Les traumatismes abdominaux et les complications obstétricales


Dr Robert Breton

Médecin-conseil en santé au travail

Direction de la santé publique de la Montérégie

Pour le Groupe de référence Grossesse – Travail

Novembre 1999

ISBN 2-550-35420-6

SOMMAIRE

Une revue de la littérature est réalisée dans le but de préciser à quel moment de la grossesse l’agression physique, définie par des coups à l’abdomen ou des traumatismes abdominaux, peut représenter un danger pour la santé du foetus. Cette revue doit aider les médecins qui ont à élaborer des recommandations pour la travailleuse enceinte exposée à des risques de coups à l’abdomen.

La recherche fut effectuée sur « medline » et inclut les années de 1960 à 1998. Des articles plus anciens ont été retenus lorsque cités souvent par des auteurs contemporains. Au total cinq études contrôlées et 25 articles de descriptions de cas ont été retenus. De plus, sept revues de littérature sont notées dans le but d’enrichir la discussion. Les études contrôlées sont analysées quant à leur qualité méthodologique à l’aide d’une grille d’analyse standardisée. Les issues de grossesse les plus souvent rencontrées sont l’avortement spontané, le décollement placentaire, les transfusions foetomaternelles et la mort in utero. L’avortement spontané n’est pas retrouvé avant la 12e semaine de grossesse comme conséquence d’un traumatisme abdominal. La transfusion foetomaternelle, quoique théoriquement possible après le premier mois de conception, ne semble devenir significative qu’à partir du second trimestre. Les décollements placentaires surviennent à partir de la 18e semaine de grossesse dans les études, quoique théoriquement possible à partir du début du 2e trimestre. Par définition, les morts in utero surviennent à partir de la 20e semaine de grossesse. Le risque de mortalité intra-utérine ou de décollement placentaire est surtout présent en fin de grossesse et en relation avec l’importance des blessures subies par la mère. Toutefois, dans quelques cas, on décrit des décollements placentaires avec mort foetale survenant après un coup à l’abdomen ne laissant pas de blessures à la mère. L’analyse critique des articles avec groupe contrôle accorde une note très élevée à celle de Pearlman et al. (1990). C’est cet article qui devrait le plus influencer pour le moment l’élaboration des recommandations préventives pour la travailleuse enceinte.

Mots clés :

Agression, traumatismes abdominaux, complications obstétricales, décollements placentaires, hémorragie foetomaternelle, avortements spontanés, mort in utero, mort foetale.

AVANT-PROPOS

Le Groupe de référence Grossesse – Travail (GRGT) est un regroupement de professionnels dont la mission est de contribuer à la diminution des issues défavorables de grossesse reliées au travail. Le GRGT relève de la Commission de la santé et sécurité du travail et de la Direction générale de la santé publique du ministère de la Santé et des Services sociaux de Québec. Il agit en fournissant un support scientifique aux professionnels de la santé impliqués dans l’élaboration des recommandations médicales dans le cadre du programme « Pour une maternité sans danger ». Le GRGT développe et diffuse des outils de connaissance, notamment des synthèses systématiques de la littérature scientifique qu’il développe ou coordonne.

1. INTRODUCTION 1.1 But

Le 23 juin 1997, dans le cadre de l’application du programme « Pour une maternité sans danger », la Direction générale de la santé publique du ministère de la Santé et des Services sociaux, de concert avec l’exécutif du Conseil des directeurs de la santé publique se demandaient à quel moment de la grossesse l’agression physique peut représenter un danger pour la santé du foetus, en regard de l’application du droit au retrait préventif de la travailleuse enceinte en vertu de l’article 40 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (c., S-2. 1) dont le libellé est le suivant :

« Une travailleuse enceinte qui fournit à l’employeur un certificat attestant que les conditions de son travail comportent des dangers physiques pour l’enfant à naître ou, à cause de son état de grossesse, pour elle-même, peut demander d’être affectée à des tâches ne comportant pas de tels dangers et qu’elle est raisonnablement en mesure d’accomplir ».

Le Groupe de référence Grossesse – Travail (GRGT) a réalisé une revue de littérature en cherchant à mettre en évidence, d’une part le lien entre les traumatismes abdominaux, soit par chute, coups à l’abdomen ou accidents motorisés, et d’autre part les issues de grossesse défavorables en tentant de préciser à quel moment de tels effets sont notés.

1.2 Présentation du document

Le présent document rend compte de la démarche adoptée pour répondre au mandat soumis. Ce document comprend trois parties, soit :

1.   La méthode

2.   Les résultats

3.   La conclusion

1.3 Définition de l’exposition et des issues recherchées

Les dyades étudiées sont celles associant des coups directs à l’abdomen gravide, soit par un objet, un poing ou un pied, suite à une chute ou lors d’un impact motorisé et les issues défavorables de grossesse à savoir : l’avortement spontané (expulsion spontanée du foetus avant la 20e semaine de grossesse), le décollement placentaire, la transfusion foetomaternelle, la mort foetale et le travail prématuré (travail amorcé avant la 37e semaine de grossesse complétée).

2. MÉTHODE

2.1 La recension des écrits

La recherche a été réalisée à partir de la banque bibliographique « medline » de 1960 à 1998. Des articles plus anciens ont été ajoutés parce qu’ils se retrouvent souvent cités par les chercheurs contemporains. Une grille d’analyse est utilisée pour critiquer la qualité des études comportant un groupe de comparaison. On retrouve cette grille en annexe I. Seules les études en langue française ou anglaise sont retenues. Les mots clés de la recherche se retrouvent en annexe II.

Trois types de publications ont été recherchés : premièrement les études avec groupe de comparaison, deuxièmement les descriptions de cas et les études sans groupe de comparaison et finalement les revues de littérature. Tous les articles ont été lus par le même lecteur. Le document rédigé fut ensuite évalué et a fait l’objet de commentaires par les autres professionnels du Groupe de référence Grossesse – Travail avant sa diffusion au réseau public.

