Syndromes dépressifs post-traumatiques


Centre Hospitalier Émile Roux – 95600 Eaubonne

Gilbert Ferrey.

LA DÉPRESSION POST-TRAUMATIQUE EXISTE-T-ELLE ?

Il peut paraître curieux d’avoir à confirmer l’existence d’un syndrome psychopathologique avant d’aborder sa description clinique.

Faut-il vraiment convaincre la communauté médicale de la réalité de son existence ? En fait non, il faudrait parler plutôt d’un consensus mou. Personne n’est vraiment surpris, si l’on se prend à affirmer qu’un patient est dépressif à la suite d’un traumatisme grave, en particulier d’un traumatisme crânien, mais pourtant ce fait ne figure qu’exceptionnellement dans la description clinique de la dépression et même lors de la discussion des facteurs étiologiques ou déclenchants possibles.

En somme, c’est un fait banal dans la vie de nos patients, accidentés du travail, de la route, ou ayant été victimes d’une rixe, voire d’une simple chute. De ce fait nous estimons qu’il n’en est pas suffisamment fait mention et c’est justement pour redonner à cette occurrence, toute son importance réelle, qu’il nous paraît nécessaire d’y mettre l’accent et d’en faire le sujet privilégié de cet opuscule.

POURQUOI EN PARLE-T-ON SI PEU ?

Même si l’on insiste actuellement sur la notion de stress traumatique en particulier lors des catastrophes naturelles ou des attentats spectaculaires, il reste l’immense cohorte des traumatisés pour lesquels on en reste à une approche psychologique très sommaire ou même à une attention exclusive aux blessures corporelles.

Le syndrome dépressif peut survenir à une distance suffisante pour que le traumatisme ne soit plus considéré comme la cause possible. Et sur ce point il faut noter que nous sommes sur un sujet de controverses et de discussions dont il n’est pas facile de tirer la morale.

La notion de dépression réactionnelle reste très populaire tant parmi les médecins que dans la population. Une dépression est indissociable dans l’esprit de beaucoup, de la cause qui l’a fait naître, ainsi en est-il d’un deuil, d’une perte affective, d’un surmenage professionnel. Au point que le discours sur la dépression est souvent une longue énumération des difficultés de la vie, métro-boulot-dodo, ou « struggle for life », au point de se demander pourquoi chacun d’entre nous n’est pas dépressif ?

Il semble bien que cette thèse réactionnelle ait été surexploitée au point de ne plus signifier grand chose.

On pourrait faire remarquer avec justesse qu’un deuil est habituellement une phase de douleur morale et affective qui n’est pas une maladie dépressive. D’une autre façon, le surmenage professionnel conduit parfois plus directement à l’atteinte coronarienne, à l’anxiété, à l’alcoolisme qu’à la dépression

Les psychiatres se sont donc montrés très partisans au cours de ces dernières années de décrire des symptômes dépressifs, sans tenir compte, au moins dans un premier temps, de leur étiologie et de se montrer souvent dubitatifs sur les causes avancées, de façon sans doute trop intuitive.

Le résultat de cette démarche a été d’aboutir dans la classification américaine du DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) à séparer complètement la description clinique sémiologique sur un axe (1) et à signaler de façon distincte les troubles de la personnalité (axe II) les affections physiques (axe III), la sévérité des facteurs de stress psychosociaux (axe IV).

Cet effort de classification semble avoir des conséquences bénéfiques par rapport à une tendance assez naturelle à tout mélanger, l’étiologie probable, ses conséquences et les tendances préalables de la personnalité du patient.

Mais on ne peut pas, ne pas voir. que cette séparation systématique, représente un effort artificiel, pas très productif dans la mesure où il pousse à collecter des facteurs probables, multiples, sans s’engager, ni chercher à trancher par une réflexion plus décisive.

EST -CE UNE DÉCOUVERTE RÉCENTE ?

Non, seul l’emploi du mot dépression s’est vraiment développé chez les médecins et dans la population depuis 30 à 40 ans.

siècle, a largement décrit la clinique des patients ayant subi des chutes ou des traumatismes et à cette époque, il rattache les symptômes dont se plaignent les patients (tristesse, apathie, céphalée, irritabilité) à la neurasthénie qui vient d’être décrite par l’américain Beard, et qui se révèlerait à l’occasion du traumatisme. Mais il suffit de coter les symptômes avec les critères des échelles de notre époque pour pouvoir affirmer qu’il s’agit, en termes actuels, de syndromes dépressifs majeurs.

Un autre élément cache largement à nos yeux la dépression, c’est l’importance à cette époque de la notion d’hystérie, qui fait dire, par exemple, que des hommes présentant des complications post-traumatiques, que nous interpréterions actuellement autrement, sont atteints d’hystéro-neurasthénie.

Ultérieurement, l’hystérie neurologique de Charcot fut transformée radicalement par Freud et rattachée exclusivement à des traumatismes psychologiques de nature sexuelle lors de la période œdipienne, puis aux troubles de la personnalité hystérique, ce qui devait laisser dans l’ombre le lien éventuel de l’hystérie de conversion avec un traumatisme actuel, comme pour l’autre catégorie de névroses dites « névroses actuelles ». Le discours sur l’hystérie, mobilisant toutes les discussions, a donc occulté les conséquences psychologiques possibles des traumatismes physiques.

TRAUMATISME PHYSIQUE ET/OU TRAUMATISME PSYCHIQUE

De ce point de vue les mots de plaie, de blessure ou de traumatisme subissent eux-mêmes ce glissement sémantique, applicables d’abord au domaine somatique, ils s’utilisent aussi bien dans la sphère psychique.

