L’ENFANT MALTRAITE : ASPECTS CLINIQUES, PSYCHOLOGIQUES ET MEDICO-LEGAUX


Pr. François BECMEUR1, Pr. Anne DANION-GRILLIAT2, Pr Jean MESSER3,
Pr Bertrand LUDES4, Dr. Jean-Sébastien RAUL5
Objectifs :
• Connaître les différents types de maltraitance à enfant
• Connaître les circonstances possible du diagnostic
• Savoir faire un examen clinique pouvant mettre en évidence des signes de maltraitance évidente ou cachée
• Connaître les particularités des traumatismes cranio-cérébraux, du syndrome de Munchhaüsen par procuration, des sévices sexuels
• Connaître les facteurs psychologiques liés à la maltraitance
• Connaître le rôle de l’hôpital dans l’accueil de la personne maltraitée
• Connaître les principes médico-légaux qui régissent le signalement
• Connaître les éléments du devenir d’un enfant maltraité
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DEFINITION
Un enfant est dit maltraité lorsqu’il est victime de la part d’un tiers ayant autorité sur lui de:
– sévices (ou violences) physiques directs, ou indirects par le biais d’instruments contondants, cigarettes…
– sévices (ou violences) sexuelles,
– de défauts de soins, de négligences graves,
– de sévices psychologiques
– de syndrome de Münchausen par procuration.
Ces différents types de sévices comportent toujours en eux-mêmes une dimension psychologique. Ils peuvent avoir des conséquences graves sur le développement physique et l’espérance de vie de l’enfant ainsi que sur son développement psycho-affectif.
IMPORTANCE DU PHENOMENE
L’histoire de l’humanité témoigne de ce que la violence aux enfants n’est pas un fait de notre seule société post-moderne. Mais on assiste actuellement à des conditions qui la favorisent et permettent en même temps un meilleur repérage.
Des chiffres :
• En fonction de l’âge : 0 à 5 ans: 21% ; 6 à 11 ans: 28% ; 12 à 17 ans: 48% ; + de 17 ans: 3%.
• En fonction du type de maltraitance : maltraitances physiques : filles: 45% et garçons: 55% ; maltraitances sexuelles : filles: 75% et garçons: 25% ; maltraitances psychologiques (très difficilement évaluables) : filles: 50% et garçons: 50% ; maltraitances lourdes : filles: 45% et garçons: 55%
On considère que 10 % des enfants hospitalisés en milieu pédiatrique pourraient entrer dans le cadre de l’enfance maltraitée. Un enfant de moins de 6 ans sur 150 serait concerné, d’après Deschamps G. et al (école de pédiatrie de Nancy).
Chez les enfants de moins de 3 ans les fractures sont dans ¼ des cas secondaires à de mauvais traitements. Chez un enfant de moins d’un an, les fractures sont 4/10 secondaires à de mauvais traitements (Am J of Diseases of Children janvier 1993, Leventhal D.).

LE DIAGNOSTIC
C’est ici que la responsabilité du médecin est engagée !
1) Circonstances du diagnostic :
– l’enfant vient pour maltraitance «évidente »
– l’enfant vient pour autre chose, mais c’est l’occasion de faire le diagnostic (en maternité, en pédiatrie, en chirurgie infantile, en pédo-psychiatrie, chez le pédiatre (ou PMI) ou le médecin généraliste ; le repérage des signes peut se faire également à la crèche ou à l’école.
– Il existe de nombreux «signaux » reconnus : troubles de l’état général, troubles du comportement (mais qui ne sont pas spécifiques et accompagnent toujours les autres signes (physiques ou psychologiques) de maltraitance
• Petit nourrisson : bébé inconsolable (penser à la douleur), ou extrêmement agité, ou apathique et aux mouvements rares (pensez à une attitude antalgique), animé de mouvements brusques de retrait à la moindre élévation de la voix ou geste de la part d’autrui…
• Enfant de 12 mois à 3-4 ans : triste, apathique, balancements, gestes de défense, terrorisé, ou en état de grande agitation motrice ; troubles du sommeil, anorexie ou polyphagie ; quête affective intense ou refus de tout contact.
