LES BLESSURES PAR ARME BLANCHE « Instrument contondant »


  1. DÉFINITIONS :

Les instruments à effet contondant : agissent soit par leur masse, soit par leur vitesse, cela peut être des :

  • Arme naturelle : les organes de défense et d’attaque de l’homme sont les mains, les poings, les ongles, le coude ……..

  • Armes improvisées : servant également à l’attaque et à la défense (bâton, pierre, marteau, barre de fer ….) : pratiquement, tous les instruments occasionnels se trouvant à portée de la main.

  • Armes préparées : pour attaque ou la défense (coup de poing américain, casse –tète, matraque …).

  1. LES TYPES DE BLESSURES.
  1. Les contusions :

Elles sont produites par des instruments contondants (poing, manche d’outil, marteau, pare-chocs, sur trottoir etc…) qui agissent par leur masse et leur vitesse. Elles sont le résultat du conflit entre un corps mousse dit contondant (la puissance), et le corps humain (la résistance). Les lésions sont d’autant plus importantes que l’objet est lourd et manié avec force. Elles comprennent :

  1. CONTUSION DU 1ier DEGRÉ L’ECCHYMOSE :
    1. Définition :

L’ecchymose est une contusion du 1ier degré, il s’agit d’un épanchement de sang extravasé et coagulé qui vient infiltrer les tissus. Elle se présente sous l’aspect de tache de couleur lie de vin ou rouge sombre, plus au moins étendue.

    1. Étude macroscopique :
  1. Aspect macroscopique : l’ecchymose se présente sous l’aspect :
  • d’une tache de couleur foncée, rouge sombre, lie de vin, parfois presque noire, ardoisée.
  • si on incise la peau, le sang est coagulé, au moins partiellement, et le plus souvent totalement.
  • le sang adhère intimement aux tissus lésés et ne laisse pas détacher au lavage.
  • De multiples facteurs amènent à nuancer cette description :
  • L’agent vulnérant : la forme de l’ecchymose sera très variable selon l’objet qui en est responsable.
  • La violence du traumatisme : tous les degrés peuvent s’observer (coup de poing, fracas osseux).
  • Le terrain : pour apprécier l’importance du traumatisme, il faut noter certaines caractéristiques du sujet examiné.
  • Le siège :
  • Ecchymoses superficielles : cutanées, muqueuses, conjonctives
    • cutanées : apparaissent plus rapidement et sont plus intense au niveau d’un plan osseux, qu’à hauteur des parties molles.
      • Conjonctivales : sont rouge vif en arc à concavité péri pupillaire, elles pâlissent progressivement et disparaissent vers le 25 jours.
  • Ecchymoses profondes : font l’objet d’une recherche systématique, tant par des crevées, que par le reste de l’autopsie.
  1. Évolution macroscopique :
    • Chez le vivant : après le stade de gonflement initial, la tache ecchymotique va apparaître, s’il s’agit :
  • D’une ecchymose superficielle ; on assistera à des modifications progressives de coloration.
  • D’une ecchymose profonde ; le sang se déplacera et pourra se montrer sous la forme d’une tache ecchymotique tardive de la peau.
    • La couleur : les divers stades colorés de l’ecchymose correspondent à la dégradation de l’hémoglobine sanguine observée par transparence au travers de la peau.

La détermination de la date repose sur les modifications de coloration, de la périphérie vers le centre, présentées par les ecchymoses au cours de leur régression progressive qui dépend du siège de la lésion, de l’importance te de l’age du sujet. 1er jour : rouge livide ; 2ejour : noire ; 3e jour : violet bleu ; 6-7e jour : verdâtre ; 12e jour : jaunâtre ; 17e jour : va tendre à disparaître ; 25e jour : n’est plus visible.

    • La migration : la migration peut faire apparaître des ecchymoses à distance du traumatisme qui leur a donné naissance.

Le sang en voie de coagulation peut ne pas laisser de trace sur son passage, et viendra s’arrêter parfois de manière paradoxale, au niveau de telle ou telle aponévrose, ou cicatrice, constituant alors un 2e foyer ecchymotique. Le déplacement du sang dépendra de la gravité et l’organisation tissulaire locale ; et demande un certain temps pour se produire 4-5 jour.

