Interruption des traitements en psychiatrie


Linterruption des traitements par le malade entraînefréquemment des rechutes de la maladie.

© Elsevier, Paris.

 

nIntroduction

Les interruptions de traitement peuvent s’effectuer de deux manières: soit elles s’inscrivent dans le cadre d’un projet thérapeutique élaboré avec le patient, soit elles sont effectuées par le patient lui-même contre l’avis de son psychiatre.

Les premières nécessitent certaines précautions en fonction du cadre diagnostique et du produit utilisé. Sans être précisèment codifiées, elles font l’objet de règles générales de conduite.

Les secondes posent plus de problèmes. En effet, la compliance au traitement est mauvaise pour l’ensemble des psychotropes, à l’exception des benzodiazépines. Les interruptions de traitement entraînent fréquemment des rechutes de la maladie dont les conséquences peuvent être graves (conséquences professionnelles, familiales, conjugales, financières, légales…) Les principaux facteurs de non-compliance sont les effets indésirables des traitements psychotropes. Des conduites de prise en charge ont été proposées afin d’améliorer la compliance aux psychotropes (informations sur la maladie et son traitement données au patient et à sa famille, psychothérapies individuelle et/ou de groupe, prise en charge du couple, surveillance régulière de dosage sanguin du médicament…). En cas d’interruption du traitement, il est important de maintenir un lien thérapeutique et de négocier la reprise du traitement avec le patient.

L’interruption de certaines classes de médicaments pose des problèmes spécifiques: le syndrome de sevrage des benzodiazépines déjà largement débattu, les syndromes de sevrage aux antidépresseurs et lithium moins reconnus, le risque de résistance ultérieur au lithium après interruption d’une lithiothérapie.

Dans ce chapitre, nous traiterons de différents cas d’interruption de traitement, en fonction de la classe médicamenteuse et/ou du cadre diagnostique. Les modalités d’interruption des traitements ne seront abordée que succinctement dans la mesure où elles sont présentées dans les chapitres des grands troubles psychiatriques.

Interruption d’un traitement
antidépresseur

n

Interruption du traitement

après guérison d’un accès dépressif

L’interruption d’un traitement antidépresseur ne peut se concevoir qu’au terme d’un traitement préventif d’une rechute d’une durée d’environ 4 à 6 mois à partir de la guérison de l’accès dépressif (celle-ci étant définie par l’absence de tout symptôme dépressif ou la récupération du niveau d’adaptation habituelle). Elle se fera de manière progressive en 2 mois environ. Dans certains cas, en particulier lorsque la tolérance au produit est mauvaise et le risque présumé de rechute minime, la diminution de la posologie pourra s’effectuer plus précocement, 3 à 6 semaines après la guérison de l’accès; la diminution de la posologie s’effectuera alors plus progressivement, s’étalant sur 3 à 5 mois. Cette méthode d’interruption permet de réaugmenter la posologie en cas de signe de rechute. En effet, l’apparition de signes de rechute au cours de cette période d’interruption doit conduire à réaugmenter les doses jusqu’au dosage efficace et attendre une nouvelle stabilisation avant d’envisager une nouvelle décroissance. Le suivi du patient doit se prolonger durant 6 à 12 mois après l’arrêt du traitement antidépresseur, en raison d’un risque de rechute; il est particulièrement élevé durant les 2 premiers mois.

Interruption au cours

de troubles anxieux ou

de troubles obsessionnels compulsifs

La durée du traitement antidépresseur est en général plus longue ; mais les modalités d’interruption de ce traitement sont les mêmes que dans le cadre d’un trouble thymique: l’interruption se fera de manière progressive.

Interruption par le patient lui-même, contre-avis médical

Lorsque le traitement antidépresseur est interrompu par le patient lui-même, il est important de maintenir le suivi et la surveillance en raison d’un risque de rechute. Lorsque l’interruption du traitement est secondaire à la survenue d’effets indésirables gênants, plusieurs alternatives peuvent être proposées: reprise du même antidépresseur, mais à posologie réduite (la posologie peut être adaptée, pour certains produits, en fonction du dosage sanguin de l’antidépresseur); prescription de correcteurs des effets indésirables pouvant supprimer ou atténuer ces effets; changement d’antidépresseur. Dans tous les cas, il est important d’encourager le patient à reprendre un traitement antidépresseur du fait d’un risque précoce de rechute.