• Enfants d’âge scolaire : anxieux, inhibé, sur le plan relationnel, aspect de retard intellectuel ou à l’opposé provocateur, agité, agressif (auto et/ou hétéro-agressif), instabilité psycho-motrice avec effet facilitateur de réactions violentes envers eux ; troubles du sommeil, retard de langage, troubles sphinctériens.
• Adolescents : mêmes troubles que ci-dessus, tentatives de suicide, conduites à risque, …
• Penser à des sévices sexuels devant : infections urinaires à répétition chez une fille, grossesse chez une adolescente, agressivité et colères d’apparition récente, changement de comportement récent (physique et/ou intellectuel), masturbation répétée, comportement d’exhibition, de déshinibition, jeux sexuels évocateurs (surtout chez un jeune enfant), fugue, TDS, attaques auto-agressives, comportements de prostitution. Ne pas exclure les garçons de ce risque …
2) Comment naît le doute ?
– Fortuitement.
– Devant le comportement des parents (trop parfaits, ou indifférents).
– Devant le comportement de l’enfant (voir ci-dessus).
– Le mécanisme lésionnel invoqué est incohérent (39%).
– L’anamnèse est non connue (39%).
– Le délai de consultation est anormal
– Statistiquement 4/10 enfants de moins de 1 an présentant une fracture est maltraité.
– La répétition de la fréquentation d’un service d’urgence.
– Les ATCD (carnet de santé).
– Lésions typiques de mauvais traitements (lacérations, brûlures de cigarettes, alopécies par arrachement, hématomes du lobe de l’oreille, du dos, etc.)
– Lésions multiples d’âges différents
– Tableaux cliniques et biologiques surprenants et incompatibles (S. de Münchhausen)
– Une dénonciation.
– Lors d’une hospitalisation ou d’une consultation pour autre chose.
– Un envoi à l’hôpital de la part d’un professionnel extérieur pour ce motif.
3) Examen clinique
Il doit être complet et systématisé.
La verbalisation spontanée des faits est rare chez le jeune enfant voire impossible. Elle l’est souvent aussi chez l’enfant plus grand qui « protège » son agresseur (culpabilité, peur). Le dessin peut permettre à l’enfant de s’exprimer et peut compenser l’absence de verbalisation : à n’utiliser que dans le cadre d’une consultation pédopsychiatrique ou psychologique (attention aux interprétations erronées !….)

Le plus souvent, l’enfant est conduit à l’hôpital par ses parents pour une lésion évidente (hématome, fracture, brûlure) dont l’étiologie n’est pas claire. Bien souvent les explications données justifient de façon peu probable la lésion observée. Il existe une discordance entre le mécanisme lésionnel évoqué par l’entourage et la lésion constatée.
Le doute naît volontiers devant cette improbable circonstance traumatique invoquée (« il s’est coincé la jambe entre les barreaux du lit », alors que l’on observe une déformation fracturaire de la cuisse…).
L’examen clinique complet pourra révéler d’autres lésions inexpliquées dont l’association viendra confirmer le doute sur de probables mauvais traitements.
Les lésions possibles
– Peau et phanères (fréquents mais fugaces et très divers). Les lésions de surface vont très vite s’estomper dans le temps. Prendre des photos est un complément indispensable pour que les constatations immédiates de l’examen clinique puissent être ultérieurement partagées avec d’autres médecins de la cellule d’accueil des enfants maltraités, notamment le médecin de médecine légale. Certaines ecchymoses sont évocatrices d’emblée (marques des doigts ou d’une main). Les hématomes accidentels chez l’enfant qui tombe de son vélo par exemple, sont situées habituellement sous le genou. Chez un enfant avant l’âge de la marche les hématomes post traumatiques sont inhabituels. Morsures humaines. Certaines brûlures laissent la marque de l’agent vulnérant (fer à repasser, cigarettes). Les brûlures par immersion en « bas » ou en « gants » au niveau des membres sont suspectes alors que la brûlure accidentelle est le plus souvent secondaire à des éclaboussures ou des projections.
– Os : les fractures d’âges différents et ayant consolidées spontanément signent un syndrome radiologique de Silvermann. Les fractures métaphysaires des os longs avant l’âge de la marche sont évocatrices. Les fractures de côtes postérieures et souvent en bois vert sont de diagnostic difficile et doivent être recherchées. Les fractures anciennes ont pour seul témoin une simple apposition périostée. Elles doivent être recherchées sur une radiographie complète du squelette en limitant toutefois les irradiations par la multiplication inutile des clichés. Toujours évoquer l’ostéogénèse imparfaite bien qu’exceptionnelle.
