L’examen fœtopathologique




UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5)

Faculté de médecine PARIS DESCARTES

Année 2010                                                                                                              

THESE

Pour le

DOCTORAT en MEDECINE

DIPLÔME d’ETAT Par

Mlle GITZ Laurence

Née le 18.09.1981 à Schiltigheim

Présentée et soutenue publiquement le 31 août 2010

Titre :              Lexamen fœtopathologique

pour les

interruptions medicales de grossesse precoces,

un dogme ou une necessite ?

Jury :

Président du jury :      Monsieur le Professeur F. GOFFINET

Directeur de thèse :       Monsieur le Professeur V.TSATSARIS
Membres du jury :
      Madame le Docteur A. BENACHI

Monsieur le Docteur J. SAADA

  

  

  

 

 

 

Première partie : L’ETUDE

1.   Objectif

Le but de l’étude est de savoir quel est l’apport de l’examen fœtopathologique dans les IMG précoces. Permet-il de compléter l’exploration échographique, de modifier le conseil génétique et la conduite à tenir pour la grossesse suivante ? Sa contribution est-elle différente selon la méthode médicale ou chirurgicale ? Quelles sont les conséquences de la méthode choisie pour la patiente?

2.   Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée de janvier 2006 à décembre 2008. Elle a été réalisée sur deux CPDPN de Paris, dans les maternités de Port-Royal, Saint-Vincent de Paul et Robert Debré. Durant les 36 mois de l’étude, le centre Port-Royal Saint-Vincent de Paul a réalisé 15594 accouchements, 487 IMG et 2765 amniocentèses et 255 biopsies de trophoblaste, celui de Robert-Debré a réalisé 8792 accouchements, 361 IMG et 2292 amniocentèses et 429 biopsies de trophoblaste.

Pour répondre aux objectifs fixés, nous avons exploité les registres des CPNDN pour retrouver toutes les grossesses ayant abouti à une IMG avant 17 SA.

Le seuil de 17 SA a été choisi en raison de la réalisation systématique de la méthode médicale au-delà de ce terme et si un examen fœtopathologique est demandé, il est toujours réalisé sur fœtus corps entier. Ont été exclues : les IMG dont l’indication était soit un caryotype pathologique, soit une anomalie génétique dépistée précocement au sein d’un couple à risque de transmission connue, soit une indication médicale maternelle. Toutes les autres grossesses ont été analysées à l’aide du dossier médical. L’ensemble des comptes-rendus d’échographies fœtales, des examens biologiques, des prélèvements fœtaux réalisés avant l’IMG ont été regroupés. Le terme de l’IMG a été calculé à partir de la longueur crânio-caudale de l’embryon mesurée entre 11 et 14 SA. Toutes les informations concernant le protocole et le déroulement de l’IMG et les suites de couches ont été étudiées. Les comptes-rendus de fœtopathologie complets ont été analysés. Les dossiers de génétique y ont été associés. Tous ces éléments ont été relus au sein d’un groupe d’experts composé d’un échographiste, d’un fœtopathologiste, d’un généticien et d’un obstétricien.
 

 

 

Les examens fœtopathologiques ont été réalisés selon des protocoles standardisés et selon la loi 2004-800 du 6 Août 2004, article L 1241-5 [1] (Annexe 1). Après consentement de la patiente et au mieux du couple, le fœtus ou le produit d’aspiration ont été acheminés à l’état frais au laboratoire dans un délai court.

Dans le cadre d’une aspiration chirurgicale : les produits d’aspiration ont été lavés puis fixés au formol 4% pendant une nuit. L’examen macroscopique débutait par la séparation des différents éléments (caduque, placenta, cordon, fragments et organes fœtaux) puis suivait l’analyse morphologique avec réalisation de photographies numérisées. Un examen histologique des fragments d’organes retrouvés était réalisé. L’examen radiographique était également réalisé dès que cela était possible avec un matériel adapté présent sur place au laboratoire (Faxitron cabinet x-ray system-Faxitron Series ;   Hewlett Packard®).

