eXAMEN CLINIQUE D4UNE VICTIME PRESUMEE D’AGRESSION SEXUELLE


 

Aucun examen ne doit être pratiqué sans l’accord préalable de la victime, d’où l’importance de l’accueil et des explications qui lui sont fournies.

Il faut préparer la victime à l’examen médical en lui expliquant son déroulement et son importance.

La qualité de l’accueil et de l’entretien permet de la préparer à l’examen médical. LA VICTIME EST UN ENFANT

L’enfant doit être considéré dans sa globalité, il ne doit pas être réduit à ses organes génitaux : trop souvent encore un examen des seuls organes génitaux est pratiqué. Outre le fait qu’en l’absence de lésion visible, cas le plus souvent rencontré, certains concluent hâtivement à l’absence d’abus sexuel, d’autres, de façon tout aussi erronée à l’absence de gravité. Polariser l’attention sur la zone génitale risque de fixer l’enfant dans son statut « d’abusé sexuel » alors qu’il faut l’aider à redevenir un enfant.

L’examen ne doit être pratiqué que lorsque l’enfant est en confiance et qu’il est prêt à l’accepter. De préférence, l’enfant sera examiné seul.

L’examen ne doit pas être traumatisant, ni aggraver la souffrance de l’enfant. Il peut au contraire être réparateur : le médecin, en parlant, peut montrer qu’il s’intéresse à l’enfant et l’amener de nouveau à investir, protéger et soigner son corps.

L’examen est indispensable, mais il n’est que très rarement urgent.

Il ne doit être pratiqué que par un médecin compétent et qui se sent capable de le faire. Tout ceci doit être expliqué à l’enfant.2

2. «L’hôpital face à l’enfance maltraitée» Editions karthala.

 

L’examen clinique initial des victimes de violences sexuelles (de sexe féminin ou masculin) est fondamental et ce d’autant qu’il survient précocement après les faits. Le rôle du médecin n’est pas de prouver que les révélations sont fondées ou non, que le viol a eu lieu ou non.

Il doit:

v dépister et traiter les traumatismes physiques et psychiques.

v prévenir et traiter les maladies sexuellement transmissibles.

v prévenir une grossesse.

v colliger les données de l’anamnèse et de l’examen au sein d’un dossier et d’un cer­tificat médical initial exhaustif.

n1 ÉVALUATION DE LA SITUATION

L’examen de la victime va se dérouler en plusieurs étapes, auxquelles la victime aura été préalablement préparée :

L’ANAMNÈSE DES FAITS

Elle est fondamentale car c’est elle qui va permettre d’orienter l’examen clinique, ainsi que les prélèvements ultérieurs. Des questions primordiales doivent ainsi trouver des réponses :

v La date, l’heure et le lieu des faits, le nombre d’agresseurs (actifs ou non), leur sexe et l’éventuel lien de parenté avec la victime.

v Les circonstances de l’agression avec recherche de coups et blessures associés (stran­gulation, coups de poings/pieds, objet contondant, arme blanche, arme à feu), de violences verbales (insultes, chantage, pressions psychologiques), d’une possible séquestration, tentative de résistance…

v Les événements associés: une perte de connaissance, une chute au sol, une prise de toxiques (alcool, drogues, médicaments…).

v Le déroulement de l’agression : l’existence ou non d’attouchements sexuels réalisés ou subis (oraux, vaginaux, anaux, organes génitaux externes), la notion de pénétrations sexuelles (orales, vaginales, anales) avec ou sans l’utilisation de corps étrangers, l’existence ou non d’éjaculations, leur nombre, le site. Il convient de faire préciser également si l’auteur portait ou non un préservatif.

v Le comportement après l’agression : il faut savoir notamment si, après les faits, la victime a effectué ou non une toilette intime, si elle a changé de vêtements, ce qui

 

va pouvoir influencer la recherche de spermatozoïdes. Il est important de savoir si depuis l’agression, la victime a pris des médicaments ou bu de l’alcool.

LES ANTÉCÉDENTS DE LA VICTIME

Ils sont recherchés sur le plan médical, chirurgical et gynécologique. Il faut préciser s’il existait des rapports sexuels antérieurs aux faits, la date des derniers rapports libre­ment consentis, avec le partenaire habituel ou non, la date des dernières règles, quelle est la contraception utilisée. Egalement, si la victime de sexe féminin utilise habituel­lement des tampons hygiéniques.

L’ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE

Elle concerne les antécédents psychiatriques, la notion de traitements psychotropes, la présentation de la victime (faciès triste, ralentissement psychomoteur), l’existence de signes de stress post-traumatique récent (réactions de sursaut, anxiété, labilité thy­mique, obnubilation, anesthésie affective), ou secondaires (troubles du sommeil avec cauchemars, troubles des conduites alimentaires, anxiété, troubles de la thymie, trou­bles somatoformes, conduites phobiques, rituels obsessionnels), l’existence de conduites délirantes, de confusion ou perplexité, de conduites addictives. Le com­portement de la victime sera également rapporté : agressivité verbale, repli sur soi, mutisme, inhibition, confusion, auto-accusation, calme anormal.