– Crâne : fractures complexes, multiples, bilatérales, voire embarrure
– Rétiniennes : l’examen ophtalmologique (FO) est indispensable à la recherche d’hémorragies rétiniennes
– Viscères : rares sauf dans le cas de sévices sexuels (rougeurs, déchirures périnéales, hymen perforé, anus et/ou rectum déchiré), dans les affaires «criminelles », ou les syndromes de Münchhausen par procuration.
– Le nanisme psycho-social est rare actuellement ; le poids est atteint dans les situations de carences, négligences graves, et maltraitance multiple chronique (il est normal près de quatre fois sur cinq).
– Comportement : voir ci-dessus.
4) Les formes cliniques
Les lésions superficielles sont fréquentes, osseuses rares, viscérales exceptionnelles.
Les lésions traumatiques des parties molles et en particulier les ecchymoses doivent attirer l’attention sur une possible maltraitance.
S’il y a un doute de maltraitance chez un enfant de moins de 3 ans, un examen complet y compris radiologique (« corps entier ») doit être réalisé pour ne pas laisser passer des fractures en bois vert qui passent facilement inaperçues comme des localisations costales, mais aussi pour repérer des fractures multiples et/ou anciennes déjà consolidées (Syndrome radiologique de Silvermann).
Les traumatismes cranio-encéphaliques
Les sévices représentent la principale étiologie des traumatismes crâniens graves de l’enfant de moins de 2 ans. Plus de la moitié de ces enfants victimes de sévices conserveront un retard d’acquisition. Enfin, ces traumatismes crâniens non-accidentels du nourrisson représentent la première cause de mort de l’enfant de moins de deux ans. La particulière gravité des traumatismes cervico-céphaliques survenant à cet âge s’explique par la croissance et la maturation à la fois de l’encéphale, du crâne mais aussi du rachis cervical de ces nourrissons.

La spécificité de l’extrémité cervico-céphalique du nourrisson doit inciter le praticien à discuter les mécanismes lésionnels possibles sans tenter de comparer les lésions rencontrées à celles habituellement constatées chez l’adulte.
Les lésions cérébrales les plus fréquemment rencontrées chez le nourrisson en cas de sévices sont les hématomes sous-duraux aigus. Ils sont classiquement décrits bilatéraux et inter-hémisphériques, mais ceci ne peut suffire à préjuger de leur origine. Leur survenue est la conséquence habituelle de la rupture d’une veine corticale cheminant « en pont » et allant rejoindre un sinus veineux. Cette rupture peut survenir lors d’un mécanisme d’ébranlement violent de l’encéphale à l’origine d’un mouvement relatif d’amplitude important entre le cerveau et la boîte crânienne. Le mécanisme lésionnel peut alors être un secouement violent (que ce dernier se fasse à bout de bras ou avec un impact contre un plan d’arrêt comme un matelas ou un mur), mais également une gifle ou un coup porté au niveau de l’extrémité céphalique. Si le « syndrome des enfants secoués » est une réalité, il ne constitue pas le seul mécanisme possible, à l’origine des lésions traumatiques de l’extrémité cervico-céphalique de l’enfant et notamment des hématomes sous-duraux. Il est donc important d’utiliser l’ensemble des examens cliniques et complémentaires à notre disposition pour étayer notre discussion médico-légale concernant les mécanismes lésionnels à l’origine des traumatismes crâniens du nourrisson.
Doivent être réalisés : NFS-plaquettes, une étude de la coagulation, une TDM ou une IRM cérébrale, des radiographies du squelette, un examen ophtalmologique (FO), et bien entendu un examen clinique complet ainsi qu’anamnèse rigoureuse, et une enquête sociale.
Le cas très particulier du syndrome de Münchhausen par procuration.
Le terme de syndrome de Münchhausen a été décrit par Asher en 1951 (Lancet, 1 : 339-341), et le syndrome de M. par procuration en 1977 par Meadow (The interland of child abuse : Lancet 2 : 343-345).
