Traumatisme et cancer


Conférence n°20 du dommage corporel.

Supervisée par Pr MIRA.

Réalisée par Dr Belkhedja.

  1. Historique et définition :

  1. Historique :

La notion du rôle possible des traumatismes dans le déterminisme des tumeurs, plus particulièrement des cancers, est très ancienne ; proposée par Galien, adoptée par Ambroise Paré puis Morgagni. Elle fut défendue par nombre de chirurgiens et de pathologistes du siècle dernier :

  • Marjolin (1818) décrivait les ulcères cancéreux des cicatrices ;

  • Pouteau (1820) signalait l’évolution cancéreuse de tumeurs bénignes après traumatisme ;

  • Haukins (1825) rapportait deux cancers survenus sur brulures anciennes ;

  • Velpeau évoquait le rôle des contusions dans le déterminisme des cancers du testicule, du sein et dans celui des ostéosarcomes ;

  • Verneuil admettait la relation entre certains traumatismes et le développement d’hyperplasies ou de néoplasie ;

  • Paul Broca n’attribuait au traumatisme qu’un rôle révélateur.

  1. Définition :

Seuls méritent l’appellation de « cancer traumatiques » ceux qui succèdent à un traumatisme défini par les caractéristiques légales de l’accident du travail : atteinte de l’organisme par une cause violente, unique, subite et anormale, postant en une région anatomique bien désignée et dont l’horaire est précis.

  1. Limites de cette définition : ainsi éliminera-t-on du cadre strict des cancers traumatiques deux groupes de faits dans lesquels l’atteinte de l’organisme ne répond pas exactement à la définition donnée plus haut.

  • Cancers succédant à des microtraumatismes répétés :

Ce sont bien, d’une certaine manière, des cancers traumatiques mais ils ne précédent pas d’un traumatisme défini ; les microtraumatismes répétés agissent en déterminant un foyer inflammatoire chronique et les cancers qui leur succèdent s’apparentent aux cancers dus à des irritations chroniques, qu’il s’agisse d’une cause chimique, thermique (cancer du brai) ou mécanique (rasage du cuir chevelu ; multiples petites blessures ; le développement d’un épithélioma local).

Si ces traumatismes répétés sont liés à l’activité professionnelle du malade, ou peut considérer le cancer comme consécutif à un risque professionnel et l’assimiler à une maladie professionnelle, mais non au cancer post traumatique qui, dans l’acception que nous en avons donnée et dans l’hypothèse ou la victime peut prétendre à réparation, s’inscrit dans le groupe des accidents du travail. Le cancer de l’asbeste s’apparente à la catégorie des maladies professionnelles.

  • Cancers apparus sur séquelles tardives de traumatismes :

  • Cancers sur cicatrices, cicatrice de brûlures thermiques et électriques.

  • Cancers sur fistules anciennes, ostéomyélites traumatiques anciennes.

Dans ces deux derniers cas, il s’agit presque toujours d’épithéliomas épidérmoîdes cutanés d’évolution sévère, se développant après un délai de latence de plusieurs dizaines d’années.

On observe exceptionnellement des localisations viscérales : épithéliomas de l’œsophage sur cicatrice de brûlures caustique ou cancers broncho-pulmonaires sur cicatrices parenchymateuses de blessures de guerre, ou même de traumatismes fermés du thorax.

  1. Difficultés d’interprétation : si l’on revient au problème des tumeurs malignes apparemment déterminées par un traumatisme unique, précis et circonstancié, on se heurte à de grosses difficultés d’interprétation car les éléments d’appréciation varient selon que le médecin les examine sur les plans théorique et pratique, en clinicien, en auxiliaire de la justice ou en carcinologue. En tant qu’expert, le médecin pourra admettre une relation de cause à effet.

  1. Données expérimentales et pathogéniques :

  1. Le traumatisme seul ne peut déterminer expérimentalement une tumeur maligne :

Les traumatismes répétés ne donnent guère plus de résultats. L’Arionoff inséra des fragments de métal ou de bois dans les muscles de la jambe de 27 rats qu’il soumit à des chutes répétées durant un à deux ans ; il observa un fibrosarcome chez un seul animal.

