La grossesse


1. Définition.

« La grossesse ou gestation, est un processus physiologique qui dure 42 semaines ( 294 jour)  au cour du quel l’œuf fécondé d’une femme se développe dans son corps, depuis la conception jusqu’à quel peuvent vivre hors  du corps de la mère » .

Selon l’Art 42 de code de la famille :

« La durée de la grossesse est de 06 mois minimum et de 10 mois au maximum»

2. Diagnostic.

2.1 – Diagnostic positif .

Le diagnostic au début est difficile car les signes subjectifs sont variables d’une femme à l’autre.

L’interrogatoire, les signes cliniques , biologiques et échographiques permettent de poser le diagnostic de certitude .

v     Interrogatoire :

•           L’aménorrhée : C’est à dire un retard de règle de 15 jours et plus.

Ce signe n’est bon que lorsque la patiente a des cycles habituellement réguliers.

Le diagnostic est difficile chez les patientes :

-Avec des cycles irréguliers.

-sous pilule contraceptive.

-Femme qui allaite.

•           La courbe de température:

La température rectale, prise chaque matin au réveil, permet d’établir une courbe qui s’élève nettement au moment de l’ovulation, atteint et dépasse 37°.

En début de grossesse, cette température reste élevée plusieurs semaines. Ceci est un signe très fidèle surtout pour la femme qui ont des règles irrégulières.

•         Signes sympathiques de grossesse:

-Nausées, vomissements.

-Changements alimentaires : envies et dégoûts.

-Hyper-sialorrhée (parfois les femmes crachent).

-Sensibilité, émotivité, irritabilité, somnolence.

– Sensation de gonflement général (gonflement des seins en particulier).

-Les vergetures de l’abdomen.

-Modifications morphologiques au niveau des seins pigmentation de l’aréoles, tubercules de Montgomery, colostrum  et montée laiteuse .

v      Examens cliniques :

•           Examen au spéculum.

–      Début de grossesse : il est violacé et mou ; la glaire est pauvre, cassante et épaisse.

•           Toucher vaginal et palper abdominal.

Le toucher vaginal se fait avec deux doigts , l’autre main sur l‘l’abdomen.

Il permet d’apprécier l’augmentation de volume utérin :

–            8 semaines d’aménorrhée(SA)  : l’utérus a la taille d’une  orange .

.

–     Entre la 10ème et la 12ème semaine d’aménorrhée : la taille d’un pamplemousse.

–     15ème semaine d’aménorrhée : l’utérus est à mi-chemin de l’ombilic et de la symphyse pubienne

–    Entre la 20ème et la 22ème semaine d’aménorrhée, l’utérus est au niveau de l’ombilic.

– Signe de Le Noble : lors du toucher vaginal dans le cul de sac vaginal on sent l’utérus quand la femme est enceinte alors qu’on ne le sent pas en dehors des grossesses.

– Signe de Hagar (pratiquement jamais utilisé) : entre le col et le corps utérin  il y a l’isthme, c’est la séparation entre le fond utérin et le col utérin. Lors de la grossesse l’isthme devient fin comme une carte à jouer.

•           Bruit du cœur fœtal :

A l’aide d’un stéthoscope obstétricale  on entend bien les battements à la 20ème semaine d’aménorrhée.

v      Examens biologiques :

On demande les βHCG ,  C’est une glycoprotéine à deux chaînes :

–  β la plus spécifique : c’est elle que les biologistes recherchent.

– α commune à la TSH, FSH, LH.

•           Dosage dans les urines appelé test de WIDE.

•           Dosage dans le sang: c’est le plus spécifique.

Le dosage est positif 9 jours après la fécondation, on utilise des techniques immuno-enzymologiques et on demande un dosage :

– Qualitatif : présence ou non de l’hormone.

– Quantitatif en unité internationale(UI): dosage basé sur la  cinétique pour repérer les petites fausses couches par exemple.

•            En début de grossesse les βHCG doublent chaque jour.

–  Si les βHCG sont faibles il s’agit d’une fausse couche.

–  Si les βHCG augmentent un peu il s’agit d’une grossesse extra utérine.