Il en résulte une incertitude profonde de notre discours, d’autant qu’il s’applique à un blessé pour lequel prédominent au début les blessures physiques, mais qui ne seront pas exclusives au fil du temps du développement, de souffrances psychiques.

Parler d’une approche globale ne suffit pas, il faut comprendre l’intrication des symptômes dans la réalité, telle qu’elle se présente au clinicien. C’est pourquoi, nous devons envisager les syndromes voisins.

La névrose traumatique, ou syndrome du stress traumatique

Les suites psychologiques de la guerre du Vietnam chez les vétérans américains et l’attention aux victimes des diverses catastrophes civiles ont remis en honneur, la notion de stress traumatique.

Mais il est évident que ce syndrome décrit le retentissement d’un choc psychologique dû aux circonstances

Il faut savoir qu’un accident avec traumatisme crânien ou blessures périphériques peut également

présenter les éléments d’un stress psychologique, mais ce n’est pas le plus fréquent et il faut le déterminer par une enquête spécifique.

Dans les conséquences lointaines, il faut savoir distinguer ce que l’on pourrait appeler le stress chronique dû aux suites de l’accident.

Les événements de vie

Il existe plusieurs types d’approches des études fondées sur les événements de vie (voire celle comportementaliste de M.R. Horenstein, Ch. de Moustier et A. Martineau dans le numéro 5 de cette collection).

Lorsqu’il est établi une liste préalable des événements de vie dont des travaux préalables ont établi, par des enquêtes psychosociales, le poids défavorable qu’elles pouvaient avoir sur tout individu, en général (divorce, perte de travail, deuil), il n’apparaît pas que les traumatismes tels que ceux qui nous intéressent y prennent une place considérable au milieu d’autres faits tels que l’hospitalisation, intervention chirurgicale, maladie et arrêt de travail.

Pour la victime d’un accident il apparaît nécessaire de dépasser le bilan chirurgical qui a pu être fait aux

urgences d’un hôpital : – blessures orthopédiques et plaies,

– lésions associées, brûlures, – traumatisme crânien isolé ou secondaire à un traumatisme facial et/ou cervical. – plaie du crâne, déficit sensoriel, fractures des os du crâne, – déficit neurologique.

Il faudra redonner les moyens d’apprécier les conséquences immédiates des suites : agitation, insomnie,

vertiges, troubles mnésiques et la possibilité d’une névrose traumatique par rapport aux circonstances de l’accident. Ultérieurement, on pourra évaluer le contexte depuis les antécédents psychiques, l’alcoolisme, les conséquences de l’accident dans la vie sociale et financière du blessé.

L’événement traumatique pouvant avoir eu un retentissement physique et/ou psychique dont on peut seulement avoir le témoignage auprès de la victime elle-même.

On construira donc le tableau d’un ensemble qui permettra réellement d’apprécier plus finement les conséquences de l’événement traumatique et les possibilités qu’a le sujet d’y faire face, par exemple notion de double traumatisme ou de traumatisme sur un terrain sensibilisé.

Les facteurs physiques et neurobiologiques

Il existe aussi un ensemble de conséquences liées aux blessures et aux organes atteints. De ce point de vue, il existe des organes muets, peu signifiants, dont la réparation orthopédique n’entraîne habituellement qu’un minimum de complications (par exemple, une fracture d’un membre) et d’autres où les séquelles douloureuses, handicapantes, et la remise en cause psychologique se conjuguent (brûlures, atteintes de la main, de la marche, du rachis).

Il faut compter aussi avec le fait que le terrain psychologique et la nature de l’accident se conjuguent, ainsi comparons la fracture ou l’entorse grave d’un jeune sportif et la fracture du rachis, lors d’un accident du travail d’un ouvrier migrant.

Mais dans le cadre des traumatismes cérébraux s’ajoute un facteur neuro-biologique encéphalique, qui paraît pouvoir rendre compte de la nette prédominance de syndromes dépressifs à la suite des traumatismes cérébraux. Pourtant il ne semble pas qu’il y ait de parallélisme entre le degré de sévérité de l’atteinte cérébrale traduite tant sur le plan neurologique moteur que cognitif. Certes, des opinions divergentes existent sur ce sujet ainsi celles exprimées par Prigatano (1986), et Robinson et Jorge (1994) sont à l’encontre de celles de Bornstein et al. (1989) qui, eux, soutiennent qu’il existe une telle relation.

Il nous apparaît important de confirmer l’existence de ces syndromes dépressifs chez des sujets ayant subis des traumatismes crâniens légers ou d’intensité moyenne, et il est nécessaire de rappeler, qu’au contraire, de graves lésions cérébrales n’entraînent justement pas systématiquement de syndrome dépressif, voire, présentent un tableau frontal qui semble parfois le gommer.  Lorsqu’il existe une lésion organique cérébrale dépistable, certains ont pu insister sur des localisations préférentielles :

– Lishman (1968) insiste sur les lésions cérébrales pénétrantes de l’hémisphère droit à localisation plutôt frontale et pariétale, – Grafman (1986) parle de lésion orbitofrontale droite, – Robinson et Jorge (1994) semblent avoir mené l’étude statistique la plus intéressante sur la totalité de leur échantillon de 66 traumatisés crâniens dont les deux tiers avaient une atteinte cérébrale diffuse au scanner et un tiers une lésion focale (avec, dans la moitié des cas, la nécessité d’un geste neurochirurgical).

Ces auteurs ne trouvent pas de différence dans les suites pour la fréquence des syndromes dépressifs entre les deux groupes et selon le type de la lésion hémorragique qu’elle soit intra-parenchymateuse ou ventriculaire.