Chez l’homme, les biopsies, interventions chirurgicales, explorations paracliniques diverses, pourtant si nombreuses et parfois fort traumatisantes, n’ont jamais été cause de cancer ou de transformation de tumeurs bénignes en tumeurs malignes. Seuls quelques documents histo-pathologiques sont très troublants ou l’on voit, après traumatisme, une association de plages tumorales et de foyers hémorragiques et inflammatoires, avec des zones de transition très impressionnantes. Par contre, lorsqu’on traumatise une zone cutanée irritée par la suie, la cancérisation est plus rapide qu’en l’absence d’irritation, après badigeonnage au dibenzanthraène, la galvanopuncture accélère la cancérisation cutanée.

Le traumatisme n’est donc pas le seul facteur déterminant : il faut en outre un état local favorable au développement du cancer, on peut être une prédisposition héréditaire ; un traumatisme unique et précis apparaît tout au plus comme un cocarcinogène, peut être « déclenchant », mais ne pouvant agir que sur des organismes influencés par des facteurs essentiels qui sont les carcinogènes « déterminants ».

  1. Rôle aggravant des traumatismes :

Les classiques recherches expérimentales de R oussy, Oberling et Guérin ont bien démontré qu’un traumatisme était capable d’aggraver l’évolution d’un cancer et de provoquer l’apparition de métastases.

  1. Faits cliniques et aspect évolutifs des cancers dits «post traumatique » :

  1. Fréquence :

Les cancers méritant le nom de post traumatique, paraissent très rares, encore que les chiffres donnés dans la littérature soient excessivement variables, puisqu’ils vont de 0.08 à 45% selon Fauvet et R oujeau.

  1. Nature et importance du traumatisme :

  1. Nature du traumatisme :

  • Traumatismes mécaniques :

  • Traumatisme unique et fermé, entrainant une contusion, un hématome ou une fracture, tel un sarcome fibroblastique deux mois après contusion avec hématome du mollet et un sarcome sur hématome calcifié de la jambe.

  • Traumatisme unique ouvert (coupure, morsure) : épithéliomas malpighiens baso cellulaires du nez après piqure par épine de ronce et du front après petite plaie par choc contre pare-brise.

  • Traumatismes chimiques : des cancers aigues ou post cicatriciels ont été décrits, tel un cancer hépatique survenu après inhalation de vapeurs ammoniacales.

  • Traumatismes thermiques :

  • Brûlures : Chiurco donne une classification étiologique des brûlures externes :

*brûlure sèche banale (flamme, métal porté au rouge, électricité).

*chaleur humide banale (eau, huile végétale bouillante).

*chaleur sèche cancérigène (morceau d’asphalte enflammé).

*chaleur humide cancérigène (pétrole, goudrons, huiles minérales, carbures).

Les brûlures donnent : l’épithélioma malpighien spino cellulaire et l’épithélioma cutané.

  • Gelures : épithéliomas cutanés, sarcomes.

  • Traumatismes avec corps étranger inclus : l’inclusion de petites particules exogènes augmente les chances de cancérisation par son action irritante et éventuellement, sa capacité cancérigène propre.

  • Traumatismes mixtes : les agents précédents peuvent s’associer, augmentant d’autant le risque cancérigène, notamment les huiles bouillantes et goudrons chauds.

  1. Importance du traumatisme :

  • Traumatismes importants : ces traumatismes sont mécaniques, laissant généralement une contusion avec ecchymose ou une fracture.

  • Traumatismes minimes : plaie, piqûre, brûlure, éclats divers pénétrant sous la peau.

  1. Circonstances d’apparition et localisations :

  1. Cancers déterminés par un traumatisme :

Ces cancers répondent à la définition donnée plus haut : un sujet jusque là bien portant, ou présumé tel, est victime d’un traumatisme parfaitement circonstancié et, quelques temps plus tard on décèle une tumeur maligne dans la région lésée.

  • Modalités d’apparition :

  • Dans certains cas, à vrai dire rares, le cancer est d’apparition rapide et précoce, exemple : une femme de 57 ans subit une petite brûlure de la main par charbon incandescent, un débris charbonneux reste inclus dans la zone brûlée, un mois après apparaît une ecchymose, puis un épithélioma malpighien spino cellulaire.

