LES SÉQUELLES TRAUMATIQUES DE LA RATE


Dr. Hallaci

I- Introduction :

Les plaies de la rate sont fréquentes lors des traumatismes thoraco- abdominaux souvent observées au cours des AVP ; elles peuvent s’observées également dans les blessures directes par objet pointu ou par balle ou arme blanche.

Les lésions spléniques sont la première cause d’hémorragie intra péritonéale mais, dans 80 % des cas, elles ne sont pas opérées. En cas d’intervention chirurgicale, le traitement sera conservateur (suture, colle, filet résorbable) en raison du risque infectieux majeur après splénectomie.

Théoriquement toute blessure de la rate est  justiciable d’une splénectomie vu que le tissu splénique n’étant pas accessible à la suture chirurgicale ;

Donc la décision du type du traitement est en rapport avec le grade de la plaie ;

La splénectomie totale présente un double risque :

Infectieux où il est max chez l’enfant moins de 5 ans ;
Thromboemboliques par hyper plaquettose ;
Une grande sensibilité au paludisme dans les zones d’endémies ;

Ces complications sont une réalité qui influence désormais la stratégie décisionnelle de la plupart des chirurgiens ;

Le problème de l’imputabilité d’une splénectomie à la suite d’un traumatisme peut être soulevé en cas de rupture retardé de la rate, éventualité qui est loin d’être rare.

Le cas d’un état pathologique antérieur qui fragilise la rate et le rond vulnérable à un traumatisme qui, agissant sur un organe sain, n’aurait probablement pas eu des conséquences aussi grave.

En fin, en matière de responsabilité médicale, peut se poser le problème d’une splénectomie intempestive, au cours de l’évolution d’une maladie qui ne justifiait pas une telle intervention.

II- Rappel anatomique :

La rate est un organe lymphoïde périphérique, en étroite connexion avec le système porte, profondément située dans l’étage sus méso- colique de l’abdomen, en situation thoraco- abdominale mais plus thoracique car entièrement cachée sous le gril costal, au dessous de la coupole diaphragmatique gauche, en arrière et en dehors de l’estomac, en avant du rein gauche, dans une loge péritonéale, la loge splénique ;

C’est un organe de couleur rouge violacé, de consistance ferme mais extrêmement friable, entouré d’une capsule mince et fragile, de forme grossièrement ovoïde ou d’un gros grain de café ; elle mesure 12 cm de long, 8 cm de large et de 4 cm d’épaisseur ; son poids moyen est de 200-250 gr chez l’adulte.

Elle présente :

Deux faces :
Externe ou dorso- latérale : convexe ;
Interne ou ventro- médiale, relativement plane :
* Le hile où le pédicule vasculaire se divise en plusieurs bronches ;
* La facette rénale ou dorsale en arrière du hile ;
* La facette gastrique ou ventrale en avant du hile ;

Deux bords : antérieur et postérieur ;

Deux pôles :   supérieur arrondie et inférieur souvent élargie, aplati, triangulaire, appelé facette colique ;

Se compose de deux territoires :

* La pulpe rouge : cellules sanguines non lymphoïdes (GR, polynucléaires    et macrophage) ;

* La pulpe blanche : lymphocytes et cellules phagocytaires ;

Rapports péritonéaux : la rate est un organe mobile, fixée par son pédicule vasculaire et par deux replis péritonéaux qui sont :

En dorsal, l’épiploon pancréatico- splénique, qui contient l’artère et la veine splénique, est le véritable méso de la rate ;
En ventrale, l’épiploon gastro- splénique, contient les artères gastriques courtes et la portion initiale de l’artère gastro- épiploïque gauche ;

Il faut souligner aussi l’existence assez fréquente de petites rates surnuméraires, en nombre variable et généralement situées dans les méso ou les épiploons voisins ;

La vascularisation artérielle : est assurée par l’artère splénique qui irrigue la rate, le pancréas et une partie de l’estomac ; c’est la bronche la plus volumineuse du tronc coeliaque ;

La vascularisation veineuse :

* Est assurée par la veine splénique, elle s’unit à la veine mésentérique inférieure pour former le tronc spléno- mésaraïque, l’union de ce tronc avec la veine mésentérique supérieure forme alors la veine porte, en arrière du corps du pancréas, avant d’atteindre le confluant portal, elle reçoit des veines gastriques et pancréatiques ;

L’innervation : provient exclusivement du plexus coeliaque ;

Les principaux rôles de la rate :

a) Fonction immunitaire :

