Ostéopathes et ostéopathies. Ambiguïtés juridiques et scientifiques; difficultés organisationnelles


 

Jacques Mornat

Vice-président, Conseil national de l’Ordre des médecins, 180, boulevard Haussmann, 75389 Paris cedex 08, France

En reconnaissant «l’usage professionnel du titre d’ostéopathe ou de chiropracteur», le législateur a pro­jeté ces professions d’une pénombre qui leur était relativement confortable dans la lumière de l’actualité. Mais dans le même temps, sont apparues des difficultés tant dans l’interprétation juridique des textes que dans leurs applications organisation­nelles.

Nonobstant les difficultés réglementaires qu’ils entraînent pour les médecins autorisés à cet exercice particulier par l’Ordre des médecins, missionné jusque là pourtant à cet effet, il appa­raît que les professionnels non médecins, sont à quelques titres tout aussi insatisfaits par ces décisions.

Tous les groupes professionnels concernés par cette loi, ses décrets d’application ou les arrêtés qui la précisent sont una­nimes pour en critiquer tel ou tel aspect. Il est bien évident que les motivations et argumentations des uns ou des autres sont à des niveaux différents, voire contradictoires, qu’il s’agisse des médecins, des professionnels de santé et même de ceux qui n’appartiennent pas à ces professions.

Il convient également de s’interroger sur l’intérêt des patients et des assurés sociaux et, dans l’hypothèse où une compétence nouvelle apparaît, comment elle est susceptible de s’intégrer au sein des professions de santé.

L’Ordre des médecins ne saurait avoir une vue corporatiste de ce problème mais au contraire, il doit avoir une vision large et désintéressée donc prospective et citoyenne, seule susceptible de permettre la prise en compte des intérêts véritables des patients et de leur accès à des soins de qualité.

1. L’ article 75 de la loi du 4 mars 2002 Ce texte énonce:

«L’usage professionnel du titre d’ostéopathe ou de chiro­practeur est réservé aux personnes titulaires d’un diplôme sanctionnant une formation spécifique à l’ostéopathie ou à la chiropraxie »

Le décret no 2007-435, précise que l’« ostéopathe autorisé à user du titre» effectue:

«des actes de manipulations et mobilisations non instrumen­tales, directes ou indirectes non forcées, dans le respect des recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de santé; il dispose également que «ces manipula­tions ont pour seul but de prévenir ou de remédier à des troubles fonctionnels du corps humain, à l’exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thé­rapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques. Ils ne peuvent agir lorsqu’il existe des symptômes justifiant des examens paracliniques.. .

Le praticien justifiant du titre d’ostéopathe ne peut effec­tuer les… manipulations gynéco-obstétricales; touchers pelviens.

Après un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication médicale à l’ostéopathie… il peut être habilité à effectuer: manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois; et manipu­lations du rachis cervical ».

La loi associe par ailleurs les termes «d’ostéopathe et de chiropracteur ».

Si Littré ne mentionne pas ces termes, selon Larousse, «l’ostéopathie est une médecine douce visant à soigner les mala­dies par des manipulations des membres, des vertèbres ou du crâne ».

En ce qui concerne la «chiropractie», elle est qualifiée de «méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulations des vertèbres ».

Lorsqu’elles s’appliquent à des êtres humains, ces activités sont des professions de santé.

Ainsi, quels que soient les termes utilisés, il s’agit de se prévaloir d’un titre conféré par la loi pour exercer une profession de santé particulière.

Or, l’exercice de la profession d’ostéopathe, s’il est de premier recours, est bien constitutif d’un exercice de type «médical ».

Face à un patient réclamant ses soins, l’ostéopathe sérieux quels que soient ses titres et sa formation va devoir effec­tuer une «enquête clinique» comportant un interrogatoire,un examen avant un traitement ostéopathique, voire une prescrip­tion.

