DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ


  C Marcus, H Gomes, P Hornoy, S Roesch,

R Husson, B Menanteau

Reims – France

CHU REIMS

 

. Objectifs :

Rappeler la structure du dossier hospitalier et

les particularités du dossier informatisé

Décrire notre expérience du dossier patient

informatisé DREAM au CHU de Reims.

ff

. Matériel et Méthodes :

A partir d’une analyse de l’existant et des

principaux éléments constitutifs du dossier

patient informatisé, nous exposons notre

réflexion sur l’apport fonctionnel, les

contraintes, les facteurs de réussite et les

principaux éléments d’évolution souhaités.

 

n Principes généraux

  • Définition du Dossier Médical Hospitalier
  • Recommandations du manuel d’accréditation
  • Le dossier unifié et partagé
  • Communication du dossier
  • Objectifs de l’informatisation
  • Structure du dossier informatisé et communication
  • Loi relative à l’assurance maladie

. Le Dossier “DREAM” du CHU de Reims

  • Description
  • Règles d’accès
  • Utilisation

 

. Est constitué des informations le

concernant et qui sont partagées entre

professionnels de santé

. Il comprend des informations :

  • Administratives
  • Des professionnels de santé
    • Informations cliniques, biologiques, diagnostiques

et thérapeutiques

  • Individuelles et collectives
  • Constamment mises à jour

 

. Son contenu est défini par l’article 9 du décret n°

2002-303 du 29 avril 2002 issu de la loi du 4 mars 2002

  • Hospitalisations
  • Documents rédigés à l’admission et pendant le

séjour

  • Documents de fin de séjour
  • Consultations

. Informations formalisées recueillies lors des

consultations externes dispensées dans

l’établissement

 

Dossier Hospitalier

Aspects Réglementaires

 

 

 

. 1) Informations formalisées recueillies lors

des consultations externes, aux urgences

ou à l’admission et au cours du séjour :

  • Lettre du médecin
  • Motifs d’hospitalisation
  • Recherche d’antécédents et facteurs de risque
  • Conclusions de l’évaluation clinique initiale
  • Type de prise en charge et prescriptions
  • Nature des soins dispensés
  • Examens paracliniques , notamment d’imagerie
  • Démarche médicale

 

Dossier Hospitalier

Aspects Réglementaires

 

 

 

. 1) Informations formalisées (suite)

  • Dossier d’anesthésie
  • Compte-rendu opératoire ou d’accouchement
  • Consentement écrit du patient
  • Mention des actes transfusionnels
    • Éléments relatifs à la prescription médicale, à son

exécution et aux examens complémentaires

  • Dossier de soins infirmiers
    • Soins dispensés par les autres professionnels de

santé

  • Correspondances

 

Dossier Hospitalier

Aspects Réglementaires

 

 

 

. 2) Documents établis à la fin du séjour

. Le compte-rendu d’hospitalisation et la lettre de

sortie

. Les prescriptions établies à la sortie du patient et

les doubles d’ordonnance

. Les modalités de sortie (domicile, autres

structures)

. La fiche de liaison infirmière

 

Dossier Hospitalier

LE DOSSIER DE SOINS PARAMEDICAL

  • Composante essentielle du dossier du patient

dont il fait partie intégrante (article R. 1112-2 du

Code de Santé Publique CSP)

  • Il comprend :
    • Le dossier de soins infirmiers
    • Les informations relatives aux soins dispensés par les

autres professionnels de santé

  • Les manipulateurs d’électroradiologie médicale

participent à la transmission écrite de toutes les

informations relatives aux examens et aux traitements

auxquels ils contribuent (article 3 du décret N° 97-1057

du 19 novembre 1997

 

Recommandations du Manuel d’Accréditation

CONTENU DU DOSSIER

 

 

 

  • Le contenu du dossier permet d’assurer la

coordination de la prise en charge entre

professionnels et entre secteurs d’activité

  • Il comporte :
    • Motifs d’hospitalisation et conclusions de l’évaluation

initiale

  • Informations actualisées sur l’évolution de son état

clinique et de sa prise en charge

  • Il permet à tout moment :

. De connaître les traitements, les examens, les soins

reçus ou devant être reçus

 

RECOMMANDATIONS DU MANUEL

D’ACCRÉDITATION

 

 

 

  • Les comptes-rendus d’examens d’imagerie

médicale doivent être horodatés pour permettre

de retrouver la chronologie des soins

  • Transmission du dossier au médecin d’un

plateau médico-technique (radiologue) : ne

transmettre que les seules informations pertinentes

pour l’avis demandé ou les besoins de l’acte

  • Création de formulaires spécifiques d’échanges de

données avec le service de soins

 

