INTOXICATION ETHYLIQUE


Préparé et présenté par Dr. KHEDDAOUI .T

Service de Médecine Légale

C.H.U de Sidi Bel Abbés.

I/ INTRODUCTION :

L’alcool éthylique ou éthanol est un poison   redoutable parce que l’alcoolique ne nuit pas seulement à sa santé, ses réactions antisociales troublent la tranquillité familiale et l’ordre public.

Professionnellement, l’alcool exerce aussi une action sur le rendement et la qualité du travail et même sur la sécurité des travailleurs.

L’alcoolisme est une cause de dégénérescence organique, psychique ainsi qu’un puissant facteur criminogène.

II/ LE PRODUIT :

1/ Source et forme :

– boissons alcoolisées, fermentées (vin, bière, cidre, hydromel) ; distillées (eaux de vie, whisky,  cognac).
–Le taux alcoolique est :
•de 40-50 % pour les boissons fortement spiritueuses (eaux de vie, liqueurs, cocktails)
•compris entre 13 et 20 %pour les boissons moyennement spiritueuses (vins liquoreux)
• pour les boissons faiblement spiritueuses, il varie de 1 à 9% pour la bière et 4 à 8 % pour le cidre.
•Les boissons dites hygiéniques renferment 1 à 2 % pour les limonades de fruits.

2/ Définition chimique :

C’est une petite molécule  oxydable, éthanol CH3CH2OH, liquide incolore, saveur brûlante, odeur caractéristique, goût agréable relative, miscible à l’eau en toutes proportions.

•Sa densité = 0.70, fermentation < 16°, distillation > 16°.

III/ PHYSIOPATHOLOGIE ET VOIES DE PENETRATION :

1/ Voies de pénétration : L’alcool s’introduit dans l’organisme:

– le plus souvent par la voie digestive (75 à 80 % absorbé au niveau de l’intestin grêle)

-Quelque fois par la voie pulmonaire (intoxications professionnelles)

– par voie cutanée (frictions)

– rarement par voie intraveineuse (injections thérapeutiques ou anesthésiques)

Le poison passe rapidement de l’estomac vers le sang par le simple mécanisme de diffusion puis se répond dans tout l’organisme. Tous les organes (cerveau, glandes génitales, foie, reins..), les tissus et les humeurs (LCR, liquide amniotique…), les secrétions et excrétions (lait, salive, urines…) sont imbibés d’alcool.

2/ Physiopathologie :

Absorption : – diminuée par : bol alimentaire, graisse, caféine, médicaments anti cholinergiques.

– augmentée par: substances alcalines, boissons gazeuses.

Répartition :  proportionnelle à la teneur des tissus en eau (hydrophile) et de leur vascularisation, elle est inversement proportionnelle à leur richesse en graisse.

Trois facteurs (eau, oxydation, graisse) conditionnent le degré d’imprégnation des viscères qui se classent d’après leur teneur en alcool comme suit : sang (100)> cerveau ; reins > poumons ; cœur > muscles > foie  > tissu adipeux, moelle osseuse, os.

la défense de l’organisme contre l’intoxication est assurée par l’oxydation et l’élimination de l’éthanol.

l’oxydation tissulaire commence par transformations successives, en acétaldéhyde puis en acides acétique, furamique, malique…effectuées par le système enzymatique. La combustion complète aboutit à CO2 et H2O, avec dégagement de 7.1 calories par gramme d’alcool.

L’élimination se fait par les poumons et les reins.

La désintoxication  par la voie pulmonaire et rénale ne présente que 15%.

L’éthyloxydation  est un processus important et n’est influencée ni par le froid, ni par le travail musculaire ; l’alcool remplace ou épargne une quantité de sucre, de graisse, de protide en libérant un grand nombre de calories, sa combustion représente une source de chaleur mais pas une source de travail musculaire ; c’est donc un aliment énergétique capable de couvrir une partie du métabolisme de base.

-Il importe surtout pour le médecin légiste de savoir que le métabolisme de l’alcool s’accomplit chez l’homme à une vitesse constante, suivant un rythme régulier mais lent, indépendant à sa concentration.