Dans le cadre d’une expulsion médicamenteuse : le protocole d’examen d’un fœtus entier débutait par un examen radiologique systématique puis par des photographies standardisées (corps entier, face, profils). L’examen macroscopique étudiait l’aspect externe de la face, des membres et extrémités, de la paroi, puis est réalisée la dissection de tous les organes. Le prélèvement du cerveau, des muscles et des côtes étaient systématiques celui de la moelle et des yeux était réalisé en fonction du contexte. L’examen à la loupe binoculaire était parfois nécessaire. L’analyse histologique était réalisée sur tous les organes, les structures osseuses étaient analysées en cas de pathologie osseuse suspectée. L’examen macroscopique et histologique des annexes, placenta et membranes, était systématique.

Le critère de jugement principal était la modification de la conduite à tenir pour la grossesse suivante. Les critères de jugement secondaires étaient, l’existence d’éléments retrouvés à l’examen fœtopathologique non vus à l’échographie, la modification du diagnostic initial et la modification du conseil génétique.

Nous avons défini un examen fœtopathologique non contributif par un examen dont le compte-rendu répondait : fœtus fragmenté dont seuls quelques tissus étaient identifiables, sans plus de détails. Nous avons défini un examen comme contributif lorsque l’étude du fœtus a pu être détaillée et a été réalisée selon les protocoles standardisés ci-avant.

 

 

Nous avons considéré qu’il existait une modification du conseil génétique lorsque les éléments de l’examen foetopathologique permettaient de connaitre le mode de transmission, autosomique récessif ou autosomique dominant, ou le caractère ponctuel d’une anomalie accidentelle du développement, ou bien encore lorsque les éléments supplémentaires retrouvés permettaient d’orienter les recherches génétiques et de retrouver une mutation du gène cible chez ce cas index.

Nous avons considéré qu’il existait une modification de la conduite à tenir pour la grossesse suivante lorsque les éléments supplémentaires retrouvés à l’examen foetopathologique par rapport à l’échographie modifieront les investigations lors de la grossesse suivante, recherche génétique, échographie spécialised, examens qui n’auraient pas été réalisés de façon ciblée en absence des données de l’examen foetopathologique.

Nous avons réparti les IMG en cinq groupes selon leur indication : les anomalies du pôle céphalique (incluant les anencéphalies, iniencéphalies et encéphalocèles), les anomalies osseuses, les hygromas, les anomalies de la paroi antérieure, les mégavessies et les autres incluant les polymalformations.

L’analyse statistique a été réalisee à l’aide du logiciel StatView®. Les données ont été analysées par le test du %2.

3.   Résultats

 

 

 

 

 

 

Au cours des 36 mois

 

étudiés, 247 patientes ont eu recours à une IMG avant 17 SA dans les deux CPDPN. Cent quatre vingt huit patientes ont été exclues de 1’étude : 18 patientes ayant bénéficié d’une IMG pour raisons maternelles (oncologiques, psychiatriques, cardiaques…) (Tableau 4), 38 patientes pour une maladie génétique de diagnostic prénatal précoce (drépanocytose, hémophilie, myopathie, maladie métabolique…) (Tableau 3), 132 patientes pour un caryotype pathologique (Tableaux 1 et 2). Concernant les foetus à caryotype pathologique, 108 étaient connus avant l’IMG et 24 après l’IMG, il s’agissait majoritairement de foetus porteurs d’une trisomie 21 (n=59) ou d’une trisomie 18 (n=40). Les IMG réalisées sans attendre le caryotype avaient comme indication soit un tableau polymalformatif dans 5 cas et soit un hygroma dans 19 cas.

Au total, 59 grossesses ont été incluses (Figure 1). Tous ces fœtus avaient donc un caryotype normal et une ou plusieurs anomalies dépistées à l’échographie d’une gravité suffisante pour que le CPDPN accepte la demande d’IMG du couple. 

