L’ecchymose en médecine légale


 

  1. Définition:
  • L’ecchymose est une extravasation sanguine au sein des tissus, secondaires à une rupture capillaire traumatique, entrainant un gonflement tissulaire local
  • Son étendu est en fonction de :
  1. L’intensité de la force exercée sur la zone anatomique touchée
  2. La vascularisation de la région anatomique touchée
  3. La laxité des tissus lésés
  4. La dureté du plan anatomique sous-jacent
  1. Etude macroscopique:
  1. Aspect macroscopique :
  • Le type clinique le plus connu d’ecchymose, est celui résultant d’un violent coup de poing sur une région quelconque du corps
  • La rupture des capillaires va laisser s’épancher sous cutanée, visible au bout de quelques heures, sera la tache ecchymotique, cette tache est de couleur foncée, rouge sombre, lie de vin, parfois presque noire, ardoisée
  • Si on incise la peau, on voit que :
  1. Le sang est partiellement ou complètement coagulé le plus souvent
  2. Le sang adhère intimement aux tissus lésés
  3. Il ne se laisse pas détaché au lavage
  • Ces trois signent le caractère vital des ecchymoses
  • Cependant de nombreux facteurs amènent à nuancer cette description, c’est ainsi qu’il faut envisager le rôle :
  1. De l’agent vulnérant
  2. Faire la part de la violence du traumatisme
  3. Le terrain
  4. Le siège de l’ecchymose
  1. L’agent vulnérant :la forme de l’ecchymose sera très variable selon l’objet responsableexemple : il n’a pas commune mesure entre des lésions déterminées par un coup de marteau, et son ecchymose à renforcement angulaire et les stigmates unguéaux de la strangulation
  2. La violence du traumatisme : tous les degrés peuvent s’observer, de l’ecchymose qui résulte d’un coup de poing aux ecchymoses massives des grands fracas osseux
  3. Le terrain :l’âge, artériosclérose, le diabète, l’hémophilie, peuvent expliquées la survenue des ecchymoses massives à l’occasion de heurts minimes
  4. Le siège : il est classique de distinguer les ecchymoses superficielles, des ecchymoses profondes
  • les ecchymoses superficielles : elles peuvent êtres cutanées, muqueuses ou conjonctivales :
  1. Cutanées : apparaissent plus rapidement, et sont plus intenses aux niveau du plan osseux qu’à hauteur des parties molles, ainsi qu’un traumatisme abdominal même violent peuvent ne pas donner lieu aux ecchymoses superficielles lors même qu’existe de graves délabrements digestifs ; et à l’opposé une violence crânienne de moyenne importance pourra donner des ecchymoses volumineuses sous le cuir chevelu
  2. Conjonctivales : elles sont rouge vif en arc à concavité péri-pupillaire très souvent ; elles palissent progressivement et disparaissent vers le 25me jour
  • les ecchymoses profondes : ils font l’objet d’une recherche systématiquement par des crevées que par le reste de l’autopsie
  1. Evolution macroscopique :
  1. Chez le vivant : Après le stade du gonflement initial la tache ecchymotique va apparaitre :
  1. S’il s’agit d’une ecchymose superficielle, on a assisté à des modifications progressives de coloration
  2. S’il s’agit d’une ecchymose profonde le sang se déplacera et se montre sous la forme d’une tache ecchymotique tardive sur la peau
  • La couleur :
  1. Les divers stades colorés de l’ecchymose correspond à la dégradation de l’hémoglobine
  2. L’évolution colorée d’une ecchymose superficielle n’est pas comparable à celle d’une collection profonde dans un muscle
