TRAUMATISMES DE LA MAIN ET LEURS SEQUELLES




 

La classification des traumatismes de la main est difficile en raison de leurs étiologies variées : brûlures, armes blanches, écrasements, injections sous pression, et de la variété des structures en cause dans ces traumatismes : peau, parties molles, os, tendons, vaisseaux et nerfs. En réalité nous pouvons retenir une classification relativement simple :

En fonction de l’état cutané :

Nous considèrerons les traumatismes fermés dans lesquels la continuité des téguments assure une protection des structures nobles et en cela se rapprochant des lésions rencontrées dans l’orthopédie froide, et les plaies de la main dans lesquelles il faudra gérer des problèmes de couverture et le risque septique ce qui implique des délais de traitement lésionnels.

En fonction de la gravité des lésions

Nous distinguerons des lésions simples qui vont toucher une seule structure de la main, peau, os tendons, etc… et les lésions complexes touchant plusieurs structures qui surviennent dans les écrasements et les contusions appuyées qui vont entraîner des lésions du tissu cellulaire et donc des espaces de glissement et qui vont conduire en règle générale à une chirurgie itérative pOur les traiter.

Nous envisagerons 4 chapitres :

1.   Les lésions cutanées : les plaies,

2.   Les lésions des diverses structures de la main

3.   Les séquelles

4.   Les cas particuliers :

a.   brûlures, gelures,

b.   blessures par injection

c.   plaies de guerre

d.   mutilations

I – PLAIES DE LA MAIN

Elles sont caractérisées par leur fréquence liée aux activités sportives scolaires ou de loisirs, aux travaux domestiques et d’intérieurs, chez la ménagère ou la femme au foyer, au bricolage. En fait elles peuvent survenir lors de l’ensemble des activités fonctionnelles mettant en jeu la préhension.

Ces plaies peuvent s’accompagner de lésions profondes osseuses, tendineuses, vasculaires et nerveuses, responsables d’une altération de la fonction de préhension d’importance primordiale.

Le traitement de ces plaies reste discuté dans ses modalités : traitement en urgence, traitement différé, évacuation des patients sur des centres spécialisés.

Les structures en cause :

 

1.  le revêtement cutané dont la solution de continuité va poser un problème de couverture et de cicatrisation

2.  les structures profondes c’est à dire l’os, les tendons, les vaisseaux : artères mais aussi retour veineux, les nerfs, sans oublier le tissu cellulaire sous cutané assurant un rôle de glissement et d’environnement trophique de ces diverses structures.

Nous insisterons tout de suite sur le fait que la chirurgie de la main a largement bénéficié du développement de la micro-chirurgie auquel sont attachés les noms de MICHON à NANCY et de VILAIN à PARIS. A l‘instigation de ces précurseurs s’est développé, à partir des années 1964, la microchirurgie nerveuse et à partir de 1970 la microchirurgie des petits vaisseaux de la main. Cette évolution est très importante, car on sait que de la vascularisation et de la trophicité tissulaire, dépend la qualité de la cicatrisation des diverses structures de la main.

Cela nous amène à dire que la qualité des traitements des plaies de la main dépend beaucoup des structures de soins disponibles. En effet il existe des centres d’urgence de la main qui fonctionnement avec des praticiens spécialisés ayant une formation spécifique permettant le traitement optimal de ces lésions en un temps : peau et structure profonde, et des centres non spécialisés dans lesquels le traitement ne pourra se faire qu’en deux temps :

1.    obtenir la cicatrisation cutanée afin de couvrir les lésions profondes

2.    traitement des lésions profondes après transfert des patients dans les services spécialisés.

Cette constatation pose un double problème : celui de la formation à la micro­chirurgie dans le cadre de la spécialisation chirurgicale et de l’accès des blessés à ces centres spécialisés dont le nombre reste limité.

Quoiqu’il en soit, il faut avant tout préciser que le traitement des plaies de la main doit se faire en urgence. En effet il existe un risque infectieux lié à la contamination exogène de ces plaies du fait de la solution de continuité cutanée. Il nous paraît utile de rappeler la règle classique des 6 heures qui représente le délai avant la multiplication et la diffusion des germes en sachant toutefois que l’antibiothérapie permet actuellement de prolonger notablement ces délais.

