LE SYNDROME DES ENFANTS BATTUS


I/ Introduction :

AU terme « sévices à enfants », on préfère aujourd’hui « maltraitance à enfants »  en raison de l’évolution des connaissances et des mentalités. Si le corps social a toujours su, et ce depuis l’antiquité, que l’enfant pouvait être victime de violences ou de négligences, l’évolution des consciences et même des consciences médicales n’a que très récemment admis ce phénomène comme un événement contre nature.  L’enfant n’a acquis de véritable existence, « existence en tant que personne » qu’au travers de textes législatifs et réglementaires rédigés depuis la fin du 19ème siècle.

On admet aujourd’hui qu’un enfant maltraité correspond actuellement à :

-un enfant victime de la part de ses parents ou d’adultes qui en ont la garde, de brutalités volontaires ou d’une absence intentionnelle de soins.

-un enfant victime d’abus sexuels dans et hors le milieu familial.

Le médecin peut être le 1er à découvrir qu’un enfant est victime de mauvais traitements physiques ou psychiques (violences physiques, carences de soins, négligences, cruauté mental, abus sexuels).

II/ Expertise médico-légale :

1) Nature et caractère des sévices communément commis :

a-     Nature :

leur nature est déterminée par des actes de qualité variable.

a-     1) coups et blessures et violences diverses :

les violences commises sont de nature soit physique, soit psychologique.

Les sévices sont nombreux :                                                                                            -coups à main nue ou à l’aide d’objet contondant (bâton, tisonnier, règle, ceinture, fouet) ;                                                                                                                -coupures et plaies par arme blanche (objet piquant ou tranchant tels que couteaux, fourchettes, aiguilles) ;                                                                            -brûlures à l’aide de liquides chauds, de cigarettes, en déposant l’enfant sur un poêle allumé ;

-fractures par chocs directs ou projection de l’enfant sur un plan dur.

Les sévices psychologiques, tout aussi graves, sont plus difficiles à apprécier lors de l’expertise, qu’il s’agissent de menace impressionnante, de terreur, de séquestration temporaire, d’exposition au froid, d’empêchement au sommeil.

L’intégrité physique de l’enfant n’est alors pas atteinte mais ces comportements témoignent d’une volonté absolue de nuire à l’enfant, qu’elle révèle ou non un état psychopathologique chez les auteurs.

a- 2) privation d’aliments ou de soins compromettant la santé de

l’enfant :

Il s’agit là de la privation volontaire d’aliments et de soins à un enfant de moins de 15 ans et non d’une omission par ignorance ou dénuement.

L’appréciation du retentissement immédiat dans les cas extrêmes est d’autant plus aisée que l’enfant est plus jeune. Par contre, il est difficile de prévoir les répercussions lointaines des privations alimentaires.

b-    Caractères :

Le législateur a cru devoir préciser les sévices punissables tout en éliminant la possibilité de poursuivre les parents exerçant leur droit de correction paternelle. Pourtant les sévices pratiqués au nom du droit de correction paternelle, sans qu’il en soit résulté un dommage physique visible, sont souvent lourds de conséquence pour l’harmonie du développement ultérieur de l’enfant.

Pour que les poursuites soient exercées, il est nécessaire que le rapport d’expertise conclue :                                                                                                             -que les violences ou privations compromettent la santé ;                                                  -ou qu’elles entraînent une maladie ou une incapacité de travail de plus de 20 jours ;                                                                                                                                  -ou qu’elles ont été suivies de mutilation ou d’amputation ou de privation de l’usage d’un membre ou d’autres infirmités permanentes ;                                         – ou qu’elles ont entraîné la mort sans intention de la donner ;- ou qu’habituellement pratiquées, elles ont entraîné la mort même sans intention de la donner.

2) Expertise pour un enfant vivant :

l’expertise est, en règle , demandée dès l’ouverture de l’information pour mauvais traitements, le juge ayant pris une ordonnance de garde provisoire ou d’hospitalisation. Pour un enfant non hospitalisé, l’examen clinique sera complété par la pratique d’examens ne portant pas atteinte à l’intégrité corporelle, tels des radiographies, des clichés photographiques, des tests psychométriques.