En cas d’arrêt brutal d’un traitement antidépresseur par tricycliques ou IMAO, il existe un risque de syndrome de sevrage. L’incidence de ce

syndrome est de 21 à 55 % selon les études.

Ce syndrome est en pratique peu reconnu par les cliniciens car il est le plus bénin et peu spécifique. Les syndromes de sevrage des antidépresseurs sont de quatre types:

– trouble somatique général et gastro-intestinal (nausées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, diarrhée, malaises, frissons, sensation de fatigue, myalgies, céphalées), associé à de l’anxiété et de l’agitation;

– troubles du sommeil à type d’insomnies de début et de milieu de nuit, ainsi que des cauchemars;

– troubles moteurs à type d’akathisie ou de syndrome parkinsonien;

– manie ou hypomanie.

Le syndrome de sevrage peut également se manifester par d’autres signes, plus rares tels que des attaques de panique, une arythmie cardiaque, une confusion mentale.

Les facteurs de risque d’apparition du syndrome de sevrage des antidépresseurs sont: un traitement prolongé avec de fortes doses, l’utilisation d’antidépresseurs particulièrement anticholi­nergiques.

Les principaux diagnostics différentiels sont une rechute dépressive, des effets indésirables des

 

7-0320 – Interruption des traitements en psychiatrie

 

antidépresseurs, un syndrome de sevrage des benzodiazépines ou des barbituriques.

La pathogénie de ce syndrome demeure mal connue. Les explications concernant la pathogénie du syndrome procèdent d’un raisonnement analogique. Les auteurs comparent les effets des agonistes ou des antagonistes cholinergiques ou noradrénergiques aux signes de sevrage des antidépresseurs. Les signes de sevrage seraient liés à un phénomène de rebond entraînant une hyperactivité cholinergique et noradrénergique essentiellement.

Le meilleur traitement est la reprise du traitement antidépresseur.

InterruptioN traitement
neu                   ique

  • Interruption après guérison
    d’un épisode maniaque

L’évolution sous traitement d’un accès maniaque est très variable. Aucun critère ne permet de prévoir la durée du traitement. En pratique, la durée moyenne du traitement d’un accès maniaque est de 3 à 4 mois.

L’interruption du traitement se fait de manière très progressive et sous surveillance étroite. La diminution des doses est guidée par deux facteurs: d’une part, l’apparition de signes d’intolérance (signes de sédation notamment) ; d’autre part, l’apparition de signes cliniques de rechute maniaque ou de virage dépressif.

  • Interruption au sortir d’un épisode psychotique aigu n’entrant pas dans le cadre d’un trouble thymique

Pour un épisode psychotique aigu réactionnel dont la guérison est complète

La majorité des auteurs proposent une durée de traitement de 6 mois avec un suivi d’une année. En cas d’interruption du traitement contre avis médical lors de cette période, le patient devra être encouragé à reprendre le traitement en raison d’un risque de rechute à court terme.

L’interruption du traitement en accord avec le psychiatre traitant devra se faire de manière très progressive. Elle pourra s’effectuer en fonction de deux paramètres: d’une part, apparition d’une moins bonne tolérance au traitement (notamment, apparition d’une sédation) ; d’autre part, la résurgence de signes cliniques (réapparition d’une activité délirante par exemple).

Pour un épisode psychotique aigu entrant dans le cadre d’un trouble schizophrénique

Le traitement neuroleptique ne doit pas être interrompu au décours de l’accès. Un traitement neuroleptique d’entretien est poursuivi à doses minimales permettant de contrôler la symptomatologie.

Dans certains cas, une interruption de traitement, de plus ou moins longue durée, peut être envisagée après une durée minimale de 2 ans de traitement, tout en maintenant une surveillance et un suivi
réguliers. Les indications médicales d’interruption de traitement restent mal codifiées et affaires de cas particuliers. Les risques et les avantages d’une interruption de traitement sont à évaluer pour chaque patient par le psychiatre traitant, en collaboration avec la famille. Ces interruptions peuvent s’effectuer sous différentes modalités (fenêtres thérapeutiques, interruptions prolongées de traitement).

En cas d’interruption du traitement par le malade lui-même, il est important de maintenir un lien thérapeutique avec le malade et de l’accompagner dans ce moment évolutif. L’utilisation de neuroleptiques à action prolongée diminue le risque d’interruption du traitement.