    • Chez le cadavre :
      • La couleur : l’ecchymose garde la teinte qu’elle avait sur le vivant au moment du décès. Cependant en raison de l’autolyse et de la putréfaction, le sang d’abord coagulé va se liquéfier et l’ecchymose s’étendre par simple imbibition tissulaire.
      • La migration : ne se fera pas, et seule les crevés pourront mettre en évidence les épanchements éventuels, car la peau peut sembler intact.
    1. Étude histologique :
  1. Aspect histologique : après fixation, coloration, 2 éléments fondamentaux vont apparaître :
  • une disparition de l’architecture tissulaire, dont il subsiste que les parties les plus résistantes comme les tuniques vasculaires, les tendons les nerfs.
  • le remplacement des structures anatomiques par une nappe de globules rouges (hémorragie), incorporée aux mailles tissulaires (infiltration), et accompagnée par feutrage fibrineux (coagulation).
  1. Évolution histologique :
  • Schématiquement, on distingue 3 temps :
  • & la coagulation du sang.
  • & la désintégration des globules rouges.
  • & la dégradation de l’hémoglobine.
  • Dans l’ecchymose la dégradation de l’hémoglobine amène une véritable hémosidérose locale, le sang désintégré va être figuré au contact des cellules vivantes ; l’éclatement de ces cellules libère le pigment donnant un tatouage, une cicatrice pigmentée.
  • Les tissus sains autour du foyer de contusion vont développer un véritable processus inflammatoire. Dans un foyer traumatique fermé comme c’est le cas les ecchymoses, la réaction leucocytaire est tardive, nette seulement vers le 2e jour, elle s’accompagne de modification du conjonctif local.
  • Le devenir de l’ecchymose chez le vivant dépend essentiellement de la taille du foyer hémorragique.
    1. Mécanisme de la production des ecchymoses :

On a considéré jusqu’ici comme acquis les phénomènes de rupture vasculaire pour que le sang puisse s’épancher au dehors des vaisseaux et réaliser une ecchymose. On admet en effet que le traumatisme est à l’origine d’une contusion dite de 1er degré avec rupture des petits vaisseaux capillaires. Tandis que le sang va s’épancher par la brèche ainsi crée, l’hémostase spontanée va se produire. Le sang coagulé se dégrade ensuite in vivo ; rapidement les hématies se gonflent, se décolorent, puis s’éclatent : l’hémolyse. L’hémoglobine libérée se dégrade et libère de la bilirubine. On doit noter que de ce type d’hémorragie par rupture une lésion préexistante de la paroi peut être en cause.

    1. Diagnostic médico-légal :
  1. Diagnostic positif : repose sur :
  • Une inspection soigneuse du cadavre à la recherche des ecchymoses ne devra omettre ni le cuir chevelu, ni l’intérieur de la cavité buccale. Mais surtout grâce :
    • Aux crevés que sont objectivées les ecchymoses, surtout au niveau des parties saillantes et aux régions de prises.
    • A l’autopsie complète.
    • A certains examens complémentaires : diaphanoscopie.
  1. Diagnostic étiologique :
  • Ecchymoses traumatiques : ce sont des ecchymoses dite en forme, elles sont ;

& accidentelles : quand elles proviennent d’un choc, d’une chute, de contusion, ou de la pression des doigts sur les membres d’un blessé pendant son transport. & criminelles : quand elles ont pour cause des coups, une morsure, des manœuvres de strangulation, des tentatives de viol.

  • Ecchymoses spontanées : s’observent :

& dans les asphyxies : sur le visage, les oreilles, les conjonctives. & dans certains états pathologiques : leucémie, affections hépatiques… & lors des intoxications ou d’intolérances ; par l’arsenic, l’iode,

  • Ecchymoses thérapeutiques : produites par les injections sous-cutanées ou intraveineuses ou par ponction lombaire.
  1. Diagnostic différentiel :
    • Chez le vivant :

La vitro pression, ou la simple pression avec le doigt ne font disparaître la coloration. La possibilité de simulation, qui disparaît au simple lavage.

    • Chez le cadavre :
  • Des lividités cadavériques : taches bleu grisâtre, marbrure rouge violet, siégeant dans des parties déclives, absentes dans les zones d’appui.
  • Des taches de la putréfaction : tache violacée.
  • Plaques parcheminées : brunâtre, sont des érosions épidermiques desséchées qui peuvent être doublées d’une ecchymose.
  1. CONTUSION DE 2ème DEGRÉ L’HÉMATOME
  • Contusion du 2ème degré
  • L’hématome est constitué par une collection sanguine dans une cavité néoformée. Ceci implique que l’épanchement sanguin soit important, écarte les tissus et réalise une véritable néo-cavité. Les conditions d’importance du traumatisme sont identiques à celles qui déterminent les ecchymoses. En revanche, s’y ajoute des risques de compressions profondes ou de mise en jeu d’emblée du pronostic vital (hématomes intracrâniens).
  1. CONTUSIONS DES 3ème ET 4ème DEGRÉS

LES ÉCRASEMENTS ET BROIEMENTS

  • Ce sont des contusions (sans effraction cutanée) mais elles diffèrent des autres contusions sus décrites par : – l’importance du retentissement général (mort ou état de choc avec rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë : « Crush syndrome »). – l’importance de l’agent traumatisant chute d’un édifice, enfouissement sous des décombres, incarcération dans un véhicule, écrasement par un train, etc….