Au contraire, si l’on compare statistiquement les patients selon la situation de la lésion focale

diagnostiquée, il apparaît qu’une dépression majeure est fortement correlée avec une localisation antérieure gauche (c’est-à-dire le cortex frontal dorsolatéral) éventuellement associé à une atteinte des noyaux gris centraux.

À l’inverse, une atteinte frontale pure antérieure, c’est-à-dire du cortex orbitofrontal gauche, droit ou bilatérale, développe moins souvent une atteinte dépressive, l’atteinte frontale gauche dorsolatérale semble susceptible d’entraîner plus souvent une dépression précoce et transitoire de moins de trois mois.

Ces résultats apparaissent d’ailleurs cohérents avec ceux retrouvés dans les accidents vasculaires cérébraux (Starkstein et al., 1987).

En ce qui concerne les rares états maniaques (dans le rapport de 1/10 par comparaison avec les états dépressifs), sur les 6 cas rassemblés, Robinson et Jorge ne trouvent pas de différence selon le type de la lésion cérébrale, diffuse ou focale. hémorragique ou non. Mais s’ils comparent les lésions focales entre elles, c’est la localisation temporo-antéro-basale qui est la plus significativement reliée à l’apparition d’un syndrome maniaque.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Il n’est pas du tout aisé de réaliser des enquêtes visant à dénombrer les éventuels syndromes dépressifs survenant dans les suites de traumatismes.

Nous avons vu que l’itinéraire naturel du traumatisé le conduit vers la chirurgie et la réparation des blessures qu’il présente, mais ceci ne le rapproche pas de fait d’un abord psychologique. Dans la réalité quotidienne, nous savons que la transition est difficile entre la phase initiale, nommons la chirurgicale, et les phases plus tardives qui mobilisent tant les services de rééducation fonctionnelle, que les maisons de convalescence, la médecine du travail et les médecins généralistes.

Bien sûr la situation du blessé varie grandement selon l’intensité du traumatisme subi et l’importance des séquelles. Il n’est pas si facile de glisser vers une prise en compte et encore plus une prise en charge de ces blessés qui n’acceptent pas toujours très bien cet abord psychologique qui leur paraît parfois moins noble, que les soins directs de leurs blessures.

La diffusion des lieux possibles où se trouvent ces patients, sans négliger ceux qui rentrent tout simplement à domicile, ne facilite pas des enquêtes, surtout s’il fallait tenir compte de tous les types de traumatismes possibles. Fedoroff et al., en 1992, fondent leur enquête sur 66 patients hospitalisés aux USA pour un traumatisme crânien, dont l’intensité a été appréciée :

– 22 % ont une dépression majeure, – 7 % une dépression mineure,

Le diagnostic de dépression a été fondé sur un entretien semi-structuré, d’abord effectué dans le mois

après l’accident qui découvre ainsi 1/4 de patients ayant une dépression majeure (selon les critères du DSM-III-R), et 3 % une dépression mineure, c’est ce qui a été appelé l’état initial.

Cet échantillon de patients a été suivi dans sa totalité ultérieurement à 3, 6 et 12 mois (Jorge et al., 1993), à trois mois :

presqu’un tiers des blessés et dont plus de la moitié n’ont été atteints de dépression que secondairement au cours de cet intervalle,

– légère dans 1 5 % des cas, – modérée dans 68 % des cas, – sévère dans 17 % des cas.

DIAGNOSTIC CLINIQUE D’UN SYNDROME DÉPRESSIF MAJEUR

Les éléments permettant d’aboutir à ce diagnostic ne se constituent que progressivement et il est fréquent

Aux premières précautions, constituées par le repos au lit la réduction d’activité, va répondre, non pas

l’amélioration que l’on espérait mais une fatigue croissante, gênant le moindre effort physique et/ou intellectuel. Il faudra être attentif à remarquer qu’il existe aussi un manque de goût, une réticence à débuter des activités. La raison donnée est bien entendu, toujours l’état physique, mais on remarquera qu’il se constitue progressivement une tristesse envahissante qui est le cœur du syndrome dépressif. L’entretien doit viser à le faire expliciter directement par le patient et à ne pas se contenter de déductions indirectes, du type « il doit être triste puisque… » En particulier l’existence de crises de pleurs n’est pas toujours un bon signe. On donnera plus d’importance à l’apparition d’yeux humides et de quelques larmes à l’évocation des circonstances de l’accident et du sentiment d’incapacité qui frappe le sujet.

On cherche à en distinguer les crises d’anxiété qui atteignent le sujet à l’improviste ou bien se déclarent lorsqu’il doit marcher, descendre dans la rue, traverser la chaussée, emprunter une voiture.

L’agoraphobie est en effet très fréquente, elle accompagne parfois le syndrome dépressif, enfonçant le sujet dans ses incapacités, mais elle peut être isolée confirmant la possibilité d’un syndrome anxieux pur.

L’insomnie est un phénomène très constant, qui existe déjà dans le syndrome subjectif isolé, mais qui peut prendre un tour plus accentué dans le syndrome dépressif. On vérifiera s’il existe ou non des cauchemars au sujet de l’accident ou de ses conséquences. Souvent, les réveils nocturnes sont multiples, on sera attentif à un réveil au petit matin, avec un moral au plus bas, alors que le rendormissement vrai s’avère impossible même si le sujet trop fatigué n’a pas d’énergie pour se lever.