2.2 La méthode d’analyse des articles

Dans le but de caractériser la valeur de l’évidence scientifique entre un facteur identifié et des issues de grossesse défavorables, la classification hiérarchique de la qualité des études est basée sur celle utilisée par le Groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique (1994) (annexe III).

Pour des raisons éthiques, les meilleures études disponibles dans ce cas-ci sont des études d’observation. Ce devis est plus sujet à des biais et à la présence de facteurs de confusion difficiles à contrôler, diminuant la qualité de la preuve. La plupart des études recensées sont toutefois des descriptions de cas et portent sur le jugement de l’auteur ou celui d’autres experts afin d’établir le lien de causalité. Leur jugement se structure autour des connaissances physiologiques et pathologiques de la grossesse et de la probabilité du lien entre l’événement (agression) et l’issue de grossesse défavorable.

3. LES RÉSULTATS

Les résultats sont présentés en trois sections. Une première regroupe les cinq études avec groupe de comparaison retrouvées dans la littérature. Elle est suivie par les articles de descriptions de cas et les études rétrospectives sans groupe de contrôle. La dernière section revoit les sept revues de littérature retenues. Les tableaux synthèses présentant des caractéristiques et l’évaluation de chacun des articles se trouvent aux pages 11 et 12 pour les études avec groupe de comparaison, et aux pages 16 et 17 pour les articles de descriptions de cas.

3.1 Les études avec groupe de comparaison

ØL’étude de Pearlman et al. (1990), incluant 85 femmes enceintes ayant subi divers degrés de traumatisme, jumelées à un groupe contrôle apparié pour l’âge gestationnel, reçoit une cote très élevée quant à sa qualité. Une première dyade traite du risque de transfusion foetomaternelle et des traumatismes. Le risque est étudié à partir de la 12e semaine de grossesse dans l’étude. Le risque est estimé à 30,6 % après un accident, peu importe la gravité des blessures avec un p = 0,0007. Le groupe de comparaison obtient un risque de transfusion de 8,2 %. La complication secondaire la plus à craindre selon l’auteur est l’iso-immunisation Rh de la mère Rh négative. Le volume moyen transfusé est de 12,2 ml chez le groupe exposé comparativement à 3,2 ml chez le groupe de comparaison (p = 0,02).

Une seconde dyade décollement placentaire et traumatisme est étudiée. Le risque de décollement placentaire après un traumatisme ne semble pas relié à la gravité des blessures et est estimé à 5,9 % globalement. L’auteur observe que le risque apparaît après la 20e semaine de grossesse. La présence de contractions utérines après le traumatisme n’est pas liée au risque de décollement placentaire. Dans plus de 90 % des cas où il y a eu contractions utérines après le traumatisme (56 personnes/60 cas monitorisés) celles-ci ont cessé de façon spontanée après quelques heures sans effet néfaste additionnel. Les autres cas se sont terminés par un accouchement ou par césarienne, selon l’évaluation foetale, dont un cas prématurément à 36 semaines.

L’auteur conclut qu’un dépistage de routine des transfusions foetomaternelles devrait être offert à toutes les femmes enceintes, ayant subi un traumatisme, quelle que soit l’importance, pour une grossesse supérieure à 12 semaines. De même, un examen visant à évaluer la présence d’un décollement placentaire est recommandé pour les grossesses de plus de 20 semaines.

ØLa seconde étude (Berenson et al. 1994) porte sur la morbidité périnatale associée à la violence faite aux femmes enceintes. L’agression physique est définie par des coups portés à la mère (claques, coups de pied, être frappée), peu importe la région du corps, au moins une fois au cours de la grossesse. Trente-deux femmes agressées physiquement durant la grossesse sont étudiées quant à leurs issues de grossesse en comparaison avec un groupe contrôle de 352 femmes enceintes ayant déclaré ne pas avoir été agressées. La cote de l’analyse de l’étude est élevée. Il y

a un biais de sous-déclaration dans le groupe non exposé (biais vers la nulle), renforçant les conclusions de l’étude. Le risque de chorio-amniotite est 2,2 fois plus élevé avec un intervalle de confiance variant de 0,6 à 7,9 et le risque de travail prématuré est noté à 2,3 (0,9 – 5,8) pour les femmes enceintes agressées physiquement. Vingt-cinq pour cent des femmes enceintes subissant une agression physique ont eu un travail prématuré, en comparaison avec 15 % des femmes du groupe contrôle (ce qui va dans le sens d’une sous-déclaration).

Ø                  Dans une étude de cohorte prospective, Rose et al. (1985) obtiennent 28 % d’hémorragie

foetomaternelle dans un groupe de 32 femmes enceintes ayant subi un traumatisme abdominal (7 cas de chute au sol, 6 cas de chute dans les escaliers, coup direct à l’abdomen dans 8 cas et 11 cas d’accident d’auto) comparativement à 6 % pour le groupe contrôle composé de 32 femmes enceintes appariées pour l’âge gestationnel. L’analyse de l’étude lui confère une cote élevée. Le volume transfusé variait de 5 à 40 ml, pour une moyenne de 16 ml chez le groupe exposé par rapport à un niveau maximal de 5 ml mesuré chez le groupe de comparaison. L’âge gestationnel des femmes au moment du traumatisme varie de 8 à 28 semaines avec un âge moyen de 27 semaines. L’hémorragie foetale a été notée le plus tôt chez une femme enceinte de 23 semaines de grossesse. Des neuf cas s’étant compliqués d’hémorragie foetomaternelle, 3 autres issues défavorables de grossesse ont été rapportées, soit une anémie chez un bébé né à 32 semaines dont le traumatisme était un coup de pied à l’abdomen, un cas de tachycardie atriale paroxysmale chez un foetus à la 28e semaine de grossesse suivant une chute dans l’escalier, l’autre survenant après un traumatisme de la route s’est soldé par une mort in utero à 24 semaines, 2 jours après l’accident.