a-     Caractéristiques des enfants maltraités :

a-1) Age des victimes : selon les statistiques ,la moitié des cas ont moins de 1 an (Strauss),1/3 ont moins de 6 mois ( Mac Henri), 70% ont moins de 3 ans (Schloesser) , et 2/3 ont moins de 3 ans (Radouille) . Le jeune enfant est à la fois, en effet, incapable de se défendre ou de se plaindre à autrui, ce qui rend le diagnostic d’autant plus difficile. Il ne peut pas répondre à un interrogatoire. ses dires sont toujours variables et sujets à caution. Mais tous les ages de l’enfance sont exposés aux sévices.

a-2) Répartition suivant le sexe : les enfants maltraités sont le plus souvent des garçons. Les différentes statistiques montrent une prédominance du sexe masculin « enfants plus durs » : 49 garçons pour 30 filles dans la thèse de Radouille ,18 garçons pour 14 filles dans la thèse de Nantes.

a-3) les auteurs des sévices :

ils sont en général retrouvés dans le foyer ou vit l’enfant : parents, beaux-parents, concubins, parents nourriciers .sont plus rarement en cause des grand-parents ou des collatéraux plus âgés.

b-    Symptomatologie :

« syndrome de l’enfant battu ».

b-1) Etat général :

comportement de l’enfant : l’enfant semble à la fois indifférent et craintif. Il   paraît apathique, passif, sa mimique est figée, non mobilisable. Ailleurs, il est terrorisé, esquissant des gestes de défense. Il ne pleur ni ne parle, jamais il ne sourit. Même non grabataire , il ne bouge pas. Il prend souvent le masque du débile mental profond.

aspect général : l’enfant est mal vêtu , de loques nauséabondes. Il est sale avec des parasites, des lésions de grattage ulcérée, surinfectées, outre les lesions de violence.

retard staturo-pondéral : est d’autant plus net que l’enfant est plus jeune . son degrés est proportionnel à la durée et à l’importance des privations alimentaires, de soins corporels ou d’amour parental. Il s’accompagne d’un retard de l’ossification. Silver et Funkelstein ont décrit une hypotrophie  assimilable à un nanisme par carence avec rachitisme, marasme et anémie hypochrome.

  • rachitisme : la carence vitaminique D est fréquente. La plupart des enfants maltraités vivent dans des conditions de misère (alimentation, hygiène). Cette carence est intriquée à d’autres carences vitaminiques ou protéiques.
  • marasme : par carence alimentaire, essentiellement protéique avec, avant le 3ème mois de la vie, hypotrepsie ou athrepsie irréversible ; après la 2ème année , une grande hypotrophie avec un aspect infiltré des téguments. La protidémie totale est en règle inférieure à 50 g/l.
  • anémie hypochrome : c’est l’anémie par carence martiale d’origine alimentaire, traduite par une pâleur des téguments et des muqueuses. La valeur globulaire est en règle inférieure à 0,60.

Le retard staturo-pondéral s’apprécie lors de l’expertise par comparaison du poids et des mensurations de l’enfant avec les moyennes par age et sexe.

-retard psycho-moteur : ce retard est habituel, aggravant le retard staturo-pondéral. Concernant l’acquisition de la marche autonome, de la parole, des contrôles sphinctériens, ce retard augmente le rejet de l’enfant et accentue les difficultés alimentaires. La régression psychomotrice entraîne, soit une majoration du rejet affectif, soit l’application de mesures primitives coercitives.

b-2) Lésions tégumentaires et muqueuses :

c’est la preuve la plus apparente des sévices.

*Nature :

  • Ecchymoses et hématomes :peuvent pendre toutes les dimensions et toutes les formes selon leur origine (coups de poing, coups de pied, de ceinture, projection contre un plan dur…).ils sont diversement colorés en fonction de leur date de production ; leur siège est variable .
  • Plaies : peuvent être à forme d’effraction tégumentaire contuse (excoriations croûteuses ; abrasions épidermiques ; traces de lacération, de griffures, de pincement, de striction par liens, de morsure ; des empreintes unguéales.) ou d’authentiques plaies par armes blanches (punctiformes ou linéaires, à bords nets ou anfractueuses, de profondeur variable).
  • Brûlures : sont fréquentes et très évocatrices lorsqu’elles coexistent avec d’autres lesions de violences. accident non rare , la brûlure du jeune enfant témoigne toujours d’un manque de surveillance efficace. Il faut pourtant éliminer certaines brûlures non intentionnelles :                                       – brûlures par négligence ou ignorance dues à un bain trop chaud, à l’application d’un cataplasme ou d’un enveloppement brûlant.

