césarienne-alibi et césarienne salvatrice


Dans les colonnes de cette revue, on a lu avec beaucoup d’intérêt le point de vue vigoureux d’un auteur tendant à «mettre quelques points sur les i, à l’intention des experts et magistrats indemnisateurs forcenés» (Bernard Seguy, «Excès juridiques : césarienne-alibi et césarienne salvatrice », Méde­cine & Droit 2006, no 81, pp. 149–150).

L’analyse obstétricale de cet auteur est intéressante et tout à fait d’actualité. Toutefois, un seul aspect de certaines données est présenté si bien qu’il convient de revenir brièvement sur celles-ci.

L’auteur énonce, en premier lieu, que «l’augmentation exponentielle des césariennes et la pratique du monitorage en continu de toutes les femmes en travail n’ont eu aucune influence évidente sur le taux des infirmités motrice d’origine cérébral (IMOC), contrairement à ce qu’on espérait ».

Cette problématique a donné lieu à une littérature abondante mais, pour tout le moins, il importe de souligner que des fac­teurs de confusion sont à l’origine d’une augmentation syn­chrone de la population atteinte d’infirmité motrice d’origine cérébrale rendant toute conclusion difficile.

Parmi ces facteurs, on retrouve la survie améliorée des enfants de très faible poids (Freeman, 2002)1 et des défaillan‑

Adresse e-mail : dimitri.phil@wanadoo.fr (D. Philopoulos).

1 Freeman RK, Problems with intrapartum fetal heart rate monitoring inter­pretation and patient management, Obstetrics and Gynecology, 2002, 100 (4) : 813–26. ces dans la prise en charge obstétricale (Richmond, 1994)2. Toujours est-il que la raison déterminante est vraisemblable­ment celle liée à l’efficacité équivalente, démontrée par des études randomisées, du monitorage électronique foetal à l’autre mode de surveillance du travail d’accouchement, à savoir l’auscultation intermittente, malgré ses contraintes importantes (Graham, 2006; Anaes, 2002; Thacker, 1995 ; Macdonald, 1985)3. En revanche, il n’existe aucune étude randomisée com­parant, d’une part, le monitorage électronique foetal et l’auscul­tation intermittente avec, d’autre part, l’absence de toute sur­veillance ce qui serait la façon d’apprécier, dans l’absolu, la part d’infirmité motrice d’origine cérébrale évitée par les deux méthodes de surveillance (Parer, 1997; Freeman, 2003)4. Pour écarter toute ambiguïté sur ce point un auteur a rappelé – on ne peut plus clairement – que le monitorage élec­tronique et l’auscultation intermittente sont efficaces pour la

2 Richmond S et al., The obstetric management offetal distress and its asso­ciation with cerebral palsy, Obstetrics & Gynecology, 1994, 83 (5) : 643–6.

3 Graham EM et al., Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the prevention ofperinatal brain injury, Obstetrics & Gynecology, 2006, 108 (3) : 656–66 ; Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme car­diaque fœtal au cours de l’accouchement normal, Anaes, mars 2002 ; Thacker SB et al., Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update, Obstetrics & Gynecology, 1995 ; 86 (4) : 613–20; Macdonald D et al., The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring, Am. J. Obstet. Gynecol., 1985 ; 152 (5) : 524–39.

4 Parer JT, Handbook of fetal heart rate monitoring, Saunders, 1997, pp. 265-8 ; Freeman RK, Fetal heart rate monitoring, 2003, Lippincott, p. 30.

 

détection d’événements intrapartum tels que ralentissements variables profonds ou bradycardie, lesquels peuvent être à l’origine d’une infirmité motrice d’origine cérébrale et que, dans ces cas, l’intervention en urgence a sans doute le potentiel à éviter des séquelles hypoxiques et l’IMOC consécutive (Clark, 2003)5. Il en résulte que l’énonciation de l’auteur est injustement critique à l’égard du monitorage électronique foetal intrapartum, le taux d’infirmité motrice d’origine céré­brale ne pouvant diminuer au regard de l’efficacité équivalente de l’auscultation intermittente.

