MANIPULATIONS VERTEBRALES : LA RESPONSABILITE DU MEDECIN.


Dr Jean-Claude GOUSSARD

Pour ce qui concerne la pratique des manipulations vertébrales, reconnues désormais sous la dénomination « médecine manuelle-ostéopathie », la responsabilité du médecin ne diffère pas des autres spécialités médicales.

La littérature médicale confirme les résultats empiriques : les manipulations vertébrales font tous les jours la preuve de leur efficacité.

Mais nous savons également que les risques existent.

Si un accident survient après une manipulation effectuée par un médecin, la responsabilité de celui-ci peut être mise en cause. Elle peut être engagée sur les plans civil, pénal, administratif ou disciplinaire, indépendamment ou en association.

Acte médical non bénin, les thérapeutiques manuelles comportent des indications très précises et des contre-indications dont le non-respect expose à des accidents aux conséquences parfois définitives.

Seul l’établissement d’un diagnostic précis étayé par un examen clinique rigoureux et par tous les examens complémentaires nécessaires, se poursuivant jusqu’à l’acte manipulatif lui-même, est en mesure d’éviter de tels accidents.

Ces traitements ne sont donc pas du domaine de l’empirisme et de l’approximation, comme on le voit trop souvent lorsqu’ils sont pratiqués par des illégaux.

1 • LES ACCIDENTS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES

1 • Gravité, fréquence

Les accidents les plus dramatiques sont consécutifs aux manipulations du rachis cervical.

Les accidents graves après manipulations cervicales sont rares mais spectaculaires, parfois catastrophiques.

La plupart de ces accidents sont d’origine vasculaire, le plus souvent dans le territoire vertébro-basilaire.

Après étude de la littérature médicale, Ph.VAUTRAVERS estime leur fréquence à un accident vasculaire post-manipulatif par an, soit un accident publié pour un million de manipulations cervicales effectuées (5).

2 • Classification

Les accidents des manipulations vertébrales peuvent être classsés de deux manières : soit en fonction de l’anatomopathologie, d’après l’organe ou le système intéressé, soit, comme le suggère M.J. TEYSSANDIER, en fonction de la cause et du mécanisme des lésions (4). Cette dernière présente l’avantage d’avoir un intérêt médico-légal certain.

Selon la classification étiologique, M.J. TEYSSANDIER distingue trois possibilités :

1 • La manipulation est responsable de la production d’une lésion ou d’une affection nouvelle (fracture d’une côte saine, d’une vertèbre saine ou fragilisée). Dans ces cas, l’accident survient habituellement à la suite d’une manœuvre trop brutale, mal contrôlée, entrant dans le cadre d’une faute technique.

2 • La manipulation est révélatrice d’une affection méconnue.

Ici, il s’agit d’une erreur, voire d’une absence de diagnostic préalable. Nous pouvons citer par exemple : le tassement d’une vertèbre métastatique, une dislocation atloïdo-axoïdienne sur une polyarthrite rhumatoïde, une compression médullaire secondaire au déplacement d’une fracture méconnue.

Nous citerons également les accidents vertébro-basilaires qui peuvent être totalement imprévisibles, le plus souvent chez le sujet jeune, de sexe féminin, sans antécédents particuliers.

Hormis ce dernier cas, les accidents révélateurs d’une affection méconnue sont souvent la conséquence d’un bilan pré-manipulatif incomplet (examen clinique sommaire ou absent ; absence d’examens complémentaires, tests pré-manipulatifs non effectués) ou d’indications fantaisistes (manipulation cervicale pour traitement d’une sinusite…).

3 • La manipulation est responsable de l’aggravation (immédiate ou différée) d’une affection pré-existante pour le traitement de laquelle elle était effectuée.

L’aggravation immédiate se manifeste par l’apparition brutale de nouveaux symptômes comme par exemple un torticolis qui se transforme en névralgie cervico-brachiale, une sciatique radiculaire commune qui devient paralysante ou une lombalgie qui se transforme en paraplégie par compression discale.

Le plus souvent, ces accidents surviennent lorsque le manipulateur n’a pas respecté les contre-indications médicales ou techniques, telles qu’elles ont été proposées par R. MAIGNE (3).

L’aggravation est parfois différée. Dans ce cas, l’affection causale évolue pour son propre compte et s’aggrave, en particulier parce que tous les moyens n’ont pas été rapidement mis en oeuvre pour porter un diagnostic et pour instituer un traitement adéquat.