L’anamnèse est nécessaire d’abord pour savoir ce que le patient attend de l’ostéopathe. Il y a ce qu’on doit demander pour être efficace, ce qu’on peut ne pas demander, ce qu’il convient de ne pas demander. Antécédents familiaux ou person­nels, contextes professionnels et privés C’est déjà le domaine de la responsabilité médicale, voire de la déontologie. Il y a ce qu’il convient d’inscrire dans un dossier qu’il soit écrit ou infor­matisé et qui peut être la confidence du consultant dont il reste propriétaire. On est encore dans le domaine de la déontologie face aux obligations légales du secret professionnel pour ne pas dire médical.

Un « examen clinique» est indispensable avant toute manipu­lation débutant par un déshabillage qui doit respecter les égards dus à la personne. Il doit permettre l’inspection des attitudes, les manœuvres de palpation et de mobilisation des articulations. Il est envisageable que des examens d’imagerie préalables, voire de biologie soient effectués.

Il y a ensuite l’action « ostéopathique » curative proprement dite, c’est-à-dire les «manipulations et mobilisations non ins­trumentales directes ou indirectes non forcées» selon le décret, et dans les limites prescrites par la loi.

Enfin, une possible prescription peut être effctuée : conseils hygiénodiététiques ou sportifs, voire prescription de substances « alicamenteuses » ou médicamenteuses en vente libre en phar­ macie ou parapharmacies, sans oublier les éventuelles demandes d’examens complémentaires.

Ainsi, tout au long de sa prestation, l’ostéopathe exerce une activité qui dépasse le cadre d’une simple profes­sion de santé mais s’inscrit dans le champ d’un exercice « médical ».

2. Un exercice médical actuellement réglementé

L’exercice médical est réglementé en France par l’article L 4111-1 du Code de la santé publique et trois professions peuvent y prétendre: les médecins et, dans le cadre limité de leurs compétences, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.

Le droit d’exercer est conféré, entre autres conditions, par l’obtention d’un diplôme sanctionnant le suivi d’un cursus scientifiquement établi et d’un apprentissage, l’un et l’autre contrôlés par des autorités universitaires ou techniques recon­nues.

Le praticien est responsable de ses actes et s’engage à respec­ter les règles professionnelles, les principes de moralité, probité, dévouement et de compétence dont la loi a confié le contrôle à l’ordre professionnel concerné.

Le praticien s’engage donc à des soins de qualité susceptibles d’une prise en charge par les régimes d’assurance maladie.

3. L’exercice illégal de la médecine est également réprimé

L’article L.4161-1 du code de la santé publique définit ainsi l’exercice illégal la médecine:

«Toute personne qui prend part habituellement ou par direction suivie, même en présence d’un médecin, à l’établissement d’un diagnostic ou au traitementde maladies, congénitales ou acquises, réelles ou supposées, paractesper­sonnels, consultations verbales ou écrites ou par tous autres procédés quels qu’ils soient ou pratique l’un des actes pro­fessionnels prévus dans une nomenclature fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l’Académie nationale de médecine sans être titulaire d’un diplôme, cer­tificat ou autre titre mentionné à l’article L 4131-1 et exigé pour l’exercice de la profession de médecin ».

Les ostéopathes et chiropracteurs non médecins exerçaient dans l’illégalité avant la loi du 4 mars 2002. Or l’exercice désormais autorisé pourrait s’apparenter à un exercice illégal de la médecine. Il convient donc d’apporter une clarification juridique à cette situation ambiguë.

La profession d’ostéopathe est un exercice qui est encadré par les textes mais dont le contrôle est aujourd’hui soit illusoire soit impossible.

La profession d’ostéopathe est variée à la fois par ses pra­tiques et par ses pratiquants.

• Les pratiques ostéopathiques sont diverses.

La loi définit l’ostéopathie ainsi: «C’est un ensemble de pratiques manuelles ayant pour but d’initier les dysfonctionne­ments de mobilité du corps et d’y rémédier par des techniques appropriées».

