TRAUMATISME ET GROSSESSE


INTRODUCTION 

Les traumatismes du bassin et de l’appareil génital peuvent, chez la femme enceinte, avoir des conséquences immédiates ou lointaines sur la mère et le fœtus. C’est une évidence lorsque, à la suite d’une « atteinte physique extérieure violente, brutale imprévue », le traumatisme a été « réel, avéré et localisé dans le temps ». Mais il peut aussi exister, isolé ou associé au traumatisme physique un traumatisme psychique, plus difficile à affirmer, pouvant avoir aussi une conséquence médico-légale.

Un traumatisme survenant chez une femme non enceinte peut avoir des conséquences lointaines sur la fécondité, la gestation et la parturition.

La question de l’imputabilité domine l’expertise médicale des traumatismes de la grossesse, imputabilité qui doit être établie avec la plus grande rigueur.

  1. TRAUMATISMES PELVI-ABDOMINAUX CHEZ LA FEMME ENCEINTE

    1. Traumatisme et évolution de la grossesse

      1. Avortement post traumatique

La notion d’avortement post traumatique à toujours été discutée et on le conçoit quant on sait que, pendant les premières semaines de la gestation, l’utérus encore pelvien, est protégé par le bassin osseux, les traumatismes abdominaux sont particulièrement apte à provoquer l’avortement à partir du moment où l’utérus gravide devient abdominal et à la condition qu’il soit atteint par le choc.

Critères d’imputabilité du SIMONIN

  • Nature du traumatisme : il doit être défini dans sa réalité, son intensité et sa capacité à engendrer l’affection médicale

  • Nature de l’affection : l’établissement d’un diagnostic étiologique est une démarche médico-légale. L’affection doit pouvoir être reconnue comme post-traumatique : le médecin doit prouver cette relation : le doute doit être énoncé clairement.

  • Concordance du siège entre l’agent traumatique et le processus pathologique et les séquelles.

  • Enchainement anatomo-clinique : la période située entre l’accident et l’affection pathologique ne doit pas être muette.

  • Conditions du temps ou délai d’imputabilité : il ne s’agit pas du délai d’apparition d’une complication mais du temps écoulé entre l’accident et les 1ers troubles.

  • L’affection n’existait pas avant l’accident, c’est la recherche de l’état antérieur.

  • Exclusion d’une cause étrangère à l’accident.

Si l’un des 7 critères fait défauts, la démonstration médico-légale est insuffisante pour soutenir l’existence d’une cause à effet.

Certains critères d’imputabilité selon HERTIG et SHELDON :

  • Absence d’anomalie ovulaire ou utérine préalable au traumatisme.

  • Développement normal de l’embryon jusqu’à la date du traumatisme.

  • Intervalle libre de quelques heures à quelques jours au maximum, entre le traumatisme et les premières manifestations pathologiques

En pratique, actuellement, compte tenu des progrès des moyens de surveillance des grossesses, la démarche doit être la suivante :

  • Il faut affirmer l’existence d’une grossesse et son âge lors du traumatisme par :

    • Un examen clinique, biologique et surtout échographique antérieure

    • Un examen anatomo-pathologique des débris expulsés retrouvant du trophoblaste, pourront affirmer l’existence de la grossesse.

  • Le fœtus présente les caractères de développement indiquant que la mort a bien eu lieu, à l’époque du traumatisme ; d’où l’intérêt de la détermination de l’âge et de son degré de macération, il est nécessaire de rechercher si la mort du fœtus in-utéro ne provient pas d’une cause maternelle ou fœtal ; étrangère au traumatisme.

    1. Accouchement prématuré

L’imputabilité au traumatisme est généralement moins difficile. Le rapport de cause à effet est quasi-certain après contusion de l’abdomen, lorsqu’il n’existe aucune autre cause d’accouchement prématuré et lorsque la normalité de l’évolution de la grossesse a été vérifiée antérieurement par la clinique et les moyens instrumentaux. L’accouchement prématuré donne une quasi certitude de cause à effet, lorsqu’il survient moins de 72 heures après le traumatisme ou lorsque la rupture des membranes, constatée par un écoulement de liquide amniotique, survient au décours immédiat de la contusion utérine.

