SYNDROME SUBJECTIF.



II) ETHIOPATHOGENIE:

rôle du traumatisme physique

rôle du traumatisme émotion- affectif

III) ETUDE CLINIQUE:

1) SIGNES FONCTIONNELS:

-céphalée

-vertige/ troubles de l’équilibre

-trouble sensoriel

-trouble intellectuels

-trouble du sommeil

-trouble de l’humeur et du caractère

2) EXAMEN SOMATIQUE

3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES

-examen radiologique

-EEG

-examen cochleovestibulair

-examen ophtalmologique

-épreuve statokénitique

-épreuve psychométrique

III) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

IV) EVOLUTION ET PRONOSTIC:

V) TRAITEMENT

VI) PROBLEMES MEDICOLEGAUX

-relation de causalité:

Evidence de causalité

Critères chronologiques et continuité clinique

Absence de l’état antérieur

– détermination de consolidation

-détermination de IPP

VII) SYNDROME SUBJECTIF CHEZ L’ENFANT

I) INTRODUCTION:

La traumatologie occupe une place très importante parmi les séquelles post traumatiques qui ouvrent droit à réparation juridique,d’abord connue à la suite des blessures de guerres, elle est aujourd’hui le fait des accident de travail et plus encor des accident de la circulation routière

La qualification de subjectif du syndrome commun met l’accent sur l’aspect non objectivable de la sémiologie qui va échapper à tout contrôle, ceci place l’expert en situation difficile, majoration et simulation sont très vite invoquée, il serait préférable d’abandonner l’expression » syndrome subjectif » pour lui substituer celle de » syndrome post commotionnel »la commotion étant prise dans sa double acception,; choc physique et choc émotivo- affectif

II) ETHIOPATHOGENIE:

-rôle du traumatisme physique:

Plusieurs hypothèses ont été avancées:

1/ ébranlement des matières colloïdes

2/ les microlésions vasculaires disséminées qui évoluent vers un état démentiel

3/ troubles hémodynamiques et du LCR

4/ troubles proprioceptifs qui prennent naissance a partir du rachis cervical par atteinte des mécano récepteurs des élément arthroligamentaires du cou → irritation du sympathique cervical

Hyper sympathicotonies centrales qui se traduisent par des troubles du métabolisme des catécholamines en particulier par défaut de synthèse de noradrénaline

– rôle du traumatisme émotivo- affectif :

Les symptômes du syndrome post commotionnel peuvent traduire le retentissement psychoaffectif du traumatisme vécu à savoir:

1/ une réaction intense a la situation vécu comme menaçante à l’approche de l’accident qui est à l’origine d’une angoisse

2/ troubles perceptifs vis-à-vis de son propre corps et du monde extérieur

3/ le retentissement de l’atteinte de la tête lieu de pensée

4/ le retentissement de la face la partie la plus révélatrice de l’être humain et qui risque des modification de la qualité de relation avec autrui

5/l’atteinte de l’intégrité corporelle déclanche une régression à des niveau affectifs archaïques

Le traumatisme prend une ressource d’autant plus grande chez les personnalités névrotique et les sujets démunis socialement

III) ETUDE CLINIQUE:

1) les syndromes subjectifs dit fonctionnels:

a) céphalée:

Sont presque constante, on distingue quatre types de céphalée:

* céphalée type artériel:

Unilatérales, pulsatiles parfois accompagnées de troubles sensoriels; ressemblent a la crise de migraine elle survient et cessent brutalement

– leur durée n’excédent pas une heure

– atténuées par le froid et la pression des carotides

– elles sont tardives, apparaissent plusieurs semaines ou plusieurs pois après le traumatisme

*  céphalée type veineuse:

Plus rare, apparaissent a l’effort et cesse au repos

*céphalée type névralgique:

Rare; c’est une douleur localisée à point de départ d’une cicatrice survient en éclair, peut être calmée par une compression locale

*  céphalée atypique:

Les plus fréquente (2/3 des cas)

– de topographie irrégulière, diffuse ou siégeant au point de d’impacte de traumatisme

– c’est une sensation de tiraillement parfois une sensation de tête vide

– d’apparition intermittente souvent par poussée pendant quelque jours avec des périodes de rémissions d’horaire variable

– facteurs déclanchant; changement de position de la tête, modification barométriques

– stimulus auditifs et visuels intermittents (télévision)

– effort intellectuels prolongé, émotion, boissons alcooliques

– elles sont calmées par le repos, l’isolement, les antalgiques, sédatifs et vasodilatateurs

b) vertiges ou troubles de l’équilibre:

Sont fréquent surviennent après mouvement brusque de la tête, ce sont des malaises comparables a une situation d’instabilité, de perte de l’équilibre parfois vécu dans un climat d’angoisse avec peur de tomber

c) autres troubles sensoriels:

* fatigabilité visuelle: à la lecture (15-30mn) en regardant la télé, cinéma

* intolérance aux bruit; intense (moteurs) soudains (sonnettes) ou répétés (goutte a goutte)

d) trouble intellectuels:

* déficience de la mémoire:

Le blessé ne peut pas fixer les faits récents ainsi que des difficultés d’attention et de concentration

*fatigabilité intellectuelle qui limite son activité et l’oblige à interrompre son travail, ces échecs sont à l’origine d’une anxiété

e) troubles du sommeil:

Il s’agit d’une difficulté d’endormissement en cas d’anxiété ou d’une insomnie du petit matin avec rumination péjoratives en cas de tendance dépressive, ces troubles sont peu sensibles aux hypnotiques cèdent aux sédatifs  ou aux antidépresseurs

f) troubles de l’humeur et du caractère:

Le sujet se plaint:

-d’asthénie persistante, se sent douloureusement diminuer dans ses capacités et dévaloriser dans son rôle social le sujet est susceptible, très intolérant a l’égard d’autrui se renferme sur lui même et impose le silence à son entourage; il peut passer à l’acte

2) examen somatique:

Il se révèle le plus souvent négatif

* l’examen neurologique comporte: l’examen de mobilité, sensibilité, coordination, l’équilibre, des réflexes et des paires craniennes

* complété l’examen par un bilan viscéral

Examen cardiovasculaire (TA, artériopathie)

Signes de sénilité

Signe d’intoxication chronique

Ces investigations rendent compte de la qualité du terrain et permettent de rattacher certains symptômes à leur vraie cause

3) examens complémentaires:

* examen radiologique:

Il faut exiger d’excellents clichés et au minimum un face et deux profils; des incidences particulières peuvent être demandées

Au stade de séquelles la radiographie a un intérêt relatif surtout en cas d’atteinte des nerfs crâniens

L’examen TDM fait avancer l’exploration des tissus encéphaliques

*électrœncéphalographie EEG:

Cet examen s’impose en cas de perte de connaissance, devant la persistance des symptômes d’aggravation en cas de convulsions

EEG doit être fait 24h à 48h après le traumatisme au minimum 03 mois plus tard

La persistance d’anomalie 1 ou 2 ans après le traumatisme serait en faveur d’un potentiel évolutif chronique

Un tracé qui se normalise ou un tracé plat témoignent d’une extinction  de ce potentiel évolutif et d’une fixation de la symptomatologie

* examen cochleovestibulaire:

Doit être systématique chez tout ancien traumatisme crânien il doit comprendre

-étude de l’olfaction à la recherche d’une anosmie ignorée

– audiogramme à la recherche d’un trou auditif (FC AIGUE/4000HZ)

Et une diminution de la limite supérieure de la perception des sons

-examen vestibulaire:

1/ épreuve rotatoire: mise en évidence des troubles de l’équilibre

2/ épreuve thermique:de BARANY:

Met en évidence l’asymétrie des réponses entre le vestibule droit et gauche(nystagmus provoquée par l’injection d’eau froide puis chaude dans le conduit auditif externe…………….)

3/électronystagmographie:

Apporte des éléments de sémiologie fine au delà de la clinique

*examen ophtalmologique:

L’acuité visuelle

La prise de la tension rétinienne

Fond d’œil:il révèle un rétrécissement concentrique des champs visuelles et des micro parésies oculomotrices qui peuvent être de trouble de l’équilibre

*épreuve statokinosimétrique:

Cette épreuve permet d’objectiver les troubles de l’équilibre et de les comparer dans le temps, BARON a décrit des tracés spécifiques chez les anciens traumatisés craniocérébraux

*épreuve psychométrique:

Permettent de rechercher un éventuelle déficit intellectuelle on a recours à des échelles d’intelligences type WECHSLER-BELLEVUE, les tests n’apportent qu’une notion opérationnelle globale qui ne nous renseigne pas sur l’origine de cette déficience

Exemple de test:

-profil de rendement mnésique de REY, explore plus spécifiquement la fonction mnésique

– test de MNPI, permet la connaissance de la personnalité et d’apprécier le degré de coopération du sujet a l’examen

Il faut retenir que les tests ne peuvent jamais apporter des certitudes mais qu’ils sont établis à partir de probabilités

III) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

1) névrose post traumatique:

A de nombreux points communs avec le syndrome subjectif notamment:

L’étiologie

Mode d’installation

Période de latence

La symptomatologie

Le diagnostic différentiel repose sur:

L’existence ou non de syndrome de répétition ou de reviviscence

2) troubles fonctionnels, troubles psychiatriques, affection organiques, démence

3) simulation, diagnostic d’exclusion

IV) EVOLUTION, PRONOSTIC:

La plus part des symptômes s’estampent au-delà de la première année:

– les céphalée, troubles de l’équilibre et la plus part des anomalies électriques et labyrinthiques ne dépassent pas la 2eme année

– les troubles psychiatriques (déficience intellectuelle, asthénie, insomnie, anomalie caractérielle, persistent pendant plusieurs années

– la souffrance vécue peut s’organiser sur un mode névrotique, ce passage à la névrose est fonction du passé affectif du passé affectif du sujet et des interactions avec son milieu

V) TRAITEMENT:

Il repose essentiellement sur un traitement symptomatique avec une sensibilisation de l’entourage

VI) PROBLEMES MEDICO LEGAUX:

Ils sont au nombre de 3:

– la relation de causalité

– détermination de la consolidation

– détermination de l’IPP

1* la relation de causalité:

Basée sur les critères d’imputabilité

Évidence du traumatisme:

Le syndrome subjectif est toujours est toujours secondaire  à un  traumatisme le plus souvent traumatisme cranio encéphaliques et pour certaines secondaire a un traumatisme cervical

* il n’y a aucun parallélisme entre les lésions constatées initialement en post traumatisme et la survenue du syndrome

* ce traumatisme est rarement IIairs a un accident sportif le plus souvent il s’agit d’un accident de la circulation ou de travail

Critère chronique et continuité cliniques:

Les signes peuvent apparaître directement après le traumatisme mais le plus souvent ils apparaissent après un délai de quelques jours semaines ou mois

* habituellement on retrouve la notion de perte de connaissance initial, parfois ou ne retrouve qu’une amnésie ou un état confusionnels

* la symptomatologie évolue dans le temps de façon continue sans rémission, se prolangent vers la guérisons ou le passage vers la chronicité

Absence d’état antérieur:

* lors de l’interrogatoire il faut rechercher un état pathologique pouvant favorisé la production d’un syndrome subjectif antérieur à l’accident (névrose, dépression)

*il est également important de rechercher les antécédents de la victime

Personnalité de la victime, problèmes sociaux ou familiaux) pouvant être connue.

Des éléments prédisposant comme des facteurs de la responsabilité

Préciser les caractères du milieu et de l’entourage de la victime qui ont pu avoir une influence sur l’évolution du syndrome notamment vers l’aggravation

*2 DETERMINATION DE CONSILIDATION:

En cas de guérison:

La durée est comprise entre la date d’apparition des symptômes jusqu’à la guérison

Dans le cas contraire, on se base sur la stabilisation de troubles (au moins 18-42 mois) et secondairement ou le patient s’est senti inapte pour reprendre le travail (n’a pas repris ou a échoué)

* 3 DETERMINATION D’IPP:

Elle est faible car les symptômes n’entraînent qu’un léger déficit fonctionnel par le maintien de l’intégrité fonctionnelle corporelle

Exp.:

Espagne 5-15% Italie 3-5% OU6-10% (avec l’existence de lésions au scanner)

France; barremes d’accident de travail

Le diagnostic du syndrome subjectif repose sur

La relation de causalité

L’analyse de l’observation clinique et vérification des répercutions dans la vie quotidienne du patient

Les résultats des examens complémentaires; leur négativité ne signifie pas qu’on puisse nier son existence

Si les résultats sont négatifs il faudra identifier d’autres conséquences post traumatiques, dans ce cas le syndrome subjectif ne sera qu’un élément de positivité

VII) LE SYNDROME SUBJECTIF CHEZ L’ENFANT:

Les éléments du syndrome subjectif chez l’enfant victime de traumatisme crânien sont différents de ceux de l’adulte

• Céphalée: ne sont pas un élément essentiel

• Troubles du sommeil: extrêmement fréquent avec difficulté a l’endormissement, cauchemars

▪ Phobies même agoraphobie

▪ Troubles du caractère: tristesse, capricieux et opposant, peu sociable

▪ Quelque fois il devient solitaire

▪ Irritabilité caractérielle: colère

▪ Instabilité psychique et motrice avec trouble de l’attention qui devient latente avec fléchissement de l’intérêt

Tous ces troubles sont variable avec l’age et sont influencées par les poussées de croissance et la puberté

Il faut préciser:

Les antécédents familiaux et personnels (développement psycho moteurs)

Préciser les conditions de l’élevage

Circonstances de l’accouchement maladie infantiles, vaccination

Insister sur l’état scolaire avant l’accident et après

Examen neurologique systématique mais souvent pauvre

Examen psychique

L’expert aura recours aux examens de spécialiste

*ORL

*EEG

*examen psychiatrique et psychométrique évaluant le quotient intellectuel

Lors de l’expertise d’un traumatisme du crâne infantile, le problème de l’état mental antérieur reste difficile à apprécier; qu’elle aurait été l’évolution intellectuelle de l’enfant en absence du traumatisme

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