Ø               Fort et Harlin (1970) étudient la différence des taux d’avortements, de mort-nés, de morts

néonatales et de morts totales entre un groupe de femmes enceintes ayant subi un traumatisme « non catastrophique » au cours de la grossesse et un groupe n’ayant rapporté aucun traumatisme; 3675 patientes sont inscrites et il survient 242 traumatismes chez 212 patientes dont 2 traumatismes graves qui sont exclus de l’étude. Tous les sujets ont été enregistrés à une clinique de suivi obstétrical. Les femmes ayant avorté de façon spontanée avant la première visite à la clinique ne sont pas incluses. Les dates à laquelle les femmes se sont présentées pour la première fois à la clinique ne sont pas mentionnées par les auteurs. Le suivi des femmes enceintes inscrites s’est fait jusqu’à l’accouchement dans tous les cas et jusqu’à quelques années après la naissance dans quelques cas. Ils notent toutefois un risque 4 fois plus grand de mort-nés chez le groupe ayant subi un traumatisme non catastrophique (1,9 % vs 0,55 %), soit 4 cas sur 209 comparativement à 19 cas sur 3 445 pour le groupe de comparaison. L’étude reçoit une cote moyenne à l’analyse. Un biais de sous-déclaration important est noté et rend les conclusions de l’étude quant à la dyade avortement spontané et traumatisme questionnables. Les mères sont recrutées et interrogées lors de visites régulières à la clinique obstétricale. Des avortements spontanés de début de grossesse ont pu être manqués. Il n’y a pas d’excès d’avortements spontanés ni de mortalité néonatale chez le groupe exposé par rapport au groupe de comparaison.

ØUne dernière étude prospective (Goodwin et Breen, 1990) étudie le lien entre les traumatismes et les hémorragies foetomaternelles. L’étude inclut des femmes enceintes de 18 semaines ou plus ayant subi des traumatismes légers ou modérés, dont des agressions physiques (41), des accidents de la route (56), des chutes (87) ou d’autres origines non décrites (21). En conclusion, le groupe examiné présente plus d’hémorragie foetomaternelle, avec un p < 0,01 que le groupe de comparaison (1 8/205 vs 2/110). Toutefois, les auteurs notent que le risque d’hémorragie est faible en l’absence de complications obstétricales à l’arrivée à l’urgence (16/18 avec complications vs 2/18). De plus, ils rapportent plus de complications de grossesse après une agression physique que lors des chutes ou des accidents de la route.

Les complications survenues à la suite de coups donnés à l’abdomen sont : 2 cas de coups de pied à 31 semaines de grossesse et travail prématuré, accouchement à 34 semaines dans 1 cas et à 35 semaines dans l’autre; coup de pied à l’abdomen à 33 semaines, décollement placentaire et accouchement vaginal 4 heures plus tard; coup de poing à l’abdomen à 28 semaines, décollement placentaire et accouchement vaginal 6 heures plus tard; coup de pied à l’abdomen à 25 semaines, mort in utero d’un jumeau et accouchement à 29 semaines pour l’autre jumeau; coup à l’abdomen à 18 semaines, saignements vaginaux persistants jusqu’à l’accouchement à la 25 e semaine.

Les complications faisant suite à des cas de chute sur l’abdomen répertoriées dans 5 cas sont : une chute à 28 semaines avec travail prématuré et accouchement à 30 semaines; une à 29 semaines avec contractions utérines durant 4 jours mais accouchement à terme; une à 30 semaines avec contractions utérines durant 5 jours et accouchement à terme; une à 33 semaines avec saignements vaginaux persistants et accouchement à 35 semaines et une chute à 33 semaines avec contractions utérines durant 4 jours et accouchement à terme.

Sous forme de tableau synthèse, les cinq études avec groupe de comparaison sont reprises en incluant leur cote obtenue à l’analyse de leur qualité méthodologique et les principaux biais notés.

3.2 Les descriptions de cas et les études sans groupe de comparaison

Ø                          Vingt-cinq études répondent aux critères d’articles de descriptions de cas et d’études

rétrospectives sans groupe de contrôle. Ici, l’intérêt de ces articles est de décrire des issues défavorables de grossesse suivant un traumatisme. Toutefois, étant donné que ces articles ne présentent pas de groupe de comparaison, il est difficile d’estimer avec exactitude l’augmentation du risque des issues défavorables associé au traumatisme. Mais ils peuvent orienter sur le moment où le risque apparaît durant la grossesse et contribuent à la plausibilité biologique des issues décrites dans les études avec groupe de comparaison.

Transfusions foetomaternelles et accidents de la route

Ø                                Fisher (1989) décrit un cas d’iso-immunisation Rh chez une femme enceinte Rh négative, suivant

un accident de la route et qui a conduit à un décollement placentaire complet 7 jours après le traumatisme et à une mort foetale à 33 semaines de grossesse.

Ø                                  Bickers et Wennberg (1983) décrivent un cas de transfusion foetomaternelle suivant un accident

de la route à 35 semaines de grossesse chez une mère ABO compatible. Une transfusion sanguine à la naissance a permis de maintenir le bébé en vie.

Complications obstétricales et traumatismes

Ø                                          De nombreux articles décrivent des cas d’issues défavorables de la grossesse associées à des

coups à l’abdomen secondaires, soit à des accidents de la route, à des chutes ou encore après avoir été frappé à l’abdomen. Certaines révèlent des cas de blessures à la mère et des traumatismes foetaux (Farmer et al., 1990), un hématome sous-dural à la naissance (Sokal et al., 1980), ou une paraplégie du nouveau-né (Weyerts et al., 1992). Golan et al., 1980 notent une mort foetale par décollement placentaire suite à une chute à 36 semaines et deux cas de mort foetale suite à des coups portés à l’abdomen en fin de grossesse.