Il est important de décrire la présentation de la victime et son état psychologique au moment de l’examen.

LES PLAINTES DE LA VICTIME

On recherche les plaintes au cours et au décours de l’agression (douleurs abdomina­les, vaginales, anales, saignements, brûlures mictionnelles … ).

Une agression sexuelle peut être évoquée devant un faisceau d’arguments :

–Troubles somatiques chroniques : céphalées, insomnies, douleurs digestives, pulmonaires ou dorsales.

– Troubles psychologiques : sentiment de dévalorisation, dépression, anxiété, abus d’alcool ou de psychotropes, voire tentative de suicide.

– Troubles gynécologiques : métrorragies, douleurs pelviennes, leucorrhées, troubles sexuels avec perte de la libido, frigidité, dyspareunie.

 

LES SYMPTÔMES ÉVOCATEURS CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

Certains symptômes attirent l’attention sur la sphère génitale :

v les lésions traumatiques des organes génitaux : plaies, ecchymoses, rupture du frein de la verge, fissurations anales, anus béant.

v les maladies sexuellement transmissibles : condylomes vénériens, écoulement gono­coccique et autres.

v la survenue d’une grossesse chez une adolescente (la question de l’abus sexuel doit être posée, plus encore quand elle ne veut pas révéler l’identité du père du bébé ou si une demande d’interruption volontaire de grossesse est faite en présence de son père. Il faut savoir y penser également en cas de déni de grossesse ou de déclaration tardive).

D’autres symptômes n’ont rien de spécifique mais devraient faire envisager l’éven­tualité d’abus sexuel en raison du contexte dans lequel ils surviennent :

v manifestations psychosomatiques, véritables symptômes écrans, parfois liées à la nature de l’acte sexuel infligé : énurésie secondaire, encoprésie, constipation, ano­rexie, gêne à la déglutition, vomissements, terreurs nocturnes d’apparition récente, douleurs abdominales, douleurs osseuses.

v manifestations psychiatriques : dépression avec parfois tentative de suicide notam­ment chez les adolescent(e)s, mutisme, repli, automutilations, excitation, labilité de l’humeur.

v conduites antisociales chez les préadolescent(e)s et les adolescent(e)s : fugue, toxi­comanie, prostitution.

v troubles du comportement :

– changement récent et massif du comportement (pleurs, tristesse, disparition des conduites ludiques).

– désinvestissement scolaire brutal.

– peur brutale et incontrôlable des hommes.

– refus de rentrer à la maison.

– refus d’aller se coucher, de se déshabiller la nuit.

– tendance à se barricader la nuit dans sa chambre.

v préoccupations sexuelles excessives pour l’âge de l’enfant, masturbation excessive et en public, comportement séducteur et sexualisé avec l’adulte présent, qui entraîne chez celui-ci un sentiment de malaise.

v rituels de lavage obsessionnels ou au contraire peur de la toilette des organes génitaux.

 

Parfois, c’est le comportement d’un des parents, le plus habituellement le père ou le beau-père, qui fait soupçonner une relation incestueuse :

v parent ou adulte ayant une proximité corporelle inhabituelle avec son enfant.

v parent ou adulte intrusif s’imposant à la consultation médicale.3

n2 EXAMEN CLINIQUE

LES EXAMENS COMMUNS À LA FEMME, L’HOMME ET L’ENFANT

L’examen clinique est toujours réalisé avec des gants.

v Date et heure de l’examen, délai écoulé depuis l’agression.

v Taille, poids de la victime.

v L’examen général de la victime permet d’établir une relation de confiance avec la victime et de la rassurer. Cet examen général comporte un examen cutanéo­muqueux rigoureux, à la recherche des traces de violence sur l’ensemble du corps et surtout au niveau de la face interne des cuisses et de la poitrine, ainsi que des zones d’appui et de contention (cou, poignets, chevilles). Les lésions éventuelles devront être décrites de manière très précise en mentionnant leur taille, leur aspect, leur localisation et leur ancienneté estimée. Il ne faut pas omettre l’examen de la cavité buccale à la recherche de lésions dentaires et muqueuses, ainsi que celui du frein de la langue.

v Un examen sous anesthésie générale, avec prélèvements, pourra être envisagé dans certaines circonstances exceptionnelles en fonction des soins à réaliser.

v L’examen de l’anus est indispensable: il doit être systématique. Les signes recueillis sont décrits en les répertoriant par rapport à un cadran horaire (il faut préciser la position dans laquelle est réalisé l’examen : gynécologique ou genupectorale). L’examen débute par l’inspection simple et se poursuit par le déplissement de la marge anale (leur disposition sera notée) pour étudier l’état du revêtement cutanéo­muqueux et rechercher des marques de violence, une pathologie de la muqueuse, une béance anale ou toute autre anomalie (hémorroïdes, condylome, eczéma, fissures…).