En deuxième lieu, l’auteur relève que «90 % des lésions cérébrales sont de constitution anténatale. Les altérations du monitorage ne font que traduire l’existence de cette atteinte cérébrale anténatale et la césarienne… ne fait qu’extraire un enfant dont le cerveau était antérieurement altéré ». Ce serait pour l’auteur « la césarienne-alibi ». Bien qu’une fraction de la population atteinte de l’infirmité motrice d’origine cérébrale ait acquis cette condition par un événement d’anoxie ou d’isché­mie survenu pendant le travail d’accouchement, il relève d’un raisonnement hasardeux de vouloir en tirer des conclusions à l’égard de l’expertise judiciaire. En effet, cette statistique est issue de la population générale d’enfants atteints de ce handi­cap toutes causes confondues (génétique, toxique, infectieuse, etc.). De ce fait, elle est inapplicable à la population des enfants faisant l’objet d’une expertise judiciaire, celle-ci étant forte­ment biaisée par l’autosélection des parents 6. En effet, la vaste majorité des parents dont le handicap de l’enfant provient manifestement d’une autre cause ne s’adressent pas à la justice, étant observé que cela est aussi le cas d’une manière générale (Williams, 2004)7. Il en résulte que, au regard de la pratique quotidienne des juges et des experts, la statistique soulevée par l’auteur aura une incidence réduite à mesure de ce biais.

En troisième lieu, l’auteur fait valoir qu’« Il convient donc de rappeler qu’un cerveau fœtal est détruit ou profondément altéré par dix minutes d’anoxie (manque d’oxygène) et qu’il faut au moins 20 minutes entre la décision de césarienne et le dépôt de l’enfant sur la table de réanimation. Le chiffre internationalement admis est de 30 minutes même s’il est scientifiquement contesté comme dénué de toute valeur, les résultats neurologiques ne variant pas avec le délai écoulé ». Or, une telle présentation des données ne saurait rester sans clarification. En effet, le chiffre de dix minutes est tiré de l’une de deux expériences classiques dans le modèle animal (Myers, 1972; Windle, 1969)8. Lors de celle-ci, il a été montré que la destruction cérébrale survient à compter d’un délai de dix minutes d’anoxie totale sans interruption. En ce sens, il est bien connu que le foetus peut résister à un manque d’oxygène

5 Clark SL et Hankins GD, Temporal and demographic trends in cerebral palsy – fact and fiction, Am. J. Obstet. Gynecol., 2003 ; 188 (3) : 626–33.

6 Blondel B, Goffinet F, Bréart G, Evaluation des soins en obstétrique: pour une pratique fondée sur les preuves, Masson, 2001, p. 112.

7 Williams B, Arulkumaran S, Cardiotocography and medicolegal issues, Best practice & research clin obstet gynecol, 2004 ;18 (3) : 457–66.

8 Myers RE, Two patterns ofperinatal brain damage and their conditions of occurrence, Am. J. Obstet. Gynecol., 1972, 112 (2) : 246–276; Windle WF, Transneuronal degeneration en brains of monkeys asphyxiated at birth, Exp. Neurol., 1969, 24: 38–53. pour des périodes plus longues que l’adulte (Rosén, 2004)9. Ce délai a une influence certaine sur la pratique clinique (Dupuis, 2006; Boog, 2001 ; Hope, 1998)10. Ainsi, de manière insolite, un expert aurait imputé des séquelles neurologiques d’asphyxie périnatale à terme, à seulement trois minutes d’anoxie, cela étant peu probable. Il en va tout autrement pour la deuxième expérience (Myers, 1972)11 dans laquelle les animaux ont été soumis, non pas à une asphyxie totale sans interruption, mais partielle et répétitive, si bien que les lésions cérébrales se pro­duisaient après un délai nettement plus long que dix minutes (Boehm, 1999)12. Les observations de l’auteur étant destinées également aux juristes, il convient ainsi de distinguer soigneu­sement ces deux modèles de production de lésions cérébrales chez le foetus à terme.

Voilà pourquoi, dans le cas d’anoxie totale sans interruption dont témoigne la bradycardie sans récupération, le délai d’extraction de trente minutes « internationalement admis » a fait l’objet de vives critiques, ce que l’auteur devait reconnaî­tre. En effet, dans ce cas, l’enfant a besoin d’une extraction avant que le dommage ne se produise, et non pas selon un délai arbitraire et prédéterminé (Parer, 1997 ; Leung, 1993 ; Boog, 2001)13. Bien que l’auteur soulève un délai «d’au moins » 20 minutes, nécessaire pour pratiquer une césarienne, différents centres en France ont mis en place un protocole d’extraction abdominale en 15 minutes pour des cas très urgents (Dupuis, 2006)14. Dans le cas d’hypoxie partielle et répétitive dont témoignent des ralentissements intermittents, le délai de 30 minutes d’extraction par voie haute retrouve son terrain de prédilection.