Ø                               Rothenberger et al., (1 97 8) notent qu’il existe un lien entre la gravité du traumatisme chez la mère

et l’issue de grossesse. Ainsi, 61 % des grossesses d’un groupe avec traumatisme majeur se terminent par la perte du nouveau-né comparativement à 27 % chez le groupe avec traumatisme mineur, que ce soit suite à des accidents d’auto, des chutes ou des coups reçus durant la grossesse.

Ø                                 Les complications de grossesse sont évidentes dans les cas de traumatisme majeur selon plusieurs

auteurs (Weyerts et al., 1992; Kettel et al., 1988; Civil et al., 1988; Lifschultz et Donoghue. 199 1; Higgins et Gante, 1984; Kissinger et al., 199 1; Dyer et Barclay, 1962).

Groupe de référence Grossesse – Travail                                                                                                                                                                                                                             8

Ø                                      Des cas d’avortements spontanés sont également rapportés à la suite de traumatismes. Dyer et

Barclay (1962) mentionnent 3 cas d’avortements spontanés suivant des accidents de la route. Un cas d’accident survenu à 8 semaines de grossesse s’étant terminé par un avortement spontané à 15 semaines, n’était probablement pas relié à l’accident. Un accident survenu à 20* semaines de grossesse a entraîné une rupture des membranes et un avortement subséquent. Un autre cas est noté à 27* semaines, avec l’apparition de saignement vaginaux après 3 jours et un avortement 10 jours suivant l’accident. Une chute à 8 semaines de grossesse avec fracture de la malléole interne droite, suivie d’un saignement vaginal le lendemain et d’un avortement spontané est également signalé. Les détails de la chute ne sont pas précisés et aucune analyse pathologique de l’avorton et du placenta n’est rapportée.

Ø                                     Kissinger et al. (1991) observent 2 cas d’avortements spontanés dans un groupe de 96 femmes

enceintes ayant subi un traumatisme en cours de grossesse. Un des cas survient après une chirurgie de réparation d’une amputation à 8 semaines et l’autre cas fait suite à un accident d’automobile à 12 semaines. L’auteur doute toutefois de la relation entre les avortements spontanés et les accidents malgré que les événements surviennent au même moment. Les rapports des études pathologiques suivant les avortements spontanés ne sont pas repris par les auteurs.

Ø                                      Hertig et Sheldon (1943) calculent le taux d’avortements spontanés (jusqu’à la 16e semaine de

grossesse) suite à un traumatisme à partir d’une analyse pathologique de 1000 foetus reçus entre 1936 et 1941 à Boston. Ils décrivent un cas d’avortement spontané suite à un accident d’automobile chez une parturiente à 12 semaines d’une grossesse gémellaire. Le taux calculé est de 1 cas d’avortement spontané relié à l’accident pour 1000 traumatismes. L’étude conclue à 489 cas provenant d’une pathologie ovarienne (embryons absents ou incomplets); 32 cas avec des anomalies localisées des embryons; 96 cas à des anomalies placentaires; 21 cas d’avortements criminels; 64 cas avec des anomalies utérines; 20 cas à la suite d’une maladie inflammatoire ou fébrile; 12 cas d’origines diverses; 265 cas avec avortons normaux mais associés avec différentes pathologies de la grossesse et un cas suite à un traumatisme (accident d’automobile).

Ø                                   Connolly et al. (1997) réalisent une étude rétrospective de 476 dossiers de suivi obstétrical post‑

traumatisme. Le premier cas d’avortement spontané relié à un traumatisme abdominal est noté à la 12e semaine de grossesse. Les avortements notés plus tôt ne sont pas reliés aux traumatismes selon les auteurs.

Décollements placentaires et traumatismes

Ø                                  Raney (1970) fait mention d’un cas de décollement placentaire à 28 semaines de grossesse alors

que le foetus présente une hémorragie intracrânienne à la suite d’un accident d’automobile.

Ø Lifschultz et Donoghue (1991) décrivent un cas de décollement placentaire chez une femme de 25

ans, à 9 mois d’une grossesse sans complication, après qu’elle ait été frappée à l’abdomen par un homme à l’aide d’un panier de contenants de lait.

ØRibe et al. (1 993) font mention de trois cas de décollement placentaire et de mort foetale à 32, 34 et 39 semaines de grossesse après que les femmes aient été frappées à l’abdomen par un genou ou un pied.

ØAgran et al. (1987), Peyser et Toaff (1969), Kettel et al. (1988) et Higgins et Gante (1984) notent des cas de décollements placentaires faisant suite à des accidents de la route pour des grossesses variant de 22 à 39 semaines.

ØConnolly et al. (1997) dans leur étude rétrospective de 476 cas de traumatismes en cours de grossesse notent un taux de décollement placentaire total de 1,58 %, dont 5 cas sur 7 étant reliés à la violence conjugale, 1 cas suite à un accident d’auto et l’autre suite à une chute.

Morts foetales et traumatismes

ØLemaire et al. (1 990) décrivent un cas de mort néonatale à 37 semaines suivant un accident de la route en l’absence d’atteinte maternelle. Stafford et al. (1988), Stuart et al. (1980), Poulson et Gabert (1973), Rothenberger et al. (1981), Lane (1989) et Civil et al. (1988) décrivent des cas similaires. Le cas de mort foetale décrit le plus tôt est survenu à la 2 1e semaine.

ØConnolly et al. (1997) enregistrent 14 cas de morts foetales reliés à un traumatisme sur 476 dossiers de suivi de grossesse en post-traumatisme, en Caroline du Nord,. dont 8 à la suite d’accidents d’auto, 4 suite à la violence conjugale et 2 en relation avec des chutes.

Les tableaux suivants donnent par auteur les dyades recensées, les principales caractéristiques des articles et les conclusions des auteurs.

3.3 Les revues de littérature

Les revues de littérature recensées font partie de cette synthèse afin d’exprimer l’avis d’experts dans le domaine et ainsi enrichir ce document de leur point de vue quant à l’association entre le traumatisme et les issues de grossesse défavorables.

