit du secret partagé.

Dans le cas dune mission dexpertise ou dans le cadre de la médecine du travail les transmissions de dossiers
médicaux ne peuvent se faire quavec laccord du patient.
A la justice
• La saisie du dossier : Dans ce cas il sagit de lentier dossier qui sera saisi y compris les notes personnelles du
médecins et les informations concernant ou recueillis au près de tiers. La saisie est réalisée soit par le magistrat
soit par un officier de Police judiciaire. Elle doit se faire en présence du médecin (ou du chef de service en
établissement de santé), du directeur de létablissement et en présence dun médecin représentant lordre
départemental des médecins. Les documents saisies sont placés sous scellés.
• La perquisition au cabinet du médecin : Il sagit dun cas de figure très rare
Les temps de conservation
Il existe une uniformisation du temps de conservation du dossier. En général, le dossier doit être conservé pendant 20
ans après le dernier passage en hospitalisation ou en consultation (article R 1112-7 CSP). Si la personne titulaire du
dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l’établissement, le dossier est conservé pendant une
durée de dix ans à compter de la date du décès (article R. 1112-7 du code de la santé publique)
Le dossier médical personnel
Il sagit dune création de la loi du 13/08/2004 (art L161-36-1 du Code de la sécurité sociale) relative à lassurance
maladie qui a pour but de coordonner la qualité et la continuité des soins. Il en est attendu des économies de santé.
Ce dossier médical personnel ne peut reposer que sur loutil informatique, ce qui soulève des exigences de sécurité en
matière dhébergement, de transmission et de confidentialité des données médicales.
La mise en place de ce dossier médical personnel a fait lobjet dun avis du comité consultatif national déthique (cf
fichier joint).
Pour en savoir plus : le secret professionnel.

 

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