La définition comporte (voir la revue de la littérature faite par Donna Rosenburg en 1987 dans la revue Child Abuse Neg, 11 : 547-563) les signes suivant :
– 1) maladie chez un enfant simulée et/ou induite par une personne qui est in loco parentis,
– 2) présentation d’un enfant pour diagnostic à confirmer ou à constater, et soin, de manière persistante et souvent résultant en de multiples procédures médicales ou chirurgicales,
– 3) L’auteur va dénier avec constance d’être à l’origine du mal présenté,
– 4) disparition des symptômes et signes lorsque l’enfant est séparé de la personne maltraitante
– Le nomadisme médical.
Les spécialités consultées : chirurgie, gastro-entérologie, neurologie, pneumologie, ORL, génétique, métabolisme, cardiologie, maladies infectieuses, psychiatrie, hématologie, ophtalmologie, allergologie, endocrinologie, orthopédie, urologie, rhumatologie, dermatologie, anesthésiologie, pharmacologie, immunologie !
Les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés dans la littérature sont : saignements 44%, malaises 42%, dépression du SNC 19%, apnée 15%, diarrhée 11%, vomissements 10%.
9 % des enfants meurent d’empoisonnement ou d’étouffement.
Le but recherché par la personne maltraitante n’est pas la mort de l’enfant. Il est le plus souvent lié à elle : désir de reconnaissance, d’attention.
Les sévices sexuels (inceste, pédophilie, abus sexuels)
Tout acte visant à l’exploitation sexuelle d’un enfant, accompagné ou non de violence physique ou de séduction : simples attouchements, viols, incestes ou pédophilie, appels téléphoniques obscènes, outrage à la pudeur, voyeurisme, participation à des films pornographiques, incitations à la prostitution infantile.
Les signes évocateurs
– Discours de l’enfant ; lésions spécifiques des zones génitales ou périnéales, infections génito-urinaires ou encore découverte d’une maladie sexuellement transmissible ;
– Signes plus indirects : apparition de manifestations dépressives, troubles du sommeil, troubles alimentaires ou sphinctériens, baisse de l’efficience scolaire.

– Chez une adolescente, survenue inopinée de douleurs abdominales (penser à une grossesse), de céphalées mais aussi de troubles comportementaux (fugues, délinquance, toxicomanie, tentatives de suicide).
L’abuseur sexuel
Trois fois sur quatre, il s’agit d’un membre de la famille ou d’un proche. L’inceste concerne majoritairement les filles : inceste père/fille dans 75% ou frère/soeur dans 18 %des cas. Il concerne le groupe d’âge des 11-15 ans dans51 % des cas, les 6-10 ans dans 45 % des cas. Parfois isolé, il dure en général plusieurs années.
Les actes de pédophilie se passent en général en dehors de la famille et dans un contexte de séduction. Les auteurs ont souvent un rôle d’éducateur au sens large du terme pour l’enfant. La pédophilie peut s’accompagner de violence immédiate (rare) ou secondaire (peur de la dénonciation) : séquestration, meurtre de l’enfant.
La révélation de l’abus sexuel
La révélation est en général tardive, lorsque l’adolescent(e) prend conscience de « l’anormalité » de la situation et d’avoir été longtemps « prisonnièr(e) » de la séduction et des menaces du père (plus rarement de la mère) ou de l’abuseur. Les conséquences psychologiques de la révélation sont imprévisibles : double traumatisme dû à l’inceste, à une relation sexuelle « anormale » d’une part et à sa révélation d’autre part (déploiement de l’appareil judiciaire contre le père ou les deux parents, ou la personne maltraitante connue) ; réactions familiales extrêmes avec désaveu ; ruptures et grands sentiments de culpabilité chez ces enfants-adolescents victimes.
Attention aux « fausses allégations » (involontaires) possibles d’un enfant pris dans des fantasmes d’excitation sexuelle (conflit psychiques de développement) et/ou dans des conflits parentaux (divorces difficiles et garde des enfants, médiatisations des risques d’inceste, d’attouchement sexuel). Un enfant peut ne pas dire la vérité ! Mais il est impératif à ce moment de comprendre ce qu’il dit, en réalité, derrière ces allégations.