3.3.1 La gravité du traumatisme et les issues défavorables de grossesse

Rozycki (1993) rappelle que les accidents surviennent dans 6 à 7 % des grossesses. Il retient les paramètres suivants pour prédire les issues défavorables de grossesse, soit un traumatisme abdominal direct, le recours à une anesthésie générale, un ISS* >— 10 (indice de sévérité des blessures) et un GCS* > 13 (indice de coma de Glasgow). Il établit un lien entre la gravité des lésions et les complications obstétricales.

Sherer et Schenker (1989) et Patterson (1984) rappellent que la mort foetale est presque toujours en relation avec la gravité des lésions maternelles. La cause première de mort foetale est la mort maternelle, suivie par le décollement placentaire, selon ces auteurs.

Büchsbaüm (1 968) suppose que le degré de blessures du foetus est relié à l’importance du traumatisme et à l’âge gestationnel, surtout lorsque la tête foetale est fixée au niveau pelvien. Selon lui, le décollement placentaire surviendrait dans 0,49 à 1,3 % des cas suite à un traumatisme.

3.3.2 Le traumatisme, les avortements spontanés et les autres issues de grossesse

Vendittelli et al. (1994) rapportent l’opinion de Javert (1960). L’article original de Javert (1960) a pu être retracé. Cet article portant le point de vue de l’auteur doute d’une relation entre les avortements spontanés et les traumatismes externes. Vendittelli propose que les avortements spontanés résultent d’un mécanisme d’anoxie ou d’hypoxie et d’un effet possible des catécholamines libérées lors du traumatisme. L’accouchement prématuré, quoique rare, serait provoqué par une irritation directe de l’utérus, une anoxie placentaire et foetale, un traumatisme psychologique ou l’action des catécholamines suivant l’accident. Le traumatisme serait responsable d’un accouchement prématuré sur 10. Le risque de décollement placentaire post-traumatique serait lié à un traumatisme direct, à des tractions du cordon, à la compression de la veine cave inférieure ou à une hyperpression utérine avec un phénomène de choc en retour. Il existe également des cas de lésions foetales intra-utérines, surtout au niveau du crâne lorsque la grossesse est avancée, et des cas de ruptures utérines.

* Voir description des échelles aux annexes IV et V.

Neufeld (1993) rappelle que les décollements placentaires surviennent dans 2 à 4 % des traumatismes mineurs et jusqu’à 38 % lors de traumatismes majeurs. Suite à un décollement placentaire, moins de 1 % des mères vont décéder comparativement à 20 à 35 % des foetus. Il indique que 80 % des chutes lors de la grossesse surviennent après la 32e semaine. Après la 12e semaine de grossesse, l’utérus devient un organe intra-abdominal, plus à risque pour les traumatismes. La complication la plus souvent rencontrée, les contractions utérines, cessent par elles-mêmes dans 90 % des fois. Le risque d’hémorragie foetomaternelle est de 8 à 30 % après un traumatisme, comparativement à 2 à 8 % lors de grossesse sans complication.

Rosenfeld (1990) indique que le taux de visite à l’urgence suivant un traumatisme durant la grossesse est de 24 pour 1000 accouchements. Le décollement placentaire suivant un accident survient dans 6 à 66 % des cas lors de traumatismes majeurs et représente 2 % de tous les cas de décollement placentaire. 72 % des cas de mort foetale suivant un traumatisme seraient secondaires à un décollement placentaire.

4. CONCLUSION

Malgré le peu d’études avec groupe de comparaison disponible, plusieurs articles de descriptions de cas sont recensés. On peut dans ces derniers retracer le moment où les complications obstétricales suivant un traumatisme sont retrouvées.

Il existe un lien entre un traumatisme abdominal et un risque accru d’issues défavorables de grossesse. La gravité des issues défavorables semble être en relation avec la gravité du traumatisme causé à la mère ou avec l’importance du choc lors de l’accident. Toutefois, des accidents banals (chute sur l’abdomen) ont entraîné des complications graves dans certains cas (Golan et al. 1980). Les coups directs à l’abdomen, comme des coups de pied ou de genoux, peuvent également entraîner des complications de grossesse sérieuses, voire la mort du foetus (Ribe et al. 1993; Farmer et al., 1990).

En ce qui a trait au moment de la grossesse où le traumatisme peut être considéré comme un danger pour celle-ci, le risque d’avortements spontanés après un traumatisme est évalué à 0,1 % (accident de la route – revue de littérature Hertig et Sheldon, 1943) La transfusion foetomaternelle est une complication fréquente (6 à 66 % selon les auteurs) bien que dans la plupart des cas, elle n’entraîne pas de complications importantes pour le foetus et le déroulement de la grossesse. Le risque serait présent surtout à partir de la 12e semaine de grossesse selon Pearlman (1990) et lorsque l’utérus devient un organe extra-pelvien. Ajoutons que l’ensemble des études traite avant tout de grossesses à foetus unique. Une grossesse multiple peut occasionner l’apparition de l’utérus gravide comme organe extra-pelvien à un moment antérieur à la 13e semaine et pourrait expliquer l’observation d’un avortement spontané suite à un traumatisme de la route à la 12e semaine d’une grossesse gémellaire observé par Hertig et Sheldon (1 943). Connolly et al. (1 997) notent le cas le plus tôt dans leur étude à la 12e semaine de grossesse. Ils ne précisent toutefois pas l’origine du traumatisme.

Fort et Harlin (1970) ne retrouvent pas de risques accrus d’avortements spontanés dans leur étude, mais l’incidence totale rapportée de 0,57 % suggère un biais de sélection.

Le risque de décollement placentaire est surtout rencontré au cours du troisième trimestre dans l’ensemble des articles. Pearlman et al. (1990) estime que le risque devient présent au-delà de la 20e semaine de grossesse. Toutefois, un décollement placentaire a probablement été noté par Goodwin et Breen (1990) lors d’une grossesse de 18 semaines avec accouchement spontané à 25 semaines et mort néonatale.