-brûlures accidentelles souvent très graves, étendues, accidentelles certes mais explicables en raison des conditions de vie du foyer ( sources de chauffage ; liquide brûlant ..)

-brûlures volontairement infligées constituent le véritable                 .                             sévices . de tout temps , elles ont été effectuées avec                                            .                             prédilection par les bourreaux d’enfants, dans un but punitif, ..                            à l’aide de fer à repasser, tisonnier, grille à feu, cigarettes…

*Caractères généraux :

les lesions de violences retrouvées au niveau des téguments et des muqueuses sont caractérisées par :

–         Le siège de prédilection : peut être au niveau de l’extrémité céphalique, tout particulièrement vulnérable chez l’enfant ; le cuir chevelu ; la face ; la région cervicale ; le tronc ; les membres .

–         La diversité, la multiplicité , l’age différent : toutes les natures de lesions peuvent être rencontrées, associées sur les téguments du même enfant. Parfois l’enfant est martyrisé, toujours avec le meme instrument, laissant des marques similaires : prend alors toute sa valeur la découverte de lesions d’age différent. La présence cote à cote de lésions récentes, en cours d’évolution, et cicatricielles, est un élément important du diagnostic.

–         L’amélioration des signes cutanés par la simple soustraction de l’enfant à son milieu de vie assurera un diagnostic parfois difficile. Il faudra éliminer : une dermatose infectieuse devant des lesions surinfectées; un purpura thrombopénique devant des ecchymoses et hématomes étendus.

b-3) Lésions osseuses:

les fractures sont une manifestation fréquente des sévices à enfant, attestant toujours leur gravité. Elles peuvent être produites tout au long du calvaire d’un enfant.

  1. Localisations : elles sont toutes possibles, résultant soit d’un choc direct ou indirect, d’une traction ou d’une élongation.

–         Fractures des membres :sont à la fois les plus fréquentes et les plus apparentes du fait des déformations et des impotences entraînées. elles sont situées sur les os longs, au niveau des extrémités ou de la diaphyse ; sur un segment de membre ; ou articulations. Les fractures diaphysaires au niveau du fémur et de l’humérus, entraînent une déformation et une impotence très importante au niveau du radius, du cubitus, du tibia et du péroné, la symptomatologie est plus discrète si elles sont en bois vert. Les fractures métaphysaires et épiphysaires sont juxta-articulaires ou articulaires. habituellement, elles entraînent un déplacement minime et une impotence variable, surtout lorsqu’il s’agit d’un décollement épiphysaire (extrémité radiale inférieure).

–         Fractures du squelette osseux thoracique et abdominal : cotes ; bassin (lors d’un traumatisme violent) ; rachis (rare).

–         Fractures de l’extrémité céphalique : d’une gravité particulière, elles sont très fréquentes . la tête, cible habituelle lors des sévices, se trouve exposée aux coups et à tous les chocs indirects. Les fractures peuvent concerner les os du crane (la voûte, la base..) et les os du massif facial (fractures du nez ; de la pyramide du maxillaire supérieur, de l’orbite, des branches montantes ou horizontales du maxillaire inférieur).

  1. Caractères particuliers des lésions osseuses :les sévices violents n’impriment aucun caractère particulier aux fractures osseuses. Tous les mécanismes de production se trouvent dans les fractures accidentelles ; celles survenues aux cours des sévices se caractérisent par un certain nombre d’éléments qui orientent vers le diagnostic de mauvais traitements.

–         Fractures récentes :

*unique, isolée, en bois vert, le diagnostic de sévices ne peut être évoqué que du fait du comportement des parents et des circonstances rocambolesques rapportées. Si aucun élément clinique d’autre nature ne vient éveiller la suspicion de l’examinateur, la production volontaire de la fracture sera méconnue.

*plus évocateur sera un ensemble poly-fracturaire. Pour présenter des fractures multiples, disséminées, un enfant doit avoir été victime d’un traumatisme très violent (chute de plusieurs étages, AVP..) ou être atteint d’une fragilité osseuse constitutionnelle (maladie des os de verre) ou acquise (rachitisme de dénutrition). Hors ces circonstances étiologiques, la constatation de plusieurs fractures récentes oriente vers un diagnostic de mauvais traitement, et ce d’autant plus que d’autres lésions sont associées au syndrome poly-fracturaire .