Le sujet, en dehors de la fatigue, se plaint de ne pas pouvoir lire, se concentrer ou même se distraire en regardant la télévision. Il se montre douloureusement gêné par le bruit des appareils audiovisuels, par le bruit de l’entourage ou celui de la circulation.

D’ailleurs, il est vite agacé, énervé par les autres, leur conversation ne l’amuse pas, il est excédé, énervé, veut qu’on le laisse tranquille, en fait, pour ruminer les circonstances de l’accident et ses conséquences défavorables.

L’existence de troubles caractériels frappant par rapport aux dispositions antérieures est un élément fréquent.

Le sujet rumine sur son état de santé, la persistance inexplicable des symptômes subjectifs, l’absence d’explication dans les troubles ressentis, l’efficacité faible des traitements prescrits. D’ailleurs, souvent il ressent péniblement le fait qu’on ne le prend pas au sérieux, les médecins ne savent que répéter « qu’il n’a rien », lui parfois est persuadé du contraire, il a une lésion cérébrale qu’on lui cache, qu’on ne veut pas prendre au sérieux, il peut exiger des examens complémentaires, surtout le scanner, qui s’il est dit normal lui causera une déception importante, du fait de l’absence de conséquence thérapeutique pratique et de la persistance du doute sur le sérieux de ses souffrances.

ÉVOLUTION CLINIQUE

Nous avons vu que le début clinique est relativement malaisé à affirmer par rapport à l’attention qui est

De plus, il est nécessaire pour affirmer le diagnostic de syndrome dépressif majeur d’exiger une certaine constance et une durée suffisante des symptômes.

En général, il faudra exiger un mois dans les suites de l’accident pour lui attribuer avec raison un épisode

mobilisée pour les éventuelles conséquences somatiques de l’accident.

dépressif non éphémère. Il est très important d’en tenir compte au moment où se pose la question de la reprise du travail, c’est-à-dire au moment où les conséquences physiques semblent atténuées, mais lorsque se révèle que le sujet n’a pas d’énergie, pas le courage et le désir de reprendre son activité (et il faut alors savoir dépasser la notion d’une simple fuite devant le travail).

Réduire l’incidence de tels tableaux est aussi un intérêt direct du traitement précoce d’un syndrome

Il est alors important d’admettre la survenue d’un épisode psychique constituant un fait nouveau.

L’évolution ultérieure dépendra bien entendu de la décision éventuelle d’un traitement chimiothérapique

efficace à dose suffisante et associé aux traitements symptomatiques déjà prescrits auparavant.

Soit que le blessé, apparemment plus ou moins guéri, a déjà repris son activité, mais ne se sent plus capable de continuer et vient s’en plaindre.

Il existe une différence d’incidence des symptômes dépressifs selon la forme et l’intensité prises par le traumatisme.

Selon l’intensité du traumatisme

Dans les traumatismes graves ou coma prolongé et séquelles neurologiques, il semble bien que le syndrome dépressif en tant que tel soit moins fréquent par rapport aux autres troubles présentés. Son caractère plus immédiatement compréhensible du point de vue de l’observateur, le rend plus facilement reconnaissable, jusqu’à parfois induire celui-ci en erreur. L’apragmatisme, le manque de réactivité affective, les troubles caractériels ne sont pas l’équivalent d’un syndrome dépressif confirmé.

Les traumatismes crâniens d’intensité moyenne avec perte de connaissance de quelques heures à deux à trois jours semblent bien le terrain électif des syndromes dépressifs à survenue retardée. Ils surviennent typiquement sur un syndrome subjectif déjà constitué et témoignent à notre sens, d’une complication dépressive à partir du tableau initial.

Selon la forme du traumatisme

Dans les traumatismes périphériques des membres, il semble que les plaies de nerfs et des tendons, l’atteinte de la main en particulier, paraissent plus dépressiogènes.

Les traumatismes crâniens d’intensité légère avec brève perte de connaissance, ou même sans, peuvent cependant déclencher des syndromes dépressifs :

On rapprochera les brûlures, pour lesquelles à distances de l’accident un syndrome dépressif se développe fréquemment lors de la phase de régénération cutanée.

Le traumatisme crânien paraît effectivement la cause majeure des syndromes dépressifs, mais en sachant que le traumatisme cervical paraît suffisant isolément, mais qu’en association il peut jouer un rôle aggravant important.

– on notera l’importance d’un traumatisme cervical associé (coup de fouet, coup du lapin), – ou bien celle d’un traumatisme facial.

Selon les circonstances du traumatisme

Dans de nombreux cas, lorsqu’il n’y a pas de perte de connaissance prolongée et encore moins de coma, l’accident s’est accompagné d’un psychotraumatisme dont il faut apprécier le retentissement :

• Le traumatisme peut avoir provoqué une frayeur du risque encouru (mortel ou non),

Toutes causes susceptibles de déclencher l’état de stress post-traumatique au milieu duquel il est important d’isoler le tableau dépressif spécifique qui n’est pas identique à celui de la névrose traumatique.

• ou bien du fait de la vision de blessures horribles, d’un mort à ses côtés.

• ou bien du fait des circonstances dramatiques de l’accident. bruit terrifiant. blessés multiples, incendie, impression de ne pas être secouru à temps,

Selon les conséquences de l’accident

À distance de l’accident les conséquences néfastes de celui-ci peuvent se faire sentir, arrêt de travail plus prolongé qu’il n’était envisagé, douleurs et troubles divers persistants, difficultés financières, obstacles de procédure, expertises et constatations diverses de ses souffrances, auxquelles tous les sujets apparaissent très sensibles, tous éléments qui sont susceptibles de déclencher un syndrome dépressif longtemps après l’accident.