Le toucher rectal peut compléter l’examen et apprécie la tonicité du sphincter anal.
Il faut préciser s’il ramène du sang, s’il est douloureux. La béance et l’hypotonicité

3. « L’enfant en danger» Editions Fleurus.

 

anale peuvent évoquer un abus sexuel. Elles sont cependant insuffisantes pour affir­mer une pénétration.

Au moindre doute, une anuscopie avec rectoscopie pourra être réalisée en milieu spécialisé.

Des schémas récapitulatifs pourront être réalisés, permettant ainsi de repérer l’ensemble des lésions en un même temps.

Un examen normal ne permet pas d’éliminer une agression à caractère sexuel, d’autant plus que l’impossibilité de résistance à l’agresseur est fréquente.

Il est également important de préciser que les différents prélèvements seront effectués dans le même temps que l’examen, afin de ne pas avoir à répéter les investigations.

L’EXAMEN DE LA FEMME

LE TOUCHER VAGINAL DOIT ÊTRE EFFECTUÉ APRÈS LES PRÉLÈVEMENTS

L’examen gynécologique vient après l’examen général, une fois que la victime est en confiance. Il est réalisé par une personne compétente, qui explique au fur et à mesure à la victime tous ses gestes, afin de la rassurer en permanence. L’examen débute par l’inspection de la vulve, des grandes et des petites lèvres, du clitoris et de la fourchette vulvaire à la recherche de traces de violence.

L’examen de l’hymen, classique « frontière médico-légale du viol » est essentiel : il suffit d’une traction douce des lèvres vers l’extérieur et vers le bas pour le visualiser ou d’un bombement de la cloison recto-vaginale provoqué par un toucher rectal. La mise en place d’une sonde à ballonnet peut être envisagée, mais elle devra être réalisée par un médecin expérimenté.

L’hymen devra être décrit avec précision, les lésions devant être localisées suivant un cadran horaire et relevées sur un schéma récapitulatif. En cas de défloration récente, les déchirures incomplètes ou complètes siègent le plus souvent à 5 heures et à 7 heures en position de décubitus dorsal, leur cicatrisation s’effectuant entre 5 à 8 jours.

La mesure du diamètre vaginal de l’orifice hyménéal doit être notée (voir schémas des hymens).

Un toucher vaginal à un ou deux doigts peut enfin compléter cet examen, en notant la douleur provoquée, orificielle ou profonde (cul-de-sac vaginal, mobilisation de l’utérus).

 

L’EXAMEN DE L’HOMME ET DU GARÇON

L’examen génital comporte l’examen du pubis, de la verge et du scrotum, des faces antérieure et postérieure de la verge décalottée, de l’orifice urétral, du prépuce, du frein prépucial et des testicules : recherche d’un phymosis, d’un paraphymosis, de lésions de l’orifice urétral à type de déchirure, d’un corps étranger, d’une déchirure du frein prépucial, de la présence de sang, d’un œdème du prépuce ou de tout le pénis, d’hématomes ou de plaies du scrotum.

L’EXAMEN DE LA PETITE FILLE

 

Le Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la vie et de la Santé du 20 février 1997 a été interrogé sur la possibilité d’effectuer sous anes­thésie générale les examens gynécologiques d’enfants victimes d’abus sexuels. Sa réponse le 20 février 1997 rappelle les principes suivants :

– On ne peut se poser la question «de la possibilité d’effectuer des examens sous anesthésie générale, ceci pour répondre à la logique judiciaire qui a besoin d’un maximum d’éléments pour juger» sans prendre en compte l’intérêt de l’enfant. En effet l’intérêt qui doit primer n’est pas l’intérêt de la justice mais bien celui de l’enfant : si cet intérêt exige un examen clinique et le recueil de sperme pour soustraire l’enfant à un environnement dangereux, la question de l’anesthésie se pose ; si par contre, l’intérêt de l’enfant n’exige pas un examen approfondi, celui-ci ne doit pas être fait, car il serait une agression supplémentaire.

– Même si l’examen est utile à l’enfant, on ne peut aller contre son refus et l’anesthésie ne peut en aucun cas permettre ce que l’enfant refuse. Il faut donc lui expliquer la nécessité de l’examen gynécologique en le simulant par exemple sur un mannequin et, en dernier recours lui proposer une sédation appropriée en lui expliquant en quoi elle consiste ; il pourra l’accepter dès lors qu’elle ne sera pas ressentie comme une violence supplémentaire.

– Bien que l’anesthésie puisse être réalisée en ambulatoire sans hospitalisation ni bilan sanguin systématique, elle doit évidemment respecter les règles de sécu­rité précisées dans le décret du 5 décembre 1994 sur la pratique anesthésique. Il importe donc que soit défini cas par cas et en concertation avec le service d’anesthésie qui sera chargé de cette mission, un protocole éthiquement acceptable.

