PLACE DE L’ISOCINETISME DANS LE CADRE DE L’EXPERTISE MEDICALE


Dr J. CARZON

Clinique du Landy.

et le GEDRI.

L’expertise médicale a pour but, dans le cadre du dommage corporel ou dans celui des accidents du travail, d’évaluer les séquelles fonctionnelles des victimes d’accident.

L’expert se devra toujours d’être le plus proche de la vérité. Son évaluation passera par un examen clinique minutieux lui permettant d’apprécier de façon détaillée les séquelles fonctionnelles objectives résultant de l’accident.

Il insistera sur toutes les répercussions fonctionnelles du handicap, pouvant interférer dans la vie quotidienne, professionnelle, voire de loisirs ou d’agrément.

Au terme de cet examen, il se devra de proposer un taux d’incapacité permanente partielle.

Pour ce faire, il s’aide de barèmes.

Dans le cadre du dommage corporel, les experts ont l’habitude d’utiliser le « barème fonctionnel indicatif des incapacités en droit commun » publié dans le supplément N° 25 du Concours Médical de juin 1982 (réactualisé en mai 1993); dans le cadre des accidents du travail, le barème des accidents du travail (Padovani ).

Les explorations médicales, ces dernières années, se sont affinées surtout grâce à l’évolution de l’imagerie (scanner, IRM… ).

Leur intérêt est surtout diagnostique. Elles confortent l’expert dans la réalité d’une pathologie mais ne l’aident en rien dans l’appréciation d’une séquelle. Seul le bilan isocinétique permet de réaliser un bilan fonctionnel de l’appareil locomoteur quasiment physiologique.

En effet, la difficulté de l’expertise médicale, surtout dans le cadre de la traumatologie, est de ne pas léser la victime, mais également de ne pas se laisser abuser par elle.

L’expert doit donc avoir une certitude de la réalité d’une séquelle.

Les experts ayant une grande habitude des examens d’expertise arrivent en général d’une part, à une évaluation correcte des séquelles ; d’autre part, à distinguer le simulateur du sujet ne participant pas à l’examen.

Néanmoins, il peut dans certains cas, se trouver confronté à des cas difficiles où il doit, soit éliminer à tout prix un simulateur, soit confirmer un déficit fonctionnel ne faisant pas ses preuves lors de l’examen cliniue, soit confirmer un diagnostic.

Dans tous ces cas, l’isocinétique prend toute sa place.

Nous ne reviendrons pas sur la définition du test isocinétique, ni sur l’installation ou les différents protocoles de test qui sont détaillés dans ce numéro.

Il faut garder à l’esprit que le test isocinétique est fiable et reproductible.

En effet, tout effort réalisé sur machine isocinétique, reproductible à 5 % près, à plusieurs répétitions consécutives peut être considéré comme maximal, garantissant la fiabilité de la mesure.

Ceci permet de confirmer la bonne participation du sujet au test et la fiabilité de l’étude de ces courbes et de ces chiffres lors de l’évaluation.

Toute anomalie de courbe dans un secteur particulier, reproductible, superposable au cours de plusieurs répétitions, permet d’identifier un secteur douloureux ou une inhibition ponctuelle réelle, sans préjuger de sa cause.

Cet élément est important pour confirmer, par exemple, un syndrome rotulien.

En effet, ces syndromes douloureux ont souvent une répercussion clinique et peuvent être facilement majorés par les blessés donc minorés par l’expert.

La confirmation d’une inhibition douloureuse sur plusieurs répétitions lors d’un test, permet de confirmer la réalité de la souffrance articulaire.

A l’inverse, toute varialtion importante du niveau d’effort, en dehors d’une fatiguabilité, pour plusieurs répétitions, toute augmentation du niveau d’effort au cours du temps, toute anomalie de courbe isolée non reproductible,devra faire considérer l’évaluation comme sujette à caution : effort sous-maximal, non motivation, simulation.

Ceci permet à coup sûr d’éliminer tout simulateur.

En effet, la machine enregistre une nouvelle mesure chaque centième de seconde, il est donc impossible au sujet de simuler, compte tenu des temps de réaction, même si la courbe est affichée à l’écran.

Que ce soit en accident du travail ou en dommage corporel, le test isocinétique permettra immanquablement d’éliminer un simulateur.

Le problème est différent avec un patient qui ne désire pas participer au test : soit il ne s’adapte pas à la machine, soit il allègue des douleurs trop importantes, soit une impossibilité fonctionnelle pour déplacer les bras de levier.

Même dans ce cas de figure l’expert sera conforté dans son impression, puisque son examen clinique sera similaire (non participation).

Lorsque ces personnes ne pourront pas être évaluées sur machine isocinétique, cette non participation pourra bien sûr être appréciée à sa juste valeur par le médecin expert.

QUESTIONS :

· Quand peut-on réaliser le test isocinétique en expertise médicale ?

D’une façon générale, lorsque les lésions sont consolidées et lorsqu’il n’y a pas de risque articulaire ou musculaire.

· L’atteinte bilatérale est-elle une contre-indication ?

A priori, oui, puisque c’est un examen comparatif. Le développement des tests isocinétiques, la création de groupes de travail comme le GEDRI devraient permettre à l’avenir l’établissement d’abaques pour chaque articulation en fonction du sexe, de l’âge et du niveau d’activité du sujet. Ces abaques permettront d’avoir une approche plus objective et quantitative pour chaque articulation. La lésion bilatérale ne sera donc plus une contre-indication.

· Qui doit ou peut demander le test ?

Logiquement, le blessé lui même, l’avocat de chaque partie, le juge, l’expert sont à même de demander un test isocinétique dans le cadre du dommage corporel.

Dans le cadre, puisque chaque partie est en droit de demander la réalisation d’un test isocinétique il faut savoir que la notion d’examen contradictoire est une notion fondamentale en Droit ; C’est-à-dire que si l’une des parties demande la réalisation d’un test isocinétique, l’autre partie est en droit de contrôler l’examen par une équipe différente.

Ceci pose le problème actuellement du nombre restreint de centres permettant de réaliser ces tests.

· Qui paye le test ?

Si le juge ou l’expert demande le test , une consignation complémentaire pourra être sollicitée.

Mais il faut savoir que le blessé peut refuser de passer le test.

Dans le cadre des AT rien n’est actuellement prévu, car aucune cotation de l’acte isocinétique n’est inscrit pour le moment à la nomenclature.

· Le test isocinétique est-il dangereux pour le patient expertisé ?

Si le sujet est solide voire consolidé, le test n’est pas dangereux. Il faut bien sûr veiller à ce que ce test soit réalisé dans les amplitudes articulaires permises par l’état séquellaire, il faut que le sujet soit habitué à la machine isocinétique. Pour ce faire il devra s’échauffer avant le test soit sur une machine isocinétique du type de l’évaluateur, soit sur bicyclette isocinétique.

Si les tests d’endurance ne sont pas réalisés, il n’y a pas de contre-indication cardiaque.

AU TOTAL

Le test isocinétique doit être considéré comme un élément objectif supplémentaire pour le médecin expert .Il doit permettre à coup sûr d’éliminer un simulateur et permet une évaluation fonctionnelle articulaire se rapprochant le plus près de la physiologie. Cet apport devrait pouvoir être utilisé aussi bien dans le cadre du dommage corporel que dans le cadre des accident du travail.


 

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