TRAUMATISME ET GROSSESSE


Dr. Hallaci

Introduction :

La femme enceinte est habituellement jeune et en bonne santé, mais la grossesse donne un statut médical particulier aux futures mères : elles représentent durant cette période, la somme de deux êtres dont la vie, et parfois la survie, sont intimement liées.

Les traumatismes, qui sont fréquents dans notre vie quotidienne, le sont tout autant pendant une grossesse. Malgré la prudence habituelle des femmes enceintes, ils sont favorisés par différents facteurs comme les changements physiologiques gravides ou le mode de vie.

Les traumatismes directs sont les plus fréquents, il s’agit principalement de chutes, d’accidents de la voie publique et d’agressions ; exposent les femmes enceintes aux contusions et plaies pelvi-abdominales.

Les traumatismes du bassin et de l’appareil génital peuvent chez les femmes enceintes avoir des conséquences immédiates ou lointaines sur la mère et le fœtus. C’est une évidence lorsque, à la suite d’une atteinte physique extérieure violente, brutale imprévue « traumatisme a été réel », avéré et localisé dans le temps, mais il peut aussi exister, isolé ou associé au traumatisme physique un traumatisme psychique, plus difficile à affirmer, pouvant avoir une conséquence lointaine sur la fécondité, la gestation et la parturition.

La question de l’imputabilité domine l’expertise médicale des traumatismes de la grossesse, imputabilité qui doit être établie avec la plus grande rigueur.

Traumatisme au cours de la grossesse :

Traumatisme et évolution de la grossesse :

Avortement post traumatique :

La notion d’avortement post traumatique à toujours été discutée et on le conçoit quant on sait que, pendant les premières semaines de la gestation, l’utérus encore pelvien, est protégé par le bassin osseux, les traumatismes abdominaux sont particulièrement apte à provoquer l’avortement à partir du moment où l’utérus gravide devient abdominal et à la condition qu’il soit atteint par le choc.

Certains critères d’imputabilité sont à noter :

Absence d’anomalie ovulaire ou utérine préalable au traumatisme.

Développement normal de l’embryon jusqu’à la date du traumatisme.

L’interruption traumatique de la grossesse se produit dans les heures ou les jours qui suivent l’accident, un long intervalle serait inadmissible.

Entre l’époque du traumatisme et l’époque de l’interruption sont apparus, sans interruption, des phénomènes objectifs traduisant l’atteinte de l’utérus ou de son contenu : perte sanglante ou séro-sanguinolente, modification du col, contractions et coliques utérines.

Le fœtus présente les caractères de développement indiquant que la mort a bien eu lieu, à l’époque du traumatisme ; d’où l’intérêt de la détermination de l’âge et de son degré de macération, il est nécessaire de rechercher si la mort du fœtus in-utéro ne provient pas d’une cause maternelle ou fœtal ; étrangère au traumatisme.

Il existe des traces placentaires d’ancienne hémorragie rétro-placentaire.

Accouchement prématuré (entre 28-37 SA) :

L’imputabilité au traumatisme est généralement moins difficile, le rapport de cause à effet est quasi-certain après contusion de l’abdomen lorsqu’il n’existe aucune autre cause d’accouchement prématuré et lorsque la normalité de l’évolution de la grossesse a été vérifiée. L’accouchement prématuré donne une quasi certitude de cause à effet, lorsqu’il survient moins de 72 heures après le traumatisme ou lorsque la rupture des membranes, constatés par un écoulement de liquide amniotique survient au décours immédiat de la contusion utérine. S’il existait des causes d’accouchement prématuré spontané, le traumatisme peut avoir une action favorisante et le préjudice sera évalué compte tenu de cet état antérieur.

Traumatisme et lésions utérines :

Rupture utérine :

Cet accident rare survient dans les derniers mois de la grossesse.

Le fœtus après avoir été accouché dans la cavité abdominale par la brèche utérine, meurt rapidement. La suture utérine est souvent possible mais des lésions importantes peuvent contraindre à l’hystérectomie, ce qui augmente le préjudice. La rupture utérine peut être une simple déhiscence pariétale du fait de la désunion d’une cicatrice obstétricale ancienne.

Décollement placentaire :

L’origine traumatique du décollement du placenta normalement inséré est rare, puisqu’elle ne survient que dans 0.49-1.3% des cas, en effet lors de la brusque décélération du véhicule, le point d’appui de la ceinture étant au niveau de l’abdomen, celui-ci ainsi que l’utérus gravide, se plient autour de la ceinture ; il en résulte une élévation de la pression intra-utérine et une déformation des parois utérines, ce qui tend à décoller le placenta. De plus après le choc, l’utérus repart en derrière et reprend brusquement sa forme et sa situation initiale ce qui entraine cette fois une brusque diminution de la pression et risque encore de décoller le placenta.

Traumatisme et retentissement fœtal :

Lésions fœtales et causes indirectes :

Le décollement placentaire d’origine traumatique.

La souffrance fœtale peut être due à un état de choc de la mère provoqué par une hémorragie et une vasoplégie.