L’examen se fait pour la fillette pré-pubère en position de décubitus dorsal dite de
grenouille : étendue sur le dos, les jambes pliées et les genoux écartés vers l’extérieur

 

avec les talons collés près des fesses. Une enfant de moins de 3 ans peut parfois être examinée assise ou couchée sur les genoux de la personne qui l’accompagne, infir­mière ou adulte en qui elle a confiance.

L’examen est un examen externe car la majorité des lésions peut être observée sans avoir recours à un examen gynécologique habituel, surtout chez l’enfant pré-pubère. Après un temps d’observation de la zone génitale, on sépare les grandes lèvres en y appliquant le pouce et l’index de chaque main et en faisant une pression latérale vers les cuisses et postérieure vers le bas. Puis à l’aide du pouce et de l’index de chaque main on pince légèrement les deux grandes lèvres et on les tire vers soi, en demandant à l’enfant de pousser comme si elle voulait uriner.

L’examen des cuisses, du pubis, des grandes et petites lèvres, du clitoris, de l’urètre et de la fourchette postérieure permet de rechercher des traces de traumatisme récent (abrasion, ecchymose, pétéchie, hématome, érythème, lacération) ou des lésions évo­quant de possibles maladies sexuellement transmissibles. L’examen permet également de rechercher des séquelles d’anciens traumatismes ou de traumatismes chroniques (béance du méat urinaire, cicatrice, hypertrophie du clitoris ou du capuchon du clitoris, pigmentation ou hypopigmentation, synéchies, dépression de la fourchette postérieure…).

Les fusions labiales ou adhérences des petites lèvres ont été récemment associées à la présence d’un abus sexuel. Cependant ces adhérences ne sont pas un indice suffisant d’abus, sauf si les adhérences ne sont pas typiques ou si l’on a relevé d’autres indices lors de l’histoire clinique et/ou de l’examen. Un abus sexuel peut être la cause d’une fusion labiale par manipulation provoquant une inflammation entraînant l’adhérence des tissus.

Au niveau de l’hymen, les principales lésions constatées sont : des contusions, des déchirures traumatiques récentes, sanguinolentes ou anciennes cicatrisées. Le carac­tère traumatique des lésions est d’autant plus typique qu’elles sont complètes (allant jusqu’au vestibule).

Les lésions doivent être représentées sur un schéma cadran horaire.

On mesure le diamètre horizontal et vertical de l’orifice hyménéal. En général chez une fillette de 5 ans, le diamètre de l’orifice hyménéal est inférieur à 5 mm. Par la suite, on ajoute 1 mm par année: par exemple 7 mm à 7 ans, 8 mm à 8 ans, avec une marge d’erreur de 1 à 2 mm.

A la puberté le diamètre de l’orifice hyménéal est variable surtout après l’apparition
des premières règles. L’utilisation de tampons internes peut élargir l’orifice hyménéal

mais ne provoque pas de déchirure de l’hymen. Il faut savoir qu’il peut y avoir eu unE

une pénétration vaginale lors d’un abus sexuel sans déchirure.

L’absence de lésion hyménéale ne correspond pas forcément à l’absence d’abus sexuels ou de pénétration.

 

n3PRÉLÈVEMENTS À RÉALISER

En cas d’agression récente, les prélèvements sont réalisés :

v dans un but médico-légal pour rechercher des spermatozoïdes et permettre une identification génétique de l’agresseur.

v dans un but médical pour évaluer l’état de santé initial de la victime, bilan de référence.

En cas d’agression ancienne, les prélèvements sont réalisés :

v dans un but médical pour dépister au plus tôt les complications (grossesse, MST).

PRÉLÈVEMENTS MÉDICO-LÉGAUX EN CAS D’AGRESSION RÉCENTE

Les prélèvements réalisés pour les analyses à visée génétique sont guidés selon le contexte de l’agression (déclarations de la victime et constatations cliniques).

Tous les prélèvements doivent être:

v RÉALISÉS avec des GANTS.

v IDENTIFIÉS (site de prélèvement) et NUMÉROTÉS dans l’ordre de réalisation.

v ÉTIQUETÉS rigoureusement : nom de la victime, siège, date et heure du prélè­vement.

v RÉPERTORIÉS dans le certificat médical initial et le dossier clinique de la victime (nombre et sites de prélèvements).

v SAISIS et SCELLÉS par les enquêteurs. RECHERCHE DE SPERMATOZOÏDES

Dans certains centres où un biologiste de proximité est disponible, cette recherche est effectuable rapidement. Le résultat de cette recherche peut alors être mentionné dans le certificat médical initial.

Prélèvement sur pipette et étalement sur lame puis fixation à la laque (ou écouvillon sec) selon les recommandations du biologiste référent qui effectue la coloration et la lecture.

PRÉLÈVEMENTS EN VUE D’ANALYSES GÉNÉTIQUES

Ces prélèvements ont pour but de recueillir des cellules provenant du ou des agresseurs pour établir leurs empreintes génétiques et les comparer à celles de la victime.