 

Figure 1 : IMG avant 17 SA entre janvier 2006 et décembre 2008 dans les 2 CPDPN

  

 

 

Tableau 5 : Les indications et méthodes utilisées pour les IMG à caryotype normal

(Patientes incluses)

Indication                                          Aspiration (n=30)   Expulsion (n=29)      Total (n=59)

Anomalies du pôle céphalique

12

12

24

Anomalies osseuses

5

5

10

Hygroma

6

4

10

Anomalies de la paroi antérieure

3

5

8

Polymalformations ou autres

4

3

7

 

 

 

 

Trente patientes ont bénéficié d’une aspiration sous anesthésie générale après préparation cervicale. Vingt neuf patientes ont expulsé par voie basse sous péridurale en salle de naissance après préparation cervicale et misoprostol. Le tableau 5 regroupe les indications et les méthodes utilisées chez les patientes dont le caryotype fœtal était normal. Le terme moyen des aspirations était de 13,5 SA et des expulsions de 15,3 SA.

Les examens fœtopathologiques ont été non-contributifs dans 23 cas sur 59 (39%). En effet, 22 produits d’aspiration étaient trop fragmentés pour être analysés. Le squelette et les membres sont quasiment toujours retrouvés mais souvent fracturés sur les radiographies en raison de la technique d’aspiration ou d’évacuation à la pince. Le crâne est toujours vidé de son contenu et est plus ou moins fragmenté. Il est possible de retrouver des muscles. Le tube digestif, les reins, les surrénales, le cœur, les poumons sont parfois retrouvés mais fragmentés. Le foie ou le SNC ne sont jamais analysables. La paroi antérieure est très rarement identifiable.

Dans le groupe expulsion, un fœtus qui avait été interrompu en raison d’un hygroma, a été examiné deux jours après l’expulsion et son état de dessiccation étant alors très important, l’œdème cutané n’a pas été retrouvé et le reste de l’examen étant normal, le compte rendu concluait alors à un examen normal en dehors de l’état de dessiccation.

Trente six examens ont été contributifs. La figure 2 représente un produit d’aspiration avant tri,   elle   permet   de   mesurer   le   travail   à   fournir   par   les   équipes   pour   obtenir   un   examen contributif lorsqu’une aspiration est réalisée. Deux exemples de ces examens sont présentés figures 3 et 4.

 

 

 

 

 

FŒTUS A:Membres supérieurs et inférieurs, fractures post-aspiration

FŒTUS A Cœur: architecture externe et interne avec une communication interventriculaire

 

Figure 4 : Fœtus B, cas n°10 Examen fœtopathologique après expulsion à 15 SA pour encéphalocèle, main bote, rein hyperéchogèneFigure 3 : Fœtus A, cas n° 15 Examen fœtopathologique après aspiration à 13 SA pour exencéphalie
Figure 2 : Exemple d’un produit d’aspiration fixé, avant le travail de tri

Les résultats sont détaillés dans les Tableaux 6a et 6b.

Ainsi, dans 25 cas, l’examen fœtopathologique retrouvait plus d’éléments pathologiques que

l’échographie   et   cela   pour   65%   des   patientes   qui   ont   eu   une   expulsion   versus   20%   des

patientes ayant eu une aspiration.

Chez 22 patientes (Tableaux 7, 8, 9, 10 et 11), ces éléments supplémentaires ont modifié le

conseil génétique, majoritairement des patientes ayant eut un examen fœtopathologique sur un

fœtus   entier  soit   62%   des   cas   lorsqu’une   expulsion   été  réalisée,   et   seulement  13%  si   une

aspiration été réalisée.

La conduite à tenir pour la grossesse suivante a été modifiée pour 6 patientes   (tableau 12).

L’examen   fœtopathologique   a   mis   en   évidence    de   nouveaux   éléments   qui   modifient   la

conduite à tenir pour la grossesse suivante pour    17% des patientes dans le groupe expulsion

versus 3% seulement des patientes dans le groupe aspiration.

 

statistiquement significatifs avec un p = 0.06

Lexamen fœtopathologique pour les interruptions medicales de grossesse precoces, un dogme ou une necessite ?