En matière de traitement des plaies de la main il faut insister sur la notion d’excision et de parage : en effet toute plaie de la main accompagnée d’une contusion des parties molles va conduire à des nécroses tissulaires plus ou moins étendues qui vont constituer avec l’hématome un milieu de culture particulièrement favorable au développement bactérien. Ainsi la qualité de la cicatrisation cutanée, essentielle dans l’évolution des plaies de la main, dépendra des conditions de traitement :

– plaie nette, vue tôt : cicatrisation per-primam

– plaie contuse vue tard : infection et cicatrisation en deuxième intention

II – ANATOMOPATHOLOGIE DES PLAIES DE LA MAIN Nous retiendrons dans ce chapitre trois éléments :

1. L’agent responsable : il peut être d’une grande diversité :

 

– Arme blanche, cutter entraînant des plaies linéaires franches

volontiers trompeuses, car pouvant laisser passer des lésions profondes nécessitant un bilan clinique lésionnel et au plan chirurgical une exploration soigneuse de ces lésions.

– Arme à feu réalisant des plaies transfixiantes septiques, associant souvent des fracas osseux.

– Les plaies par scie ou toupie réalisant des plaie complexes touchant

plusieurs structures associées à des dilacérations cutanées

– Franchissement réalisant des lésions de décollement cutané avec possibilité de nécrose, ce qui à pour conséquence un problème de couverture des éléments nobles sous jacents

– Explosions réalisant des dilacérations complète avec dévitalisation étendue voire des mutilations à type d’amputation traumatique.

2.  Le type de plaie

– La plaie simple : il s’agit d’une plaie linéaire sans perte de substance cutanée, sans lésion des organes nobles ou n’intéressant qu’un seul d’entre eux : os, tendon, nerf ou vaisseaux.

– La plaie complexe : comportant des lésions cutanées étendues et des associations lésionnelles touchant vaisseaux, tendons et os.

3. Le siège.

Les problèmes sont différents selon le rayon atteint, plus ou moins important dans le geste de préhension.

C’est insi que l’atteinte du 5ème doigt autorisera assez facilement des amputations en raison du déficit fonctionnel limité qui en résulte alors que des lésions du pouce doivent conduire à la conservation maximum en ce qui concerne la longueur de ce segment digital pour essayer de conserver la prise pouce-index : une main sans pouce n’est plus foncttionnelle.

4.                  Les plaies mutilantes qui correspondent à des arrachements de membres ou de segments de membre : accident agricole, explosion, terrorisme etc…

III – TRAITEMENT DES PLAIES DE LA MAIN 1. Evaluation pré-opératoire

Avant tout geste thérapeutique, il est important de réaliser un bilan clinique de la fonction de la main afin d’essayer de préciser au mieux l’atteinte des structures profondes associées à la plaie cutanée.

Il est impératif de réaliser ce bilan avant anesthésie en étudiant l’état de la vascularisation : coloration digitale, innervation par une étude simple de la sensibilité au piquer-toucher, état osseux par bilan radiologique. Cette évaluation est fondamentale en raison du risque médicolégal lié à

 

la non appréciation de lésions profondes. En cela l’exemple des plaies par instruments tranchants qui entraîne des lésions cutanées très limitées, mais peuvent conduire en profondeur à des lésions associées tendineuses vasculaires ou nerveuses. Lorsque ces lésions passent inaperçues par défaut d’examen, cela pourra conduire à des mises en cause des praticiens en charge du traitement

2 Le délai

Lorsque l’on est amené à voir des patients dans un délai inférieur à 6 heurs, voire 12 heures lorsqu’une antibioprophylaxie a été réalisée, on est en présence de plaies contaminées mais qui ne sont pas infectées, permettant un traitement idéal de ces plaies. Lorsque le délai passe 12 heures, on est en présence de plaies infectées par prolifération microbienne ce qui ne permet plus, le plus souvent, la fermeture, ce qui limite les possibilités de traitement des lésions des structures nobles.