Ils sont acheminés par les enquêteurs au laboratoire spécialisé de biologie moléculaire qui est saisi par le magistrat.

 

a) Prélèvement de sperme pour identification sur spermatozoïdes CONDITIONS:

v le plus tôt possible après l’agression,

v sans toilette préalable,

v avec un spéculum ou un anuscope non lubrifié,

v écouvillons de coton sec (type écouvillon pour bactériologie),

v séchage indispensable 30 à 60 minutes à l’air libre après leur réalisation, avant de les replacer dans leur tube protecteur,

vau mieux congélation à –18° C, à défaut conservation à 4° C possible pendant 48 h.

SITES des prélèvements : 4 prélèvements par site.

Le choix des sites de prélèvements est orienté selon les déclarations de la victime :

v vulve et périnée,

v vagin (cul-de-sac vaginal postérieur, parois vaginales), de l’exocol et de l’endocol,

v anus,

v bouche sous la langue, derrière les incisives et les amygdales,

v peau [compresse humidifiée (1 cm2) pour essuyer la zone tachée, sécher].

Selon le site, le délai écoulé depuis l’agression au-delà duquel il devient illusoire de retrouver des spermatozoïdes est variable.

LIMITES DES DÉLAIS DE RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS
EN FONCTION DES SITES

Vagin :          72 à 96 heures

Anus:       72 heures

Bouche: 48 heures
Peau :          24 heures

b) Prélèvements de poils ou de cheveux découverts sur la victime ou ses vêtements

v Si possible avec le bulbe

v Conserver dans une enveloppe en papier kraft à température ambiante

v Pas de délai

 

c) En cas de morsure de la victime par l’agresseur

v Avant toute toilette et désinfection

v Ecouvillonage pour prélèvement de salive

v Délai de 24 heures

 

vFaire sécher avant de replacer dans le tube protecteur

v Conservation à température ambiante

d) En cas de griffure par la victime sur l’agresseur

v Prélèvements en raclant sous les ongles de la victime ou en coupant les ongles

v Prélèvement sous chaque doigt, en identifiant chaque main

v Compresse humidifiée (sérum physiologique) montée sur un bâtonnet ou sur une cytobrosse

v Faire sécher

v Conserver dans une enveloppe en papier kraft à température ambiante

 

vFaire sécher à l’air ambiant si besoin

v Enveloppe de papier kraft

v Conservation à température ambiante

v Pas de limite de délai pour réaliser les analyses sur les supports inertes. Longtemps après l’agression, ces supports peuvent servir de preuve médico-légale en raison de la conservation indéfinie des spermatozoïdes à l’air libre.

f) Identification de la victime

v Sur sang de la victime

– Prélever 2 x 4,5 ml de sang sur tube EDTA

– Conservation à 4°C

v Sur grattage intra-buccal

– Si refus de la prise de sang, si enfant en bas âge ou si transfusé récent

v 1 écouvillon humidifié (sérum physiologique) puis 1 écouvillon sec par zone de morsure

e) LES VÊTEMENTS TACHÉS (salive, sang, sperme), AINSI QUE TOUT SUPPORT INERTE (textile, mouchoir papier, préservatif…) PORTÉS LORS DES FAITS DOIVENT ÊTRE CONSERVÉS DANS DU PAPIER KRAFT ET REMIS AUX ENQUÊTEURS.

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– 4 prélèvements sur cytobrosse, à la face interne de chaque joue (2 de chaque côté) (une main à plat sur la joue, avec l’autre on frotte la cytobrosse en la tournant une dizaine de fois pour racler le revêtement muqueux)

– Faire sécher avant de replacer la brosse dans l’emballage d’origine – Conservation à température ambiante

RECHERCHE D’UNE ÉVENTUELLE GROSSESSE

Au moindre doute, dosage plasmatique ou urinaire des béta-HCG. RECHERCHE DE MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

1Prélèvements locaux

Les prélèvements sont guidés par le contexte. Les échantillons sont acheminés vers le ou les laboratoires correspondants.

COMMENT PRÉLEVER :

Site de prélèvement Germes recherchés Matériel
COL/VAGIN Standard Gonocoque

Chlamydia Trachomatis

2 écouvillons secs

1 écouvillon

+ milieu stuart

milieu Chlamydia

URÈTRE Gonocoque

Chlamydia Trachomatis

1 écouvillon

+ milieu stuart

milieu Chlamydia

URINE Standard

Chlamydia T par PCR

ECBU

1er jet d’urines

ANUS Gonocoque 1 écouvillon

+ milieu stuart

GORGE Standard Gonocoque

Chlamydia Trachomatis

2 écouvillons secs

1 écouvillon

+ milieu stuart

Gargarisme au sérum phy + milieu chlamydia

 

CONSERVATION:

Germe recherché Après prélèvement
Standard Température ambiante
Gonocoque Température ambiante
Chlamydia Réfrigérateur à 4° C

 

En cas de signe d’appel, faire des prélèvements spécifiques (Herpès…).