L’apport de l’examen fœtopathologique (EF) dans les interruptions médicales de grossesse (IMG) précoces à caryotype normal a été évalué par une étude rétrospective. Les critères de jugements ont été la modification du conseil génétique et de la conduite à tenir pour la grossesse suivante. Les résultats ont été analysés en fonction de la technique d’IMG. Au total, 59 patientes entre 13 et 17 sa ont été incluses. L’EF a complété les données échographiques dans 25 cas. Il a modifié le conseil génétique pour 62% des expulsions versus 13% des aspirations. Dans 17% des cas du groupe expulsion, l’EF a modifié la conduite à tenir pour la grossesse suivante versus 3% du groupe aspiration. Au final, l’EF est possible et contributif dès 13sa. Il doit toujours être proposé en privilégiant une expulsion médicamenteuse lorsque le caryotype est normal. Les conséquences physiques et psychologiques des deux techniques sont discutées dans la seconde partie. Elles doivent aussi être prises en compte.

Fetopathological   Examination   For   Early   Terminations Of Pregnancy, Dogma or Necessity?

This retrospective study aims to determine the contribution of the fetopathological examination for early terminations of pregnancy (TOP) with a normal karyotype. The primary outcomes were the modifications of the genetic counseling and of the actions to be taken for next pregnancy. The results were analyzed according to the medical or surgical methods. During three years in two centers, there were 59 TOP before 17 weeks inclued. In 25 cases, the autopsy retrieved more pathological elements than the sonography. In 62% of the expulsions, these elements modified the genetic counseling versus 13% of the aspirations. The actions to be taken for next pregnancy were modified in 17% of the cases in the medical group versus 3% in the aspiration group. The autopsy in early TOP with normal karyotype is relevant especially when the patient accepts a medical expulsion. It is also essential to consider the physical and psychological consequences of each method which are discussed in the second part.

specialite doctorale: Gynecologie – Obstetrique

Mots Cles: Diagnostic prénatal, malformation fœtale, interruption médicale de grossesse précoce, échographie du premier trimestre, examen fœtopathologique, autopsie, conseil génétique

FACULTE DE MEDECINE Paris Descartes, 15 rue de l’école de médecine 75005 PARIS

 

  

  

 

Je tiens à remercier pour ce travail de thèse :

V. Tsatsaris, obstétricien, maternité de Port-Royal

A.L. Delezoide, fœtopathologiste, maternité de Robert Debré et Saint-Vincent de Paul

S. Khung-Savatovsky, fœtopathologiste, maternité de Robert Debré

G. Viot, généticienne, maternité de Port-Royal et Saint-Vincent de Paul

J.F. Oury, obstétricien, maternité de Robert Debré

G. Grangé, obstétricien, maternité de Port-Royal

F. Lewin, obstétricienne, maternité de Saint-Vincent de Paul

J. Tantau, fœtopathologiste, maternité de Saint-Vincent de Paul



Au terme de mes 5 années d’internat : Je tiens à remercier mes patrons

P. Vigé, gynécologue obstétricien, maternité de St Cloud

J. Colau, gynécologue obstétricien, maternité Foch de Suresnes

A. Nazac, gynécologue obstétricien, maternité du CHI de Montreuil

T. Montariol, chirurgien général et viscéral, CH de St Germain en Laye

J. Lepercq, gynécologue obstétricien, maternité de St Vincent de Paul

E. Barranger, gynécologue obstétricien, maternité de Lariboisière

D. Cabrol, gynécologue obstétricien, maternité de Port-Royal, Cochin

C. Chapron, gynécologue, CHU Cochin- St Vincent de Paul

R. Frydman, gynécologue obstétricien, maternité Antoine Béclère de Clamart

J.P. Lefranc, gynécologue, hôpital de la Pitié Salpetrière

Merci    à    tous    les   chefs   de   clinique    et    praticiens    hospitaliers    qui   ont   participé   à   ma

formation et à ma passion pour la gynécologie et l’obstétrique.

S. Benoit, F. Chadeyron, E. Richer, Z. Ibrahim, S. Radu

R. Beddock, M.L. Clement, B. Serra, C. Pinet, F. Robin

C. Riehl, A. Souhaid, P. Führer, D. Fried, K. Ben Akli

N. Bataille, R. Costi, A. Ababii, P. Foldes, P. Julienne

J. Laperrelle, R. Baumann, A. Theau, F. Lewin, S. Epelboin, M.H. Poissonnier, M. Tournaire

L. Tulpin, G. Ackerman, V. Bigorie, O. Morel, C. Malartic, P. Desfeux, A. Fazel

A. Bassot, T. Schmitz, G. Grange, V. Tsatsaris, F.Goffinet

B. Borghese, N. Chopin, H. Foulot, M.C. Laffay Pillet, F. Decuyper

A.G. Cordier, C. Bernabe, V. Gallot, F. Lamazou, M. Grynberg, A.C. Donnadieu, S. Mazouz,