Les accès maniaques

La survenue d’accès maniaques dans les suites d’un traumatisme est une éventualité rare mais tout à fait spectaculaire qu’il faut savoir reconnaître, malgré ses manifestations paradoxales : optimisme, plaisanteries, minimisation systématique des conséquences néfastes de l’accident.

La littérature signale curieusement plus souvent ces épisodes qu’elle ne le fait pour un syndrome dépressif plus banal.

Il se pose bien sûr la question d’une cyclothymie préalable, le traumatisme n’étant que l’occasion d’une nouvelle décompensation. Mais divers cas font état du premier état maniaque ou même de l’absence de tout syndrome dépressif préalable.

Bien sûr, il est très probable qu’après le traitement de la phase maniaque, il puisse survenir une période dépressive. Parfois un traumatisme pourrait être le révélateur d’une cyclothymie latente jusqu’alors.

 

SCHÉMA  DES DIFFÉRENTS ÉTATS DE CONSCIENCE DANS LES SUITES DE TRAUMATISMES CRÂNIENS

 

S’occuper des traumatisés crâniens, c’est savoir reconnaître derrière une apparente uniformité symptomatique, « ils sont tous pareils, ils se plaignent tous de maux de tête et de vertiges », des syndromes, en fait, différents.

Le syndrome subjectif

C’est de loin la complication la plus fréquente des traumatismes crâniens, en particulier dans les formes d’intensité légère ou moyenne. Si, dans les traumatismes crâniens graves, leur absence est de ce fait frappante, on ne peut en déduire que ce soit toujours le cas, ni que cette répartition inversement proportionnelle à l’intensité prouverait le caractère douteux de la symptomatologie. Que cette symptomatologie soit pour l’essentiel subjective, cela ne veut pas dire qu’elle est par définition discutable.

Mais lorsque le patient se plaint de symptômes subjectifs, cela ne doit pas être assimilé à un syndrome

dépressif. C’est-à-dire qu’il faut exiger non pas les éléments trop courants d’une certaine tristesse, mais bien un syndrome dépressif majeur, en particulier dans sa tonalité, dans son intensité et dans sa durée.

Une preuve indirecte de la distinction des deux groupements symptomatiques est fournie par le fait que le syndrome dépressif, qui peut régresser par chimiothérapie, laisse souvent intact les plaintes post- traumatiques subjectives, même si le vécu de celles-ci est alors moins douloureux, moins pénible. Un sujet non dépressif a plus de forces et de capacités pour affronter la persistance des symptômes subjectifs sur des semaines et même des mois (parfois plus de deux ans).

Le syndrome de stress post-traumatique

Il existe actuellement une grande inflation de la notion de stress post-traumatique, qui a repris une grande importance sous l’impulsion des Américains et pour décrire les suites fâcheuses de la guerre du Vietnam chez un bon nombre de vétérans.

Bien que la notion de stress post-traumatique ait été à cette occasion complètement précisée sur des critères reconnus, ils sont très proches de ceux que les écoles allemande puis française appelaient auparavant la névrose traumatique, secondaire à un psychotraumatisme.

Les syndromes paranoïaques

Il est frappant de constater la fréquence des traits paranoïaques dans les suites des traumatismes. Cela

dénommer parfois dépression, ce qui témoigne d’une simple instabilité de l’humeur, d’une indifférence, parfois même d’une euphorie. Pour certains, il suffit d’être un grand handicapé pour être certainement déprimé ; cela n’est pas vrai et doit donc être rectifié, par un retour à un examen clinique sans a priori.

La notion de dépression est si diffuse dans le public, y compris médical, envahissante même, qu’on voit

Ces syndromes font suite à des traumatismes graves, donnant habituellement des lésions lacunaires frontales, visibles au scanner et où l’on pourra découvrir qu’elles ne sont pas exclusivement frontales.

Le syndrome frontal post-traumatique

Ce syndrome ne comporte pas essentiellement un état dépressif dont il se distingue clairement mais dont il peut également faire le lit.

Les traumatismes physiques que nous envisageons, peuvent effectivement comporter un traumatisme psychique, mais c’est une notion à envisager cas par cas, ainsi, un incendie ayant entraîné chez la victime des brûlures et une fracture, ou bien un accident de la circulation où le passager a en souvenir un choc grave avec risque mortel survenant de façon inéluctable, un accident du travail où le travailleur a fait une chute spectaculaire et dramatique.

Faut-il donc se donner la peine, même si cela concerne un traumatisme déjà ancien, de faire décrire par le patient ce qu’a été ce traumatisme, s’il a entraîné une peur intense, raisonnable ou irraisonnée ? On retrouvera dans quelques cas les éléments constitutifs d’un psychotraumatisme et des complications psychologiques, en particulier le syndrome de répétition.

Dans quelques cas, ce tableau prend une importance considérable, c’est ce que Brissaud a appelé la

sinistrose chez les accidentés du travail, ou ce qui, dans d’autres circonstances a été appelé névrose de rente. On ne peut que constater les multiples motifs, susceptibles de développer de telles pensées revendicatives et aucun n’est peut-être à soi seul décisif, l’important étant de constater cette fréquence et d’en tirer les conséquences sur l’état pathologique du sujet et non pas seulement sur son désir de pension, ou de façon plus générale sur l’attitude supposée de tirer le maximum de compensations financières. Même si ce désir existe chez beaucoup, la sensation de blessures et de souffrances, jamais bien compensées par les indemnités fixées selon les indications fournies par les experts et en fonction des barèmes légaux prévus, démontre, s’il en était besoin, qu’il est très difficile de transformer la souffrance en espèces sonnantes à la satisfaction de tous.