  3. La détermination de la date des faits, repose sur les modifications de la coloration de la périphérie vers le centre, présenté par les ecchymoses au cours de leur régression progressive qui dépond du siège de la lésion, de l’âge du sujet
  4. Il parait possible de schématiser comme suit l’évolution chromatique de l’ecchymose, on notant avec PIERRE DE LA TOUCHE, qu’il y’a d’abord : Un élargissement, puis flou des bords enfin estampage progressif de la lésion et ceci de la périphérie vers le centre
  5. Selon BALTHAZARD, PIEDELIEVRE, SIMONIN,,, l’ecchymose est :
  • Le 1e jour : rouge livide
  • Le 2eme jour : noire
  • Le 3éme jour : violet bleu
  • Le 6éme -7éme jour : verdâtre :
  • Le 12éme jour : jaune
  • Le 17éme -25éme jour : elle n’est pratiquement pas visible
  • La migration :
  1. La migration peut faire apparaitre des ecchymoses à distance du traumatisme qu’il lui à donné naissance
  2. Selon LAFAURIE le sang en voie de coagulation peut ne pas laisser de traces sur son passage, et il viendra s’arrêté parfois de manière paradoxale au niveau de telle ou telle aponévrose, ou cicatrice constituant alors un 2éme foyer ecchymotique , il semble que l’organisation tissulaire locale intervienne
  3. Ce déplacement des collections sanguine ne s voit que sur les vivant et demande un certain temps pour se produire, environ 4 à 5 jours
  1. Chez le cadavre :
  • La couleur : l’ecchymose garde la teinte qu’elle avait sur le vivant au moment de la mort, cependant en raison de l’autolyse et de la putréfaction , le sang d’abord coagulé va se liquéfier et l’ecchymose s’étendre par simple imbibition tissulaire
  • La migration : la migration ne se fait pas et seule les crevés peuvent mettre en évidences les épanchements, éventuels, car la peau peut sembler intacte ou ne montre qu’une minime tache ecchymotique longue à apparaitre au niveau des plans superficiels de l’ecchymose migrée et aussi longue à disparaitre exemple : l’ecchymose produite après fracture de la tète humérale persiste 60J selon pierre de la touche
  1. Etude histologique:
  1. Aspect histologique :
  • L’examen microscopique d’une zone ecchymotique à son début après fixation, coloration, inclusion montre deux éléments fondamentaux :
  1. Une disparition de l’architecture tissulaire il ne subsiste que les parties les plus résistent comme les tuniques vasculaires, les feuillets aponévrotiques, les tendons les nerfs
  2. Le remplacement des structures anatomiques par une nappe de globules rouges, signant l’hémorragie, incorporée aux mailles tissulaires, signant l’infiltration, et accompagner par un feutrage fibrineux signant la coagulation
  • Ces critères ont caractéristique d’une lésion ecchymotique vitale
  1. Evolution histologique :
  1. Evolution du sang excavé :
  1. Quel qu’ait pu être le mécanisme d l’ecchymose, l’hématome va se transformer ; schématiquement on distingue 03 temps :
  1. La coagulation du sang :
  • Le passage des globules rouges hors des vaisseaux est accompagner de plasma et de fibrinogène, immédiatement la coagulation ‘amorce et s’achève dans les minutes qui suivent
  • Le fibrinogène se transforme en fibrine sous l’action de la thrombine par maturation de la prothrombine grâce à des thromboplastines plaquettaires et tissulaires du calcium et d’autres facteurs d’accélération
  • Au terme de cette réaction vitale le sang extravasé est coagulé et les globules rouge se trouvent emprisonnées à la fois dans les mailles du tissu lésé et dans mailles du réseau fibrineux qui vient de se former, cependant si le foyer est de quelques importance ou encore s’il siège dans les séreuses comme la plèvre et le péritoine, la coagulation peut ne pas être totale