Il faut noter un cas particulier constitué par les morsures d’animaux ou humaines qui constituent des lésions en principe hyper-septiques et pour lesquelles quels que soient les délais, aucune suture n’est indiquée.

3. L’évaluation et le traitement opératoire

Si l’examen clinique soigneux pré-opératoire est fondamental, il devra être complété par une évaluation peropératoire si la chirurgie s’avère nécessaire.

Il s’agit du geste d’exploration de la plaie. Cela conduit à une attitude relativement univoque comportant divers gestes.

A – le débridement de la plaie lorsque cela est nécessaire à la visualisation des diverses structures : recherche d’une lésion d’un nerf collatéral ou d’une lésion tendineuse à distance du point de pénétration

B – le parage, c’est à dire l’ablation d’éventuels corps étranges, des zones celluleuses nécrosées et plus tardivement des tissus infectés

C – la stabilisation du squelette, est le préalable à toute réparation des structures, elle a l’avantage d’envisager une mobilisation précoce dans la mesure des possibilités, dans la crainte de raideurs segmentaires de la main. Il faut bien évidemment limiter le matériel : utilisation de mini-broches ou de mini-plaques, mini-fixateur externe adapté à la main ou fixateur de fortune. Le but étant de rétablir les axes osseux dans les lésions limitées ou de conserver la longueur d’un segment digital dans le cadre de l’urgence. L’immobilisation après ces gestes d’ostéosynthèse, devra se faire en position de fonction de la main ce qui est un élément fondamental en cas d’en raidissement. Cette position étant la position intrinsèque plus, c’est à dire avec une flexion d’environ 30° de l’ensemble des diverses articulations des doigts longs et en positon d’opposition du pouce.

 

D – La réparation cutanée qui dépendra des conditions dans lesquelles les plaies sont vues, soit suture immédiate sur une plaie linéaire vue de première intention, soit, si on a un doute sur les délais, la réalisation d’une suture différée de 2 à 6 jours pour s’assurer de l’absence de phénomènes infectieux, sous couverture antibiotique et protection locale, soit la suture secondaire après traitement d’une infection localisée.

Selon l’importance des lésions cutanées, cette suture n’est pas toujours possible, ce qui va conduire à des gestes de chirurgie spécifiques, empochement abdominal d’une main dégantée, plastie cutanée en utilisant des lambeaux cutanés après amputation partielle digitale, pansement greffe, voire lambeaux locaux ou vascularisés qui ne pourront être réalisés que dans des centres spécialisés par des praticiens ayant suivi une formation adaptée à la micro-chirurgie.

E – La réparation vasculaire au niveau des artères collatérales des doigts est fondamentale car la trophicité des parties molles conditionne le résultat de la réparation des nerfs et des tendons. La réparation musculaire ne pose pas de problème particulier, les lésions tendineuses seront suturées immédiatement pour les extenseurs avec, en règle générale, un bon pronostic. Les lésions de fléchisseurs posent des problèmes techniques souvent difficiles en raison des risques d’adhérence si l’immobilisation est requise en post-opératoire.

Les pertes de substance conduiront à des greffes tendineuses, les prélèvements étant effectués sur des tendons aisément palliés : petit palmaire, extenseur propre lorsqu’il y a un extenseur commun etc.

F – La réparation nerveuse en cas de lésion sensitive pure des doigts témoignant d’une atteinte des nerfs collatéraux, une suture sera réalisée sous grossissement lorsqu’elle est possible. Si une greffe est nécessaire elle pourra être différée pour être réalisée dans des conditions optimales. En ce qui concerne les troncs mixtes, la réparation peut être primitive dans les structures spécialisées ou par un chirurgien formé sinon elle sera réalisée secondairement entre trois semaines et trois mois par rapport à la phase lésionnelle.

Enfin dans les cas de lésions complexes, on réalisera un « traitement de sauvetage » de la main. Dans les dégantements, on réalisera une protection des structures sous jacentes par empochement, dans les lésions par explosion ou par écrasement on procédera à un parage en essayant d’être le plus conservateur possible. Pour les brûlures les risques sont essentiellement liés au défaut de cicatrisation avec survenue de brides et de rétractions qui nécessiteront secondairement une chirurgie reparatrice.