– Fabrication des lymphocytes = rôle anti-infectieux ;
– 1er site d’épuration des germes sanguins et 1er site de synthèse des protéines permettant la phagocytose ;
– Prolifération de lymphocytes pendant une infection = augmentation de volume de la rate = SPLENOMEGALIE ;

b) Fonction de phagocytose :

– Destruction des GR vieux et anormaux = libération de bilirubine et du fer qui gagnent le foie par la veine splénique et la veine porte = formation d’hémoglobine qui est réutilisée ;
– Destruction des leucocytes, plaquettes et microbes ;

c) Fonction de stockage du sang :

– La rate contient jusqu’à 350ml de sang, qu’elle peut déverser dans l’organisme lors d’une hémorragie par exemple (stimulation sympathique = propulsion de 200ml de sang) ;
– Stocke et capte les globules et le fer ;
– Chez le fœtus : production +++ de cellules sanguines (polyglobulie du NN) perd cette fonction après la naissance ;

Donc :
La régulation de la formation et la destruction des éléments figurés du sang ;
La défense immunitaire de l’organisme (pas de splénectomie abusive, en particulier chez enfant) ;

III-   Etiopathogénie :

A/ Mécanisme et types de blessures :

La rate est l’organe le plus touché lors des traumatismes fermés de l’abdomen, son atteinte est soit isolée, ou associée à des lésions hépatiques, puit des lésions des organes creux et rénales gauche ;

Elle peut être aussi lésée au cours d’un traumatisme ouvert par agent tranchant ou par arme à feu ; on distingue deux types de mécanismes :

1- Choc direct :

* Soit par traumatisme fermé type contusion sur l’hypochondre gauche ou où il résulte une compression d’une rate saine ou pathologique sur le gril costal, ou sur les dernières côtes fracturées ; ce type de lésions génèrent des saignements d’autant plus importantes et diffus que l’énergie du traumatisme est grande ;
* Soit par traumatisme ouvert par armes tranchantes, piquantes, armes à feu ;

2- Choc indirect :

*  Par contre coup à distance de l’hypochondre gauche ou de l’hémithorax gauche ;
* Mécanisme de décélération brutale lors d’une collision où la rate est entraînée par l’estomac et le colon transverse et ces mouvements sont responsables d’avulsion ligamentaire ou d’atteinte vasculaire du pédicule ou des vaisseaux courts gastriques ou même lésion capsulaire ;
* La rate pathologique du fait de la splénomégalie est plus exposée au traumatisme ;

NB : L’hémorragie en deux temps, a une grande importance non seulement chirurgicale mais également médico- légale ;
Elle comporte un intervalle libre, plus ou moins silencieux, de durée variable qui peut atteindre plusieurs jours ou rarement plusieurs mois, de tels cas peuvent soulever une discussion relative à l’imputabilité des blessures au traumatisme incriminé ;
Les lésions anatomiques sont variables :

Hématome sous capsulaire ;
Rupture capsulaire et parenchymateuse ;
Rupture pédiculaire ;
Des lésions associées : rein G, hémothorax G, foie, la coupole diaphragmatique G, lésions abdominales, vésicales…etc.

Classification de SHACKFORD :

Grade I :   Plaie superficielle ou décapsulation ;
Grade II : Plaie profonde n’atteignant pas le hile ou plaie étoilée ;
Grade III : Hématome sous capsulaire, plaie atteignant le hile, éclatement polaire ou d’une hémi- rate ;
Grade IV : Fracas de la rate ou lésion pédiculaire ;
Grade V : Écrasement de la rate ou pronostic vital en jeu ;
CAT :

Grade I et II : traitement opératoire conservateur ;
Grade III : sont traitées soit par suture des tranches, par prothèse péri splénique, par splénectomie partielle ou par splénectomie totale ;
Grade IV et V: La splénectomie totale ;

B/  Les facteurs favorisants la rupture de la rate :

Le jeune âge : la rupture splénique est de loin la plus fréquente des lésions internes des enfants, l’enfant moins de 5 ans est plus exposé aux infections après splénectomie.

Les antécédents pathologiques :

La part de l’état antérieur dans la rupture traumatique de la rate ne fait aucun doute lorsque la maladie est connue ; il est alors possible d’apprécier, au vu d’éléments cliniques et hématologiques, son potentiel évolutif.

