INTOXICATION PAR LE PLOMB


 

I/ INTRODUCTION :

Le plomb et ses composés, tous toxiques et agents du saturnisme, sont des poisons sociaux : leur action lente et insidieuse fait apparaître des troubles graves, facteurs d’invalidité ; ils provoquent l’avortement dans 66% des cas ; ils sont une cause de mortalité infantile et de dégénérescence (les enfants de saturnins sont chétifs, idiots ou épileptiques) ; ils prédisposent à la tuberculose.

 

II/ VOIES DE PENETRATION ET PHYSIOPATHOLOGIE :

1.     Voies de pénétration : le plomb et ses composés pénètrent dans l’organisme par les voies digestives et respiratoires.

Il est surtout introduit par la bouche lorsque l’ouvrier mange, boit, fume ou chique, parce que le poison adhère aux mains, à la barbe, aux cheveux, aux vêtements.

L’inhalation de vapeurs toxiques est admise pour le plomb tétra éthyle ; par contre les poussières plombiques empruntent difficilement cette voie à cause de leur densité.

2.     Physiopathologie :

Le plomb et ses sels seraient solubilisés par le suc gastro-intestinal sous forme de chlorure double de sodium et de plomb, produit très toxique puisque mortel à la dose de 0.5 à 1g chez l’homme.

Dans le foie, le poison serait transformé en sels toxiques (albuminates ou phosphate triplombique insoluble). Le plomb en excès passe dans la circulation sous forme de phosphate de plomb colloïdal et se répartit dans l’organisme (imprégnation plombique).  Il se fixe principalement sur le squelette (épiphyses osseuses, dents), sur la moelle osseuse, sur les phanères (ongles et poils), dans les organes riches en graisse (centres nerveux, foie, surrénales), dans les reins et la rate. Seul le plomb circulant est toxique.

La précipitation du plomb dans les os (désintoxication) serait sous la dépendance du métabolisme calcique : un apport de calcium provoquerait un dépôt de phosphate triplombique, de même l’ingestion de phosphate disodique. Inversement, la décalcification mobiliserait le plomb. Les thérapeutiques soufrée et nicotinique (vitamine PP) accélèrent la désintoxication.

L’élimination du poison se fait lentement par les urines, la salive, la sueur, le lait ; son action est cumulative. Le « déplombisme » est facilité par certains médicaments : sulfate de magnésium, chlorure d’ammonium, iodure de potassium.

Seul le plomb sanguin circulant serait responsable des accidents (coliques de plomb, polynévrite, hématies nucléées).

III/ CLASSIFICATION MEDICOJUDICIAIRE :

1.     Intoxications professionnelles : le saturnisme était la maladie professionnelle la plus importante, mais elle est en régression. Les sources de l’intoxication sont nombreuses et variées car l’industrie utilise le plomb, ses sels, ses combinaisons (céruse, minium, litharge, massicot, silicates, chromates) ou ses alliages – plomb-antimoine (caracteres d’imprimerie), plomb-étain (soudures des plombiers avec 67% de plomb)- pour de multiples usages (peinture, émaillage sur métaux, fabrication des composés de plomb, broyage des couleurs, dans les cristalleries…)

L’alcoolisme prédispose nettement aux accidents, de même que les tares viscérales antérieures.

2.     Intoxications accidentelles : elles sont habituellement collectives et d’origine alimentaire. Les aliments peuvent s’imprégner de sels de plomb lorsqu’ils sont placés dans des récipients en étain ou dans des casseroles étamées ou encore dans des boites de conserves soudées avec de l’étain contenant plus de 0.5% de plomb. L’émail plombifère de certaines poteries est attaquable par le vinaigre. Les objets usuels en alliage plombique ou recouverts de peinture plombifère sont toxiques quand on les porte à la bouche. Or, 1g de plomb serait une dose  mortelle. L’ingestion de pain cuit dans un four chauffé au bois de démolition peint à la céruse ou la consommation de vin traité à la litharge provoque aussi des intoxications.

Le saturnisme hydrique : certaines eaux douces, riches en CO2 et en O2 dissous, ayant un pH acide, pauvres en sels alcalino-terreux, sont agressives vis-à-vis du plomb et attaquent les canalisations ; elles peuvent contenir plus de 1mg de plomb par litre et provoquer une intoxication saturnine chez les personnes qui en boivent ; tandis que les eaux calcaires forment à l’intérieur des tuyaux de plomb un dépôt protecteur de carbonate de plomb insoluble. L’eau devient dangereuse quand sa teneur en plomb atteint 0.00035 à .000075g/litre ; l’absorption journalière de 1mg de plomb suffit à occasionner une intoxication chronique.