L’examen clinique
L’examen clinique ne doit pas constituer un nouveau traumatisme pour l’enfant. L’examen génito-anal doit être réalisé avec l’accord de l’enfant qui doit avoir compris son intérêt. Dans des cas exceptionnels (saignement anal ou vaginal en cours…), l’examen peut être réalisé au bloc opératoire sous anesthésie. Ce recours à l’anesthésie doit donc rester exceptionnel. L’examen s’attachera à rechercher des lésions au niveau des organes génitaux externes et de la région anale (coups d’ongle, plaies, fissures…) évoquant des attouchements ou des pénétrations digitales, péniennes ou à l’aide d’objets. L’examen gynécologique pourra être réalisé en fonction de l’age sur une table d’examen ou sur une table gynécologique. Cet examen recherchera des lésions hyménéales (ruptures récentes ou anciennes) et permettra d’évaluer la compliance hyménéale. En effet, si la rupture hyménéale est habituelle en cas de pénétration vaginale, dans 10% des cas on pourra mettre en évidence un hymen intact, compliant permettant par exemple l’introduction d’un ou deux doigts voire du spéculum. Chez la jeune adolescente l’examen de l’hymen pourra se faire à l’aide d’une sonde à ballonnet introduite dans le vagin, gonflée délicatement, puis légèrement retirée afin de « déplisser » l’hymen.
Dans les cas ou des faits récents seraient allégués il conviendra de réaliser différents prélèvements sur écouvillon au niveau vulvaire, vaginal et éventuellement anal ou buccal. Un avis pédopsychiatrique ainsi qu’un avis sur un traitement préventif anti-VIH pourra être demandé. Enfin, les principales sérologies devront être demandées (HIV,Hépatite C et B, Syphillis) ainsi qu’un dosage des beta-HCG.
Le problème des pathologies fonctionnelles induites
Encoprésie, syndrome de HINMAN-ALLEN (vessie neurologique non neurologique et non neurogène) :
6% des syndromes de Hinman seraient d’origine maltraitante. Même si on ne retrouve pas d’attouchement ou d’abus sexuel, il y a souvent des caractéristiques de dysfonctionnement familial : intolérance, trop de rigueur, domination, sévérité excessive, divorces, abus d’alcool.

A PROPOS DU PHENOMENE DE MALTRAITANCE
1) Une conjugaison de facteurs de risques
– Un enfant à risque ou un enfant cible : statut particulier dans la famille, enfant « précieux », circonstances liées à la grossesse ou à la naissance, séparation précoce, répétée, handicap, anomalie génétique, maladie chronique, troubles du comportement éprouvant (pleurs répétés, troubles alimentaires, sphinctériens, du sommeil ou instabilité psychomotrice), parents intolérants ; enfant investi d’une attente excessive (problème spécifique de notre société actuelle ?)
– Parents ou adultes à risques : fatigue, isolement, rupture, état psychique perturbé (dépression chronique et déficit intellectuel), conduites alcooliques ou toxicomaniaques (génératrices de violences conjugales et familiales), troubles caractériels, immaturité affective (mère/adolescente isolée), perversion (rare).
Les parents sont souvent sans caractéristique psychopathologique. L’enfant incarne souvent les multiples échecs et les attentes déçues de ses parents qui ont une mauvaise image d’eux-mêmes (passé d’enfant maltraité, carencé, placé).
La responsabilité des deux parents est souvent engagée, celle du parent maltraitant par ses actes et celle de l’autre parent, par son désintérêt, son silence ou ses provocations. Les deux parents sont d’ailleurs considérés le plus souvent comme légalement et donc pénalement co-responsables.
– Une famille à risques : tous les milieux sont concernés mais les sévices sont mieux repérés dans les familles « dites à problèmes » (milieu social et milieu socio-économique défavorisés, carences affectives, grande promiscuité, notions d’alcoolisme).
– Une période particulière de grande vulnérabilité : deuil, rupture affective, maladie, chômage, dépression postnatale peuvent être favorisant.
– Une multiplicité d’intervenants: Cette multiplicité expose l’enfant à des rencontres de hasard (gardiens, travailleurs sociaux et éducateurs de centres culturels, de colonies de vacances, enseignants même).
2) L’interaction maltraitante
Elle rend compte de l’un des aspects essentiels de la maltraitance : la répétition possible, mais non obligatoire, entre générations,.
Par son comportement ou sa spécificité, l’enfant peut « provoquer » involontairement le passage à l’acte de l’adulte maltraitant. Ce point doit être différentié absolument de la notion de responsabilité.