Interruption d’un traitement neuroleptique dans le cadre d’un délire chronique

Les traitements neuroleptiques doivent être en général poursuivi au long cours, même si leur efficacité est variable selon le type de délire. Un traitement neuroleptique ne doit donc pas être interrompu dans ce cadre diagnostique, en raison d’un risque de recrudescence délirante.

InterruptiO)traitement
thym                        teur

  • Interruption dans le cadre d’un projet thérapeutique

Elle peut être envisagée et négociée avec le patient au bout de 3 ans de traitement sans rechute. Elle sera accompagnée d’une surveillance étroite en raison d’un risque de rechute, maniaque essentiellement, précoce.

  • Interruption par le patient lui-même, contre l’avis médical

Les patients thymiques interrompent fré­quemment leur traitement thymorégulateur. Les taux de non compliance varient de 30 à 70 % selon les études. Les principaux facteurs de non­compliance sont d’une part, les effets indésirables du traitement, et en particulier, les effets délétères du traitement sur le fonctionnement psychologique; d’autre part, les avantages liés à la maladie, et notamment aux phases hautes de celle-ci.

Le risque principal d’une interruption de traitement est une rechute précoce (maniaque ou hypomaniaque surtout). Pour le lithium, il existerait également selon certains auteurs, un risque de syndrome de sevrage à l’arrêt brutal, ainsi qu’un risque de résistance ultérieure à la reprise du traitement.

Des conduites de prises en charge ont été proposées et démontrées efficaces pour améliorer la compliance: une alliance thérapeutique de bonne qualité, une information détaillée sur la maladie et son traitement au patient et à sa famille, des psychothérapies de groupe et/ou personnelle, une prise en charge du couple (allant d’un simple soutien à une psychothérapie plus structurée). Lorsque les effets indésirables du lithium sont trop gênants et facteurs de non-compliance, une baisse de la
posologie peut être proposée et permettre la réduction, voire la suppression de ces effets qui sont en général dosedépendants. Lorsque ces effets restent trop invalidants, on peut proposer un changement de thymorégulateur.

InterruptioN traitement
benzo                   inique

Les benzodiazépines sont des anxiolytiques bien tolérés et efficaces; elles sont de ce fait largement prescrites et ne font pas l’objet de problèmes de compliance comme les autres psychotropes. Le problème n’est donc pas tant celui de la compliance au traitement, mais à l’inverse celui d’une surconsommation. Lors de l’instauration d’un traitement anxiolytique, le patient sera prévenu que ce traitement devra être transitoire dans le mesure du possible.

Même en l’absence de surconsommation manifeste, les benzodiazépines peuvent être à l’origine, lors de l’interruption du traitement, de symptômes somatiques et psychiques divers: signes de rechute ou rebond anxieux, signes de sevrage induits par l’arrêt du traitement.

Les rebonds anxieux correspondent à la réapparition des symptômes anxieux présents avant le traitement; ils peuvent être plus sévère que les signes anxieux initiaux. Les signes de sevrage sont des symptômes différents de ceux dont souffrait le patient avant la prescription d’anxiolytiques. Ils apparaissent en même temps que les signes de rebond ou de rechute et sont de ce fait difficiles à distinguer.

Les symptômes de sevrage sont

multiples et peu spécifiques ; ils apparaissent dans les 3 jours suivant l’arrêt des benzodiazépines. Les signes les plus fréquents sont l’anxiété, l’insomnie, les étourdissements, l’agitation, l’irritabilité et la tension musculaire. Mais d’autres symptômes peuvent également s’observer tels que des nausées, une perte de l’appétit, un coryza, une hypersensibilité au bruit, des sueurs, des tremblements, des douleurs diverses, des cauchemars, des troubles de la vision. Dans les formes sévères, on retrouve des crises comitiales, des états confusohallucinatoires, des états délirants. Certains symptômes apparaissent plus spécifiques : une hypersensibilité aux stimuli sonores, visuels et olfactifs, à la douleur, des accès de dépersonnalisation et de déréalisation, une sensation de goût métallique dans la bouche et l’impression que les objets

environnants se meuvent alors qu’ils sont immobiles.