Certaines affections spléniques restent latentes, leur révélation peut se faire à l’occasion d’une rupture splénique sous l’action d’un traumatisme relativement peu violent, il importe que l’expert soit renseigné par le certificat initial du chirurgien sur le volume de la rate, ainsi les résultats des examens histologiques.

La prédisposition aux hémorragies peut être pathologique ou médicamenteuse, elle aggrave considérablement les lésions d’où la recherche systématique d’un éventuel traitement anticoagulant ;

IV-  Conséquences physiologiques d’une splénectomie :

Dans une étude de cas de splénectomie post traumatique prouve qu’en fait, il y a des inégalités notables de comportement physiologique et fonctionnel selon les sujets ;
Cette diversité de comportement est liée à des suppléances à titre :
D’hyperplasie des gg ou du système réticulo-endothélial du foie ;
De développement de rate surnuméraire (10 – 15%) ;
Récemment, ils ont montré la possibilité de régénération splénique après splénectomie post traumatique par de véritables autogreffes péritonéales de débris spléniques → c’est l’explication des variations individuelles de tolérance de la splénectomie ;

Du point de vue médico-légale on doit envisager :
Les conséquences de l’ablation d’une rate normale ;
Les conséquences de l’ablation d’une rate pathologique rompue ;
Les syndromes hématologiques déclanchés par splénectomie pour splénopathie

Ablation d’une rate normale :

* Dans la majorité des cas la splénectomie post traumatique n’a pas de répercussions cliniques ;
* Des perturbations à des degrés divers des éléments figurés du sang, sont habituelles ;

1- Eléments figurés du sang :

Globules rouges : leur comportement initial est très variable selon :

– L’importance de l’hémorragie initiale ;
– L’importance du choc ;
– Le traitement institué ;

Il est indispensable  d’attendre au moins 03 mois avant de formuler     une appréciation sur la nature des troubles ;
De nombreux auteurs, admettant que le taux des GR, est en générale normal après une période transitoire de légère anémie ;
Une polyglobulie est parfois observée, elle est rarement durable, si elle persiste elle n’a pas d’expression clinique ;
La splénectomie entraîne, sauf exception, un trouble passager dans la régulation de la lignée rouge, mais l’équilibre finit par se rétablir avec le temps, dans un délai de 02 ans ;
Les seules altérations fréquentes et durables de la série rouge sont d’ordres morphologiques :

– Sidérocytoses ;
– Leptocytoses (hématies en cibles) ; sans importance pratique ;

Globules blancs :

Vu le rôle anti- infectieux de la rate, on comprend  aisément le syndrome infectieux auquel sera exposé l’enfant après splénectomie qui est une septicémie fulminante principalement à pneumocoque (50%).
D’autres types d’infections dus à l ’hémophylus influenzaé, au méningocoque, au colibacille et au bacille pyocyanique ;
Le foie, la moelle et les ganglions  prennent le relais pour ce rôle ;
Chez l’enfant de moins de 10 ans les relais ne se font pas ;
Risque majeur les 3 premières années, mais 10 à 20 ans après le risque existe encore ;
Ils ont démontré que le risque de développer une telle infection était 50 fois supérieur chez le splénectomisé par rapport à la population générale ;
La splénectomie est rapidement suivie d’une leucocytose élevée (30.000 élts/mm3) avec polynucléose et souvent présence de formes jeune (métamyélocytes et myélocytes) ;
Elle diminue en quelques mois au maximum mais elle reste généralement supérieure à la normale ;
Ces modifications n’ont aucune conséquence pratique, il est fréquent que les splénectomisés présentent à l’occasion d’une infection une leucocytose plus importante que le sujet normal.

Thrombocytes :

Destruction des plaquettes se fait au niveau de la rate = splénectomie = destruction non assurée = risque de thrombose ;

Phénomène qui dure environ 10 jours après la splénectomie = ensuite les autres organes prennent le relais = stabilisation ;

Elles subissent une augmentation rapide et importante après splénectomie : 600.000 à 700.000/mm3, pouvant dépasser le million et constituant un danger de thrombose, notamment de la veine porte, un traitement anticoagulant peut alors devenir nécessaire ;

La thrombocytose s’atténuera pour disparaîtrent en quelques semaines en quelques mois, elle peut se prolonger pendant plusieurs années, elle reste parfois supérieure à la normale ;

Résistance à l’infection et aux parasitoses :

Dés l’âge de 5 ans, la rate est relayée dans sa fonction anti-infectieuse par les autres éléments du tissus réticulo-endothéliales, c’est ce qui explique que la sensibilité aux infections chez les très jeunes enfants reste une conséquence redoutable de la splénectomie qui les expose à des accidents de haute gravité (méningite, septicémie d’évolution foudroyante, à pneumocoque ou méningocoque) ;
L’importance de ces complications ne doit pas être exagérée chez l’adulte ;
3- Résistance à l’effort :

La fatigue particulière dont se plaignent souvent les splénectomisés : elle nécessite pendant plusieurs mois un repos prolongé de fin de semaine ou de plusieurs jours par mois ;

Elle impose parfois une réduction d’activité ou bien un changement de profession, cette asthénie s’atténue généralement au bout d’un an environ.