Certains ostéopathes exercent une activité « mécaniciste » utilisant leur compétence dans des pratiques manuelles, des mobilisations sur l’appareil locomoteur pour traiter les dysfonc­tionnements ostéoarticulaires. Ces actes pourraient s’intégrer dans une nomenclature limitative, qui existe déjà pour les méde­cins qui les pratiquent.

D’autres ont une conception plus globale de leurs pouvoirs, prétendant au diagnostic de pathologies curables ou au traite­ment de diverses pathologies viscérales, voire systémiques ou psychosomatiques.

Ainsi est reposée la question du caractère «médical» ou non d’une telle activité.

  • Les pratiquants proviennent d’horizons divers.

◦ Ils sont soit des médecins spécialistes qualifiés, rhu­matologues ou médecins physiques, soit des médecins généralistes ayant été diplômés par des DU ou DIU de médecine manuelle et justifiant d’un bagage formateur de bac + 10 à+ 14 selon leur exercice spécialisé ou non.

◦ Les professionnels de santé non médecins sont pour la grande majorité des masseurs-kinésithérapeutes, mais aussi des infirmier(e)s de niveau bac+3 ayant pour­suivi une formation complémentaire et qui pratiquent pour partie leur activité diplômante et pour partie celle d’ostéopathie et dont peu pratiquent cette activité à plein temps.

◦ Restent les chiropracteurs et les ostéopathes de forma­tions jusque là ignorées et non contrôlées, «ostéopathes à champ de compétence limité» (OCCL) selon l’appellation des médecins ostéopathes, lesquels paraissent disparates puisqu’il semble y avoir des formations étalées sur cinq à six années alors que le prérequis légal pour prétendre au titre est seulement de trois années.

Tous, pourtant, définissent leur exercice comme «un art, une science et une philosophie» et le qualifient de profession de santé.

Le législateur a prévu un contrôle du titre et des restric­tions dans l’exercice de ces professions. Pourtant, le contrôle n’est pas réalisable.

3.1. Le contrôle du titre paraît illusoire

Les listes sont annuellement révisables. Le contrôle des plaques, des pages jaunes et des en-têtes n’est pas si aisé. Celui des ostéopathes migrants ou à cabinets multiples, soit sur le seul territoire national, soit provenant de l’UE l’est encore moins, voire à cet égard la fameuse prestation de service ou même venant d’ailleurs. Sans parler d’éventuels «collaborateurs» au sein de sociétés d’exercice

  • Le contrôle de cette activité bien que prévu par la loi paraît en effet problématique.

Il est avéré que l’administration sanitaire préfectorale dont c’était la tâche jadis de rechercher les contrevenants à l’exercice illégal de la médecine ne s’est guère mobilisée à l’époque. Dans une conjoncture où les fonctionnaires seraient moins nombreux, il ne faut pas s’attendre à un zèle particulier à cet égard.

Il est en effet aisé de vérifier qu’un ostéopathe ne figure pas sur une liste, mais qu’en sera-t-il des ni médecins, ni kinésithé­rapeutes, ni désormais ostéopathes reconnus, et qui pourtant ne manqueront pas de se proposer sur la place. Ils s’intituleront qui « ostéopracteurs » qui « chiropathes » ou même rien du tout.

Et s’il advenait qu’ils fussent poursuivis, quel délit pourrait alors leur être imputé: usage illégal de titre, exercice illégal de l’ostéopathie alors que c’est seulement le titre qui est léga­lisé ou bien encore plus justement celui d’exercice illégal de la médecine ? Les contentieux en perspective seront légions.

Quant à savoir qui seront plaignants, les DDASS ou les DRASS, les ordres des médecins ou des masseurs-kinésithérapeutes, les nouveaux ostéopathes associés ou les patients déçus ?

Les seuls, en définitive, qui resteront faciles à contrôler seront les docteurs en médecine en exercice puisque inscrits au tableau de l’ordre départemental.