En cas de pénétration vaginale, en raison des conséquences gynécologiques potentielles et de la possible latence de ces MST, il paraît indispensable de réaliser au minimum les prélèvements suivant :

v Examen standard et recherche de gonocoques au niveau du col utérin

v Recherche de chlamydia au niveau cervical et urétral (par PCR sur les urines).

2Bilan sérologique et biologique

a) Bilan sérologique initial recommandé:

v VIH 1 et 2

v VDRL, TPHA

v HTLV

v Hépatite B: Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti HBs

v Hépatite C

v Chlamydia, Herpès.

Commentaires :

v Hépatite B : nous recommandons de réaliser la recherche des 3 marqueurs sauf en cas de certitude de vaccination complète, en raison de la méconnaissance fréquente des victimes à ce sujet.

v Chlamydia, Herpès: ces sérologies n’auront de valeur qu’en cas de séroconversion à un mois.

b) Suivi biologique et sérologique ultérieur : calendrier recommandé en cas d’agression sexuelle récente :

Bilan à 1 mois après l’agression :

v Sérologies VIH 1 et 2, avec éventuellement charge virale VIH 1 en cas de doute clinique sur une primo-infection à VIH (cf chapitre suivi médical ultérieur)

 

v En cas de traitement antirétroviral : contrôle de la sérologie VIH un mois après l’arrêt du traitement, soit deux mois après l’agression si la victime a pris son traitement pendant un mois.

v Ag HBs, Ac anti-HBc : inutile si Ac anti-HBs positif sur le bilan initial

v Hépatite C

v Transaminases

v Chlamydia, Herpès, si les sérologies initiales sont positives.

Bilan à 3 mois après l’agression :

v Sérologies VIH 1et 2

v En cas de traitement antirétroviral : contrôle de la sérologie VIH trois mois après l’arrêt du traitement, soit quatre mois après l’agression si la victime a pris son trai­tement pendant un mois

v HTLV

v VDRL-TPHA

v Ag HBs, Ac anti-HBc : inutile si Ac anti-HBs positif sur le bilan initial

v Hépatite C

v Transaminases.

Bilan à 6 mois après l’agression :

v Sérologies VIH 1et 2

v Hépatite C

v Transaminases.

c) Adaptation du bilan en fonction du délai écoulé depuis l’agression :

En cas d’agression récente:

v Bilan sérologique initial

v Contrôle du bilan sérologique et des transaminases à 1 mois, 3 mois, 6 mois et

12 mois.

En cas d’agression ancienne de moins de 1 an :

v Bilan sérologique initial

v Contrôle sérologique adapté en fonction du délai écoulé depuis l’agression.

En cas d’agression ancienne de plus de 1 an :

v Bilan sérologique initial unique.

 

BILAN PRÉ -THÉRAPEUTIQUE

En cas de mise en route en urgence d’un traitement antirétroviral, un bilan sanguin préthérapeutique est effectué selon la prescription du médecin référent des accidents d’exposition au risque de transmission du VIH.

Bilan sanguin habituellement recommandé:

v NFS, plaquettes

v Ionogramme, créatinine

v Bilan hépatique : transaminases, gamma-GT, bilirubine totale, phosphatases alcalines

v Amylase, lipase. RECHERCHE DE TOXIQUES

But : Identifier une soumission médicamenteuse ou toxique en cas d’agression récente.

1Indications

v Signes d’appels : Confusion, amnésie, ivresse, hallucinations, hébétude, mal‑
aise…

Signes neurovégétatifs : hypotonie, hypotension, bradycardie…

v Déclarations de la victime alléguant une intoxication volontaire ou non (alcool, toxiques, médicaments…).

2Moyens Sang:

v 1 tube sec pour recherche standard de psychotropes: Antidépresseurs tricycliques, Barbituriques, Benzodiazépines

v 1 tube sec supplémentaire pour autres recherches sur indication particulière.

v 1 tube pour alcoolémie.

Urines:

v 1 flacon à ECBU de 30 ml pour recherche de psychotropes : Antidépresseurs tricycliques, Barbituriques, Benzodiazépines, Carbamates, Phénothiazines

v 1 flacon supplémentaire de 30 ml pour autres recherches sur indication particu­lière : Cannabis, Amphétamine, Cocaïne, Méthadone, Ethanol, Opiacés, Ectasy,

 

autres…

Produits de vomissements ou liquide gastrique:

Si possible, recueillir le maximum de produit dans un pot en plastique.

v 1 flacon pour recherche standard : Antidépresseurs tricycliques, Benzodiazépines, Barbituriques, Carbamates, Phénothiazines.

v 1 flacon supplémentaire pour autres recherches sur indication particulière. 3Acheminement au laboratoire de toxicologie

Toujours accompagner les échantillons d’une fiche de renseignements cliniques adressée en même temps au laboratoire de toxicologie.

Prendre éventuellement contact avec le laboratoire pour expliquer le contexte (clinique et/ou médico-légal) afin de cibler au mieux les investigations.