  1. La désintégration des globules rouge : elle a suscitée de nombreux travaux
  • Durck :
  1. Dans les premières heures après une contusion : les hématies d’un hématome central restent intactes alors qu’en périphérie débute diverses altérations
  2. Vers le 2éme -3éme jour : un gonflement des hématies
  3. Vers le 5éme – 6éme jours : un ratatinement hématique
  4. Vers le 10éme-12éme jour : une disparition des hématies
  • Sceickevitch : il indique le changement de la forme (concentration, état épineux) , et de la colorabilité (perte de l’acidophile normale) ver la 24 H, pour lui après 2à4 jour après le traumatisme il n’ya plus d’hématie libre
  • Bessis : il a remarqué qu’une hémolyse des cellules sanguines survient mais avec une rapidité variable
  1. La dégradation de l’hémoglobine :
  • La dégradation de l’hémoglobine amène à une véritable hémosidérose localisée parfois en moins d’un jour, mais le plus souvent vers le 4éme et le 5éme jour contacte des cellules vivantes( macrophages, fibroblastes) le sang désintégré va être figuré par ces grains bruns minuscules, qui pourront finir par cacher le noyau de la cellule qui les englobe, l’éclatement de cette cellule libère le pigment qui pourra alors persisté sur place parfois très longtemps, donnant un tatouage , une cicatrice, pigmentée
  • L’élimination de l’hémosidérine est très lente on peut la retrouvées 12 ans après un traumatisme, mais habituellement il y aura migration : les granules pigmentaires seront repris par d’autres macrophages, et drainer vers les ganglions régionaux, ou l’on pourrait là encore trouver la trace d’anciens traumatismes
  1. Evolution du foyer hémorragique :
  • Les tissus sains autours du foyer de contusion vont développés un véritable processus inflammatoire avec ses différentes composantes vasculaires (congestion, œdème, diapédèse) et cellulaires
  • Dans le foyer traumatique la réaction leucocytaire est tardive, nette seulement vers le 2éme jour, elle s’accompagne de modifications du conjonctif local
  • Dans certains cas une extravasation de globules rouges peut ne pas donnée lieu a une réaction inflammatoire importante, en pratique, il semble que cette tolérance extra vasculaire n’existe que si le délabrement tissulaire est minime
  1. Evolution ultérieur du foyer hémorragique :
  • Le devenir de l’ecchymose chez le vivant dépend essentiellement de la taille du foyer hémorragique
  • Petit foyer hémorragie : il se résorbe rapidement laissant subsister quelques macrophages pigmentés qui seront drainé par la suite vers les ganglions régionaux
  • Gros foyer hémorragique : un bourgeon charnu va se développer et évoluera vers une cicatrice pigmentée
  • Un gros hématome : le granulome évoluera vers la sclérose c’est l’hématome enkysté qui peut s’infecté et donner un abcès qui se fistulise rarement
  1. Mécanisme de la production des ecchymoses:
  1. Rupture vasculaire : Constitue la théorie classique :
  • Un traumatisme est à l’ origine d’une contusion dite du premier degré, avec rupture des petits vaisseaux capillaires, tandis que le sang va s’épancher par la brèche, l’hémostase primaire vase produire
  • Dans ce type d’hémorragie une lésion préexistante de la paroi peut être en cause : dilatation anévrysmale, altération athéromateuse mais aussi une embolie septique ayant fragilisée la paroi ou encore une destruction par un ferment digestif (la trypsine)