Mais ces tableaux revendicatifs sont à distinguer d’un tableau dépressif. L’énergie que le patient déploie, la volonté qu’il manifeste, structure la réaction de sa personnalité et semble lui permettre d’éviter de se laisser envahir par la dépression.

Signalons cependant qu’il existe des tableaux dépressifs comportant des éléments paranoïaques ou caractériels et qu’il en est fait la preuve par l’activité des antidépresseurs qui améliorent simultanément l’état thymique et les éléments revendicatifs, la tendance acariâtre, que l’on aurait pu prendre pour des traits permanents du caractère du blessé.

L’hystérie et la simulation

Théoriquement les deux éléments s’opposent.

On a dit que le simulateur cherche à nous tromper et que l’hystérique se trompe de façon inconsciente. Malheureusement, cet aphorisme a du mal à s’appliquer dans la pratique clinique quotidienne.

Bien que souvent masqué, le jugement comportant la sensation qu’il y a simulation, ou amplification intéressée chez les patients, est sous-jacent chez beaucoup de soignants, avec des conséquences néfastes.

La notion de simulation est très rarement étudiée à notre époque et on cherche à l’aborder de façon indirecte par les mots de sursimulation, de sinistrose, voire de névrose et même de dépression. Pourtant du fait même de l’importance des conséquences médicolégales dans les suites de traumatismes, c’est un problème qui est sous-jacent à beaucoup d’opinions et de décisions dans ce domaine. On pense aux possibilités d’amplification, de revendications exagérées, on veut bien admettre que ces tendances seraient plus ou moins conscientes (en négligeant alors une véritable contradiction, la simulation est bien entendu volontaire et intéressée).

En tout cas, ce qui est catastrophique c’est de soupçonner chacun, au mépris des troubles de tous les autres. On ne peut commencer à envisager une attitude de simulation ou de sursimulation chez un patient que si on connaît parfaitement la sémiologie des suites des traumatismes et même dans ses variantes. Pour l’essentiel lors du diagnostic de dépression, nous rappellerons qu’il faut se fonder sur des plaintes subjectives et que pourtant on soupçonne très rarement un patient de simuler la dépression.

C’est un point à prendre pourtant en considération, car justement, il existe actuellement une tendance médicale à l’inflation dans le diagnostic de dépression. Il ne faut donc pas considérer qu’un syndrome subjectif est de l’ordre de la symptomalogie discutable, complaisante, alors que la dépression serait de l’ordre de la symptomatologie solide et irrécusable. Il est pourtant des formes de dépression chronique parmi lesquelles on ne peut retrouver une certaine complaisance, un renoncement face aux obstacles réels traversés.

En ce qui concerne l’hystérie, il faudrait d’abord bien se mettre d’accord sur la définition retenue, souvent imprécise, parfois contradictoire et malheureusement toujours signifiante et de façon négative aux yeux du public et même dans le milieu médical. L’hystérie continue de signifier la mise en scène, l’émotion exagérée, la fausseté des sentiments, le manque de contrôle des pulsions sexuelles, le mensonge. Depuis les apports de la psychanalyse, la discussion est essentiellement tournée autour de la personnalité névrotique et il apparaît très difficile d’y introduire le retentissement d’un traumatisme récent comme un choc, une blessure, une fracture…! On verra donc très naturellement un certain nombre de patients qualifiés d’hystériques, dans la mesure où cela permet à la fois de supposer :

– la mise en scène de la symptomatologie ; – la tendance possible à l’exagération ; – la prédominance évoquée de « l’état antérieur » sur la façon qu’à le patient de se plaindre.

En fait de nombreuses publications montrent que ce type de convictions de la part des soignants entraîne

de nombreuses erreurs, surtout quand il existe un contexte somatique.

Un seul tableau pourrait être isolé avec une certaine certitude, c’est celui de l’hystérie de conversion avec un tableau de type neurologique, devenu dans le DSM-III trouble conversif (par suite de la volonté de suppression du mot hystérie). On a affaire ici à ces tableaux pseudo-neurologiques, qu’un examen clinique soigneux devrait permettre de reconnaître avec beaucoup de chance de réussite.

Mais faut-il affirmer le critère nécessaire de non-organicité du trouble, ce qui est tout le problème, par exemple, dans les suites des traumatismes crâniens par rapport aux vertiges, céphalées, troubles mnésiques, et autres douleurs entraînant déjà de la gêne fonctionnelle ?

Il apparaît de fait que seuls un petit nombre de traumatismes semblent donner lieu à des accidents du type

On citera la localisation fréquente où de tels problèmes se posent : ce sont les suites des traumatismes

rachidiens avec l’hésitation très fréquente sur le contexte somatique pour apprécier, les douleurs et impotences fonctionnelles, le retentissement sur la capacité de reprise du travail et la possibilité d’un syndrome dépressif.

ÉVOLUTION ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

– maladie ou syndrome dépressif majeur,

– affirmer un syndrome dépressif au stade de dépression,

Nous avons vu l’intérêt d’un diagnostic précis et différentiel pour :

– le distinguer de l’ensemble des autres syndromes possibles dans les suites traumatiques.

On a donc encore souvent l’occasion d’observer l’histoire naturelle de certains épisodes dépressifs.

mois de souffrances, le traumatisé se sentant encore plus atteint qu’il ne l’est. On signalera cependant que les tentatives de suicides et encore plus les suicides eux-mêmes sont très rares dans ces circonstances.