  • Le plus souvent, les manifestations tumorales n’apparaissent que lentement ; il arrive même qu’une phase plus ou moins longue de guérison sépare le traumatisme du développement de la tumeur. Exemple : un homme de 18 ans est blessé à la jambe gauche en plusieurs points ; trois ans après, les plaies n’ont pas cicatrisé complètement ; 27 ans plus tard, il n’ya toujours pas eu de cicatrisation définitive sur l’une des plaies qui s’ulcère très rapidement après une cicatrisation apparente de quelques semaines. Une biopsie révèle en ce point un épithélioma malpighien spino cellulaire.

  • Formes anatomo- cliniques :

  • Epithéliomas cutanés : il s’agit en général d’épithéliomas malpighiens spinocellulaires, plus rarement baso cellulaires.

  • Cancers de la bouche et des voies respiratoires supérieures : cancers de la lèvre ou de la langue par brûlure de cigarette ; cancers laryngés secondaires à des inclusions d’esquilles.

  • Sarcomes post traumatiques : ostéosarcomes, myélomes post traumatiques.

  • Cancers des glandes superficielles :

*cancers des glandes mammaires (adénocarcinome).

*cancers testiculaires.

  • Cancers viscéraux profonds et des centres nerveux : il s’agit de faits exceptionnels dont la réalité ne doit être acceptée qu’avec beaucoup de circonspection, étant donné la quasi impossibilité ou l’on se trouve de prouver l’intégrité d’un viscère avant un traumatisme. On peut d’ailleurs s’étonner de n’avoir jamais vu se développer de cancers après une intervention chirurgicale viscérale, pourtant électivement traumatisante.

Dans le domaine des tumeurs cérébrales, en 1959, Chavany, sur les observations recueillies pendant 20 ans dans un service de neuro-chirurgie, ne relève qu’un cas d’astrocytome sur un foyer de blessure de guerre datant de 33 ans.

  1. Cancers révélés par un traumatisme :

La tumeur maligne était connu, ou bien est devenue évidente (alors qu’elle était latente jusque là) immédiatement après le traumatisme qui l’a révélée.

Le traumatisme est également capable de révéler des métastases de cancers latents, telles les fractures pathologiques sur localisations osseuses secondaires de cancers mammaires, thyroïdes ou rénaux.

  1. Cancers aggravés par un traumatisme :

  • Détermination de poussées évolutives, « focalisation » de métastases d’un cancer connu ou latent, sous l’influence d’un traumatisme : Behan admettait une aggravation des cancers sous l’influence des traumatismes, du fait des hémorragies, œdème et thromboses intra tumoraux et, peut être, de la rupture de la coque péri tumorale favorisant les disséminations métastasiques.

  • Récidive, sous l’influence d’un traumatisme, d’un cancer traité ou stabilisé : un sujet présente, deux ans après un coup de crosse sur le bras, un fibrosarcome qui récidive une fois après traitement, puis est stabilisé durant 11 ans. Une seconde récidive survient précisément peu après un nouveau traumatisme.

  • Transformation de tumeurs bénignes en tumeurs malignes sous l’influence d’un traumatisme : l’interprétation des faits est bien difficile, il faut exiger un traumatisme portant électivement et avec précision sur la tumeur. Mais l’absence de documents histologiques prouvant la bénignité antérieure de cette dernière ne permet pas de dire s’il ne s’agissait pas déjà d’un cancer peu évolutif, simplement aggravé par le traumatisme.

  1. Etude médico-légale :

L’étude précédente montre à quelles difficultés se heurte le médecin expert en présence de cas devant lesquels il doit établir une éventuelle relation de cause à effet entre un traumatisme et l’apparition ou l’aggravation d’une tumeur maligne.

  1. Marche générale et règles de l’expertise :

  1. Cas du cancer post traumatique présumé :

Les critères médico-légaux d’imputabilité sont les suivants :

  • Il faut que le traumatisme soit parfaitement authentique et circonstancié.

  • Il est indispensable que la région traumatisée soit au préalable indemne de tumeur maligne.

  • Il faut que la tumeur soit apparue au point ou a été porté le traumatisme. De la précision des certificats initiaux dépendront souvent les conclusions de l’expertise, car toute trace de traumatisme peut avoir disparue lorsque le cancer fait son apparition.