– La désintoxication biochimique est progressive, elle dure de 05 à 20 H ; en cas d’état d’ivresse, le nombre de grammes d’alcool oxydé en une heure est égal à 1/10 environ du poids du corps en Kg.

– Le degré d’intoxication et ses effets ébrieux sont commandés par les concentrations réalisées au niveau des organes (cerveau) et des tissus et non par la dose d’alcool ingéré.

IV/ CLINIQUE :

A / Intoxication alcoolique aigue :

La symptomatologie neuropsychique  domine la scène ; déjà une alcoolémie de 1gr détermine des troubles de l’attention, de la concentration psychique, de l’association des idées et de la mémoire, des troubles du comportement.

Les premiers phénomènes toxiques indiquent un état d’excitation psychomotrice, cérébello-labyrintique.

Dans un 2ème temps prédomine l’action inhibitrice, déprimante et paralysante de l’alcool.

Elle peut aboutir à l’abolition de toutes les fonctions de la vie de relation et même des fonctions vitales.

on distingue 03 périodes de l’état d’ivresse :

1- la 1ère phase : « ivresse banale » : phase d’excitation psychomotrice :

– Elle est caractérisée par l’excitation des fonctions intellectuelles et  par l’état d’euphorie. La volonté et le « self contrôl » sont amoindris, la pensée va plus vite que le contrôle, les déterminations sont impulsives, le jugement est affaibli.

– les épreuves psychotechniques mettent en évidence une diminution de l’attention, un allongement du temps de réaction aux excitations extérieures.

– L’alcoolémie est proche de 1g/l.

2- la 2ème phase : phase d’ébriété ou ivresse marquée :

– Des perturbations psychosensorielles profondes génératrices d’actes antisociaux ou d’accidents, c’est la période médico-légale.

– Les facultés intellectuelles (jugement, attention, mémoire) sont altérées, les propos sont désordonnés, incohérents et absurdes ; les délits et les attentats sexuels guettent l’ivrogne.

– Le sujet perd le contrôle de ses sens ; accidents, chutes mortelles, noyades, les troubles moteurs se traduisent par des tremblements de l’écriture,  maladresse des mouvements et diminution de la force musculaire.

– Les troubles cérébéllo-labyrintiques occasionnent des troubles de l’équilibre, vertiges, des chutes répétées.

– Il existe aussi des troubles visuels, l’analgésie et enfin l’accélération de la respiration, le hoquet et les vomissements.

–   L’alcoolémie est de 1 à plusieurs grammes.

3- La 3ème phase : « ivresse comateuse » : coma éthylique :

Survient progressivement, c’est un coma calme, hypotonique, constitué essentiellement par une anesthésie profonde, abolition des réflexes, paralysie, hypothermie, hypotension, hypoglycémie, polyurie et une éventuelle dépression respiratoire.

– L’alcoolémie varie de 3g/l et plus.

4- Evolution- pronostic :

– cet état peut aboutir au collapsus et à la mort.

– Habituellement, l’intoxication aigue, comme l’ivresse qui la traduit est passagère et guérit en un temps plus ou moins long.

– parfois un ictère bénin dit « à crapula » accompagné d’embarras gastriques, vomissements,  diarrhées, de fièvre légère et d’un gros foie douloureux, durent une quinzaine de jours.

– l’état d’ivresse peut être une cause aggravante qui favorise le développement d’une infection (pneumonie), qui facilite les phénomènes d’insuffisance cardiaque, qui provoque des accidents aigus (accès délirants, hémorragie méningée).

– l’ivresse mortelle : la mort est facilitée par le froid qui augmente l’hypothermie ou provoque une congestion pulmonaire intense généralisée (apoplexie) par un processus hémorragique (méningée ou pancréatique). La régurgitation alimentaire, occasionnée par les nausées et les vomissements, détermine de temps en temps, l’issue fatale par asphyxie.

5- Formes cliniques :

L’alcool agit sur les tendances psychopathiques, il les accroît et les développe, c’est-à-dire que les variétés de l’ivresse sont nombreuses :

a) Les ivresses anormales ou pathologiques :

Elles sont marquées par la brusquerie du début, sans phase ascendante, par l’intensité des troubles, par leur courte durée et par l’amnésie.

b) Intoxication alcoolique suraiguë :

– Apparaît à la suite de l’ingestion en un temps très court, d’une forte dose d’alcool. La victime entre d’emblée dans la phase comateuse.