Bien entendu, un épisode dépressif est spontanément régressif, malheureusement au prix de trois à quatre

Parfois, le syndrome dépressif survient chez un sujet qui a eu auparavant un ou deux épisodes anciens. Il est possible que le terrain d’une dépression cyclique mono- ou bipolaire soit favorisant pour déclencher un nouvel épisode, mais en pratique ce n’est qu’une circonstance bien rare, faut-il au moins la rechercher.

Il en est de même pour un antécédent de dépression cyclique bipolaire, qui expliquerait mieux un épisode maniaque post-traumatique. En fait, là encore, les rares épisodes maniaques post-traumatiques sont habituellement primitifs dans l’histoire du traumatisé.

Pourtant, les circonstances dans lesquelles il faut appliquer ce traitement sont très particulières ; elles dépendent essentiellement du traumatisme et de ses conséquences mais aussi de la durée qui s’est écoulée depuis l’accident.

On conviendra aisément de la nécessité d’une mise sous chimiothérapie à une dose efficace et pendant un temps suffisant.

On pourrait signaler l’épisode dépressif retardé par rapport au traumatisme plus de trois ou quatre mois après celui-ci, et qui serait assez fréquent dans les traumatismes graves avec séquelles neurologiques importantes et où l’état dépressif se produirait surtout lors d’une reprise de la vie sociale et à l’occasion de la confrontation à toutes les difficultés de celle-ci.

Les circonstances cliniques variables  où l’on peut être amené à prescrire un antidépresseur

Les suites précoces des traumatismes d’intensité moyenne ou forte ayant entraîné des

conséquences orthopédiques, viscérales, ou cérébrales persistantes.

Le patient est en cours de soins, il ne peut envisager de reprendre son activité, l’attention médicale est encore dominée par les soins actifs qu’il faut prodiguer au patient et le diagnostic de dépression doit être posé au sein d’un ensemble de troubles qui ont tendance à masquer le tableau dépressif lui-même. La chimiothérapie est prescrite comme un adjuvant à ce que le patient réclame, parfois pour calmer son anxiété, sa fatigue et ses douleurs.

À dose suffisante, l’antidépresseur peut modifier la situation, améliorant parfois les troubles dès la fin de la première semaine de traitement et pouvant aboutir à une sédation symptomatique vers la deuxième ou la troisième semaine.

Le dépistage d’un syndrome dépressif doit faire prendre en compte l’incapacité fréquente du blessé à reprendre son travail.

Il est recommandé de poursuivre le traitement à doses légèrement réduites pendant trois ou six mois selon l’état clinique.

Les suites précoces d’un traumatisme léger ou d’intensité moyenne, comportant un syndrome subjectif sans séquelle somatique importante.

On note alors une meilleure tolérance aux difficultés des soins, aux relations avec l’entourage et les soignants. Au bout d’un mois, si la dose employée a été suffisante, et si le résultat apparaît nul ou insuffisant, il faut changer d’antidépresseur per os pour en choisir un autre, si possible dont l’action sur les neuromédiateurs est connue comme différente.

On notera que le traitement antidépresseur est susceptible d’entraîner une nette amélioration mais que bien souvent pourront persister les symptômes subjectifs existant au préalable, céphalées, vertiges. Mais le patient est dans un état qui lui permet de surmonter plus facilement ces handicaps qui reculeront beaucoup plus lentement entre six mois et deux ans.

C’est dire qu’il faudra, au terme de l’épisode dépressif, continuer la surveillance médicale du patient, prescrire des thérapeutiques adjuvantes en vue de lui permettre de parfaire sa réadaptation.

Il faudra s’assurer qu’il ne survient pas en plus un syndrome dépressif, fondé éventuellement sur la prise en considération réaliste des séquelles du handicap grave qu’elles représentent, de la comparaison de l’état actuel par rapport à l’état antérieur.

Dans les suites tardives, avec importantes séquelles psychomotrices organiques.

Parfois, ce constat amer se complique de thèmes dépressifs persistants. Le traitement peut permettre un retour à un certain dynamisme, un regard qui ne vise pas à nier l’état actuel, mais qui permet de le dépasser par la volonté de se battre.

Les suites tardives comportant un apragmatisme, une indifférence, parfois des éléments de revendication, peuvent correspondre à certains états dépressifs chroniques, qu’il est difficile d’affirmer avec certitude.

C’est pourquoi, il peut être utile, plutôt que de laisser le patient dans cet état de stagnation, de tenter un

On pourra tenter dans ce cas, si besoin, les électrochocs, dont il n’y a pas, même en cas particuliers, de

contre-indication (liée à l’antécédent de traumatisme crânien).

Les suites traumatiques comportent des douleurs séquellaires prédominantes, la tentation est forte pour le patient de réclamer des antalgiques, pourtant rarement efficaces, et malgré leur inefficacité de passer aux morphiniques de synthèse, puis de poursuivre indéfiniment ces traitements malgré la persistance des plaintes. On n’hésitera pas à prescrire des antidépresseurs dont on connaît l’action antalgique, ce qui a été établi surtout pour les tricycliques.

Les formes avec prédominance de troubles caractériels y compris des thèmes revendicatifs

L’abord de ces patients est particulièrement difficile, car on sait que ce qui apparemment les mobilisent entièrement, sont les suites judiciaires. Mais la famille souffre des modifications caractérielles associées parfois à un alcoolisme compensateur.

On peut tenter de découvrir, derrière cette façade, des éléments dépressifs susceptibles d’être améliorés sous l’influence d’un traitement biologique. Il peut se produire une nette amélioration, justifiant le traitement entrepris, cela est à rapprocher des états dépressifs avec troubles du caractère.