On distingue

  1. Lésions des organes internes

Les liaisons internes font toute la gravité potentielle des violences corporelles. Elles doivent être dépistées par un examen soigneux, au besoin répété

  1. Contusion cérébrale :
  • Lésion hémorragique par rupture vasculaire
  • Lésion du tissu cérébral, suivant l’importance du traumatisme
  1. Contusions thoraciques :

Lésions costales, parfois multiples, déterminant des grands volets thoraciques ou un enfoncement du plastron sterno-costal

Lésions pleurales; hémothorax, uni ou bilatérale, pneumothorax, ou hémo- pneumo thorax

Lésions du parenchyme pulmonaire : vasculaires, bronchiolaires ou alvéolaires

Les contusions les plus violentes engendrent des lésions cardiaques « hémopéricarde, hémorragie sous péricardique, rupture des piliers ou des valvules voir même déchirure du myocarde; au niveau du médiastin, peuvent se voir des ruptures des gros vaisseaux de la base, de la trachée, ou des bronches.

  1. Contusions abdominales :
  • Organes pleins

  • Le foie : le plus souvent touché au niveau duquel peuvent se trouver des déchirures du parenchyme, et de la capsule avec hémorragie, voir hématome soue séreux.
  • La rate : souvent siège de rupture entraînant une hémorragie cataclysmique d’emblée, ou rupture secondaire à un stade d’hémorragie intra capsulaire.
  • Organe creux
  • Estomac :est surtout exposée lorsque elle est pleine (soit déchirure des tuniques, soit hémorragie)
  • Intestin : rupture d’emblée par éclatement, soit une perforation après escarrification.
  • Des hernies diaphragmatiques, de ces deux organes peuvent être observées lors d’un traumatisme violent.
  1. Contusion de l’utérus: au cour de la gestation, elle donne lieu a des discussions médicolégales fréquentes ; dans les premiers mois, ce n’est que lorsque, la gestation se trouve compliquée d’un état pathologique qu’un traumatisme peut déterminer l’expulsion prématuré de l’œuf
  1. L’EROSION :
    1. définition
  • Elle résulte d’un arrachage épidermique superficiel par friction.
  • Elle traduit des violences légères, correspondant à une perte de substance épidermique (synonymes : excoriation, écorchure, égratignure, éraillure, éraflure), elles peuvent reproduire la forme de l’instrument contondant; elles peuvent avoir un aspect particulier : coups d’ongles.
  1. Évolution
  • Sur le vivant : l’évolution se fait vers la croûtelle; la duré de la cicatrisation ne dépasse pas une semaine dans les cas simples
  • Sur le cadavre : le derme dénudé se dessèche, se parchemine, brunit : c’est la plaque parcheminée
  1. Diagnostic médico-légal
  • Le siège au cou (strangulations); au niveau des organes génitales et an la face interne des cuisses ( attentats aux mœurs);  a l’anus (attentat pédérastique ); a la figure, aux main (lutte); sur le pourtour des orifices respiratoires (suffocation).
  • La forme, la direction, la répartition renseignent sur le mécanisme de production, cas des griffures qui se présentent comme des excoriations linéaires, en sillon
  • Les incrustations : (sable, particules diverses) doivent recherchées avec une forte loupe sinon a l’examen histologique
  • Caractère ante ou post mortem :
  • Si l’érosion est recouverte d’une croûte de sang, et ne siége pas à une partie déclive (zone des lividités); dans se cas la en peut admettre quelles a été produite avant la mort.
  • Les thromboses capillaires observées à la loupe par transparence sur une plaque parcheminée, on dehors de la région des lividités ; peuvent être considérées comme une réaction vitale.
  • Chez les noyés, les éraflures post mortem sont fréquentes au visage, aux mains, aux parties découvertes (lésions de charriage)
  •  Il peut exister des traces de traînage, ou des traces laissées par des souliers.
  1. LES FRACTURES :
  1. Diagnostic repose sur l’examen clinique et la radiographie. Elles sont témoins d’un choc violent direct ou indirect, et s’accompagnent ou non de lésions associées telles qu’ecchymoses, hématomes ou plaies (fractures ouvertes); elles peuvent se rencontrées dans tous les genres de contusions
  • Au niveau des os longs, elles résultent, soit de l’action directe de l’agent contondant, qui produit au point d’application une fracture directe, soit de l’action indirecte de violences, de chute ou accidents, qui produisent des fractures indirectes.
  • Au niveau du crâne, les lésions osseuses sont particulièrement intéressantes. Ce sont, au niveau du squelette de la voûte; par ordre croissant (60 kg de pression au cm2 étant nécessaire pour provoquer une fracture): les ecchymoses osseuses, les fissures, les embarrures et les fractures.
  1. Les lésions osseuses
    1. Les ecchymoses péri fracturaires : résultent de l’épanchement de sang, dans le diploé consécutif à la rupture des travées osseuses, sans fractures des tables externes et externes. Elles se présentent sous forme de taches foncées, rouge violacées, particulièrement bien visibles en diaphanoscopie. Elles persistent très longtemps, et souvent faire poser un diagnostic de violence crânienne, alors que la putréfaction a détruit les parties molles. L’apparition de ces ecchymoses après un traumatisme crânien n’est pas obligatoire. A l’inverse, en cas de troubles de la crase sanguine, ces ecchymoses osseuses peuvent être très étendues.
    2. Les fissures osseuses: intéressent les doubles tables externes et interne, ou seulement une table interne. Elles sont de longueur et de trajet variables, parfois étoilées, se perdent dans les sutures. La radiographie avec agrandissement de l’os séparé met en évidence des fissures qui auraient échappés à l’examen direct
    3. L’embarrure: elle se présente sous forme d’une dépression ou d’un enfoncement des tables osseuses, reproduisant souvent la forme de l’instrument contendant, allongé, circulaire ou angulaire. L’enfoncement peut être partiel, en pente douce d’un coté, plus profonde à l’opposé lorsque le coup a été porté obliquement ou tangentiellement à la surface osseuse.
  1. Mécanisme :
  • Les fractures peuvent être uniques ou multiples, elles sont alors localisées à un foyer composé de plusieurs fragments de forme diverses, triangulaire, quadrangulaire, ou étendu à une grande partie de la voûte; réalisant un fracas osseux à fragments multiples.
  • Le foyer de fracture résulte d’un coup unique, les fracas proviennent des coups multiples ou d’un traumatisme violent
  • Le caractère vital de ces fractures est caractérisé par l’existence d’hématomes péri-fracturaires et d’infiltrations ecchymotiques du diploé
  • La phlébographie cérébrale occlusive post-mortem, permet de mettre en évidence des hémorragies du diploé inapparent.
  1. Chronologie de la fracture : la fracture initiale est complète, la deuxième fracture est forcément incomplète, arrêté ou stoppé par la première la troisième est arrêtée au niveau de la deuxième.
    1. les plaies contuses
  1. Définition