De tels accidents sont habituellement la conséquence de pratiques illégales par des individus qui abusent de la confiance des personnes qui se confient à eux.

Pour R. MAIGNE (3), il convient de distinguer : les réactions fonctionnelles fréquentes, consécutives au traitement manipulatif, qui ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement ; les incidents qui contre-indiquent la poursuite du traitement manipulatif durant une certaine période, et les accidents des manipulations.

2 • LES DIFFERENTS TYPES DE RESPONSABILITE DU MEDECIN ET LEUR MISE EN JEU

Le médecin peut voir sa responsabilité engagée sur les plans civil, pénal, administratif ou disciplinaire. Nous n’envisagerons ici que les responsabilités civile et pénale.

1 • La responsabilité civile

Sa mise en œuvre peut résulter d’une faute directe à l’occasion de la pratique d’un acte médical ou indirecte par omission, négligence ou imprudence.

La mise en cause de la responsabilité du médecin est subordonnée à l’existence de trois éléments : un fait dommageable, un préjudice, et une relation de causalité entre les deux.

Le fait dommageable peut être une faute.

Sont considérés comme des fautes en pratique médicale ; le défaut d’information du patient, le défaut de consentement et la faute technique.

Le défaut d’information

Dans des arrêts récents du 25/02/97 et du 14/10/97, la Cour de cassation a confirmé que le médecin est tenu d’une obligation d’information vis à vis de son patient et qu’il lui incombe de prouver qu’il a excécuté cette obligation. La Cour de cassation a également précisé que l’information devait être claire, loyale et appropriée, comme cela est écrit dans l’art. 35 du Code de Déontologie médicale. Elle a en outre précisé que l’information devait plutôt porter sur les risques qui, par leur gravité, sont de nature à avoir une influence sur la décision du patient d’accepter ou de refuser des investigations ou des soins.

Dans la pratique des manipulations vertébrales, ces risques graves peuvent se définir comme étant ceux qui sont de nature à avoir des conséquences mortelles, invalidantes, ou même esthétiques graves, compte tenu de leurs répercussions psychologiques et sociales.

Le défaut de consentement

Le consentement du patient est nécessaire à la formation du contrat médical. Il est indispensable à l’exécution de tout acte médical. Le patient reste libre de refuser tout traitement. Ceci est particulièrement vrai pour les traitements par manipulations vertébrales.

La faute technique

Afin de déterminer s’il y a eu faute technique, les experts font référence aux règles de l’art, considérées comme une pratique actuelle, performante, et accessible à la connaissance.

Lors de la pratique des manipulations vertébrales, une faute peut être commise au cours de quatre circonstances :

• l’élaboration du diagnostic

• le choix des explorations et du traitement

• l’exécution du traitement

• la surveillance du patient

La faute existe si les moyens nécessaires à l’établissement du diagnostic exact n’ont pas été mis en œuvre.

Toute imprudence, négligence, ou maladresse dans l’exécution d’une manipulation constitue une faute.

Le devoir de surveillance s’impose au médecin pendant et après un traitement, particulièrement après un traitement manipulatif.

2 • La responsabilité pénale

L’atteinte à l’intégrité corporelle ou à la vie d’un individu constitue une infraction pénale.

Involontairement, par imprudence ou par négligence, le médecin peut causer un préjudice corporel à son patient.

Cela peut être particulièrement le cas lors de la pratique des manipulations vertébrales.

3 • Mise en jeu de la responsabilité du médecin

Sur sa demande, une victime peut être indemnisée de son préjudice après transaction amiable, ou à l’issue d’une procédure judiciaire, civile ou pénale.

La procédure civile peut être mise en œuvre en première intention ou après échec d’une transaction amiable, à la demande d’un tribunal civil qui nommera un expert judiciaire.

La procédure pénale est engagée après plainte auprès du Procureur de la République. En cas de sanction , la victime ou ses ayants-droit peuvent se constituer partie civile afin d’obtenir l’indemnisation du préjudice subi.

3 • FAUTE MEDICALE, RESPONSABILITE ET PARTICULARITES LIEES AUX TRAITEMENTS PAR MANIPULATIONS

1 • Eléments constitutifs de la faute dans la pratique médicale

Sur le plan strictement juridique, les magistrats distinguent deux types de fautes : les fautes de technique médicale (diagnostic, thérapeutique, technique, surveillance et suivi) ; et les fautes contre l’humanisme médical (obligation d’informer le patient et d’obtenir son consentement). Ces points sont développés dans le paragraphe précédent.