En quatrième lieu, selon l’auteur, «à notre époque, les cri­tères pour rattacher des séquelles neurologiques à une souf­france fœtale anoxique aiguë pendant le travail sont extrême­ment bien définis et extrêmement rigoureux. Ils doivent être respectés scrupuleusement. (…) Si certains magistrats com­mencent à comprendre ces réalités, c’est malheureusement loin d’être le cas dans tous les tribunaux ». L’auteur soulève ainsi des critères retenus en Australie, en 1999 (MacLennan, 1999)15 ainsi que par l’American College of Obstetrics and

9 Rosén KG, et al., Fetal ECG waveform analysis, Best practice & research Clin. Obstet. Gynecol., 2004, 18 (3) : 485–514.

10 Dupuis O, Decision to incision times and maternal and infant outcomes, Obstetrics and Gynecology, 2006, 108 (5) : 1297–8 ; Boog G, La souffrance fœtale aiguë, J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2001, 30 (5) : 393–432; Hope P et al., Fatal shoulder dystocia : a review of 56 cases reported to the Confi­dential enquiry into stillbirths and deaths in infancy, Br. J. Obstet. Gynecol., 1998, 105: 1256–61.

11 Myers RE, Two patterns ofperinatal brain damage and their conditions of occurrence, Am J Obstet Gynecol, 1972, 112 (2) : 246–276.

12 Boehm FH, Intrapartum Fetal heart rate monitoring, Obstet. Gyn. Clin. North Am., 1999, 26 (4) : 623–39.

13 Parer JT, Handbook of fetal heart rate monitoring, Saunders, 1997, p. 264 ; Leung AS, Leung EK, Paul RH, Utérine rupture after previous cesarean delivery : maternal and fetal consequences, Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 169: 945–50 ; Boog G, La souffrance fœtale aiguë, J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2001, 30 (5) : 393–432.

14 Dupuis O, Decision to incision times and maternal and infant outcomes, Obstetrics and Gynecology, 2006, 108 (5) : 1297–8.

15 MacLennan A, International cerebral palsy task force, BMJ, 1999, 319: 1054–9.

 

Gynecology, en 199216 et en 200317. Toutefois, ces critères ne font pas l’objet d’un consensus et font l’objet de nombreuses critiques (Goodlin, 1995)18. À cet effet, Korsk (1999)19 a ana­lysé 47 cas d’asphyxie périnatale à terme imputables à des évé­nements catastrophiques survenant pendant le travail d’accou­chement (rupture utérine, procidence du cordon de durée prolongée) après quoi il a trouvé que seulement 21 % des nouveau-nés ont satisfait à l’ensemble des critères essentiels d’imputabilité !20 Selon Schifrin (2004), le choix des limites arbitraires de ces critères aura un effet négatif sur la motivation des médecins d’analyser des cas en dehors de ces paramètres21

.

Schifrin explique que ces critères auront nécessairement pour conséquence d’exclure un certain nombre d’enfants réellement asphyxiés22. Au terme d’une étude remarquée, Socol (1994) a conclu qu’aucun critère n’est prédictif de séquelles neurologi­ques à long terme chez les nouveau-nés ayant eu une période néonatale compliquée23.

Aussi, contrairement à ce que suggère l’auteur, convient-il d’appliquer ces critères avec la prudence nécessaire. Pour ce qui est de leur prise en compte en pratique judiciaire, les experts ont bien diffusé le contenu de ces publications (Raci­net, 2003 ; Thoulon, 2003 ; Amiel-Tison, 2004)24.