  • Les contrevenants seront de plusieurs types:

◦ les médecins inscrits au tableau, mais non ou mal ins­crits sur les listes annuelles du préfet donc en irrégularité administrative d’usage du titre‑

Certes le titre leur est «réservé », notamment aux méde­cins titulaires d’un DU ou DIU reconnu par le CNOM, mais ils doivent, individuellement, entamer des démarches admi­nistratives annuelles auprès d’un préfet pour être autorisés à faire état d’un titre que seul jusque là l’ordre des médecins pouvait leur attribuer. Exception faite pour les médecins auto­risés à cet exercice antérieurement à la loi 2002-303. Il nous paraîtrait légitime que l’Ordre, seul à pouvoir conférer cette «compétence» antérieurement à la loi no 2002.303, commu­nique aux préfets le nom des praticiens autorisés à se prévaloir du titre.

  • Concernant les non titrés, médecins ou non qui feraient état du titre sans pour autant l’exercer ou ne l’exerçant pas présen­tement qui prendra l’initiative de les poursuivre puisque c’est «l’usage professionnel du titre »qui est désormais «réservé» et aucunement son usage privé même indu ?
  • S’il s’agit de l’usage professionnel illégitime du titre comment serait-il poursuivi ? Pour abus de titre, pour exercice illégal de l’ostéopathie ou pour exercice illégal de la médecine?

Voilà qui mérite aussi attention.

Quoiqu’il en soit, on voit donc apparaître le délit d’usage illégal du titre d’ostéopathe dont il est prévu qu’il sera réprimé, mais on imagine avec quelles difficultés.

Le contrôle des exercices professionnels est impraticable.

Le contexte légal et réglementaire actuel ne paraît pas per‑

mettre le contrôle dont s’est théoriquement doté le législateur. Certes, l’activité d’ostéopathe est légalement limitée. Certaines interdictions sont absolues:

  • ainsi sont prohibés les manipulations gynéco-obstétricales et touchers pelviens; on sait bien que ces interdictions étaient outrepassées avant la légalisation et qu’il en est toujours de même par certains;
  • les ostéopathes ne peuvent agir lorsque existent des symp­tômes justifiant des examens paracliniques. Outre cet interdit se pose alors la question du droit de prescrire des examens paracliniques par un ostéopathe;
  • il en est de même enfin lorsque existent des patholo­gies organiques nécessitant des interventions thérapeutiques, médicales, chirurgicales, médicamenteuses ou par agents physiques;
  • là encore, apparaît la difficulté pour ces praticiens de respec­ter une interdiction alors que leurs compétences ne sont pas sensées leur permettre de diagnostiquer des affections qui ne seraient pas signalées par leur patient.

D’autres actions sont subordonnées à l’absence de contre-indication par un médecin. C’est le cas des « manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois ainsi que pour les manipulations du rachis cervical ». On rappellera ici la responsabilité que pourrait encourir le médecin impliqué dans une telle démarche.

Enfin, les manipulations «traitent les troubles fonc­tionnels et non les maladies organiques, infectieuses ou tumorales ». Les médecins comme les juges savent que cette distinction entre le fonctionnel et l’organique n’est pas toujours aisée. Par ailleurs, l’intervention d’un ostéopathe peut être enga­gée en complément d’un traitement classique, avec les risques de dérives, de faux espoirs entretenus.

Le législateur a certes prévu le contrôle des formations ini­tiale et continue, notamment par l’agrément des établissements de formation. On peut donc espérer qu’elles seront de qualité mais il faut, à cet égard, rappeler les protestations de l’Académie de médecine sur «la reconnaissance injustifiée d’écoles non conformes ».

Dans le déroulement de la relation avec les usagers et clients, s’agissant d’une activité confidentielle, solitaire encore souvent et sans tiers garant ou payant, il est impossible de l’extérieur de vérifier ni de contrôler la qualité ou la légalité de la prestation.