L’enfant maltraité peut se structurer psychologiquement dans une relation d’agresseur/agressé, et avoir tendance à inverser ces rôles lorsqu’il grandit. La maltraitance répétée a toujours sur lui des effets dévastateurs sur le plan affectif.
L’HOPITAL A UN ROLE CHARNIERE : ROLE «D’INDICATEUR SOCIAL »MAIS AUSSI DE PREVENTION ET DE PROTECTION DE L’ENFANCE
L’hôpital, grâce aux cellules d’accueil suite à une circulaire du 16 juin 1992, reste un lieu privilégié de dépistage précoce des situations à haut risque de maltraitance, d’évaluation, et d’épidémiologie.
L’hôpital, lieu de soins et de traitements. La règle des trois « P » :
– Prévention
– Protection
– Prise en charge (action de soin, dans laquelle nous nous retrouvons aisément)
A quoi sert l’hospitalisation dans le cas de la maltraitance ?
– Soustraire l’enfant du milieu familial et/ou maltraitant autre
– Evaluer (écouter)
– Parler, discuter avec les parents et les institutions (juge pour enfants, médecin légiste), et les soignants (médecin traitant, pédiatre), et services sociaux (PMI, AS), afin de trouver la meilleure solution après traitement spécifique de la fracture (par exemple).

– Mise en place d’un véritable projet thérapeutique coordonné : équivalent de la «démarche de soins ». Il faut évaluer les possibilités d’intervention et de prévention « in situ » dans le milieu familial. Et ceci nécessite une confiance réciproque.
– La cellule d’accueil permet une approche multidisciplinaire avec mise en commun de compétences diverses. Le groupe est plus efficace et «anonyme » donc confortable. Le groupe de «référence » sera entendu et le signalement aura des suites « ad hoc ».
– Faire un signalement immédiat afin que l’autorité soit retirée aux parents en cas d’affaire à l’évidence criminelle (rare).
Il faut annoncer aux parents le diagnostic. L’information auprès des parents doit être précoce et objective en exposant les doutes posés par l’analyse du dossier, mais en tenant compte également de la procédure pénale éventuelle (qui s’appuiera sur la recherche de preuves).
APRES LE DIAGNOSTIC, IL Y A LE SIGNALEMENT
Au médecin, Hippocrate conseillait de garder le silence et d’observer la prudence dans ses propos afin qu’une confiance puisse s’instaurer entre le médecin et le patient. Ce principe du secret médical a été inscrit dans le code de déontologie médicale (article 4) mais également en tant que secret professionnel dans le code pénal (article 226-13) en devenant « information à caractère secret ». La révélation de cette information est un délit punissable d’une peine de prison et d’une peine d’amende. Néanmoins, le législateur, afin de protéger notamment les mineurs, a prévu des exceptions pour lesquelles la violation du secret n’est pas punissable. Il en est ainsi de la révélation de « sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur » (article 226-14). Le médecin ou la personne concourrant aux soins, couverte par le secret, peut alors, face à une situation de suspicion de maltraitance informer « les autorités judiciaires, médicales ou administratives ». Il ne s’agit pas d’une obligation mais bien d’une possibilité offerte au soignant renforcée par l’article 44 du code de déontologie médicale qui précise : « Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S’il s’agit d’un mineur de quinze ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique il doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ». Il n’en demeure pas moins que tout soignant laissant une situation potentielle de maltraitance perdurer risque de se voir poursuivi pour non assistance à personne en péril (article 223-6). Par contre, il est clairement exclu de dénoncer l’auteur. En effet, en dehors des cas où le médecin ou le soignant était témoin des faits, les déclarations des accompagnants de l’enfant doivent être pris avec circonspection. Il ne saurait âtre établi à cette occasion un certificat médical imprudent qui pourrait être par la suite sujet à interprétation tendancieuse
Le signalement sera rédigé sur papier libre et comportera l’identité du médecin, l’identité du patient, un rappel des faits au conditionnel et la description des lésions constatées, le but étant de renseigner le lecteur sur la gravité de la situation afin que les mesures les plus adéquates soient prises.