Elle s’explique selon la théorie de rein par : la diminution de la tension en oxygène dans les centres nerveux entraînerait par voie sympathique une contraction de la rate qui libérerait dans la circulation une hypoxyliénine, celle-ci permettrait au muscle cardiaque un fonctionnement avec un sang moins oxygéné ;

La splénectomie en supprimant cet adjuvent entraînerait ainsi une diminution de la résistance à l’effort.

Splénectomie et prédisposition au cancer :
une splénectomie pour rupture de rate saine ne parait pas être n facteur prédisposant en faveur d’une affection cancéreuse.

4- Splénectomie et prédisposition à l’IDM :
Selon une étude américaine, il apparaît une fréquence significative plus élevée d’ischémie myocardique dans la population splénectomisée.

B) Ablation d’une rate pathologique après rupture traumatique :

Les suites post opératoires sont plus grave et grevées d’une mortalité plus élevée que dans les rates saines, plusieurs éventualités doivent, selon Bousser et Albahary, être envisagées :

a) Splénectomie aux suites bénignes : correspondant à une thérapeutique imposée mais utile, en supprimant :

* Une grosse rate entraînant des troubles de compression ;
* Une grosse rate parasitaire ou tuberculeuse impossible à réduire par des moyens médicaux ;
* Une grosse rate génératrice de pan cytopénie ;
* Une grosse rate de leucémie lymphoïde.
b) Splénectomie sans conséquences ultérieures appréciables pour la    maladie causale :
* Leucémie, maladie de Hodgkin, certains ictères hémolytiques acquis ;

c) Splénectomie à conséquences fâcheuses :
Peut avoir des suites graves à lointaine échéance dans les cas d’hypertension portale avec hémorragie digestive dont la cure est rendue beaucoup plus difficile du fait de splénectomie, de myélosclérose avec érythroblastose splénique dans la quelle la splénectomie peut précipiter l’anémie et dans les splénomégalies myéloïdes d’apparence primitive ;

V- Expertise médico-légale :

La réparation du préjudice d’un sujet ayant subis une splénectomie laisse souvent l’expert perplexe et embarrassé ; la notion d’un état antérieur, auquel on doit toujours penser, exige parfois la collaboration d’un hématologiste ; les différentes étapes sont :

1- Imputabilité de la rupture au traumatisme :

a) Evidente et indiscutable :

Le cas du sujet antérieurement en bonne santé apparente, sans antécédents pathologiques, victime d’un accident grave, ayant présenté une rupture traumatique de la rate, traitée d’urgence par l’ablation de la rate apparemment saine, tant à l’examen macroscopique qu’à l’examen histologique, ne soulève pas de difficultés médico-légale ;

b) Discutable :

Les ruptures retardées :

– En deux temps avec intervalle libre, pouvant atteindre plusieurs jours, plusieurs semaines même, soulèvent généralement des discussions relatives à l’imputabilité, lorsque le blessé à échappé à toute surveillance médicale pendant la période de latence ; un doute peut parfois planer au sujet de l’éventualité, peut probable mais possible, d’un autre traumatisme intercurrent et volontairement  dissimulé ; l’expert doit toujours faire préciser par un interrogatoire minutieux la succession des faits pendant la période de latence ;

Les rates pathologiques :

– Se rompent sous l’influence d’un traumatisme souvent minime, on sait également que leur rupture spontanée n’est pas exceptionnelle, un traumatisme bénin peut être allégé par la victime ; il peut être parfois difficile de se prononcer avec certitude qu’exige la preuve médico-légale ;
c) Rupture de la rate provoquée par des explorations médicales :

Ponction de la rate : exceptionnelle ;
Splénoportographie : plus fréquente ;