•            Les βHCG sont maximales à la 9ème semaine, diminuent jusqu’à la période comprise entre la 16ème et la 20ème semaine puis font un plateau.

v       Echographie :

•            Abdominale : Elle permet de dater la grossesse avec précision, appartir de la 6 SA .

•            Sondes vaginales d’échographie  : le sac intra-utérin peut être visualisé à partir de 4 semaines et demie d‘aménorrhée  (taux de bêta-HCG de 500 à 1000UI/I selon les équipes.

2.2 – Suivie biologique de grossesse:

2.2.1- Les examens obligatoires.

•           Identité sanguine :

Groupe et rhésus.

•           RAI : recherche d’agglutinines irrégulières anti D

Une femme qui est rhésus + ne risque pas de problème d’incompatibilité.

Si elle est rhésus – et que le fœtus est rhésus +, les anticorps de la mère peuvent, en cas d’accident et de mélange des sangs, détruire le fœtus.

En injectant à la mère des gammaglobulines, on inhibe les anticorps anti D de la mère, en cas de

– Acte chirurgical : appendicectomie

– Accouchement chirurgical

Accident : route ou autre

•           Sérologie de Toxoplasmose .

•           Sérologie de la rubéole .

•           Sérologie de syphilis .

•           Sérologie de hépatite B et C.

•           Sérologie du Sida.

2.2.2- – Examens non obligatoires mais systématiques (5 a 6 mois) :

•           NFS :Vers le 6ème mois de grossesse.

•            Glycémie :

Surveillance de l’apparition d’un diabète gestationnel.

•           ECBU :

Le corps devenant plus acide, on assiste fréquemment à des infections urinaires.

•           Frottis vaginal :.

•           On pratique à chaque consultation un test à la bandelette urinaire :

•Sucre (glycosurie).

•Albumine

3. Datation de la grossesse

•           Par méthode OGINO :

Méthode retenue par la Sécurité Sociale.

– Le premier élément : date du premier jour des dernières règles.

On rajoute 14 jours pour l’ovulation, et donc approximativement pour la fécondation.

– Le spermatozoïde a une durée de vie de 3 à 4 jours.

– Celle de l’ovule est d’environ 24 heures.

On ajoute 9 mois pour l’accouchement.

•           Durée d’aménorrhée :

On calcule en semaines la durée d’aménorrhée à partir des dernières règles.

Il y a donc 15 jours de décalage avec l’autre méthode.

•           Échographie /

Réalisée vers 10, 12 semaines, elle sera capable de mieux préciser l’âge gestationnel et permettra de corriger le terme dans 10 % des cas environ.

•             Parfois cela est difficile :

ü          Cycles irréguliers.

ü          Dernières règles imprécises ou inconnues.

ü          Symptômes cliniques anormaux faisant craindre une grossesse pathologique.

Il faudra alors avoir recours à des examens complémentaires

ü          Dosage quantitatif de  beta HCG qui permet de confirmer la réalité du processus gravidique; mais n’a que peu d’intérêt pour apprécier l’âge gestationnel.

ü          C’est surtout l’échographie qui est très intéressante, réalisée entre 7 et 12 semaines d’aménorrhée ; le meilleur critère pour évaluer l’âge gestationnel est la longueur cranio-caudale qui permet de préciser le terme à plus ou moins 3 jours près.

3- complications de la grossesse :

3.1- Complications liées à la grossesse :

v      Hémorragie du début de la grossesse.

v      Hémorragie du placenta prévia .

v      HTA gravidique .

v      Travail prématuré et faux travail .

v      Infections bactriennes et parasitaires .

v      Grossesse prolongée :

•           Définition médicale :

-Une grossesse prolongée se définit comme une grossesse qui dépasse 42 semaines( 294jour).
-Le terme post maturité désigne un ensemble de symptômes, de survenu très fréquente, s’accompagnant d’insuffisance de la fonction du placenta exposant ainsi le fœtus un risque vital, après 42 semaines.
-Le nouveau-né est dit post-mature s’il est né après 42 semaines d’aménorrhée.

•           Diagnostic :

– Clinique :

•           Diminution des mouvements fœtaux.

•           Diminution de la hauteur utérine à l’examen rapproché.