2 • Particularités de la faute dans les traitements par manipulations

La faute sera recherchée avant, pendant, et après le traitement.

Avant le traitement, vont constituer une faute :

  • • un interrogatoire incomplet ou inexistant ;
  • • l’absence d’examen clinique ou un examen trop sommaire ;
  • • l’absence d’examen neurologique ;
  • • le non recours à un spécialiste en cas de doute ;
  • • l’absence d’examens complémentaires ou de leur prescription ;
  • • l’absence d’informations sur le traitement : son type, ses particularités, son déroulement, ses risques ou ses conséquences ;
  • • le refus de réponse aux questions du patient.

Toutes ces fautes sont à l’origine d’une absence de consentement éclairé du patient.

Pendant le traitement, constituent des fautes :

  • • l’absence de pratique des tests pré-manipulatifs, des tests de postures ou de recherche d’insuffisance vertébro-basilaire au niveau du rachis cervical ;
  • • la faute de technique pure : manœuvre brutale, lancée, forcée, douloureuse, d’autant plus qu’elle est répétée ;
  • • le non respect du déroulement en trois temps du traitement manipulatif : mise en position, mise en tension, impulsion manipulative
  • • la manipulation de tout le rachis sans raison médicale, (exemple : manipuler un rachis cervical alors que le patient consulte pour une lombalgie ou une douleur du genou) ;
  • • la manipulation dans de mauvaises conditions médicales et techniques ;
  • • la manipulation du patient sans le prévenir, par surprise ;
  • • la manipulation contre la volonté du patient.

Après le traitement, constituent des fautes :

  • • faute de diagnostic dans la recherche et la reconnaissance des troubles évoquant un accident vasculaire, ou l’aggravation de l’état du patient
  • • erreur dans le choix thérapeutique en ne prenant pas en urgence les dispositions nécessaires pour traiter cet accident ;
  • • le non recours à d’autres spécialistes en cas de nécessité ou de doute ;
  • • le refus de répondre au patient ou de le recevoir alors qu’il est inquiet de l’aggravation de son état ;

D’autres fautes peuvent être retenues contre le médecin :

  • • faute pour non recours à un spécialiste ;
  • • absence de compétence ;
  • • envoi d’un patient à un praticien illégal .

4 • CONCLUSION

Dans l’exercice de son activité, le médecin a deux obligations : une obligation de moyens et une obligation de réparer les fautes qu’il a commises…

En cas d’accident faisant suite à une manipulation vertébrale, les magistrats demanderont aux experts de se prononcer sur l’existence d’une faute.

A l’heure actuelle, et contrairement aux jurisprudences récentes rendues par les tribunaux administratifs, l’indemnisation d’une victime d’un accident thérapeutique en droit civil reste encore subordonnée à l’existence d’une faute.

Pour toutes les raisons décrites ci-dessus, la manipulation est, et doit rester un acte médical orthopédique, qui, tant sur le plan médical que légal, ne peut et ne doit être exercé que par un médecin dont les connaissances médicales et techniques sont approfondies et régulièrement entretenues.

Médecine Physique et de Réadaptation  PARIS

BIBLIOGRAPHIE

1  AUQUIER L. Les complications neuro-vasculaires des manipulations du rachis cervical. Point de vue d’un expert judiciaire. La Revue de Médecine Orthopédique N ° 52 , Mar#s 98,14-15

2  GOUSSARD J.C. Manipulations vertébrales et responsabilité. La notion de faute médicale. La Revue de Médecine Orthopédique N°43, Mars 1996, 13-18

3  MAIGNE R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Paris, Expansion scientifique française, 1989, 1 vol., 516 p.

4  TEYSSANDIER M.J. , DUKAN J.P., SIMON J. Les accidents des manipulations vertébrales : classification d’intérêt médico-légal. In C. HERISSON et Ph. VAUTRAVERS. Les manipulations vertébrales. Masson, Paris, 1994, 293-295

5  VAUTRAVERS Ph. , LECOCQ J. Fréquence des accidents vasculaires après manipulations vertébrales cervicales. Facteurs de risques.Une analyse de la littérature. La Revue de Médecine Orthopédique N°52, Mars 98 , 8-11.

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