S’il existait des causes d’accouchement prématuré spontané, le traumatisme peut avoir une action favorisante et le préjudice sera évalué compte tenu de cet état antérieur.

    1. Traumatisme et lésions utérines 

      1. Contusion utérine sans rupture

Les traumatismes les plus fréquents sont les contusions utérines sans rupture. Elles se rencontrent après 14semaines d’aménorrhée, quand l’utérus gravide, devenu abdominal, est particulièrement exposé. Elles Surviennent principalement lors d’accidents de la circulation, les chutes ; Rarement il s’agit de coups portés volontairement avec des pieds, poing, objet contondant.

    1. Rupture utérine

Cet accident rare survient dans les derniers mois de la grossesse.

Le fœtus après avoir été accouché dans la cavité abdominale par la brèche utérine, meurt rapidement. La suture utérine est souvent possible mais des lésions importantes peuvent contraindre à l’hystérectomie, ce qui augmente le préjudice.

La rupture utérine peut être une simple déhiscence pariétale du fait de la désunion d’une cicatrice obstétricale ancienne.

    1. Décollement placentaire 

L’origine traumatique du décollement du placenta normalement inséré est rare. En effet lors de la brusque décélération du véhicule, le point d’appui de la ceinture étant au niveau de l’abdomen, celui-ci ainsi que l’utérus gravide, se plie autour de la ceinture ; il en résulte une élévation de la pression intra-utérine et une déformation des parois utérines, ce qui tend à décoller le placenta. De plus après le choc, l’utérus repart en derrière et reprend brusquement sa forme et sa situation initiale ce qui entraine une brusque diminution de la pression et risque encore de décoller le placenta.

  1. Traumatisme et retentissement fœtal 

    1. Lésions fœtales et causes indirectes 

  • Le décollement placentaire d’origine traumatique.

  • La souffrance fœtale peut être due à un état de choc de la mère provoqué par une hémorragie et une vasoplégie.

  • L’accouchement prématuré résultant d’une contusion utérine simple ou compliquée d’une rupture des membranes.

  • L’infection fœtale consécutive à une chorio-amniotite par une plaie pénétrante de l’utérus ou la rupture amniotique post traumatique.

  • L’hémorragie foeto-maternelle.

    1. Lésions fœtales de causes directes 

Souvent le fait de contusions abdomino-pelvienne associée ou non à une fracture du bassin ; entrainent :

  • Fracture du tibia, péroné.

  • Fracture du crâne, sont moins rare et augmentent avec le terme de la grossesse.

  • Les plaies pénétrantes de l’utérus, risque de plaie du cordon et du placenta et aussi du fœtus lui même, risque de l’amnios par fuite du liquide amniotique dans l’abdomen maternel.

  • Les malformations fœtales ne révèlent guère du traumatisme.

    1. Traumatisme et modalité d’accouchement 

La grossesse ne fragilise pas le squelette de la mère, mais provoque une hyperlaxité ligamentaire. Les fractures du bassin qu’elles soient parcellaires, qu’elles siègent sur la surface du cotyle ou qu’elles interrompent la continuité de la ceinture pelvienne, peuvent être associées à une contusion de l’utérus gravide et à des lésions viscérales surtout urinaires dominent le pronostic immédiat. L’absence de consolidation au terme de la grossesse peut conduire à une césarienne et ainsi augmente le préjudice. Lorsque la fracture est consolidée avant le terme, la question est celle du pronostic obstétrical de ce bassin post traumatique. Le périnée est hyper vascularisé pendant la grossesse et les contusions l’exposent aux hématomes volumineux, nécessitant un accouchement par césarienne.