– Cette forme s’observe aussi chez les femmes et les enfants, très sensibles à l’alcool pour des doses deux fois moindres.

6- Diagnostic différentiel :

– Se pose parfois et surtout  dans les formes les plus banales de l’ivresse.

– un certain nombre de diagnostiques doivent être écartés  en priorité :

Les intoxications d’autres natures : monoxyde de carbone (CO), sulfure de  carbone, bromure de méthyle, psychotropes (benzodiazépine, barbiturique), cannabis, cocaïne, hallucinogène, solvant…

Les hématomes intracrâniens, les encéphalopathies alcooliques à leur phase initiale pouvant revêtu l’aspect d’un syndrome confusionnel isolé dont l’évolution ne suit pas celle de l’ivresse et associe secondairement des signes neurologiques.

Une épilepsie qui peut être à l’origine d’agitation excitomotrice élastique  peut faire discuter les ivresses pathologiques.

B/ Intoxication alcoolique chronique :

c’est la consommation régulière d’éthanol à des doses entraînant des perturbations organiques et/ou mentales. Il faut distinguer l’abus d’alcool défini par ses conséquences psychiques, sociales et familiales et le syndrome de dépendance alcoolique (comme pour les autres substances psychoactives)  Porte principalement ses effets sur l’estomac (gastrite), sur le foie (insuffisance hépatique et cirrhose), sur le cerveau (délires et démence), sur les nerfs (polynévrite), sur les cellules sexuelles et les glandes endocrines avec une moindre résistance vis à vis des infections et des intoxications.

1/ Alcoolisme latent : se base sur :

•symptômes de dyspepsie et d’insuffisance hépatique : inappétence ; intolérance aux graisses ; flatulence (ballonnement) ; langue épaisse, sale, rouge ou grise ; odeur caractéristique de l’haleine ; subictère conjonctival ; foie peu gros, sensible à la pression ; épigastralgies ; diarrhée.
•petits signes neurologiques : sommeil agité, peur de l’obscurité, fourmillement dans les extrémités, tremblements des doigts accentués par l’effort, crampes des mollets, douleurs à la pression des masses musculaires, réflexes tendineux exagérés puis absents (polynévrite).

2/ Aggravation des infections et des intoxications :

•Souvent la pneumonie ,
• l’alcoolisme prépare le lit de la tuberculose et active aussi l’évolution de la maladie.
•Il prédispose également aux accidents toxiques (arsenic) et aggrave les intoxications professionnelles (saturnisme, benzénisme).

3/ Manifestations gastro-hépatiques :

A un stade avancé apparaissent les symptômes de la gastrite atrophique ou ulcéreuse et de l’hépatite subaiguë (congestion du foie, épistaxis, courbatures, céphalées, vomissements) qui aboutissent progressivement à la cirrhose hypertrophique .

4/ Carences vitaminiques et troubles endocriniens :

•Par la suite des perturbations apportées au métabolisme vitaminique par les troubles gastriques ou hépatiques de nature éthylique. L’héméralopie fruste s’explique par la carence en vitamine A. l’avitaminose B1 entraîne un certain nombre d’accidents nerveux (polynévrite, psychoses) ou cardiaques (myocardie alcoolique).
•Les insuffisances endocriniennes ont pour siège la thyroïde et les ovaires.

5/  Polynévrites alcooliques :

•de type sensitivomoteur, les troubles nerveux sont bilatéraux et  localisés aux membres inférieurs avec fourmillements, engourdissement, douleurs lancinantes et la marche se fait en steppant (les pieds tombent en varus équin par suite de la paralysie de l’extenseur propre du gros orteil et des péroniers latéraux). Les réflexes achilléens sont abolis et les muscles s’atrophient.
•L’évolution est lente mais favorable, si le sujet cesse de s’alcooliser, la guérison est facilitée par des injections de vitamine B1.