  • Elles regroupent les caractères de la plaie et de la contusion. Leur forme est irrégulière, les bords déchiquetés, étoilée, avec souvent, une érosion épidermique marginale; le fond infractueux, ecchymotique. Ces plaies comprennent les morsures, les griffures, mais aussi les plaies par armes à feu. En fait toutes plaies résultant d’une action de contusion et d’effraction cutanée.       

  • La plaie est en général entourée par une zone ecchymotique.

  • La plaie contuse associe les caractéristiques de l’érosion cutanée et de l’ecchymose avec celles d’une plaie. Aux régions reposant sur un plan osseux (cuir chevelu, sourcil, crête tibiale), la plaie contuse rectiligne, ressemble a une plaie par instrument tranchant; mais l’érosion marginale parcheminée persiste et les principaux caractères distinctifs se retrouves a la loupe.

  1. Évolution :

Les plaies contuses réalisent un type évolutif dit de guérison par seconde intention. Dans ces cas les bords de la blessure ne peuvent être rapprochés les études de CARREL et HARTMANN montre qu’il y a bien un comblement de la plaie par des bourgeons charnues (4e, 5e jour) mais la contraction des berges du (8e, 10e jour), progressive, ne réduit la surface cruentée que d’un tiers environ. L’épidémisation va bien recouvrir le blastème mais il y aura toujours une cicatrisation plus ou moins déprimée.

  1. Diagnostic médico-légal

  • Diagnostic positif :

Sur le vivant : la palpation des aires ganglionnaires a ma recherche d’une adénopathie dans le territoire drainant la région contuse.

Sur le cadavre : mensuration et repérage anatomique de la lésion principale et recherche des lésions associées (ecchymoses par crevés, luxation, fractures; lésion interne)

  • Caractère ante et post mortem :

  • Macroscopie (hémorragie, coagulation, rétraction tissulaire)

  • Histologie (leucocytose traumatique, signe de la fibre élastique et de la fibre collagène)

  • Histochimique (modification enzymatique)

  • Détermination de la cause :

L’objet contondant peut être selon BALTHAZARD, en arme naturelle « ongles, dents, poings, pieds », improvisé « bâton, canne, pierre », préparé « coup de poings américain, canne plombée »

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