Dans le cadre d’une réquisition :

v le préciser sur la fiche de renseignements cliniques pour que les prélèvements non utilisés soient réservés.

v faire les prélèvements en double pour une éventuelle contre-expertise.

v faire mettre les scellés par les autorités requérantes.

Délai d’acheminement:

v En cas d’urgence médicale: acheminer sans délai au laboratoire.

v Sinon, en l’absence d’urgence médicale : conservation possible au réfrigérateur à 4° C pendant 48 h, sinon congélation (Sang, Urines, Liquide gastrique).

n4 DÉTERMINATION DES PRÉJUDICES

Les victimes d’agressions sexuelles subissent un dommage physique et psychique qui ouvre à une possible indemnisation intégrale des préjudices qui en résultent.

Ces préjudices se divisent en préjudices temporaires et préjudices permanents. LES PRÉUDICES TEMPORAIRES

Ils comprennent l’incapacité temporaire et les souffrances endurées. 1L’incapacité temporaire

 

L’incapacité temporaire est évaluée en fonction de l’atteinte physique et/ou psychique subie. Si la victime est en nécessité d’être au repos complet, si elle ne peut plus faire face à ses activités personnelles habituelles (manger, s’habiller, se laver, se déplacer), elle est alors en incapacité totale de travail (ITT). Sa durée est variable selon la gravité des lésions et la nature des soins (hospitalisation). Toute victime peut bénéficier d’une ITT, quels que soient son sexe, son âge, son type d’activité puisque cette incapacité de travail n’est pas superposable en droit pénal à une incapacité d’exercer une profession, un travail rémunéré, comme c’est le cas en droit civil où il n’est question que d’indemnisation et non de sanction. Cette période d’ITT peut être suivie d’une période d’incapacité temporaire partielle lorsqu’une reprise progressive des activités personnelles est possible.

L’incapacité de travail consécutive à une infraction pénale (violences volontaires ou involontaires par exemple) doit être déterminée avec rigueur car de sa durée peut dépendre l’orientation juridictionnelle de l’affaire (tribunal de police ou tribunal de grande instance) et donc la gravité de la sanction.

Mais rappelons que dans le cas des agressions sexuelles, ce n’est pas la durée de l’inca­pacité qui oriente vers telle ou telle juridiction (tribunal correctionnel ou cour d’assises), mais d’autres paramètres (pénétration sexuelle, âge de la victime, sa vulnérabilité, la qualité de l’auteur : ascendant, personne ayant autorité…). La détermination de l’ITT, en ce cas, est un élément médical qui témoignera de la nature et de la gravité des blessures et du retentissement psychique de l’agression mais qui n’aura aucune incidence sur la qualification des faits.

Cette durée d’ITT sera prescrite initialement par le médecin traitant et sera ultérieu­rement déterminée par un expert si une expertise médicale est demandée. L’expert se basera sur les déclarations de la victime mais aussi sur les documents médicaux, en particulier le certificat initial. Celui-ci est donc primordial. Il comprend une des­cription clinique tenant compte des lésions somatiques, du trauma psychique, et des MST.

La conclusion du certificat fixera l’éventuelle durée d’ITT en fonction des lésions physiques et des répercussions psychiques. Mais cette durée est indépendante des cir­constances de l’agression relatée par la victime. Elle repose sur les seules conséquences médicales de l’épisode de violence.

2Les souffrances endurées

Elles correspondent aux douleurs physiques et psychiques éprouvées par la victime en
fonction des lésions physiques, du trauma psychique, de la nature et la durée des soins

 

pendant la période d’incapacité temporaire. Elles sont évaluées par un médecin expert.

LES PRÉJUDICES PERMANENTS

Ils sont représentés par les séquelles définitives consécutives à l’agression et par leurs conséquences qui donnent lieu à différents postes de préjudice :

1●L’incapacité permanente

Elle se définit comme une diminution des capacités fonctionnelles de la victime, qu’elles soient physiques, psychiques et/ou intellectuelles en fonction des séquelles. Elle s’évalue en pourcentage de 1 à 100 %, ce qui correspond à un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).

2●Le préjudice esthétique

Il correspond aux séquelles inesthétiques (cicatrices, mutilation) 3Le préjudice professionnel

Il s’apprécie en fonction du retentissement des séquelles sur l’activité professionnelle de la victime.

4●Le préjudice d’agrément

Il est indemnisé lorsqu’il persiste des troubles importants dans les conditions d’exis­tence, la qualité de la vie, les activités de loisirs.

5●Le préjudice sexuel

Il tient compte du retentissement de l’agression sur la vie relationnelle sexuelle et sur l’impossibilité ou la difficulté à fonder une famille.

6●Le préjudice juvénile

Il s’analyse en une perte de chance pour l’enfant qui ne pourrait suivre normalement sa scolarité ou choisir certains métiers en raison du dommage subi.