 

 

  1. Erythodiapédèse : c’est-à-dire le passage des globules au travers des capillaires, voir au travers du protoplasme des cellules de l’endothélium, exemple : les hématémèses liées à des gastrites
  1. Diagnostic médico-légal:
  1. Diagnostic positif :
  1. Chez le vivant :l’ecchymose est une lésion vitale, son diagnostic repose sur une inspection soigneuse qui ne doit omettre ni le cuir chevelu ni la muqueuse buccale
  2. Chez le cadavre :leur diagnostic repose sur la réalisation d’une autopsie complète
  • C’est surtout grâce aux crèves que seront objectivées les ecchymoses, ces crevées doivent être assez nombreuses, portant sur certaines zones électives
  • Certaines zones sont particulièrement étudiées : les parties saillantes, les zones dites de prise (bras, poignet), la nuque, le cou, la face profonde du cuir chevelu, la voute crânienne (il est classique d’examiner cette dernière à l’aide d’une diaphanoscopie)
  1. Diagnostic étiologique :
  • Devant une ecchymose, il faut affirmer qu’il y’a bien eu violence ou exclure cette éventualité, c’est pourquoi à cote des ecchymoses d’origine traumatiques, il faut bien connaitre les ecchymoses spontanées
  1. Les ecchymoses d’origine traumatiques :
  • Les ecchymoses en fore : évoque en raison de leur morphologie l’agent vulnérant pour pouvoir les observer certains conditions doit être remplis :
  1. La nécessité d’examiner assez tôt le sujet après le traumatisme
  2. La région tissulaire lésée soit dans la zone contuse suffisamment homogène
  3. L’agent vulnérant ne soit que trop volumineux pour pouvoir s’appliquer dans tous son étendu sur la région traumatisée
  • Les ecchymoses traumatiques peuvent être d’origine :
  1. Accidentelles : quand elles proviennent d’un choc, une chute
  2. Criminelles : quand elles sont le résultat de coups, de morsures, des manœuvres de strangulation (stigmates unguéaux)
  1. Les ecchymoses spontanées :
  • Elles peuvent révélées de multiples causes :
  1. Le syndrome asphyxique : sur le visage, les oreilles, les conjonctives, ou les classiques taches de Tardieu au cours de l’autopsie
  2. Les maladies générales telles que les fièvres éruptives ou les maladies infectieuses hémorragiques, affection rénale et hépatique
  3. Le syndrome malin : dans les méningococcies
  4. Les intoxications : le purpura toxique au arsenic, benzène, cyanure, ou médicamenteux
  5. Le purpura thrombopénique idiopathique : peuvent faire discuter d’éventuelle sévices, les ecchymoses sont de grande dimension, disséminées sur tout le corps, donnant à produire durant plusieurs années, par poussées et elles disparaissent lentement, elles ne s’accompagnent pas de fièvre ni de maladie concomitante et ces l’étude de la crasse sanguine qui permet de poser le diagnostic de certitude
  6. Les maladies neurologiques : AVC, méningite aigue ou tuberculose, SEP, les crises convulsive
  1. Les ecchymoses thérapeutiques :
  • Déterminées par les injections médicamenteuses, leurs topographies, l’anamnèse, permettront de l’identifier
  • Il faut enfin savoir la possibilité d’ecchymoses provoquée par des simulateurs désireux d’obtenir quelques authentique bénéfice
  1. Diagnostic de la date de production de l’ecchymose : la datation d’une telle lésion est basés sur l’étude de :
  1. Sa couleur
  2. Parfois de sont histologie : notion de leucocytose traumatique, la dégradation de l’Hb et leurs délais d’apparition resteront les meilleurs éléments d’appréciation
  1. Diagnostic différentiel :
  1. Chez le vivant :
  1. Les pétéchies : disparaissent à la vitro pression contrairement aux ecchymoses dont la simple pression avec les doigts ne le font pas disparaitre
  2. des ecchymoses dessinées sur la peau avec une balle de plomb, la mine d’un crayon ou une cuiller d’étain ; un simple lavage fera apparaitre l’artifice
  3. Un purpura thrombopénique : lui aussi ne disparait pas à la vitro pression, mais le contexte clinique et l’étude de la crasse sanguine permet de poser le diagnostic
  4. il faut aussi penser aux simulations et ne pas passé a coté
  1. Chez le cadavre :
  1. Les lividités cadavérique : ce sont des taches bleu grisâtre, des marbrures rouges violets, siégeant dans les régions déclives, absente aux points de pression débutant 3à 5 h après l’arrêt cardiaque, elles atteignent leurs maximum vers la 14 h, et elles sont stable vers la 30éme heur, ce sont les taches de position dues à la congestion passive des capillaires déclives sans extravasation sanguine
  2. Les hypostases viscérales : sont de signification analogue et accentuent les ecchymoses comme le font les lividités, mais ne paraissent pas susceptible d’en crées
  3. Les taches de la putréfaction : se sont des taches violacées qui dessinent sous la peau les arborisations des veines superficielles : c’est le refoulement du diaphragme qui par expression du cœur et des gros vaisseaux entraine lors de la putréfaction cette, circulation posthume, mais les taches ainsi crées disparaissent aux lavage à la différence des taches ecchymotiques
  4. Les diagnostics assez difficiles chez le noyer
  5. Les taches parcheminées : sont des zones brunâtres, sèches, donnent aux toucher la sensation du parchemin, elles peuvent résulter de l’abrasion de l’épiderme avant ou après la mort et répondent à la dissection du derme, mais elles peuvent êtres doublées d’une ecchymose authentique et prenant alors la signification d’une lésion vitale
  1. Conclusion :
  • L’ecchymose est une lésion vitale d’importance fondamentale en médecine légale ; elle est faite de sang extravasé , infiltrant les tissus ; la constatation de telle lésion signifie qu’une violence a été exercée la même ou se trouve l’ecchymose, sous des migrations
  • L’examen histologique peut éventuellement permettre de retrouver et de dater approximativement une lésion traumatiqu.
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2 réflexions sur “L’ecchymose en médecine légale

    • … Vous êtes le bien venu Dr. Chelli, nous espérons que cet article a tiré votre attention. Nous vous informons que cet article parvient d’une source de préparation pour le DEMS de CHU Oran, mais nous n’avons aucune information sur la personne qui a bien préparé ce cours, si vous pouvez nous aider ça sera bien pour nous ensemble. BON COURAGE CONFRÈRE.

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