L’accouchement prématuré résultant d’une contusion utérine simple ou compliquée d’une rupture des membranes.

L’infection fœtale consécutive à une chorio-amniotite par une plaie pénétrante de l’utérus ou la rupture amniotique post traumatique.

L’hémorragie foeto-maternelle.

Lésions fœtales de causes directes : souvent le fait de contusions abdomino-pelvienne associée ou non à une fracture du bassin ; entrainent :

Fracture du tibia, péroné.

Fracture du crâne, sont moins rare et  augmentent avec le terme de la grossesse.

Les plaies pénétrantes de l’utérus, risque de plaie du cordon et du placenta et aussi du fœtus lui même, risque de l’amnios par fuite du liquide amniotique dans l’abdomen maternel.

Les malformations fœtales ne révèlent guère du traumatisme.

Traumatisme et modalité d’accouchement :

La grossesse ne fragilise pas le squelette de la mère, mais provoque une hyperlaxité ligamentaire. Les fractures du bassin qu’elles soient parcellaires, qu’elles siègent sur la surface du cotyle ou qu’elles interrompent la continuité de la ceinture pelvienne, peuvent être associées à une contusion de l’utérus gravide et à des lésions viscérales surtout urinaires dominent le pronostic immédiat. L’absence de consolidation au terme de la grossesse peut conduire à une césarienne et ainsi augmente le préjudice. Lorsque la fracture est consolidée avant le terme, la question est celle du pronostic obstétrical de ce bassin post traumatique. Le périnée est hyper vascularisé pendant la grossesse et les contusions l’exposent aux hématomes volumineux, nécessitant un accouchement par césarienne.

Retentissement d’un traumatisme ancien sur une grossesse ultérieure :

Mis à part les cas exceptionnels où il ya eu plaies et sutures utérines (plaies suffisamment limitées pour avoir permis la conservation de l’utérus, ce qui est habituellement le cas). Qui peuvent imposer la césarienne de sécurité au voisinage du terme, seules les fractures du bassin peuvent poser un problème de mécanique obstétricale : il faut une déformation importante du bassin pour gêner le déroulement de l’accouchement. Il est cependant une fracture qui peut être source de complications, c’est la fracture du coccyx avec cal vicieux qui peut empêcher le dégagement de la tête et nécessite une césarienne. En effet l’extraction par forceps peut entrainer une fracture itérative, source de coccydynies persistantes souvent rebelle à la thérapeutique.

Traumatisme et fonction de reproduction:

Séquelles gynécologiques :

Aménorrhée post traumatique : elle relève de perturbation hormonale d’origine cortico-diencéphalique provoquée par l’agression psychique contemporaine au traumatisme.

Le traumatisme peut aggraver ou révéler des troubles menstruels préexistants ou latents.

Plaies, contusions et brulures du périnée : peuvent retentir sur la vie sexuelle par la dyspareunie qu’elles provoquent. Le préjudice sexuel d’évaluation difficile et subjective.

Fracture du bassin et prolapsus génital : le traumatisme en rompant la continuité de la ceinture pelvienne déchire les aponévroses du périnée, l’étirement et les déchirures peuvent modifier l’orientation de l’utérus et la statique pelvienne. Ces lésions peuvent favoriser l’apparition d’un prolapsus.

Pronostic obstétrical des traumatismes pelvi-génitaux :

Stérilité post traumatique : elle peut résulter d’une aménorrhée post traumatique ou de dyspareunie à composante psychogène consécutive aux lésions du périnée, plus souvent, elle révèle d’une séquelle organique tubaire ou utérine.

Séquelles tubaires : les trompes ont pu être arrachées ou sectionnées. L’épanchement sanguin et l’intervention chirurgicale ont crée des adhérences ou un phimosis du pavillon dont le pronostic microchirurgicale dépend de l’importance de la lésion. Le traumatisme provoque une infection tubaire dont les lésions sont difficilement curables.

Séquelles utérines : une plaie du corps utérin peut provoquer une synéchie corporéale responsable d’infécondité.

Avortement à répétition : une synéchie post traumatique peut empêcher l’implantation de l’œuf ou provoquer un avortement. La section d’une artère utérine ayant nécessité sa ligature peut retentir sur la croissance fœtale.

L’accouchement prématuré : Les lésions urologiques favorisent l’infection urinaire par conséquence l’accouchement prématuré.

Une plaie ayant ouvert l’utérus favorise l’insertion vicieuse du placenta et les adhérences anormales, le recours à la césarienne.

Dystocie :

Dystocie mécanique : les fractures anciennes du bassin peuvent donner des variations pelviennes susceptibles de constituer un obstacle mécanique à l’accouchement.

*les fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas les plus dystociques sauf les dislocations résultantes d’un impact violent sur la symphyse avec les fractures multiples déplacées.

*les fractures parcellaires :

Les fractures du cotyle sont à l’origine de dystocie en cas de protrusion acétabulaire ou de cal exubérant de la face interne du cotyle.

Les fractures ischio-pubiennes sont fréquentes et ont un pronostic obstétrical favorable.