Recommandations du Manuel d’Accréditation

LE DOSSIER UNIFIÉ

 

 

 

  • Constitution d’un dossier unifié :
    • Permet à tout professionnel de santé
      • D’intervenir dans le processus de soins
      • D’accéder à tout moment, y compris en urgence,

à l’ensemble des informations pertinentes

  • Il s’agit d’un dossier regroupé et partagé
  • Impose une réflexion préalable sur :
    • la pertinence des informations contenues
    • les niveaux d’accès

 

Recommandations du Manuel d’Accréditation

LE DOSSIER UNIFIÉ

 

 

 

  • Ce dossier unifié peut être un dossier

minimum commun composé d’éléments :

  • structurés
  • organisés en rubriques
  • facilitant secondairement son informatisation

. Intérêt du dossier partagé :

  • Réduire les redondances et les retranscriptions
  • Faciliter la continuité des soins

 

RECOMMANDATIONS DU MANUEL

D’ACCRÉDITATION

 

 

 

. Établir une liste des document remis à la

sortie du patient :

il est possible légalement et il peut être

légitime de confier au patient ses clichés

radiologiques, la seule obligation étant de

conserver dans le dossier le compte‑

rendu radiologique

. Liste signée par le patient ou la personne

l’accompagnant et conservée dans le

dossier

 

COMMUNICATION DU DOSSIER

LOI DU 4 MARS 2002

 

 

 

. Le dossier du patient relève

. Des règles du secret professionnel

. Du droit à la communication des informations

qu’il contient

  • Cette communication peut se faire soit :
    • Au médecin désigné par le patient qui assurera la

continuité des soins

  • Au patient lui-même s’il est majeur

 

Dossier Patient Informatisé

DROITS DU PATIENT

 

 

 

. Droit à l’information :

  • Le responsable du traitement doit être

attentif au caractère loyal de la collecte

d’informations nominatives

  • Les informations relatives à la vie privée ne

doivent pas être recueillies auprès de tiers à

l’insu de l’intéressé

. Droit à l’opposition au traitement

automatisé de données nominatives

 

Informations à recueillir dans le dossier (1)

 

Identification
Nom complet actualisé Indispensable
Sexe Indispensable
Date de naissance Indispensable
Numéro du dossier Indispensable
Symbole pour signaler les

homonymes

Souhaitable

 

Recommandations ANAES 1996

Structure du dossier

Informations à recueillir dans le dossier (2)

 

Informations administratives
Adresse Indispensable
Téléphone Indispensable
Profession Indispensable
Numéro de sécurité sociale Souhaitable
Affection de longue durée Souhaitable
Tuteur, curateur, tiers payeur Souhaitable
Mutuelle Souhaitable
Données d’alertes (dont allergie et

intolérances médicamenteuses

Indispensable

 

Recommandations ANAES 1996

Structure du dossier

 

 

 

Informations à recueillir dans le dossier (3)

 

Rencontre
Nom du médecin Indispensable
Date de la rencontre Indispensable
Type de contact Indispensable
Données significatives de la

rencontre

Souhaitable
Conclusion/synthèse de la

rencontre

Indispensable
Décisions Indispensable

 

Recommandations ANAES 1996

Structure du dossier

 

 

 

Informations à recueillir dans le dossier (4)

 

Histoire médicale actualisée et facteurs de santé
Antécédents personnels Indispensable
Antécédents familiaux Indispensable
Facteurs de risque Indispensable
Vaccinations et autres actions de

prévention et de dépistage

Indispensable
Eléments biographiques

significatifs

Souhaitable

 

COMMUNICATION DU DOSSIER

ELECTRONIQUE

 

 

 

. Règles définies par décret en Conseil d’État

pris après avis public et motivé de la

Commission nationale de l’informatique et

des libertés

. Permettent de garantir la confidentialité

des informations médicales, leur

conservation sur support informatique et

leur transmission par voie électronique

 

Dossier Patient Informatisé

Projet de loi relatif à l’Assurance Maladie

  • De quoi s’agitil ?

. 76 articles répartis en 3 grands volets

  • Organisation de l’offre de soins et maîtrise

médicalisée des dépenses de santé

  • Organisation de l’assurance maladie
  • Dispositions relatives au financement de

l’assurance maladie

 

 

Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims

STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 4

n Liste des demandes : examens radiologiques,

biologiques, endoscopiques, anatomo-pathologiques

 

 

Dossier Patient Informatisé au CHU de Reims

STRUCTURE HIÉRARCHIQUE NIVEAU 5

n Liste des résultats : examens radiologiques,

biologiques, endoscopiques, anatomo-pathologiques

 

Publicités

Laisser un commentaire

Choisissez une méthode de connexion pour poster votre commentaire:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s