Nous ne développerons pas les traitements des lésions vasculo-nerveuses ou
osseuses qui ne sont pas différents de ceux que nous avons évoqués dans le
traitement des lésions segmentaires des membres supérieurs. Nous en avons

 

simplement évoqué la spécificité essentiellement liée à la réparation microchirurgicale.

En raison de la variété des lésions traumatiques de la main, les séquelles peuvent être complexes. Elles sont bien évidemment à évaluer dans le contexte de la pathologie traumatique du membre supérieur, en appréciant l’existence d’une raideur du coude, de l’épaule, la présence de paralysies ou de troubles sensitifs, tous éléments dont on devra tenir compte pour d’éventuels traitements séquellaires des lésions de la main. En effet, l’efficacité de la main ne se conçoit qu’en présence d’une fonction segmentaire correcte du membre supérieur.

EXAMEN DE LA MAIN TRAUMATISÉE

L’examen clinique de la main traumatisée doit être particulièrement minutieux pour en apprécier les séquelles Ceci amène à étudier successivement l’ensemble des structures de la main :

1. Bilan vasculaire :

On étudiera la coloration des téguments, la revascularisation du lit unguéal après pression de l’ongle, la sudation qui témoigne de la trophicité du doigt, l’existence de douleurs aux changements de temps, au froid.

Ces constatations sont importantes, car une insuffisance vasculaire au niveau du pouce ou des doigts limite les possibilités de reprise chirurgicale et génère une gène fonctionnelle. Cette étude pourra être complétée par échodoppler ou par capillaroscopie .

2. La mobilité :

Elle sera étudiée segment par segment au niveau de l’épaule, du coude et du poignet. Les secteurs de mobilité les plus importants sont :

– au coude : la flexion

– au niveau du poignet la pronation et la flexion dorsale qui correspond à la position de l’écriture.

On étudiera ensuite les articulations métacarpo-phalangiennes puis inter-phalangiennes pour apprécier la raideur des doigts. Lorsque celle-ci s’est fait en positon intrinsèque plus (poignet en légère flexion dorsale et doigts en légère flexion, pouce en opposition) la fonction digitale peut être encore satisfaisante. Par contre lorsqu’un doigt est enraidi en extension il sera pratiquement inutilisable. Ceci est particulièrement important chez un aveugle par exemple ou un doigt enraidi en extension est inutilisable pour la lecture.

Au niveau du pouce, on recherchera essentiellement la qualité de l’opposition et notamment l’étude des diverses pinces : pulpe pouce, index latérale pouce index, cylindrique fine 2cm, large : prise d’une bouteille, la force de soulèvement d‘une chaise par exemple.

En cas d’enraidissement articulaire, les possibilités chirurgicales sont constituées par l’arthrolyse, c’est à dire la libération articulaire mobilisatrice ou l’arthrodèse, c’est à dire la réalisation d’une ankylose chirurgicale en position de fonction du doigt.

3. bilan tendineux

 

Il est relativement facile au niveau des extenseurs de la main qui sont superficiels, il est plus difficile au niveau des fléchisseurs : fléchisseur profond mobilisant l’interphalangienne distale et proximale et le superficiel, la métacarpophalangienne. Les possibilités de traitement chirurgical de ces lésions tendineuses sont constituées par des sutures lorsque celles-ci sont encore possibles, mais souvent dans les séquelles, il faudra avoir recours aux greffes en raison des rétractions tendineuses au niveau du bout proximal. Les transferts tendineux sont aussi une possibilité mais sont assez spécifiques de certaines lésions exemple : transfert de l’extenseur propre du 2ème sur l’extenseur ou l’abducteur du pouce.

Le traitement sera particulièrement difficile en présence d’une association raideur articulaire d’un doigt et lésion tendineuse dont le traitement est difficile car la raideur nécessite une mobilisation précoce et la suture tendineuse une immobilisation. De tels traitements nécessitent de larges voies d’abord et en postopératoire une collaboration du patient ce qui implique une appréciation du psychisme du patient et des circonstances de survenue de la blessure (accident de travail).