 

Interruption des traitements en psychiatrie – 7-0320

 

Le mécanisme physiopathologique du syndrome de sevrage des benzodiazépines est une désinhibition centrale secondaire à une diminution brutale du fonctionnement GABAergique résultant de l’arrêt de la stimulation des récepteurs GABAergiques par les benzodiazépines. Cette désihinibition centrale entraîne une hyperactivité des neurotransmetteurs cérébraux, et en particulier de la noradrénaline, à l’origine des signes cliniques et biologiques du syndrome de sevrage.

En cas d’interruption de benzodiazépines hypnotiques, peut survenir une « insomnie de sevrage » marquée par un allongement du délai d’endormissement, un sommeil fragmenté, et une augmentation de l’activité de rêve correspondant à un rebond de sommeil paradoxal. Un deuxième type de troubles du sommeil à l’arrêt des hypnotiques a été appelé insomnie de rebond. Il s’accompagne d’une diminution du temps de sommeil total et de réveils précoces.

Les facteurs de risque du syndrome de sevrage sont les suivants:

– des posologies élevées, comme pour la plupart des autres médicaments;

– une durée prolongée de traitement; après 4 à 8 mois de prise quotidienne, le risque de syndrome de sevrage est important;

– des antécédents de dépendance aux benzodiazépines ou à l’alcool;

– une maladie chronique somatique ou psychiatrique;

– les troubles de la personnalité de type dépendant ou borderline.

Les benzodiazépines à demi-vie courte n’induisent pas plus souvent des syndromes de sevrage, mais les sevrages qu’elles peuvent provoquer sont plus précoces.

Le traitement du syndrome de sevrage des benzodiazépines est avant tout préventif, consistant en un « sevrage protégé », c’est-à-dire une diminution très progressive de la posologie. Les patients traités au long cours à doses thérapeutiques par des benzodiazépines devront être informés qu’ils ne doivent pas interrompre brutalement leurs tranquillisants, et ce d’autant qu’ils présentent une maladie somatique ou psychiatrique chronique; et prévenus des risques de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal du médicament.

Les conditions de sevrage varient en fonction du mode de consommation des benzodiazépines. Plus le traitement a été prolongé et à doses élevées, plus le sevrage s’effectuera progressivement.

Le risque d’apparition d’un syndrome de sevrage est rare. Il ne doit donc pas conduire à interrompre un traitement par benzodiazépines lorsque celui-ci s’avère indispensable pour équilibrer un trouble anxieux chronique ou une anxiété paroxystique de type panique.

InterruptioN

psychotropes situations
pares

  • Pendant la grossesse

Ce sujet fait l’objet d’un chapitre à part (« Règles de prescription des psychotropes pendant la grossesse »).

  • Confusions mentales d’origine médicamenteuses

L’ensemble des psychotropes peuvent induire une confusion mentale (antidépresseurs, thym orégulateurs, antiparkinsoniens, voire neuroleptiques et benzodiazépines), surtout sur certains terrains fragilisés (personnes âgées) et dans certaines conditions spécifiques selon les produits (déshydratation pour le lithium). Le traitement repose alors sur l’arrêt du produit incriminé et le traitement symptomatique de la confusion en évitant d’aggraver celle-ci (lorsque la confusion est secondaire à la prise de benzodiazépines ou de neuroleptiques).

 

Véronique Olivier: Chef de clinique-assistant,
service de psychiatrie du Pr Chevalier, hôpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention: V Olivier. Interruption des traitements en psychiatrie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0320,1998, 3p

RéFérENcEs

 

 

 

[1]  Goodwin F, Jamison KR. Medication compliance. In: Manic-depressive ill­ness. New York: Oxford University Press, 1990: 746-762

[2]  Hanin B, Marks J. Dépendance aux benzodiazépines et syndrome de sevrage. Revue de la littérature. Psychiatr Psychobiol 1988 ; 3 : 347-364

[3]  Hardy-Baylé MC, Hardy P, Dantchev N. Stratégies et moyens thérapeutiques en psychiatrie. Paris: Doin, 1993

[4]  Lejoyeux M. Le syndrome de sevrage des antidépresseurs. [mémoire de psy­chiatrie]. Paris: Université Paris VII, 1989

 

[5] Olivier V, Hardy-Baylé MC. Facteurs psychologiques de compliance. In : C Gay ed. Pratique de la lithiothérapie : consensus et controverses. Paris : Doin, 1997: 37-48

[6] Tyrer P, Murphy S, Riley P. The benzodiazepine withdrawal symptom ques­tionnaire. Journal ofAffective Disorders 1990 ; 19: 53-61

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