–         Fractures méconnues ou négligées :constituent la lésion spécifique des sévices, souvent mise en évidence à l’occasion d’une nouvelle fracture, soit par la découverte clinique d’un cal vicieux, soit de découverte radiologique.

b-4) Lésions cérébro-méningées :

très fréquentes, elles sont graves, pouvant entraîner la mort de l’enfant. Elles comportent :

–         l’hématome sous dural ;

–         les hémorragies méningées ;

–         la méningite séreuse traumatique (témoigne de la répétition des traumatismes crâniens).

b-5) Autres traumatismes :

les enfants victimes de sévices peuvent présenter de multiples lésions, par exemple :

–         des traumatismes lombaires et abdominaux : hématome rétro-péritonéal avec hématurie après rupture capsulaire ou corticale du rein ; rupture splénique immédiat ou en deux temps ; éclatement hépatique.

–         Lésions des organes génitaux : associées à des plaies périnéales, pubiennes et de la face interne des cuisses, ces lésions témoignent d’un comportement sadique.

–         Lésions musculaires et nerveuses : dues à le suspension de l’enfant par un membre à un point fixe entraînant : arrachement ligamentaire, rupture musculaire, élongation du plexus brachial.

III/ Etude des données sociales et psychologiques :

A)Caractéristiques psychophysiologiques de l’enfant victime de sévices :

  1. la débilité mentale :est très souvent retrouvée chez les enfants maltraités, due soit à :

–         des lésions anatomiques cérébrales ou acquises (accouchement prolongé, dystocique) ;

–         des troubles métaboliques ou enzymatiques ;

–         une carence affective importante qui est de loin l’étiologie la plus fréquente.

  1. la débilité par carence affective : entraîne des troubles du comportement ainsi qu’un important retard du développement psychomoteur : enfant caractériel, opposant, turbulent ou inactif et lointain ; trouble du sommeil, terreurs nocturnes ; troubles de l’alimentation, anorexie, vomissements volontaires ; énurésie..
  2. des infirmités motrices ou sensorielles des malformations dysmorphiques favoriseront parfois des comportements agressifs de la part de tout l’entourage de l’enfant (parents mais aussi ascendants et fratrie).

B)Caractères psychiques des auteurs de sévices :

L’alcoolisme et la débilité mentale coexistent constamment et déterminent à la fois l’agressivité et la persévération des bourreaux d’enfants. L’alcoolisme du père est le plus fréquent mais l’alcoolisme du couple parental ou de la mère n’est pas exceptionnel. Il s’agit d’un alcoolisme chronique, émaillé d’ivresses classiques épisodiques.

La débilité mental est surtout fréquente chez la mère ;elle entraîne l’incapacité ménagère, la carence de soins et d’affection, souvent l’irritabilité et l’agressivité à l’égard des enfants. Cet état mental entretient, après l’avoir suscité, l’alcoolisme du père.

D’autres personnalités pathologiques sont en cause . les traits dominants les plus souvent rencontrés de ces personnalités sont : l’immaturité affective, l’absence de contrôle émotionnel, l’impulsivité, l’agressivite, l’explosivité, l’intolérance à toute frustration, la quête nostalgique d’une situation de dépendance d’enfant heureux, jamais connue.

IV/ Législation :

La protection sociale et judiciaire :

Art.226-14 du CPA :   « l’article 226-13 (secret professionnel) n’est pas applicable dans les cas ou la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre , il n’est pas applicable : à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de 15 ans ».

Il s’agit ici de l’absence de poursuites contre le médecin qui dénonce, il ne s’agit pas d’une obligation de dénoncer.

Art.44 du code de déontologie médicale va plus loin puisqu’il est rédigé comme suit :  « lorsque le médecin discerne qu’une personne autre de laquelle il est appelé, est victime de sévices…s’il s’agit d’un mineur de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son age ou de son état physique ou psychique, il doit sauf circonstance particulière, qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ».

En fait, le médecin n’est jamais veritablement tenu de dénoncer des sévices dont il a eu connaissance sur des mineur de 15 ans, mais, s’il le fait il ne sera pas poursuivi pour violation du secret professionnel.

En revanche, tout médecin est tenu de porter secours à une personne en péril et entre autres, aux mineurs de 15 ans.

S’il ne prend pas en charge directement ce secours, il doit l’organiser. C’est ainsi qu’il peut respecter tout à la fois ses devoirs de citoyen et de médecin.

Son action peut s’exercer, selon son choix auprès des autorités administratives ou judiciaires.