Il apparaît donc d’autant plus indispensable pour pallier cette situation, que comme dans les professions «médicales» (article L. 4121-2 du code de santé publique) et paramédicales (art. L. 4391-2), il soit fait référence «aux principes de moralité, dévouement, probité et compétence» indispensables à l’exercice d’une profession de santé, ainsi qu’à l’observation de leurs droits et devoirs professionnels et des règles prévues par les codes de déontologie sans parler des obligations légales que sont le respect du secret professionnel, du devoir d’information et du consentement éclairé, de l’obligation d’assurance en responsa­bilité professionnelle

L’existence d’une structure professionnelle de type ordinal qui puisse s’impliquer dans la relation entre prestataire et patient et exercer une autorité disciplinaire fondée sur une déontologie propre doit être envisagée.

L’exercice de l’ostéopathie est enfin scientifiquement mal établi actuellement.

La loi a chargé l’Anaes et ensuite la HAS, qui lui a suc­cédé, d’élaborer et de valider des recommandations de bonnes pratiques. Elle notait pour ce qui concerne les manipulations et mobilisations: « il s’agit de gestes nécessitant un diag­nostic préalable, et donc des indications et contre-indications, et qu’après l’étude de plus de 750 publications récentes, il convien­drait d’abord « de vérifier les concepts et la base des mécanismes physiologiques».

En ce qui concerne la thérapeutique craniosacrée, l’Anaes déclarait l’insuffisance de preuves scientifiques pour conseiller cette thérapeutique.

La HAS en son avis du 17 janvier 2007 suite aux décrets sus­cités, elle remarque que le recours important à l’ostéopathie dans quatre pays européens «ne permet pas d’apporter une analyse complète et appropriée sur les indications et les pratiques sus­ceptibles d’être recommandées, compte tenu de l’insuffisance des données disponibles actuellement».

En ce qui concerne l’élaboration de recommandations sur les manipulations du rachis cervical et chez le nourrisson âgé de moins de six mois, la HAS note «qu’en l’absence de dis­ponibilité de données objectives sur l’ensemble des pratiques diagnostiques et thérapeutiques, leur efficacité et leurs effets secondaires rendent très difficile l’abord de recommandations. Il reste à démontrer que ces travaux permettront de réaliser celles prévues par le décret ».

Elle remarque que le décret 435 prévoyant que « dans l’attente des recommandations par la HAS, les actes suivants peuvent être effectués par l’ostéopathe exclusivement sur prescription médicale» laisser penser que, dès lors que la HAS aura publié ses recommandations, cette exigence disparaîtrait tend à préjuger du contenu des futures recommandations.

En ce qui concerne la formation des ostéopathes et de l’agrément des établissement de formation, qu’il s’agisse du décret ou des arrêtés s’y rattachant, la HAS a estimé ne pas être en situation de formuler des observations sur les modalités proposées de formation.

Concernant la valeur scientifique, la HAS semble donc éprou­ver des difficultés pour élaborer, en dehors du champ du rachis cervical ou lombaire, l’abord de recommandations, même après l’étude des pratiques de quatre pays européens et s’interroge sur la possibilité même de réaliser les recommandations qu’elle est chargée d’élaborer!

L’Académie de médecine en son avis du 27 novembre 2007 dénonce «le système de validation des formations des ostéo­pathes et met en garde contre les conséquences que certaines décisions unilatérales pourraient avoir sur la santé des patients ».

Elle dénonce «en particulier la confusion entre la «profession» et «le titre» d’ostéopathe qui pourrait laisser croire indûment aux patients qu’il s’agit de la «reconnaissance d’une compétence ».

Elle s’élève contre le fait «que les avis de la «Commission des établissements d’enseignement de l’ostéopathie» aient été négligés, d’où la reconnaissance injustifiée d’écoles unanime­ment jugées non conformes et d’étudiants diplômés d’écoles non agréées alors que des médecins, après dix ans d’études et un DIU de trois ans de médecine manuelle et ostéopathique, risquent d’être obligés de suivre une formation complémentaire ».