4. Bilan nerveux

Nous savons que la sensibilité pulpaire digitale est capitale pour l’utilisation de la main. Il faudra donc étudier le toucher. L’appréciation se fera par le piquer-toucher et surtout par le test de discremination qui étudiera la perception différentielle de deux points de pression au niveau de la pulpe (sensibilité épicritique qui normalement différencie 2 points distants de 5mm) et par la reconnaissance des objets, la perception de la nature de tissus etc…

Au plan moteur nous rappellerons le testing qui est aussi valable au niveau des extrémités :

0 aucune contraction,

1 contraction sans mouvement,

2 amplitude complète sans pesanteur,

3 amplitude complète contre pesanteur,

4 amplitude partielle contre résistance,

5 force normale.

Les possibilités chirurgicales liées aux séquelles nerveuses sont variables avec la nature des lésions : lorsque la continuité nerveuse est conservée et que le nerf est pris dans une fibrose cicatricielle, il faudra réaliser une neurolyse. Lorsqu’il y a une interruption il faudra réaliser une suture voire une greffe dans des délais variables de trois semaines à trois mois si l’on n’est pas en milieu spécialisé. Enfin dans le cas de lésion nerveuse complexe, les palliatifs à type de transfert tendineux seront réalisés.

5. Bilan de laxité

Il concerne essentiellement le pouce et en particulier les entorses trapézo­métacarpiennes ou métacarpo-phalangiennes du pouce qui sont fréquentes lors des activités sportives notamment lors du ski. Les lésions ligamentaires peuvent être responsables d’une instabilité avec limitation de la force de préhension et évolution secondaire vers une arthrose.

Un bilan radiologique recherchera des arrachements ligamentaires et pourra justifier de testing en positon forcée à la recherche d’un bâillement articulaire significatif,

 

d’une déchirure ligamenaire. Au stade des séquelles, les possibilités chirurgicales sont essentiellement limitées aux ligamentoplasties.

6 – Bilan musculaire

Il est essentiellement clinique par appréciation de l’amyotrophie notamment au niveau des éminences thénar et hypothénar et au niveau des zones inter-métacarpiennes à la recherche d’atteintes des interosseux. Les mensurations comparatives notamment au niveau du gantier permettront d’apprécier l’importance de cette amyotrophie, la force musculaire sera appréciée de façon comparative au serrage de la main et au dynamomètre. Enfin le testing complètera ce bilan.

Les cas particuliers sont constitués par les amputations traumatiques au niveau du pouce ou des doigts longs. Comme nous l’avons dit, en urgence il est important de conserver la longueur notamment au niveau du pouce et de l’index permettent secondairement des reprises avec amputation dans les zones d’élection afin d’obtenir la meilleure fonction possible. Les indications d’amputations seront par contre plus larges au niveau des deux derniers doigts dont l’importance fonctionnelle est moindre. La perte du pouce qui rend la main quasiment non fonctionnelle pourra conduire à des gestes de chirurgie réparatrice extrêmement complexes à type de réimplantation dans le cadre de l’urgence ou de transfert d’orteil dans le cadre des séquelles traumatiques. De tels gestes devront être évités dans le cadre de la pathologie du travail et chez l’enfant car ils conduisent le plus souvent à des échecs et seront discutés en fonction du terrain psychologique du patient chez les travailleurs manuels.

La synthèse de ce bilan permettra de préciser la nature, l’association et l’importance des séquelles. Il faudra ensuite les intégrer dans la fonction globale du membre supérieur dominant ou non et en préciser de façon descriptive le retentissement fonctionnel : écriture, prises, force de préhension, gestes de la vie courante. On pourra alors au mieux réaliser une évaluation du déficit fonctionnel qui en résulte. Elle peut être aidée par des tables spécialisées comme celle de DUSQUENOY à LILLE qui permet de d’évaluer les diverses séquelles : motrices, sensitives, trophiques et d’obtenir un pourcentage de déficit. Il faut rappeller que le déficit fonctionnel est le même pour tout le monde : la perte du pouce droit chez un droitier vaudra toujours 15 %.