En cinquième lieu, quant au raisonnement « confortable » a posteriori et à l’acceptation «trop facile» de la perte de chance, on rappellera que souvent les défaillances de la prise en charge obstétricale résultent, non pas de prétendus « stress » ou de «soucis », mais bel et bien d’un problème majeur dans l’interprétation du monitorage électronique foetal en pratique obstétricale (Murphy, 1990)25. Concernant le préjudice spéci­fique de la perte de chance qui serait retenu au moyen « des hypothèses, des conditionnels » sans valeur, on relèvera que la perte de chance est un moyen mélangé de fait et de droit. La motivation du juge doit démontrer le caractère certain des chances perdues, à l’exclusion de tout raisonnement hypothé­tique ou dubitatif, faute de quoi la décision subira les foudres de la Cour de cassation26. Ces considérations de l’auteur sont ainsi subjectives et infondées.

Enfin, l’auteur se lamente du sort des assureurs et réitère sa méfiance à l’égard des experts et des juges « indemnisateurs ». Or, les assureurs ont des réactions exagérées aux événements judiciaires, même ceux qui sont limités dans le temps27, alors qu’aujourd’hui les bénéfices faramineux de ces compagnies n’ont jamais été aussi élevés (Gallois, 2007)28. Pour ce qui est des experts et des juges, on aura quelque scrupule à rappe­ler que des travaux et des enquêtes en France (Dupuis, 2006)29 et en Europe (Draper, 2002; CESDI, 1997)30 ont montré net­tement que la majorité des séquelles neurologiques et des décès imputables à l’asphyxie périnatale à terme sont consécutifs à des accidents évitables dus à une prise en charge obstétricale défaillante. Aussi les avis des experts et les décisions des juges ne sont-ils que le reflet naturel de cette réalité que les assureurs forcenés refusent de regarder en face. Effectivement, en cette matière, il convient de mettre quelques points sur les i.

 

 

 

16 ACOG, Fetal and neonatal neurologic injury, 1992, Technical bulletin no 163.

17 ACOG, Neonatal encephalopathy and cerebral palsy : defining the patho­gensis and pathophysiology, Washington DC, ACOG 2003.

18 Goodlin RC, Do concepts of causes and prevention of cerebral palsy require revision ?, Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 172 (6) : 1830–1836.

19 Korst LM, Phelan JP, Wang WM, Martin GI, Ahn MO, Acute fetal asphyxia and permanent brain injury : a retrospective analysis of current indi­cators, J. Mat. Fetal and Neonat. Med., 1999, 8 (3) : 101–6.

20 Schifrin BS, The CTG and the timing and mechanism offetal neurological injuries, Best practice & research clin. obstet. gynecol., 2004, 18 (3) : 437–56.

21 Ibidem.

22 Ibidem.

23 Socol ML, Garcia PM, Riter S, Depressed Apgar scores, acid-base status and neurologic outcome, Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, 170 (4) : 991–998.

24 Racinet Cl, Relations entre l’asphyxie fætale intrapartum et la survenue d’infirmité motrice d’origine cérébrale, La revue sage-femme, 2003, 2: 71–5 ; Thoulon JM, L’accouchement n’est pas toujours responsable du handicap: reflexions sur l’article de Cl Racinet, La revue sage-femme, 2003, 2: 76–8 ; Amiel-Tison C, Lutter contre l’inflation judiciaire en obstétrique premire partie: assurer la défense de l’obstétricien, Rev. praticien Gyn. Obstet., 2004, no 83, p. 36.

25 Murphy KW, et al., Birth asphyxia and the intrapartum cardiotocograph, Br. J. Obstet. Gynecol., 1990, 97: 470–479. 26 Boré J, La cassation en matière civile, Dalloz, 1997, no 1952 s. et no 1589.

27 Poindron PY, Le Sou médical n’assurera plus les obstétriciens, Concours med., 2006, 128–03 : 200.

28 Gallois D, En 2006 l’assurance française a connu une nouvelle année faste, Le Monde, 1er févr 2007.

29 Dupuis O, Dupont C, Gaucherand P, Rudigoz R-C, Fernandez MP, Peigne E, Labaune JM, Is neonatal neurological damage in the delivery room avoidable ? Experience of 33 levels I and II maternity units of a French per-natal network, Eur. J. Obstet. Gynecol., 2006, doi : 10.1016/j.ejogrb.2006.09.008.

30 Draper ES et al, A confidential enquiry into cases of neonatal encephalo­pathy, Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed, 2002, 87: F176-F180; Confiden­tial enquiry into stillbirths and deaths in infancy, 4th annual report, 1997, Maternal and child health research consortium.

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