    1. Traumatisme psychique

Les traumatismes entraînent une agression psychique certaine et légitiment reconnue. L’importance de ce type de préjudice est englobée dans l’évaluation des souffrances endurées. L’expertise devient subjective, difficile et ses conclusions doivent être prudentes et mesurées. D’autre part, un traumatisme psychique isolé peut-il être cause d’un avortement ou d’une malformation fœtale ?

  1. RETENTISSEMENT D’UN TRAUMATISME ANCIEN SUR UNE GROSSESSE ULTERIEURE :

Mis à part les cas exceptionnels où il ya eu plaies et sutures utérines (plaies suffisamment limitées pour avoir permis la conservation de l’utérus, ce qui est habituellement le cas). Qui peuvent imposer la césarienne de sécurité au voisinage du terme, seules les fractures du bassin peuvent poser un problème de mécanique obstétricale : il faut une déformation importante du bassin pour gêner le déroulement de l’accouchement. Il est cependant une fracture qui peut être source de complications, c’est la fracture du coccyx avec cal vicieux qui peut empêcher le dégagement de la tête et nécessite une césarienne. En effet l’extraction par forceps peut entrainer une fracture itérative, source de coccydynies persistantes souvent rebelle à la thérapeutique.

  1. PRONOSTIC OBSTETRICAL DES SEQUELLES DES TRAUMATISMES PELVI-GENITAUX

    1. Pendant la grossesse

Les conséquences obstétricales des traumatismes des organes génitaux internes sont rares et difficiles à prouver.

  • Une synéchie post-traumatique peut empêcher l’implantation de l’œuf ou provoquer un avortement.

  • La section d’une artère utérine ayant nécessité sa ligature peut retentir sur la croissance fœtale.

  • Les lésions urologiques favorisent l’infection urinaire et par voie de conséquence l’accouchement prématuré.

  • Une plaie ayant ouvert la cavité utérine favorise l’insertion vicieuse du placenta et es adhérences anormales, le recours à la césarienne.

  • Une fracture du bassin consolidée avant le début de la grossesse ne perturbe pas son évolution et à ce titre ne justifie aucune indemnité.

    1. Dystocies

Les dystocies mécaniques après fracture du bassin, ou consécutives à des plaies ou lésions des parties molles sont habituellement moins difficiles à évaluer du point de vue médico-légal que la stérilité ou les complications gravidiques.

    1. Dystocie mécanique

Les fractures anciennes du bassin peuvent donner des variations pelviennes susceptibles de constituer un obstacle mécanique à l’accouchement.

  • Fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas les plus dystociques sauf les dislocations résultantes d’un impact violent sur la symphyse avec les fractures multiples déplacées.

  • Fractures parcellaires

    • Les fractures du cotyle sont à l’origine de dystocie en cas de protrusion acétabulaire ou de cal exubérant de la face interne du cotyle. L’ankylose ou l’arthrodèse de l’articulation coxo-fémorale peut apporter une gêne à l’expulsion.

    • La fracture du coccyx consolidée en mauvaise position peut gêner le dégagement de la tête fœtale.

    • Les fractures ischio-pubiennes sont fréquentes et ont un pronostic obstétrical favorable.

    • Les fractures sacrées transversales consolidées en mauvaise position entrainent une dystocie.

    1. Dystocie des parties molles

Les lésions vulvo-vaginales et urinaires qui par leur gravité ont justifié une ou plusieurs interventions plastiques, parfois complexe contre indiquent l’accouchement par les voies naturelles.

  1. Séquelles gynécologiques

    1. Aménorrhée post traumatique 

  • Elle relève de perturbation hormonale d’origine cortico-diencéphalique provoquée par l’agression psychique contemporaine au traumatisme.

  • Le traumatisme peut aggraver ou révéler des troubles menstruels préexistants ou latents.

    1. Plaies, contusions et brulures du périnée

Peuvent retentir sur la vie sexuelle par la dyspareunie qu’elles provoquent. Le préjudice sexuel d’évaluation difficile et subjective.