Ces cas soulèvent le problème de la responsabilité médicale ; la question peut se poser en effet de savoir d’une part si le procédé en cause a provoqué l’hémorragie justiciable de la splénectomie, d’autre part s’il était indiqué de recourir à ce moyen d’investigation ;

d) Splénectomie intempestive :

Une splénectomie pratiquée sur une indication opératoire erronée, à la suite d’un diagnostic inexacte, par conséquent inutile, peut faire l’objet de la part d’un malade d’une action en dommage et intérêts vis-à-vis du médecin ;

2 – Evaluation de l’incapacité temporaire:

Rate normale :

On doit tenir compte d’une adaptation de l’organisme qui est nécessaire après la suppression de la rate, Baumecker proposait dès 1934 une évaluation dégressive pendant 02 ans ;

01er et 2ème mois :   100%
3ème et 4ème mois :   75%
5ème et 8ème mois :   50%
9ème et 24ème mois : 25%
Après 2 ans : 00%  (délai de consolidation)

Cette formule a l’avantage de donner le recul suffisant pour effectuer la surveillance médicale et les examens hématologiques nécessaires, permettant d’apprécier l’évolution et de contrôler le retour vers la normale des perturbations sanguines initiales ;

Rate pathologique : aucune règle ne peut être fixée, la durée de l’incapacité temporaire est en générale plus longue que s’il s’agi d’une rate normale ;

3 – Incapacité permanente :

Les différents éléments d’appréciation : sont :

L’état local, les troubles fonctionnels, les résultats des hémogrammes, les séquelles associées ;

L’état de la cicatrice de la paroi : la sensibilité locale, les troubles digestifs dans lesquels le rôle de l’intervention peu intervenir, seront pris en considération ;

Les troubles fonctionnels : se résument à l’asthénie profonde rencontrée dans 25% des cas ; elle doit être admise avec objectivité, en tenant compte non seulement des allégations du blessé mais surtout de faits précis (modifications des habitudes de vie…) ; des troubles gastriques due à des perturbations de la sécrétion peuvent être observés ;

L’état antérieur de la rate : sera apprécier selon les constatations opératoires (aspect et volume de la rate) et les données fournies par l’examen histologique de la pièce, mais s’ils ne sont pas connus, c’est selon les données de l’interrogatoire qui doit être minutieux, il recherche :

Les antécédents pathologiques du sujet ;
Le séjour dans une zone d’endémie parasitaire ;
La prise d’un traitement anticoagulant ;
La connaissance des hémogrammes successifs pour mieux apprécies les conséquences de la splénectomie sur les différentes lignées sanguines ;

Les séquelles de voisinage :

Thoraciques : à type de fracture des dernières côtes ; d’épanchement pleural…
Abdominales : ce sont les séquelles post traumatiques ou post opératoires touchant le rein gauche à type d’hématurie ;

L’évaluation de l’IPP :

Indépendamment d’éventuelles séquelles pariétales, le risque thrombotique et infectieux, qui ne sont que potentiels, sont l’objet de réserves mais n’entrent pas dans l’évaluation du taux d’incapacité ;

Traitement conservateur, aucune anomalie clinique ni hématologique .00%
Splénectomie totale, aucune anomalie ni hématologique, (taux justifié par les contraintes et précautions dans la vie courante)…………………… …….  05%

Splénectomie totale, persistance d’anomalies hématologiques légères, fatigabilité . . …….08%

Chez l’enfant jusqu’à 15 ans, en raison d’un risque infectieux qui implique des contraintes plus sévères, le taux est fixé temporairement à……………………………………………………………………………………. …..   12%

En l’absence de toute complication, le taux d’incapacité permanente, à partir de l’âge de 15 ans, ne sera que de….………………………………08 ;

VI- Conclusion :

Vue sa fragilité, la rate est fréquemment atteinte surtout chez les poly traumatisés nécessitant souvent son ablation, d’où l’intérêt d’une expertise bien amener à la recherche des perturbations hématologiques pouvant apparaître en post opératoire ;

Les progrès de la chirurgie actuelle sont le traitement conservatoire dans les traumatismes de la rate (grade I, II, III):
Splénectomie partielle
Suture
Emballage dans un filer résorbable
Transplantation de fragments spléniques dans l’épiploon pour éviter la disparition totale de la fonction splénique.

L’expert doit tenir compte également de plusieurs facteurs, essentiellement l’âge de la victime pour pouvoir différé ou pas l’expertise, et par conséquent bien apprécier les séquelles, l’état antérieur s’il y a lieu ;

Enfin il faut respecter un délai de consolidation plus de 24 mois

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