  • Il est nécessaire que, après le traumatisme, la tumeur survienne dans un délai acceptable ou « temps de latence » ; ces délais sont fort variables ; ainsi est-on amené à distinguer des cancers post traumatiques aigues se manifestent dans les mois suivant l’accident et tardifs surviennent dans un délai très variable.

De nombreux facteurs interviennent dans la durée du temps de latence :

  • Temps de latence de la tumeur elle-même, variable pour chaque néoplasme selon la cinétique de croissance des cellules cancéreuses.

  • Siège et volume de la tumeur : le délai de découverte sera évidemment plus long pour les cancers viscéraux que pour les cancers cutanés.

  • Nature du traumatisme : les cancers sur brûlures par produits chimiques cancérigène (goudrons) peuvent apparaître en 15 jours ; le délai moyen des cancers traumatiques mécaniques est de 2 ans ; il peut aller de 6 à 38 ans pour les corps étrangers inclus.

  • Il faut que l’évolution des symptômes soit connue du traumatisme et l’apparition de la tumeur.

  • Il est nécessaire enfin que le diagnostic de la tumeur maligne soit formellement assuré (diagnostic histologique).

  1. Cas du traumatisme révélateur ou aggravant :

Dans ce cas, on admettra d’autant plus facilement le rôle aggravant que les symptômes sont apparus dans un délai très court après l’accident : ostéolyse rapide après fracture accidentelle d’un os porteur de métastases ; apparition précoce de métastases après traumatisme de la tumeur primitive ou sur une région du corps ou ce traumatisme a constitué un point d’appel.

  1. Conclusions du rapport médico-légal :

  1. Indemnisation en cas de cancer traumatique :

  • Accident du travail :

  • La thérapeutique amène la guérison : on considérera le blessé comme étant en état d’incapacité temporaire totale jusqu’à la consolidation des lésions et la reprise du travail.

L’infirmité du fait de la mutilation sera évaluée comme dans un accident ordinaire : incapacité permanente de 10 à 100% selon les cas, notamment les séquelles opératoires ou autres (perte anatomique ou fonctionnelle) une révision peut avoir lieu en cas de récidive ou de métastases dans un délai qui excède 3 ans : ces récidives seront indemnisées comme la première atteinte. Une rente sera versée aux ayants droit en cas de décès.

  • Le traitement est impossible, refusé ou inefficace (apparition précoce de récidives ou de métastases) : le reprise du travail étant impossible, la victime est placée en incapacité temporaire totale jusqu’à son décès.

  • Accident de droit commun : l’expert devra savoir évaluer les chances de survie, de récidives et de métastases, donc tenir compte de la nature de la tumeur et de l’âge du blessé, et raisonner en carcinologue averti des problèmes médicaux et pratiques posés par l’évolution des tumeurs malignes. Enfin, dans l’évaluation des dommages, il tiendra compte de ce que représente le vocable de « cancer » dans l’esprit du public ; le pretium doloris moral justifié, si l’imputabilité est reconnue, une réparation au moins aussi important que celle d’un pretium doloris physique.

  1. L’indemnisation en cas d’un cancer pré existant aggravé :

  • Accident du travail : toutefois, en cas de fracture traumatique révélatrice d’une métastase osseuse d’un cancer latent, la réparation pourra n’intéresser que les lésions métastatiques et leurs conséquences spécifiques, le traumatisme ne pouvant être incriminé dans l’évolution générale de la maladie et son issue fatale.

  • Accident de droit commun : l’expert devra montrer ce qu’aurait été la suite normale du traumatisme sans l’état antérieur et ce que serait devenu l’état antérieur si l’accident n’avait pas eu lieu. Cette appréciation est affaire de cas d’espèce (âge du sujet, nature de la tumeur), le magistrat, éclairé, pourra proportionner la réparation au préjudice qu’il estime avoir été subi.

  1. Conclusion :

On peut dire que les cancers traumatiques, peu admissibles en théorie compte tenu de nos connaissances carcinologiques actuelles, existant en pratique car la science n’a pas fait la preuve absolue du contraire ; mais ils sont exceptionnels.

La mission du médecin expert est toujours délicate en cette matière. Convaincu de la fragilité de cette thèse, il attribuera toujours au malade le bénéfice du doute en proposant pour lui une juste indemnisation du dommage subi.

  1. Bibliographie :

  1. La réparation du dommage corporel / L. Derobert./ page : 843…861.

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