Les fractures sacrées transversales consolidées en mauvaise position entrainent une dystocie.

Dystocie des parties molles : les lésions vulvo-vaginales et urinaires qui par leur gravité ont justifié une ou plusieurs interventions plastiques, parfois complexe contre indiquent l’accouchement par les voies naturelles.

Réparation du préjudice :

Le préjudice obstétrical peut être défini comme le dommage résultant des atteintes de la mère et ou du fœtus lié au traumatisme et à ses séquelles.

Il constitue un ensemble de préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux qui découlent de l’état gravidique s’ajoutent au préjudice lié au traumatisme lui-même.

Réparation  maternelle : elle est double ;

Le préjudice patrimonial : (évaluable pécuniairement) :

Il comprend les frais médicaux (soins, hospitalisation, médicaments, examens complémentaires…) résultant des lésions obstétricales. S’y ajoute l’indemnisation de l’ITT cumulant l’hospitalisation et la convalescence. Les complications obstétricales sont difficiles à prévoir ; cependant l’expertise ne peut pas évaluer le dommage comme une IPP pour deux raisons :

La difficulté d’assimilation d’atteinte de la fonction de reproduction à une incapacité physique ou psychique au sens où elle est habituellement définie en dommage corporel.

Résulte de l’incertitude d’un préjudice qui ne peut devenir concret qu’à l’occasion d’une grossesse.

Le rapport d’expertise doit comporter les réserves nécessaires et le dommage s’apparente à une perte de chance qu’à une IPP.

Le préjudice extrapatrimonial : n’a pas d’incidence pécuniaire :

Le pretium doloris :

C’est un préjudice évaluable et indemnisable. Dans le cadre du préjudice maternel, il se limite aux douleurs liées à une éventuelle césarienne ou à l’accouchement d’une blessée ayant une fracture du bassin.

Le préjudice moral :

Résulte des conséquences affectives liées aux complications néo-natales et au décès du fœtus ou du NNé, engendrées par le traumatisme.

La perte d’un embryon n’entraine pas la même réparation que la mort d’un fœtus de 09 mois.

La jurisprudence attribue le caractère d’avortement à la perte du produit de conception avant le terme de 06 mois de grossesse. Ensuite, c’est la perte d’enfant, le préjudice qu’en résulte peut être apprécié de manière différente en fonction du :

Nombre d’enfant vivant.

L’âge de la mère.

La possibilité de future grossesse.

Terme auquel, survient la mort de l’enfant.

Le préjudice est maximal lorsque la mère est âgée, enceinte après un traitement pour stérilité, la grossesse normale proche du terme. Si l’éventualité d’une autre grossesse est peu probable, le préjudice maternel est important.

Le préjudice subi pour une multipare, peu affectée par l’arrêt précoce d’une grossesse indésirée comme peu important. La privation de fécondité future est liée à une hystérectomie ou à une stérilité post traumatique est encore un autre chef de réparation.

Le préjudice maternel : qui est lié à la stérilité post traumatique engendrée par l’atteinte organique et psychique de la mère.

réparation du NNé : l’indemnisation comprend deux chefs :

Le remboursement des frais d’hospitalisation, de traitement et soins post natals jusqu’à ce que l’enfant soit rendu à sa famille.

L’évaluation des séquelles post traumatiques liées à la prématurité avec un taux d’IPP.

La fixation de ce taux sera tardive en raison du caractère aléatoire de l’évolution des lésions et de l’incertitude de la date de consolidation.

Evaluation de l’incapacité résultante des principales séquelles gynécologiques et psychosexuelles :

Frigidité, dyspareunie, perturbation psycho-sexuelle…………….5-20%.

Stérilité (organique, selon les possibilités de procréation, de traitement par les techniques modernes de procréation médicalement assisté et selon l’âge)……………………………………………………………..10-30%.

Perte totale de la fonction sexuelle………………………………40%.

Algie pelvienne…………………………………………………..5-10%.

Fistule vésico-vaginale, recto- vaginale…………………………10-30%.

CONCLUSION :

Les traumatismes sont des événements relativement fréquents durant la grossesse. Si pour la plupart d’entre eux ils restent heureusement bénins, certains peuvent engendrer des complications materno-fœtales et assombrir le pronostic de la grossesse : il s’agit des accidents les plus graves, mais aussi de quelques-uns d’apparence initiale bénigne.

Le rapport du traumatisme et de la gestation donne lieu à des discussions médico-légales d’intérêt pratique.

Rien n’est absolu et la violence de l’accident n’influence en rien l’interruption de la grossesse. Un traumatisme mineur peut entrainer une fausse couche, alors qu’un violent traumatisme n’empêche pas de mener une grossesse à son terme.

Soulignons toutefois le rôle du traumatisme dans l’apparition d’une insertion vicieuse du placenta, d’un hématome rétro-placentaire, d’une rupture utérine voire d’une perforation utérine. La mort du fœtus est également possible par lésion directe, enfin le traumatisme peut être responsable ultérieurement d’avortement à répétition ou de stérilité en cas de cicatrices utérines, la preuve en est difficile à faire.

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