 

3.     Intoxications médicamenteuses : elles sont rares ; le plomb entre dans la composition de lotions capillaires, de certaines pommades, de pâtes dentifrices, de fards, de l’extrait de saturne. Or, si la peau saine constitue une barrière efficace à la pénétration du plomb, il n’en est pas de même des épidermes altérés, écaillés ou blessés ; la même remarque s’applique à l’absorption au niveau des muqueuses, par exemple, celle du vagin. L’extrait de saturne (sous-acétate de plomb) est utilisé dans certaines régions pour provoquer l’avortement ; les doses toxiques sont assez variables.

IV/ DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL :

1.     Commémoratifs : sont toujours très utiles pour orienter les recherches : profession, traitement suivi, mode d’alimentation, dépistage des sources possibles d’intoxication…

2.     Manifestations cliniques : la symptomatologie et les complications saturnines trouvent leur explications dans le fait que le plomb est agressif pour la moelle osseuse et les organes hématopoïétiques, qu’il se fixe électivement sur le système nerveux et qu’il a une action spasmogène très marquée. Aussi, les effets de l’intoxication sont-ils anémiants, hypertensifs, neurotoxiques et décalcifiants.

ð  Forme aigue : elle est généralement provoquée par l’ingestion de sous-acétate de plomb (extrait de saturne) dans un but abortif. On assiste à l’évolution d’une hépato-néphrite grave, parfois mortelle, accompagnée d’altérations sanguines avec anémie et tendance aux hémorragies (ecchymoses, allongement du TS).

Le début est marqué par l’apparition de signes gastrointestinaux : douleurs épigastriques et abdominales violentes, nausées et vomissements d’aspect laiteux, diarrhée ou constipation plus caractéristique ;

–         le liseré gingival peut apparaître en quelques heures ;

–         ensuite apparaissent les symptômes de l’atteinte rénale : anurie, ou oligurie avec albuminurie, hématurie discrète, azotémie et hypercréatinurie ;

–         les lésions hépatiques se manifestent par le subictère, l’urobilinurie, et la cholurie ;

–         l’apparition des troubles neuro-psychiques urémiques- hoquet, crampes, trismus, convulsions, alternatives d’abattement, de torpeur et d’agitation avec ou sans délire – est de mauvais augure.

L’évolution se fait vers le coma avec refroidissement des extrémités, affaiblissement du pouls ; la mort survient entre le 4ème et le 20ème jour. En cas de survie, une lésion rénale peut persister ; l’évolution vers le saturnisme chronique est à envisager.

On trouve dans le sang des granulobasocytes et du plomb dans les urines et les fèces.

L’antidote du plomb est le sulfate de soude ou de magnésie qui rend le composé de plomb insoluble.

L’intoxication par le plomb tétra éthyle est rare ; elle fait apparaître une triade symptomatique caractéristique : hypotension, bradycardie et hypothermie avec, agitation, insomnie, dans les formes légères et des accidents cérébraux dans les formes sévères ou mortelles.

ð  Forme chronique ou saturnisme professionnel : l’absorption de 1mg au moins de plomb par jour, pendant un certain temps, est suivie de l’accumulation lente et insidieuse du poison qui fait apparaître successivement le saturnisme latent, le saturnisme récent et le saturnisme ancien.

a) Saturnisme latent : il doit être systématiquement recherché chez les ouvriers exposés à l’intoxication et dépisté grâce aux signes suivants :

–         liseré gingival ardoisé de Burton (dépôt de sulfure de Pb) qui sertit le collet des dents antérieures et des dents cariées.

–         Présence dans le sang  plus de cent hématies à granulations basophiles (granulobasocytes) pour un million de globules normaux ; plus rarement, présence d’hématies nucléées.

–         Anémie précoce, modérée avec diminution de l’Hb, teint saturnin, blafard.

–         Elévation de la teneur du sang en Pb ; le sang normal contient de 0 à 0,70 mg de Pb pour 100 cm3.

–         Augmentation de la coproporphyrine dans les urines.

–         Troubles de la chronaxie des muscles extenseurs des doigts et de la main, par atteinte toxique du nerf radial.