Deux types de signalements sont alors possibles : le signalement administratif et le signalement judiciaire. Le signalement administratif se fera auprès du Conseil Général. Une action sociale préventive s’exercera alors auprès des familles avec l’accord des personnes détenant l’autorité parentale. Mais lorsque la sécurité, la moralité ou la santé d’un enfant sont en dangers ou si ses conditions d’éducation sont gravement compromises, un signalement judiciaire au Procureur de la République est nécessaire. En effet, la mise en route d’une action répressive et protectrice de l’enfant sera alors très rapide. En cas d’urgence (enfant soustrait au milieu hospitalier par exemple) le signalement judiciaire peut également se faire par téléphone afin de permettre à la force publique d’agir immédiatement, tout en prenant soin de confirmer cet appel par un signalement écrit.
ARTICLE 4 du Code de déontologie médicale
Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercicede sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.
ARTICLE 226-13 du Code Pénal
La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende.
ARTICLE 226-14 du Code Pénal
L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable :
1º A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ;
2º Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n’est pas nécessaire ; 3º Aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire.
ARTICLE 223-6 du Code Pénal
Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne s’abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75000 euros d’amende.
Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient volontairement de porter à un personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.
LE DEVENIR DE L’ENFANT MALTRAITE
1) La maltraitance physique
A court terme : risque de récidive de la part de la personne maltraitante, risque létal d’autant plus grand que l’enfant est plus jeune, risques de séquelles physiques des traumatismes.
A moyen et à long terme : retentissement psycho-affectif sur le développement de l’enfant avec i) la construction d’une image dévalorisée de soi ; ii) le maintien d’un sentiment de culpabilité à long terme ; iii) l’installation possible d’une relation de type sadomasochiste, risquant de perdurer avec les paires puis avec les enfants ; et enfin
iiii) des difficultés scolaires avec les conséquences psycho-sociales qu’un tel échec peut avoir à long terme.
2) La maltraitance sexuelle
A court terme, des troubles de la série dépressive s’installent (échecs scolaires, tentatives de suicide, comportement délinquant…) si aucune aide n’est apportée à l’enfant abusé.
A moyen et à long terme, vie sexuelle souvent perturbée. Une grossesse ou la naissance d’un enfant sera souvent l’occasion d’une réactualisation de l’expérience traumatique par un effet « d’après coup ».
L’approche thérapeutique est trop souvent minimisée par rapport aux mesures judiciaires : pénales pour l’abuseur, protection sous l’autorité du juge pour les enfants. Des consultations psychiatriques et suivis psychothérapiques sont judicieuses pour évaluer le traumatisme psychique de l’enfant, l’aider àrétablir les différences générationnelles, à intérioriser l’interdit de l’inceste, et à revenir à un mode de communication verbale souvent défaillant. Au moment de l’adolescence et de l’âge adulte, il est souvent important pour l’équilibre psychique de la personne ayant été abusée sexuellement dans son enfance de voir reconnaître la culpabilité de l’abuseur pour lever son propre sentiment de culpabilité. (attention à la notion de prescriptibilité).

Références bibliographiques
1- Polycopié du Collège Universitaire de Psychiatrie (voir site de la Faculté de médecine)-
2- L’enfant maltraité, M. Manciaux, Editions Florus.
3-Les sévices à enfant, Abrégé Masson.
4-Maltraitance psychologique ; Maltraitance, maintien du lien ; Maltraitance : évaluation, répétition,.Equipe de Bobigny, Editions Florus.
5- Revue Internationale de Pédiatrie N° 128, Février 1983
6- Existe-t-il un profil psychologique des parents d’enfants battus ? P. Bizouard ;
7- F Becmeur, B Marchal-Bucquet, « Enfants battus : un diagnostic difficile pour un enjeu très lourd ». 1991, 22, 340-345 J Med Strasbourg.

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1 Service de Chirurgie Pédiatrique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg Cedex France Francois.Becmeur@chru-strasbourg.fr
2 Service Psychothérapique pour Enfants et Adolescents, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg Cedex Anne.Danion@chru-strasbourg.fr
3 ) Service de pédiatrie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg Cedex France – Jean.Messer@chru-strasbourg.fr
4 Institut de Médecine Légale, Faculté de médecine, 67085 Strasbourg Cedex France –– Bertrand.Ludes@iml-ulp.u-strasbg.fr
5 Institut de Médecine Légale, Faculté de médecine, 67085 Strasbourg Cedex France Jean-Sebastien.Raul@iml-ulp.u-strasbg.fr

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