C. Trichot, E. Faivre, X. Deffieux, O. Picone, J. Saada, M.C. Aubry, G. Chambon, B. Barthe,
C. Egoroff, F. Proulx, A. Benachi

M. Boughanim, E. Vincens, B. Lauratet, A. Trie, S. Cohen, J.C. Bichet

Merci à mes co-internes : Jeanne, Mélanie, Emmanuel, Justine, Zeina, Lorraine, Christian, Bruno, Nabila, Louis, Estelle, Guillaume, Sophie, Pascale, Elodie, Aurélie, Frédéric, Aude, Anne-Lise, Julie, Marc, Isabelle, Jonathan, Véronique, Guillaume

Merci également à toutes les sages-femmes qui ont croisé mon chemin d’interne.

Je tiens à remercier particulièrement mon jury de thèse:

F. Goffinet, le président V. Tsatsaris, le directeur A. Benachi J. Saada

Un très grand merci à

Mes parents Amy et Freddy

Mon frère Vincent et sa famille Marta, Mariana et Carla

Ma sœur Claire et sa famille Eric et Mathilde

Pour leur soutien tout au long de mon cursus.

INTRODUCTION

Le diagnostic anténatal au premier trimestre s’est considérablement amélioré grâce aux progrès technologiques de l’échographie fœtale. L’étude du cerveau fœtal, du squelette et du cœur par exemple s’est nettement développée. Lorsqu’une anomalie est dépistée, le couple est adressé à un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Pré-Natal (CPDPN). En cas de malformations sévères, une Interruption Médicale de Grossesse (IMG) peut être demandée par le couple et acceptée par le CPDPN. Le choix de la stratégie proposée au couple est variable selon le centre. Classiquement devant une anomalie échographique du premier trimestre confirmée par un échographiste référent, il est proposé de réaliser une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse pour obtenir un caryotype fœtal. Si le caryotype fœtal est anormal, la méthode d’IMG proposée à la patiente est le plus souvent une aspiration. En revanche, si le caryotype fœtal est normal et si le diagnostic étiologique n’est pas posé, une expulsion médicamenteuse est alors proposée afin de permettre la réalisation d’un examen fœtopathologique. Mais selon le tableau malformatif certaines équipes proposent de réaliser le caryotype au moment de l’IMG et d’effectuer une aspiration d’emblée. Par ailleurs, certaines patientes souhaitent fermement éviter une expulsion à un terme où l’aspiration est encore possible quelque soit le tableau malformatif. Ces situations posent la question de la contribution des examens fœtopathologiques dans les IMG précoces. En effet, que peut-on attendre de cet examen selon la méthode employée? Est-il contributif ? Modifie-t-il le conseil génétique et la conduite à tenir pour la grossesse suivante? Les réponses aideront les équipes dans leur pratique quotidienne pour mieux informer et guider les couples dans le choix de la méthode à privilégier. Nous souhaitons aborder ces questions par une étude rétrospective multicentrique. Dans un second temps, nous discuterons des résultats de cette étude en les confrontant aux données de la littérature. Nous verrons que l’intérêt de l’autopsie dans le cadre des IMG a déjà été étudié par plusieurs équipes mais pour des anomalies dépistées au deuxième trimestre à des termes où la méthode chirurgicale ne se discute plus. La spécificité de    ce    travail    réside    dans    le    fait    que    toutes    les    pathologies    ont    été    dépistées    lors    de  l’échographie du premier trimestre, que les examens fœtopathologiques ont été réalisés à des termes plus précoces que ceux évalués dans la littérature et qu’à ces termes précoces la méthode chirurgicale est une alternative parfois préférée par les équipes et les couples en raison des contraintes d’une expulsion médicamenteuse. Nous allons ainsi discuter ces problématiques et détailler les perspectives de recherche à entreprendre dans ce domaine.

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