De ceci, l’étude contrôlée de Pearlman et al. (1990) ayant reçu une cote très élevée lors de l’analyse, est celle qui devrait le plus orienter les recommandations quand aux positions à prendre afin de protéger la femme enceinte et l’enfant à naître des complications suivant un coup physique à l’abdomen. L’auteur ne traite toutefois pas de la dyade traumatisme et l’avortement spontané avant la 12e semaine de grossesse. Les autres études disponibles ne semblent pas faire un lien entre le traumatisme et le risque d’avortement spontané à une date gestationnelle antérieure.

Globalement, le lien entre l’avortement spontané avant la 12e semaine de grossesse et le traumatisme abdominal reçoit la cote D et de la 12e semaine à la 20e, la cote C. Le lien entre la transfusion foetomaternelle et le traumatisme abdominal à partir du 2e trimestre reçoit la cote A. Le lien entre le décollement placentaire et le traumatisme abdominal au cours du 3e trimestre reçoit la cote A et au cours du 2e trimestre la cote B (voir l’annexe III pour la description des cotes).

Dans son ensemble, les risques d’une part de transfusion foetomaternelle après un traumatisme abdominal semblent varier de 8 % (Goodwin et Breen, 1990) à 22 % (Pearlman et al., 1990; Rose et al., 1985), et d’autre part de décollement placentaire vont de 4 % à 6 % dans les traumatismes mineurs (Pearlman et al., 1990) et jusqu’à 38 % dans les cas de traumatismes sévères (Neufeld, 1993). Les traumatismes mineurs comprennent des chutes sur l’abdomen, des coups de poings ou de pieds intentionnels et les chocs à l’abdomen de même intensité.

De la 12e semaine à la 20e semaine, le risque pour l’enfant à naître suivant un traumatisme externe de la mère semble surtout relié à celui de l’iso-immunisation Rh.

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ANNEXE 1

Grille d’analyse d’articles de périodiques adaptée
pour le Groupe de référence Grossesse-Travail

Date de modification : 1999-06-29

Nom de l’évaluateur : Date de l’évaluation :

Grille d’analyse d’articles de périodiques adaptée pour le Groupe de référence Grossesse-Travail

IDENTIFICATION DE LÉTUDE

1.   Titre de l’étude

2.   Auteur principal et affiliation

3.   Référence

4. Objectif de l’étude

DYADE ÉVALUÉE

5.   Nature de l’agresseur

6. Nature de l’effet

CARACTÉRISTIQUES DE LARTICLE

7.   Titre d’emploi ou secteur d’activité étudié

8.   Type de devis

U cas témoin                             1-1 étude de registre

13 cohorte prospective                                        autre (spécifier)____________

1-1 cohorte rétrospective

9.   Nature de la démarche

Inductive (aucune hypothèse préalable bien documentée) Déductive (hypothèse préalable bien documentée)

10. Validité externe de l’étude

L’étude provient-elle d’un pays où les conditions de vie sont comparables aux nôtres?

Oui                           (1 point)

Non                        (0 point)                 Score /1

Validité interne de l’étude

Échantillonnage (biais de sélection)

11. Définition et mode de sélection des sujets ( /1)

Inadéquat               (0 point)

Adéquat                  (1 point)

12. Taux de participation à la fin de l’étude ( /2)

Non évaluable ou non mentionné ou

moins de 60% dans un des deux groupes                                               (0 point)

De 60 – 79 % dans chaque groupe ou pour l’ensemble                          (1 point)

Au moins 80 % dans chaque groupe ou pour l’ensemble (2 points) Score /3

Biais d’information

13. Mesure de l’effet ( /2)

Interrogatoire de la mère                (1 ou 2 points)* justifier brièvement________

Dossiers médicaux, registres (2 points) Score /2

Mesure de l’exposition (étude par agresseur ou par titre d’emploi)

Étude par agresseur : compléter 14, 15 et aller à 17

14. Définition de l’exposition ( /2)

Quantitative : (2 points)

Qualitative :            (1 point)

ou 2 points pour un agresseur biologique

15. Fiabilité de la source et biais de rappel ( /4)

Non évaluable ou non mentionné                                                                        (0 point)

Évaluation de données administratives (titre d’emploi)                        (1 point)
Interrogatoire des mères* après l’accouchement,

l’investigateur connaît l’issue de la grossesse                                                        (2 points)

Interrogatoire des mères après l’accouchement,

issue de grossesse à l’insu de l’investigateur                                                         (3 points)

Interrogatoire des mères avant l’accouchement                                                  (4 points)

Score /6

Étude par titre d’emploi : compléter 16 et aller à 17

16. Mesure de l’exposition ( /6)

Grand secteur d’activité :                               (1 point)

Corps d’emploi hétérogène :                  (3 points)

Corps d’emploi homogène :                (6 points) Score /6

Exemples : Exposition variable Exposition similaire

Secteur d’activité                           (Hétérogène)                          (Homogène)

Manufacturier                                                                                               Textile                                                                                                                 Couturière

Santé                                                                                                                                                 Infirmière                                                                                                       Infirmière salle d’opération

Éducation                                                                                                                Enseignant                                                                                                 Enseignant du primaire

17. Choix du groupe de comparaison (non exposé) ( /1)

Les travailleuses exposées sont-elles comparées à des travailleuses pas ou peu exposées?