Le rôle de l’expert qui aura apprécié ce déficit sera d’en expliquer le retentissement professionnel qui en matière de dommage corporel est un poste de préjudice particulier. Les missions comportent le plus souvent l’appréciation séparée de ce retentissement qui pourra être nul, entrainer une gêne sans impossibilité, nécessiter une reconverssion.

De même l’expert pourra émettre des réserves sur une évolution possible après consolidation (nécrose de tête humérale après fracture luxation opérée).

Enfin chez l’enfant , l’évaluation des séquelles doit tenir compte de la croissance. En
effet elle peut entraîner des remaniements osseux important qui peuvent modifier

 

l’importance des séquelles en fin de croissance : exemple d’un cal vicieux en angulation de l’avant bras qui peut complétement se corriger dans les premières années de la vie. Ces possibilités d’amélioration doivent être précisées si l’on fait une évaluation. Il peut être justifié de demander un nouvel examen plusieurs années après pour apprécier cette évolution a moyen ou long terme.

Les brûlures, les lésions liées à l’exposition à la chaleur sont variables en fonction de l’agent en cause et de la profondeur de la brûlure.

Le traitement de ces brûlures au niveau des mains n’est pas différent de celui des brûlures en général. En urgence on va réaliser des excisions, greffes précoces permettant une cicatrisation plus rapide et de meilleure qualité.

Secondairement il faut lutter contre l’enraidissement articulaire par utilisation d’orthèses de flexion ou d’extension combinées à des gants compressifs évitant des brides commissurales, par le recours à l’arthrolyse secondaire, à l’arthrodèse ou à des plasties cutanées en cas de rétraction des commissures ou de brides cicatricielles.

Ainsi les séquelles ne seront évaluées que tardivement en raison de l’évolution cicatricielle qui se fait sur 12 à 18 mois voire plus. La rééducation des brûlures est souvent prolongée et associée à des cures visant a améliorer la trophicité cutanée. En matière de dommage corporel il est toujours possible de prendre en charge des soins après consolidation a partir du moment ou iols sont justifiés ce qui peut être le cas dans cette pathologie.

En ce qui concerne les plaies par injection, elles sont essentiellement liées aux activités professionnelles mécaniques, pistolet à graissage, pistolet à gaz lacrymogène, machine à injection de plastic. Le problème de ces lésions est lié à la majoration de l’irritation du tissu cellulaire par le produit injecté, à l’atteinte des gaines tendineuses avec diffusion du produit, à l’oedème par compression. Il faut être particulièrement vigilant devant ce type de lésion où l’on se trouve en présence souvent d’un doigt indolore avec une ouverture minime, mais qui brutalement va enfler et s’accompagner d’une ischémie rapide pouvant conduire à la gangrène en 24 à 236 heures. Ces lésions sont à rapprocher de celles des syndromes de loge et le geste salvateur sera constitué par la grande incision de drainage.

Les séquelles des plaies de la main posent aussi, en matière médico-légale, des problèmes d’imputabilité : traumatisme de la main qui serait responsable d’une maladie de Dupuytren ou l’ayant aggravée, enfin il faut faire état de l’existence de pathologies iatrogènes séquellaires de la main dont la plus classique est l’atteinte du nerf médian dans le traitement des syndromes du canal carpien par arthroscopie.

En conclusion il faut retenir l’importance primordiale de la main en raison de sa fonction de préhension, le caractère souvent complexe des lésions traumatiques et de leurs séquelles, la nécessité de faire un examen complet et minutieux en présence de toute plaie récente de la main ou devant des lésions séquellaires.

Au plan médico-légal, les séquelles devront être appréciées « in abstracto » et il faudra ensuite en détailler le retentissement professionnel. L’appréciation des séquelles des traumatismes de la main nécessite la collaboration du patient qui n’est pas toujours obtenue dans le cadre de la réparation du dommage corporel. Enfin il

 

faut être essentiellement descriptif dans l‘évaluation des séquelles et non se limiter à fixer une IPP.

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