Qui sont ces autorités ?

-administratives :

  • le médecin de PMI (protection maternelle et infantile) ;
  • l’inspecteur départemental de l’enfance ;
  • le directeur du service de protection sociale.

-judiciaires :

  • le procureur de la république ou son substitut ;
  • le juge des enfants.

Depuis la loi du 10/07/1989, l’articulation entre protection sociale et protection judiciaire est clarifiée puisque :

«  lorsqu’un mineur est victime de mauvais traitements ou qu’il est présumé l’être et qu’il est impossible d’évaluer la situation ou que la famille refuse manifestement d’accepter l’intervention du service de l’aide sociale à l ‘enfance, le président du conseil général avise sans délai l’autorité judiciaire »  le rôle du médecin est donc simplifie et s ‘adapte à la nature du danger.

En cas de danger imminent, la meilleure solution pour le médecin reste évidemment l’hospitalisation. L’hôpital, lieu neutre permet de protéger l’enfant et de «  voir venir ». encore faut-il que l’autorisation soit obtenue de la famille. Si le danger est réel et que la famille oppose un refus incontournable, le signalement doit être fait à l’autorité judiciaire :

  • le procureur de la république ou son substitut (permanence de 24H/24 près du tribunal de grande instance) ;
  • le juge des enfants (en cas d’extrême urgence) ;
  • la police ou la gendarmerie (dans les villes sans T.G.I).

enfin si le médecin ne choisit pas cette solution, il peut avertir les autorités administratives en signalant l’imminence du danger et les difficultés rencontrées ;en vertu de la loi de 1989, le signalement sera fait, par elles à l’autorité judiciaire.

Qu’adviendra t-il ?

Le procureur est seul juge de l’opportunité des poursuites. En effet, si la procédure pénale satisfait la conscience collective et est susceptible d’exemplarité, elle n’est utilisée que dans le cas les plus graves ; le « rôle judiciaire » est plus un rôle de protection du mineur que de sanction obligatoire à l’encontre des parents .

Le procureur peut prendre des mesures de sauvegarde immédiates (retrait de l’enfant par ex).

Le juge des enfants peut mettre en œuvre la mesure d’assistance éducative, laquelle peut s’exercer en milieu ouvert (dans une famille) ou en placement (établissement) .

Les poursuites pénales lorsqu’elles sont engagées par le procureur, font encourir aux auteurs des sévices des peines d’amende et d’emprisonnement, variable selon la qualité des auteurs et la nature des sévices.

Art.222-13 du nouveau code pénal (mineur de 15 ans) :

« lorsque les violences sont responsable d’une ITT< 8 jours=> 3 ans d’emprisonnement et 300.000 Frs d’amende ».

Art.222-12 du nouveau code pénal (mineur de 15 ans) :

« lorsque l’ITT est >8 jours=> 5 ans d’emprisonnement et 500.000 Frs d’amende ».

Art.222-7 du nouveau code pénal (mineur de 15 ans) :

« lorsque la mort, sans intention de la donner a été la conséquence de violences=>20 ans de réclusion criminelle ».

Art.222-14 du nouveau code pénal:

« lorsqu’il s’agit de violences habituelles :

-ITT<8 jours=> 5 ans d’emprisonnement et 500.000 Frs d’amende ;

-ITT>8 jours=>10 ans d’emprisonnement et 1.000.000 Frs d’amende ;

-mutilation=>20 ans de réclusion criminelle ;

-décès=>30 ans de réclusion criminelle ».

Art.227-15 du nouveau code pénal :

« lorsque les parents ou toute autre personne privent un mineur de 15 ans d’aliments ou de soins au point de compromettre sa santé, les peines sont de

7 ans d’emprisonnement et de 700.000 Frs d’amende ».

conclusion :

en pratique , il s’agit de faire la part entre traumatisme volontaire ou accidentel.

En faveur des sévices :

  • l’aspect, la localisation, l’association des lésions ;
  • la discordance entre constatations et explications de l’enfant ou des parents ;
  • le comportement des parents, le retard aux soins et/ou à l’hospitalisation d’un enfant gravement traumatisé ;
  • la notion d’hospitalisations antérieures motivées par des traumatismes mal expliqués.

En faveur de troubles du développement et du comportement :

  • la correction de l’hypotrophie après séparation de l’environnement familier ;
  • la modification du comportement et de l’épanouissement à la suite du changement de milieu d’accueil.
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