La prise en charge psychologique  en dehors de la prise de décision en faveur d’un traitement biologique

Il est important de ne pas négliger tout ce qui doit accompagner cette indication, et qu’il peut être plus difficile de schématiser en quelques formules. Parfois on résume cela sous la forme qui peut paraître simpliste, de la psychothérapie de soutien, au plus pour montrer qu’il ne s’agit pas d’une psychothérapie structurée mise en place avec ces principes et ses règles, comme une psychanalyse.

Abord du patient selon les circonstances du diagnostic et prise en charge thérapeutique

lui non plus à être assimilé à un malade des nerfs ou à un malade mental.

C’est une attitude très générale qui ne singularise pas spécialement les chirurgiens. Le patient ne tient pas

Nous avons vu que ces différents éléments ne sont pas évidents. Au départ, la victime d’un accident est un blessé, et il dépend plutôt des soins chirurgicaux. Il n’est pas adressé vers la psychiatrie ou la neuropsychiatrie s’il ne présente pas de symptômes neurologiques.

Répartition des rôles entre les médecins et les paramédicaux

Il est de fait très important de considérer que l’action thérapeutique ne peut se faire qu’en collaboration avec ceux qui ont également à suivre un blessé, par exemple les kinésithérapeutes ou certains spécialistes intéressés.

attendus et ceux qui sont obtenus.

Lorsque le blessé a peu de séquelles objectives, il est fréquent qu’on ait tendance à négliger les troubles dont il est porteur et à la soupçonner de sinistrose, d’amplification, d’hystérie ou de simulation. Avant d’affirmer cela, il serait bon de prendre des avis autorisés et tenir compte de la situation psychologique du sujet, y compris l’appréciation exacte de l’état dépressif.

Bien entendu, dans de très nombreux cas, cela est loin de rendre compte de la totalité de la situation psychologique du blessé.

Il n’y a pas que le traumatisme récent !

La situation que vit le traumatisé est de façon très habituelle, attribuée par lui, comme entièrement liée au traumatisme et à lui seul.

Indication d’une psychothérapie structurée

– nous signalerons les cas où une psychanalyse peut s’avérer utile ; – celles où une symptomatologie phobique résiduelle poststress traumatique peut nécessiter une

Parfois la situation est telle que le syndrome dépressif n’est pas l’essentiel et qu’une fois dissipé, il peut laisser place à une situation névrotique avérée :

psychothérapie comportementale.

Les décisions de types sociale et judiciaire

une objectivité raisonnable et ne pas aller toujours dans le sens immédiat où le patient croit découvrir son intérêt.

Il est vrai qu’il faut savoir inciter le patient à l’effort de dépassement de son état et non pas le laisser glisser

vers le repliement. Cela étant cette position demeure bien difficile à mettre en pratique avec justesse et efficacité.

La situation pratique d’un blessé a été transformée par le traumatisme subi, arrêt de travail, atteinte à son intégrité corporelle, mise en cause des responsabilités et des conséquences pour la compensation des préjudices. C’est dire qu’on ne peut prendre en considération le syndrome dépressif éventuel, sans se préoccuper de la situation réelle que vit le blessé face aux difficultés que lui fait vivre le stress de longue durée de sa réadaptation sociale et de ses démêlés judiciaires.

CONCLUSION

Nous avons tenté de détailler les différents éléments de la prise en charge du patient après son

La première chose est, bien entendu, de se mettre en position de découvrir chez ce blessé un syndrome dépressif, c’est-à-dire d’en retrouver les éléments qualitativement et quantitativement nécessaires et suffisants pour affirmer sérieusement ce diagnostic.

traumatisme et dont l’état se complique d’un état dépressif.

Nous avons vu que la situation post-traumatique est suffisamment particulière pour pouvoir aboutir à deux types d’excès :

– passer à côté des patients dépressifs parce que beaucoup de points de la vie de ces traumatisés contribuent à les écarter d’une prise en charge psychiatrique et que, peut-être, certains préfèreraient nommer patients psychosomatiques.  En effet si nous sommes persuadés qu’il faut que ces blessés soient soignés ce n’est pas obligatoirement par des psychiatres.  Pourtant, il peut arriver que devant certaines difficultés de prise en charge et des modalités évolutives, on soit amené à demander conseil à des spécialistes par rapport à ceux qui avaient été conduits à s’occuper du patient.

– attribuer à tout traumatisé, tout blessé qui vient, bien entendu, de souffrir d’un événement pénible, la notion passe-partout de dépression ;

En effet, il a été trop longtemps présenté les conséquences d’un accident, sous la forme médicolégale, du fait même des problèmes importants représentés, la prise en charge des soins sur le plan financier, les problèmes de responsabilités individuelle ou collective et surtout l’indemnisation des blessés. Mais avant de prendre en compte ces dimensions importantes faut-il d’abord, pour nous autres médecins, nous concentrer sur notre tâche essentielle : dépister et soulager la souffrance, en l’espèce celle des traumatisés dépressifs ?

quantitativement et qualitativement important.

quantitativement et qualitativement important.

En effet, il a été trop longtemps présenté les conséquences d’un accident, sous la forme médicolégale, du fait même des problèmes importants représentés, la prise en charge des soins sur le plan financier, les problèmes de responsabilités individuelle ou collective et surtout l’indemnisation des blessés. Mais avant de prendre en compte ces dimensions importantes faut-il d’abord, pour nous autres médecins, nous concentrer sur notre tâche essentielle : dépister et soulager la souffrance, en l’espèce celle des traumatisés dépressifs ?

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