La granulocytose et la coproporphynurie sont les meilleurs tests biologiques, les stigmates du saturnisme.

b) Saturnisme récent : il se manifeste surtout par des accidents paroxystiques survenant chez des sujets au teint jaune terreux et aux conjonctives décolorées :

–         les coliques de Pb précoces et très fréquentes sont des douleurs vives, violentes, paroxystiques, abdominales mais plus spécialement ombilicales ou épigastriques (barre sternale), irradiant vers le rectum et les organes génito-urinaires, entraînant la rétraction des testicules vers l’anneau inguinal ; elles durent 4 à 5 jours et seraient dues à un spasme artériel.

–         Les paralysies saturnines, polynévritiques, bilatérales et symétriques, sont de type antébrachial ; elles frappent les extenseurs.

–         Les accidents nerveux aigus ou méningo-encéphalite saturnine sont assez fréquents ; ils comprennent la méningite latente ou aigue, l’éclampsie saturnine à début brutal, l’amaurose, la surdité ou l’aphasie transitoires d’origine hypertensive, le délire ou le coma généralement  graves et même mortels.

c) Saturnisme ancien : il regroupe les troubles morbides suivants :

–         l’hypertension permanente avec toutes ses conséquences classiques (hypertrophie du cœur, accidents cardio-vasculaires brusques ou asystolie progressive).

–         La néphrite azotémique de la néphro-sclérose qui évolue vers le coma urémique.

–         La goutte saturnine est comparable à la goutte vulgaire mais la généralisation aux grosses jointures est rapide ;  elle est précocement déformante et elle entraîne une impotence marquée.

–         La cachexie saturnine, où dominent l’anémie grave, l’asthénie et l’amaigrissement, elle évolue lentement vers la mort.

 

ð  Saturnisme et avortement : les femmes atteintes de saturnisme avortent dans 60% des cas : l’enfant est mort-né dans 8% des cas ou il meurt au cours de la première année (40%). Le plomb est aussi une cause de stérilité. Sur 1000 femmes travaillant le plomb, Tardieu a enregistré 609 avortements.

3.     Constatations anatomo-pathologiques :

ð  Dans l’intoxication aigue, on constate des suffusions ecchymotiques gastro-intestinales et des points blancs sur la muqueuse stomacale ;

–         Les reins, gros, mous, décolorés, d’aspect marbré, se décortiquent assez bien ; les pyramides sont altérées (dégénérescence épithéliale des tubes contournés) ;

–         Le foie jaune ocre, mou et gras, est atteint de dégénérescence graisseuse ou de nécrose cellulaire, surtout dans les zones sus-hépatiques ;

–         Il peut exister de la congestion du cerveau, des méninges et de l’aplatissement des circonvolutions.

ð  Dans l’intoxication chronique récente, l’autopsie ne révèle aucune lésion avérée. Les lésions anciennes portent surtout sur les reins ; le rein saturnin est atrophié, globuleux, rouge foncé ou grisâtre ; la capsule épaissie se détache difficilement ; la surface  du parenchyme est finement granuleuse ; la couche corticale est réduite par la sclérose interstitielle diffuse.

ð  L’encéphale, de couleur jaune « ictérique », de consistance pâteuse, présente de l’oedème plus ou moins net, de l’aplatissement des circonvolutions ; les cellules de l’écorce et du bulbe sont frappées de dégénérescence ; il existe de l’artérite cérébrale chronique. Les nerfs moteurs sont atteints de lésions histologiques.

 

V/ TOXICOLOGIE :

Deux méthodes physico-chimiques permettent actuellement de prouver l’intoxication par le plomb : la recherche de la coproporphyrine et le dosage du plomb dans le sang.

–         La coproporphyrinurie est précoce et persistante. L’urine des sujets normaux contient 1 à 3 centièmes de mg de coproporphyrine ; on en trouve 1 à3 mg, soit cent fois plus, dans les cas d’intoxication par le plomb ; c’est un produit de dégradation de l’Hb.

–         Le dosage du plomb est pratiqué de préférence sur le sang. Normalement, celui-ci contient des traces de plomb d’origine alimentaire et hydrique (0.5mg par jour).

–         Il y a intoxication chronique pour un taux supérieur à 08 mg pour 100 g de sang total ; le foie en contient alors plus de 2 mg par Kg, les cheveux et les poils de 200 à 5500 mg par Kg.

Dans l’intoxication aigue, le foie referme 50 à 100 mg de Pb.

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