    1. Pronostic obstétrical des traumatismes pelvi-génitaux 

      1. Stérilité post traumatique 

Elle peut résulter d’une aménorrhée post traumatique ou de dyspareunie à composante psychogène consécutive aux lésions du périnée, plus souvent, elle révèle d’une séquelle organique tubaire ou utérine.

  • Séquelles tubaires : les trompes ont pu être arrachées ou sectionnées. L’épanchement sanguin et l’intervention chirurgicale ont crée des adhérences ou un phimosis du pavillon dont le pronostic microchirurgicale dépend de l’importance de la lésion. Le traumatisme provoque une infection tubaire dont les lésions sont difficilement curables.

  • Séquelles utérines : une plaie du corps utérin peut provoquer une synéchie responsable d’infécondité.

    1. Fracture du bassin et prolapsus génital 

Le traumatisme en rompant la continuité de la ceinture pelvienne déchire les aponévroses du périnée, l’étirement et les déchirures peuvent modifier l’orientation de l’utérus et la statique pelvienne. Ces lésions peuvent favoriser l’apparition d’un prolapsus.

  1. PREJUDICE ET EXPERTISE MEDICALE

    1. Examen médical initial et certificat

      1. Commémoratifs

La description des circonstances du traumatisme (accident, coups, blessures) sera rapportée au conditionnel selon les dires de la blessée, des témoins éventuels, du rapport de la police.

    1. Examen général

La description de l’état initial doit être très précise. L’état général sera apprécié et noté, de même que la recherche d’autres lésions traumatiques. Les signes négatifs doivent également être notés.

    1. Examen obstétrical

L’âge gestationnel est calculé d’après la date des dernières règles et comparé aux données cliniques.

Le palper utérin distinguera : contractions, hypertonie, contracture.

La recherche de l’activité fœtale, de préférence devra se faire en présence d’un tiers.

Les métrorragies seront recherchées et on précisera leur caractère (couleur, abondance). Examen au spéculum précisera leur provenance : endo-col, vagin.

Le toucher vaginal appréciera le volume utérin dans les grossesses jeunes et l’état du col (longueur et orifice).

Amnioscopie vérifiera l’état des membranes du pôle inférieur de l’œuf et la couleur du liquide amniotique.

    1. Examens complémentaires

Les examens radiologiques nécessités par l’état maternel seront limités au minimum indispensable avec la protection fœtale.

L’échographie accompagnée de son iconographie est un document capital. Elle reconnaîtra une grossesse normale évolutive, une anomalie sans rapport ou avec le traumatisme.

Les mensurations cliniques du bassin, la radiopelvimétrie (TDM), l’échographie ; devront être confrontés en sachant qu’il est souvent difficile d’affirmer la nécessité d’une césarienne ou la justification a posteriori de la voie haute. L’épreuve du travail sera souvent révélatrice.

Lors d’un avortement précoce, du trophoblaste prélevé sera adressé pour caryotype fœtal, le reste de l’œuf pour l’examen anatomo-pathologique.

    1. Réparation du préjudice :

Le préjudice obstétrical peut être défini comme le dommage résultant des atteintes de la mère et ou du fœtus lié au traumatisme et à ses séquelles.

Il constitue un ensemble de préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux qui découlent de l’état gravidique s’ajoutent au préjudice lié au traumatisme lui-même.

    1. Préjudice maternel

  • Le préjudice patrimonial est évaluable pécuniairement :

Il comprend les frais médicaux (soins, hospitalisation, médicaments, examens complémentaires…) résultant des lésions obstétricales. S’y ajoute l’indemnisation de l’ITT cumulant l’hospitalisation et la convalescence.

Les complications obstétricales sont difficiles à prévoir ; cependant l’expertise ne peut pas évaluer le dommage comme une IPP pour deux raisons :

  • La difficulté d’assimilation de l’atteinte de la fonction de reproduction à une incapacité physique ou psychique au sens où elle est habituellement définie en dommage corporel.