6/  Troubles mentaux :

L’alcool altère à la longue l’intelligence, la volonté, l’humeur, le caractère, l’affectivité et finit par dégrader la personnalité humaine.

Affaiblissement de la mémoire de fixation, de l’attention, du jugement.

Les troubles de l’humeur et du caractère rendent l’alcoolique susceptible, irritable, agressif, coléreux et impulsif.

La défaillance de l’affectivité lui fait perdre le sentiment de famille et de dignité.

•Accès délirants : désorientation dans le temps et dans l’espace et un délire onirique avec hallucinations visuelles. Les accès délirants durent 8 à 10 jours, parfois le délire toxique évolue vers la chronicité pour aboutir à la psychose hallucinatoire chronique.

7/ Epilepsie alcoolique :

Ne se distingue pas du mal comitial : aura, crise sont similaires. L’abstinence fait disparaître les crises.

8/ Alcoolisme héréditaire :

L’action de l’alcool sur la descendance se traduit par la fréquence de la débilité intellectuelle et même l’arriération mentale et par des tares psychopathiques ou morales.

9/ Complications cardio-vasculaires :

Cardiomyopathies, élévation de la pression artérielle, troubles du rythme.

10/Les effets sur les fonctions sexuelles :

Aménorrhée, infertilité, atrophie testiculaire

V/ TRAITEMENT :

1/ Intoxication alcoolique aigue :

•Une surveillance simple (conscience, pouls, TA, glycémie…) jusqu’à régression des signes en 4 à 6 heures, et éviter les conséquences médico-légales de l’ivresse sur la voie publique.
•Les troubles de conscience exposent au risque de pneumopathie d’inhalation. Le risque d’hypotension et de dépression respiratoire engage le pronostic vital. il associe ventilation assistée, correction des troubles électrolytiques, solutés macromoléculaires en cas d’hypotension, apport glucosé.
•Ivresses pathologiques : L’hospitalisation en milieu spécialisé s’impose en raison des risques de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif,

La sédation par tranquillisants: benzodiazépines (clorazépate : tranxène 50 mg).

2/ Intoxication alcoolique chronique :

Préparation au traitement : le premier entretien a pour but d’aider le sujet à prendre conscience de l’abus ou de la dépendance à l’alcool, d’évaluer et de renforcer la demande de sevrage,  de dépister les complications  et de l’informer sur les modalités thérapeutiques. C’est un temps essentiel de la prise en charge.
Cure de sevrage :Elle réalise un sevrage immédiat et total sous control médical en milieu hospitalier
•Elle comporte :

une hydratation par voie orale d’au moins 3 litre/24 heures pendant 3 à 4 jours.

Une vitaminothérapie : vitamine B1 (1g/24h) pendant au moins 8 jours,  ; vitamine B6 (500mg/24h) et vitamine PP (nicotinamide, Nicobion 2 cp /24h).

Un traitement sédatif per os : benzodiazépines ou carbamates.

Parallèlement, à ce traitement, seront mises en œuvre des mesures psychothérapeutiques de soutien.

Post-cure :

Elle constitue la prise en charge au long cours de l’intoxication alcoolique chronique, le but demeure l’abstinence totale et définitive dans la vie quotidienne tout en gardant à l’esprit la fréquence des rechutes.

•Elle repose sur :Des mesures psychothérapeutiques, individuelles de soutien, de groupe et éventuellement familiales.
• La prescription d’antabuse (Disulfirame, Espéral 1-2 cp/j) qui provoque en cas de consommation d’alcool une réaction désagréable  avec céphalées, sueurs, nausées, tachycardie et hypotension.

VI/ DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL :

1/ Commémoratifs :

•Les témoignages habituels ont une valeur très précaire,  C’est qu’en effet, l’excitation psychique et les troubles de l’équilibre ne suffisent pas à caractériser l’ivresse alcoolique.
•Ils s’observent dans un certain nombre d’affections cerebello-labyrintiques, dans certaines maladies mentales, dans plusieurs sortes d’intoxications (CO), ou après un traumatisme crânien.

2/ Autopsie :

Intoxication alcoolique aigue :

L’autopsie d’un sujet mort en état d’ivresse aigue n’apporte aucun renseignement caractéristique, en dehors, souvent, de signes associés, témoignant d’un fond d’alcoolisme chronique.