Oui                           (1 point)

Non                         (0 point)                 Score /1

18. Contrôle des variables de confusion (biais de confusion) (../2)

Absent : (0 point) Âge                     (             )           Niveau socioéconomique                 (           )

Partiel              (1 point) Habitudes (             )           Antécédents obstétricaux                 (           )

Complet : (2 points)                   de vie

Faible Moyen Élevée Très élevée

< 6                      (6 – 8 points)             (9 – 11 points)            (12 – 15 points)

19. Mesure de l’Association ( /3)

  • Mesure de l’Association                     (1 point)
  • Mesure du test de signification (p)   (2 points)
  • Calcul de l’intervalle de confiance    (3 points) Score /3

Score total sur : 18 Score /18

Faible Moyenne Élevée Très élevée

< 7                      (7 – 10 points)             (11 – 14 points)             (15 – 18 points)

20. Résultats de l’article
20.1 Ampleur du risque :

Mesures d’association : risque attribuable, risque relatif (brute ou ajusté) valeur p. Mesures d’impact : fraction étiologique du risque, valeur p.

___

20.2 Relation dose-effet (déterminé par le lecteur)

___

21.   Discussion de la validité externe de l’étude selon la population étudiée et le type d’exposition

____

22. Appréciation globale de l’étude (commentaires du lecteur)

____

ANNEXE II

Mots clés utilisés pour la recherche:

Traumatismes, agressions, violence, grossesse, complications de grossesse, issues de grossesse, femmes battues, avortements spontanés, décollements placentaires, iso-immunisation Rh, transfusion foetomaternelle, mort in utero, mort foetale, traumatismes routiers, travail prématuré, retard de croissance intra-utérin.

Pregnancy outcome, spontaneous abortions, trauma, battered, women abruptio placentae, neonatal deaths, pregnancy, fetomaternal hemorrhage, fetal outcome, stillborn, physical abuse, assault, neonatal outcome accidental injury, perinatal death, Rh iso-immunisation, preterm labor.

ANNEXE III

Classification des conclusions de l’interprétation
des données scientifiques

Cote A : on dispose de données suffisantes pour appuyer l’effet néfaste du facteur de risque sur l’issue de grossesse étudiée

Cote B :                                    on dispose de données acceptables pour appuyer l’effet néfaste du facteur de risque sur

l’issue de grossesse étudiée

Cote C :                                on dispose de données insuffisantes pour appuyer l’existence et/ou l’inexistence d’un effet

néfaste du facteur de risque sur l’issue de grossesse étudiée, mais les conclusions peuvent reposer sur d’autres fondements

Cote D : on dispose de données acceptables pour appuyer l’inexistence d’un effet néfaste du facteur de risque sur l’issue de grossesse étudiée

Cote E :                               on dispose de données suffisantes pour appuyer l’inexistence d’un effet néfaste du facteur

de risque sur l’issue de grossesse étudiée

Le mot risque utilisé ici se définit comme étant un danger ou un inconvénient plus ou moins probable auquel on est exposé (Le Petit Larousse, 1993).

ANNEXE IV

Score de sévérité des blessures (ISS)
(Injury Severity Score) = La sommation des AIS au carré

Par exemple :

Abdomen                                  rate rupturée                                               AIS 5

Thorax                                        fractures de côtes (3)                                                                                                 AIS 2

contusion pulmonaire                                                                                             AIS 3

Membres                                    fracture du fémur                                                                 AIS 3

Le score ISS sera 5 2 + 2 2 + 3 2 + 3 2 = 43

AIS : Abbreviated Injury Scale (American Medical Association)

ANNEXE V

Coma : échelle de Glasgow (GCS)

spontanément                                                                                                                                                               4

s’ouvrent                                                                                                                            sur ordre verbal                                                                                                                                                       3

yeux                                                                                                                                                                                                                                                                                                                à la douleur                                                                                                                                                                             2

pas de réponse                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       1

meilleure réponse motrice obtenue sur ordre verbal 

à un stimulus douloureux

obéit 

localise la douleur flexion-retrait flexion anormale (décortication)

extension (rigidité de décérébration)

pas de réponse

6

4

3

2

1

meilleure réponse verbale obtenue orienté et parle 

désorienté et parle

paroles inappropriées

paroles incompréhensibles

pas de réponse

4

3

2
1

Total                                                                                                                                                                                3 -15

Études avec groupe de comparaison

Auteurs Devis                                                                            Dyades Résultats Conclusions des auteurs Qualité de la cote

biais

Pearlman et al. (1990)       Cohorte prospective 

n*=85 p**=85 apparié pour l’âge gestationnel

Traumatismes mineurs : 75 (88 %) Coups à l’abdomen : 12

Accidents de la route : 51

Chutes : 22

Transfusion foetomaternelle et traumatismes abdominaux 

Décollement placentaire et traumatismes abdominaux

p= 0,02
30,6 % vs 8,2 %  

5,9 % en moyenne
4,0 % si traumatisme
mineur

Risque apparaît > 12 semaines 

Risque présent > 20e sem.

Pas en relation directe avec importance du traumamatisme

Très élevée
Questionnaire à l’hôpital 

Inclut les grossesses à partir de la 12e semaine

Berenson et al. (1994)                Cohorte prospective 

n=32 p=352

N***=384

Morbidité périnatale et violence (coups portés à la mère au moins 

une fois, peu importe le site)

chorio-amniotite
2,2(0,6-7,9)  

Travail prématuré :
risque ajusté
2,3(0,9-5,8)

Élevée
Déclaration (avoir été agressé) peu de cas 

Sous-estimation possible

Transfusion foetomaternelle et traumatismes abdominaux

Avortements et traumatismes abdominaux

Mort-nés et traumatismes abdominaux

Morts néonatales et traumatismes abdominaux
28 % vs 6 %

Aucun excès (0,48 vs 0,58) (1/210 : 20/3465) (1,91 vs 0,55) (4/209 : 19/3445)

Aucun excès
(1,46 vs 3,94)
(3/205 : 135/3426)
Élevée

Contrôle partiel des biais

Moyenne

Appréciation du traumatisme par la mère

Sous-estimation possible des avortements spontanés

Études avec groupe de comparaison (suite)

Auteurs Devis Dyades Résultats Conclusions des auteurs Qualité de la cote

biais

Plus de complications de grossesse après une agression physique d’une personne (7/41 = 17 %) que lors d’un accident de la route (4/56 = 7 %) ou d’une chute (6/87 = 7 %)

n*             :nombre de sujets du groupe étudié

p **                  :nombre de sujets du groupe de comparaison; p1 : premier groupe de comparaison; p2 : second groupe de comparaison

Descriptions de cas
Avortements spontanés et traumatismes

Auteurs Dyades Caractéristiques Conclusions des auteurs

Hertig et Sheldon                            Avortements spontanés et                                            Analyse de 1 000 cas       1 avortement / 1 000 relié à

(1943)                                                                                             traumatismes                                                                                                                                                                                                                                                                               l’accident (à la 12e sem.)