  • Résulte de l’incertitude d’un préjudice qui ne peut devenir concret qu’à l’occasion d’une grossesse. Le rapport d’expertise doit comporter les réserves nécessaires et le dommage s’apparente davantage à une perte de chance qu’à une IPP.

  • Le préjudice extrapatrimonial : n’a pas d’incidence pécuniaire :

    • Le préjudice esthétique

Lié au développement de cicatrices disgracieuses après césarienne, il regroupe le préjudice causé par la douleur et celui des souffrances morales.

  • Le pretium doloris

Est un préjudice évaluable et indemnisable. Dans le cadre du préjudice maternel, il se limite aux douleurs liées à une éventuelle césarienne ou à l’accouchement d’une blessée ayant une fracture du bassin.

  • Le préjudice moral

Résulte des conséquences affectives liées aux complications néo-natales et au décès du fœtus ou du nouveau né, engendré par le traumatisme qui réalise la perte d’enfant.

La perte d’un embryon n’entraine pas la même réparation que la mort d’un fœtus de 9 mois.

La jurisprudence attribue le caractère d’avortement à la perte du produit de conception avant le terme de 06 mois de grossesse. Ensuite, c’est la perte d’enfant.

Le préjudice qu’en résulte peut être apprécié de manière différente en fonction :

  • Du nombre d’enfant vivant.

  • De l’âge de la mère.

  • Des possibilités de future grossesse.

  • Du terme auquel, survient la mort de l’enfant.

Le préjudice est maximal lorsque la mère est âgée, enceinte après un traitement pour stérilité, la grossesse normale proche du terme. Si l’éventualité d’une autre grossesse est peu probable, le préjudice maternel est important.

Le préjudice subi pour une multipare, peu affectée par l’arrêt précoce d’une grossesse indésirée, a pu être considéré comme peu important. La privation de fécondité future est liée à une hystérectomie ou à une stérilité post traumatique est encore un autre motif de réparation.

    1. Préjudice du nouveau né

L’indemnisation comprend deux chefs :

  • Le remboursement des frais d’hospitalisation, de traitement et soins post natals jusqu’à ce que l’enfant soit rendu à sa famille.

  • L’évaluation des séquelles post traumatiques liées à la prématurité avec un taux d’IPP.

La fixation de ce taux sera tardive en raison du caractère aléatoire de l’évolution des lésions et de l’incertitude de la date de consolidation.

  1. EVALUATION DE L’INCAPACITE RESULTANTE DES PRINCIPALES SEQUELLES GYNECOLOGIQUES ET PSYCHOSEXUELLES 

  • Frigidité, dyspareunie, perturbation psycho-sexuelle…………….5-20%.

  • Stérilité (organique, selon les possibilités de procréation, de traitement par les techniques modernes de procréation médicalement assisté et selon l’âge)……………………………………………………………..10-30%.

  • Perte totale de la fonction sexuelle………………………………40%.

  • Algie pelvienne…………………………………………………..5-10%.

  • Fistule vésico-vaginale, recto- vaginale…………………………10-30%.

CONCLUSION 

Les contusions et les traumatismes de l’utérus gravide dus à un accident de la circulation ou une agression aboutiront presque toujours, après procédure amiable ou judiciaire, à une demande de réparation du préjudice. L’appréciation du dommage nécessite une expertise médicale qui sera d’autant plus proche de la vérité que les documents médicaux mis à la disposition de l’expert seront précis et complets.

Ainsi l’importance des complications médico-légales doit être présente à l’esprit des médecins lorsqu’ils rédigent des certificats relatifs à un dommage corporel. Par leur conscience professionnelle ils deviennent alors artisans d’une juste réparation de ce dommage.

Publicités

Laisser un commentaire

Choisissez une méthode de connexion pour poster votre commentaire:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s