Les garanties légitimes des patients

C’est à partir de la loi 2002-303 que nous devons fonder notre attitude car il est vain d’espérer une abrogation de son article 75.

Expression de la volonté populaire et il n’appartient pas au Conseil de l’Ordre des médecins de s’y opposer. L’environnement international et particulièrement au sein de l’UE doit également être pris en compte.

La HAS, de son côté, relevait en janvier 2007 que les dis­positions de la loi reflétaient «la volonté des pouvoirs publics d’encadrer au bénéfice des patients une pratique largement répandue ».

L’Académie de médecine de son côté en novembre 2007, dans sa communication ne mettait pas non plus en cause le principe de la loi elle-même.

Dans le contexte nouveau ainsi défini par l’émergence d’une ostéopathie légalisée dans l’arsenal des soins de santé, il est de notre mission de faire en sorte que les médecins autorisés par l’Ordre des médecins à exercer l’ostéopathie puissent le faire sans difficultés administratives vexatoires comme on l’a proposé avec le concours des conseils départementaux de l’ordre. Si tel n’était pas le cas le Conseil national serait dans son bon droit de proposer aux patients une qualification de «Médecin ostéopathe» spécifique.

Concernant les ostéopathes non médecins, les patients doivent bénéficier des garanties qu’ils sont en droit d’exiger de ces prestataires de service.

  • Garantie de qualité de formation initiale et continue: le recrutement par le biais d’une sélection commune avec les

autres professions sanitaires et médicales aménagée pour s’ouvrir aussi aux bachelier(e)s non scientifiques pourrait être le gage d’un niveau de recrutement indiscutable et plus lié aux aptitudes qu’aux possibilités de financement personnel. La formation «légale» en trois années ne semble pas permettre un niveau suffisant à tous égards on l’a vu et ce point de vue est unanimement partagé.

Enfin le choix des centres agréés pour la formation qui est de la seule prérogative des pouvoirs publics ne devrait pas enseigner les manœuvres interdites à la pratique.

  • Garantie sécuritaire : cela concerne l’obligation d’assurance responsabilité et les engagements déontologiques au premier rang desquels le secret professionnel, l’information préalable, l’engagement du respect des règles professionnelles, et qu’en l’état celles-ci ne sont pas garanties en l’absence d’une déon­tologie contraignante et opposable.
  • Garantie enfin d’accès aux soins: quant à l’accès à des soins, de qualité reconnue par les pouvoirs publics et donc bénéfiques aux patients, il pourrait sembler exorbi­tant qu’ils ne puissent être pris en charge par les régimes d’assurance maladie alors que c’est bien le cas lorsque les soins sont délivrés par des médecins ostéopathes et que déjà certaines mutuelles les ont depuis longtemps pris en charge.

D’autant que si les «consultations» oscillent entre 30 et 60 euros d’après l’Association française des Chiropracteurs (renseignements pris le 31/12/07), nos confrères ordinaux nous informent que c’est souvent dans la fourchette de 100 à 150 euros que se situent les tarifs. L’accès aux soins doit être possible à tous, s’il est bénéfique à la santé.

Tels sont les réflexions que suscite l’organisation de la pro­fession d’ostéopathe telle qu’elle résulte des textes.

L’Ordre des médecins continuera à rechercher le mieux disant en leur faveur. Les pistes d’action sont ainsi tracées.

Pour en savoir plus

Loi du 4 mars 2002-303 en son article 75, et les décrets y afférant: 2007- 435,2007-437,2007-551,2007-1464; les arrêtés du 25 mars 2007 et du 30 avril 2007.

Décision du Conseil d’État du 28 janvier 2008.

Code de la Santé publique: Articles L 4111-1, L 4121-2, L 4161-1, L 4391-2.

 


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