L’indemnisation des préjudices repose sur une expertise médicale pour les mineurs
victimes d’infractions de nature sexuelle, qui, comme le rappelle la loi du 17 juin
1998 (Art.706-48 du Code de Procédure Pénale) « est destinée à apprécier la nature

 

et l’importance du préjudice subi et à établir si celui-ci rend nécessaires des traite­ments ou des soins appropriés ». Cette expertise peut être demandée par le Juge d’ins­truction ou encore par le Président du Tribunal ou de la Cour d’Assises au moment du procès. Si cet examen est demandé par le Procureur de la République dès le début de l’enquête, il ne s’agit pas à proprement parler d’une expertise que seul peut demander un magistrat du siège.

Elle peut aussi être ordonnée par le Président de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (CIVI) à tout moment du processus judiciaire. La CIVI est une juridiction civile qui siège dans tout tribunal de Grande Instance.

Accordée par le tribunal, l’indemnisation peut être versée par l’auteur des faits, ou par le Fonds de Garantie des Victimes d’Actes de terrorisme et autres infractions pénales lorsque la victime s’adresse à la CIVI. Ceci permet de rompre le lien financier direct entre victime et agresseur en introduisant un tiers payeur.

CERTIFICAT MÉDICAL
sans réquisition, pour un enfant

Je soussigné (e) :……………………………………… (NOM, prénom)………………………………… ,

docteur en médecine,

certifie avoir examiné ce jour (heure, jour, mois, année)…………………. ,

à la demande de : …………………………………………… (père, mère, représentant légal.)

de l’enfant : (NOM, prénom),

né (e) le : ……………………. (jour, mois, année)

domiciliéà : ………………………………………………………………………………………..

……………………………………….. (adresse précise des parents ou lieu de résidence

de l’enfant).

A l’entretien, l’enfant m’a dit  »

 » (citer le plus

fidèlement possible les paroles de l’enfant sans chercher

à les interpréter).

Cet enfant présente les signes suivants :

– à l’examen général : …………………………………………………………………………………………..

(préciser le comportement de l’enfant, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs…)

– à l’examen somatique : ………………………………………………………………………………………

(donner la description précise de toute lésion observée, traces d’ecchymoses, érosions cutanées, traces de griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brulûres    , indiquer le siège, l’étendue, le nombre, le caractère ancien

ou récent, les éléments de gravité

– à l’examen génital : …………………………………………………………………………..

(signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques…)

– à l’examen anal : …………………………..

(lésions traumatiques décelables…)

– examens pratiqués : notamment prélèvements – évaluer le risque de grossesse

A l’entretien, ……………………………… (nom de la personne accompagnant

l’enfant) a déclaré : « …………………………………………………………………………………

En conclusion, cet enfant présente (ou non) des traces de violences récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec l’agression qu’il (elle) dit avoir subie. (L’absence de lésions ne permet pas de conclure à l’absence

de l’agression sexuelle).

L’Incapacité Totale de Travail (ITT) pourrait être de……… jours sous réserve

de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une Incapacité Permanente Partielle (IPP) à expertiser ultérieurement.

signature du médecin

légal) pour valoir ce que de droit.

Certificat fait ce jour et remis à……………………………….. (père, mère ou représentant

SIGNALEMENT À ADRESSER
AU PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE

OBJET : SIGNALEMENT D’UN ENFANT EN DANGER

(nom, prénom, âge, adresse)

Monsieur le Procureur,

Je tiens à porter à votre connaissance les faits suivants :

J’ai examiné ce jour (heure, jour, mois, année)

l’enfant :………………………….. (NOM, prénom), né (e) le : …………………………

(jour, mois, année) domicilié à : ………………………………………………………………..

signature du médecin

que cet enfant est en situation de danger.

Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes sentiments respectueux.

(Si un certificat médical a été établi, le joindre)

Les signes suivants……………………………………………………………………………………………………………. m’amènent à penser

CONSEILS PRATIQUES POUR RÉDIGER LES CERTIFICATS MÉDICAUX

Tout certificat médical doit comporter :

v l’identité du médecin signataire

v l’identité de la victime

v la date et l’heure de l’examen

vles déclarations de la victime en reprenant ses mots

v les constatations de l’examen clinique

v la nature des prélèvements effectués

v une conclusion comportant éventuellement la durée d’une ITT et la prévision d’une IPP

v la signature du médecin sur chaque page du certificat

v le nom du médecin, de la victime et la date de l’examen sur chaque page.

Le signalement concerne les enfants de moins de 15 ans et les personnes vulnérables ; il concerne également les personnes de plus de 15 ans qui ont donné leur consente­ment à ce signalement.

Ce que le praticien ne doit pas faire :

v reprendre les dires de la victime à son propre compte

v conclure en qualifiant l’infraction et en désignant l’auteur, ceci relève de l’autorité judiciaire

v conclure à l’absence d’agression sexuelle lorsque l’examen clinique ne montre aucune lésion.

Toujours conserver un double du certificat médical et/ou du signalement dans le dossier.

 

 

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