Il n’existe en effet qu’une congestion viscérale diffuse, particulièrement marquée au niveau des poumons, du tractus digestif, des reins et des méninges.

Le cadavre dégage parfois une odeur douceâtre, assez particulière.

Intoxication alcoolique chronique :

L’autopsie est beaucoup plus riche en renseignements :

une stéatose ou une cirrhose hépatiques avec hypertension portale (varices eosophagiennes, splénomégalie), de multiples foyers hémorragiques en rapport avec la fragilité vasculaire et le déficit en facteurs de coagulation, une gastrite atrophique.

Des tubercules mamillaires décolorés, une atrophie testiculaire, sont de constatation fréquente.

3/ Constatations anatomopathologiques :

•congestion intense des méninges et suffisions sanguines, apoplexie séreuse, piqueté hémorragique de la substance blanche, congestion-extravasations sanguinolentes, infarctus du poumon, injection et hémorragies punctiformes de la muqueuse stomacale et intestinale, congestion rénale.
•Chez l’alcoolique chronique, les éléments nobles subissent un processus dégénératif, par le développement de la sclérose et s’atrophient :

-L’estomac : rétracté, à paroi épaissie et indurée, la muqueuse est plissée.

-Le foie : est gras ou scléreux (cirrhose atrophique ou hypertrophique), de couleur jaunâtre ou brune, de consistance ferme, élastique, parsemé de granulations scléreuses, la capsule est épaisse.

-Les méninges : molles, présentent par place des plaques d’épaississement opaque , parfois une hémorragie méningée par extravasation sanguine.

-Le cerveau : présente des lésions microscopiques, altérations des cellules pyramidales de la substance grise et des gaines de myéline dans la substance blanche.

-Les glandes sexuelles (testicules et ovaires) : dégénèrent, la sclérose et la disparition des cellules des tubes séminifères aboutissent à l’atrophie totale avec azoospermie.

VII/ TOXICOLOGIE : diagnostic biochimique :

•Le diagnostic biochimique de l’ivresse repose sur la détermination du degré d’alcoolémie de l’individu.
•Le sang est le meilleur milieu à utiliser pour le dosage d’alcool.
•Les urines même fraîchement excrétées ne conviennent pas  de telles déterminations à cause des variations de leur teneur.
•1/ Prélèvements :
Sang :
–Toutes les méthodes sont fondées sur l’oxydation chronique de l’alcool éthylique jusqu’au stade acide acétique, selon la réaction :   CH3CH2OH + O2 => CH3COOH + H2O
–Cet acide acétique résistant à l’oxydation, permet l’exactitude et la précision des résultats.
Salive :
–La salive contient de l’alcool à un taux voisin de celui du sang, elle est dépourvue de substances réductrices volatiles.
–La salive est recueillie sur acide picrique, comme antiseptique non réducteur.
Air expiré :
–Le dosage est facilement applicable, il est basé sur le fait que 2000 cc d’air alvéolaire contiennent 190mg de gaz carbonique et la même quantité d’alcool que 1 cc de sang.
–Le sujet souffle dans un appareil : un « témoin » indique immédiatement et directement l’alcoolémie (Alcoomètre).
•2/ Méthodes de dosage :

Dosage de l’alcool dans le sang : Les trois méthodes les plus connues utilisent la propriété de l’alcool d’être oxydé par mélange sulfochromique.

–La méthode de NICLOUX : est basée sur l’oxydation à chaud de l’alcool par bichromate de potasse, en milieu sulférique et sur le changement de teinte du mélange qui passe du jaune au bleu vert par suite de la formation de la sulfate de chrome.
–La méthode de NEWMAN : rapide et exacte, se pratique sur 1cm3 de liquide.
–La méthode de WIDMARK : repose sur la propriété que possède l’acide sulfurique concentré de s’emparer de l’alcool, ou le soumet à l’oxydation  par le bichromate de potassium .
•=> Cause d’erreur : la plus grave est la putréfaction, car elle donne naissance à des produits volatils oxydables, de plus, elle détruit l’éthanol existant ou fait apparaître de l’alcool néoformé.