-Les examens par acliniques :

•           L’amnioscopie, si elle est possible, est utile pour apprécier le volume, l’aspect verdâtre du LA.

•           L‘échographie obstétricale   : Capitale pour rechercher un oligoamnios.

•           Le rythme cardiaque fœtal (RCF): L’enregistrement simple (ERCF) est un bon indicateur  de l’activité  fœtal quand il est normal. Il est le meilleur  moyen  du diagnostic de la SFA.

•           Les anomalies constatées sont :

– Diminution des oscillations au-dessous de 5 battements/mn sur plus de 50 % du tracé  .
– Tendance ࠬa tachycardie fœtale,.

•           Le test ࠬa l’ocytocine peut monter la tolérance du fœtus aux contractions.

v      Mort inutero:

•           Diagnostic :

-/      Mort précoce de l’œuf :

* Clinique :

–            Arrêt de l’accroissement de l’utérus .

–            Atténuation des signes généraux de la grossesse.

–            L’apparition de la montée laiteuse qui signe la fin biologique de la gestation.

–            Pertes sanguines  ou séro- sanglantes, brunâtres, irrégulières en rapport avec la rétention.

* Biologique :

Les signes biologiques sont recherchés qu’au bout d’un mois de la gestation.

–            Chute de la gonadotrophine.

–            Chute des hormones sexuelles  moins de 700-800UI..

–            Chute des prolans  au chiffre du cycle menstruelle.

-/      Mort tardive de l’œuf :

*Clinique :

–     En plus des signes déjà décrit on note la disparition des mouvements actifs fouteaux.

–            La rétention tardive aboutit à, l’évacuation.

–            La régressions des infections maternelle qui ont pus causer la mort du fœtus.

–            TV: crépitation osseuse.

*Examen radiologique :

–            Chevauchement des os de crane  (nette 10a15 jour après ).

–            Signe de spalding : halo clair péri – crânien.

–            Angulation du rachis qui témoigne d’une laxité anormale .

-/      Examen de l’œuf expulsé:

–            Avant le 3eme mois : l’embryon se résorbe .

–            3°-4eme mois : l’embryon se momifie est es couvre d’une boue brunâtre

–            Plus tard : macération de la peau qui sera soulevée de nombreux phlyctènes.

–            10°-12eme jour l’épiderme est complètement arraché met à nu le derme ( le fœtus sanguinolent us ), les os du crane complètement disloqués .

-/     Examen des annexes fœtale s:

–           Placenta :gros lourd , oedematié , les villosités peuvent êtres en état de dégénérescence  graisseuse .

–           Le cordon :infiltré , flasque et flétri coloré en brun lit de vin .

–           Le liquide amniotique :diminue en quantité et prend un aspect différent selon  la  durée de rétention :

*Verdâtre : la mort est récente .

* Rosé : après ouverture des phlyctènes .

*Brun chocolat et épais :rétention ancienne .

3.2- L’avortement :

•           Mole hydatiforme .

•           Mort inutero.

•           Grossesse ectopique .

•           Avortement provoqué.

3.3-Complications survenant principalement au cours du travail et de l’accouchement .

•           Dystocie d’obstacle .

•           Anomalie de la contraction utérine et de la dilatation du col.

•           Travail ^prolongé .

•           Complication concernant le cordon ombilicale .

•           Traumatisme de la vulve et du périnée .

•           Hémorragie de post parfum.

•           Rétention placentaire .

3.3- Complications des suites de couches:

•           Complications veineuses.

•           Thromboses du membre inferieur et embolie pulmonaire.

•           Infection du sein et du mamelon.

4.Problèmes médico légaux

•           Dans les affaires civiles :

Il s’agit de question s soulevées à propos de:

– Le légitimité d’une naissance , d’ héritage ou de donation  .

–            Réconciliation dans une instance de divorce .

–            Dispense d’âge ou de parenté en vue de mariage .

–            Cas de supposition de part avec grossesse simulée en vue d’un héritage ou de mariage .

Ces problèmes sont généralement ceux  du diagnostic de la grossesse et de sa datation .

•           Dans les affaires criminelles :

–            Diagnostic de la grossesse chez une femme violée.

–            Diagnostic de l’âge de la grossesse dans le viol.

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