Kissinger et al. (1991) 

Dyer et Barclay (1962)

Connolly et al. (1997)

Avortements spontanés et traumatismes 

Complications de grossesse et accidents de la route

Avortements spontanés et traumatismes

2 cas
53 cas 

Étude rétrospective de
476 cas de traumatismes
durant la grossesse

Les auteurs doutent de la relation 

2 cas de mort foetale reliés aux traumatismes, un à 20 sem. et l’autre à 27 sem.

Premier cas d’avortement spontané relié au traumatisme noté à la 12e sem.

Décollements placentaires et traumatismes

Raney (1970)              Décollement placentaire et

accident de la route

Ribe et al. (1993)        Décollements placentaires et

morts foetales

Agran et al. (1987)          Morts foetales et accidents

de la route
1 cas à 28 sem.           Fracture du crâne du foetus,

hémorragie intracrânienne et décollement placentaire

3 cas entre 32 à 39 sem. Après coups de genou ou de

pied à l’abdomen

9 cas entre 22 à 39 sem. 5/9 morts foetales

8/9 décollements placentaires

Peyser et Toaff                                       Décollement placentaire et                                                            1 cas à 35 sem.                    Accident léger et décollement

(1969)                                                                                             accident de la route                                                                                                                                                                                                                                            placentaire relié

Kettel et al. (1988)            Décollements placentaires et 3 cas entre 29 et 34 sem. Bonne relation entre

accidents de la route                                                                                                                                                                                                                                          décollements et accidents

Lifshultz et Donoghue (1991)

Higgins et Gante (1984)
Décollements placentaires et coups à l’abdomen

Décollement placentaire et accident de la route
2 cas entre 8e et 9e mois 1 cas d’accident d’auto et un coup porté avec panier de contenants de lait. Bonne relation entre les événements

1 cas à 28 sem.                   Décollement placentaire

survenu 5 jours après l’accident

Connolly et al.                                                                              Décollements placentaires et 7 cas sur 476 dont 5 suite Conséquence rare des

(1997)                                                                                              traumatismes                                                                                                                                      à de la violence                                            traumatismes abdominaux.

conjugale

Descriptions de cas
Morts foetales et traumatismes

Auteurs                                        Dyades Caractéristiques Conclusions des auteurs

Stuart et al. (1980)                Morts foetales et accidents 

de la route

Stafford et al. (1988) Morts in utero et accidents

de la route

2 cas
28 à 34 sem. 

8 cas entre 21 et
37 sem.

Mort de foetus malgré l’absence de lésions ou lésions mineures à la mère

Poulson et Gabert                            Mort in utero et accident de                                1 cas à 31 sem.             Mort par lésions à la tête du

(1973)                                                                                                 la route                                                                                                                                                                                                                                                                     foetus

Rothenberger et al. Mort in utero et accident de                                                                                   1 cas

(1981)                                                                                                 la route                                                                                                                                         10 jours avant DPA

Lemaire et al. (1990) Mort néonatale et accident

de la route

Lane (1989)                         Morts foetales et accidents

de la route

Civil et al. (1988)                  Mort foetale et accident de

la route 1 cas à 37 sem. Absence de blessure à la

mère

13 cas                    Mort foetale possible malgré

traumatismes mineurs à la mère

1 cas à 37 sem. Décès par lacération du

placenta

Connolly et al. (1997) Morts foetales et traumatismes 14 cas sur 476
8 cas : accidents
de la route
4 cas : violence
conjugale
2 cas : chutes

Descriptions de cas
Transfusions foetomaternelles et traumatismes

Auteurs Dyades Caractéristiques Conclusions des auteurs

Fisher (1989)              Iso-immunisation Rh et

accident de la route

1 cas à 32 sem.             Mort in utero sec. à l’iso‑

immunisation

Traumatismes mineurs à la mère

Bickers et                                                                           Transfusion foetomaternelle                              1 cas à 35 sem. Association entre la complica‑

Wennberg (1983)                                    et accident de la route                                                                                                                                                                                  tion et l’accident de la route

Complications obstétricales diverses et traumatismes

Farmer et al. (1990)        Blessures à la mère et

traumatismes foetaux

Golan et al. (1980)          Issues de grossesse et

traumatismes abdominaux

Sokal et al. (1980)          Coups à l’abdomen et

hématome sous-dural à la naissance

Weyerts et al. (1992) Paraplégie du nouveau-né

et accident de la route à 24 sem.
32 cas dont 1 cas
avec coups de
pied à l’abdomen
et morts foetales à
32 sem.

15 cas de 28 à
37 sem.

1 cas accident
majeur
L’importance des blessures à la mère n’est pas nécessaire-ment en relation avec les complications obstétricales

3 morts foetales / 32 cas

1 chute à 36 sem. avec mort foetale (décollement placentaire)

3 cas avec coups à l’abdomen entre 34 et 36 sem. résultant en :

2 morts foetales et 1 naissance vivante prématurée

Paraplégie associée à l’accident

Rothenberger et al. (1978) Issues de grossesse et gravité du traumatisme chez la mère 103 cas
Chutes 29 %
Coups 17 %
Accidents de la
route 54 %
Blessures à la mère importantes : 61 % de chance de perdre le foetus contre 

27 % chez le groupe avec blessures mineures

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