Dosage de l’alcool dans l’air expiré :

–Les méthodes respiratoires d’évaluation de l’état d’imprégnation alcoolique découlent de la loi de HENRY sur les échanges entre un gaz, une vapeur (alcool) et un liquide (sang). Il y a donc un rapport constant entre la quantité d’alcool se trouvant dans la même volume d’air alvéolaire et de sang, ce rapport est de 1/2000 ; aussi 1cm3 de sang contient autant d’alcool que 2000cm3 d’air alvéolaire.
•3/ Interprétation des résultats

Taux seuil de l’intoxication apparente : 0.37 – 1.12g  pour 1000g de sang.

Pendant la première période : ébriété : 0.75 – 1.5g  pour 1000g de sang.

Pendant la 2ème période : ivresse :1.5 – 3g  pour 1000g.

Pendant le coma :3 – 3.76g pour 1000g de sang.

La dose mortelle :3 – 4.5g pour 1000g de sang.

–Le bureau international contre l’alcoolisme, considère qu’un  automobiliste dont l’alcoolémie atteint ou dépasse 1g pour 1000  représente un danger sérieux pour la sécurité de la circulation.

En résumé, le taux alcoolique dans sang n’a qu’une valeur indicative, il n’est qu’un élément de diagnostic médico-légal.

•Alcoolémie < 0.37g : intoxication apparente.
•Entre 0.73-1.5g : présomption de troubles toxiques plus ou moins graves.
•Alcoolémie > 1.5g : état d’ivresse dans la majorité des cas.

VIII/ CLASSIFICATION MEDICOJUDICIAIRE :

•- Meurtres, coups et blessures, viols et attentats aux mœurs, actes de destruction ou de violence,  sont les infractions commises sous l’emprise de l’alcool.

– L’ivresse est une contravention et même un délit en cas de récidive.

– Selon les circonstances, elle peut être un facteur d’aggravation ou   d’atténuation de la culpabilité pénale.

– L’alcool peut être la cause non seulement d’homicide, mais encore d’accidents mortels, de morts subites, de suicides plus au moins mystérieux.

– De nombreux accidents d’automobiles sont occasionnés par des conducteurs ivres ou en état d’ébriété ; à la suite d’un accident, le conducteur est soumis aux vérifications médicales et biologiques (dosage de l’alcool d’une prise de sang 6 heures au plus après les faits sauf mort).

– En cas d’accident du travail, il a été jugé que si l’ouvrier était ivre au moment de l’accident, il y a faute inexcusable.

– A signaler par contre la possibilité d’une intoxication professionnelle par les vapeurs d’alcool dans les distilleries, les entrepôts de vins…

IX/ LEGISLATION :

Article 66 du code de la route : Est puni d’un emprisonnement de un (01) à cinq (05) ans et d’une amende de 50.000 à 150.000 DA tout conducteur en état d’ivresse qui sous l’effet de substances ou de plantes classées comme stupéfiants aura commis le délit de blessures ou d’homicide involontaire.

En cas de récidive, la peine est portée au double.

Article 67 du code de la route : Sera puni d’une peine d’emprisonnement de deux (02) mois à dix-huit (18) mois et d’une amande de 5000 à 50.000 DA ou de l’une de ces deux peines seulement, toute personne qui aura conduit un véhicule ou accompagné un élève conducteur dans le cadre de l’apprentissage à titre gratuit ou à titre onéreux tel que défini par la présente loi, alors qu’elle se trouvait en état d’ivresse caractérisé par la présence d’alcool dans le sang égale ou supérieure à 0.10 gr/l.

La même peine est infligée à toute personne qui aura conduit un véhicule sous l’effet de substances ou plantes classées comme stupéfiants.

En cas de récidive, la peine est portée au double.

Article 68 du code de la route : Sera puni d’une peine d’emprisonnement de deux (02) mois à dix-huit (18)  mois et d’une amande de 5000 à 50.000 DA ou de l’une de ces deux peines seulement, tout conducteur qui aura refusé de se soumettre aux examens médicaux, cliniques et biologiques prévus à l’article 19.
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