LE TECHNICIEN DE MACROSCOPIE LORS DE L’AUTOPSIE MEDICALE ET MEDICO-LEGALE : APPROCHE ET PROCEDURE


Rev. Fr. Histotechnol., 2004,17, n° 1, p. 33 à 40

Gérard MEYER’2, Maryelle KOLOPP2, Denis LAEDLEIN-GREILSAMMER1

‘Service de Pathologie et 2Unité de médecine légale, Centre Hospitalier E Millier, Mulhouse

RÉSUMÉ

L’autopsie est une méthode d’investi­gation des causes d’un décès. Elle est réa­lisée par une équipe de technicien(s) et de médecin(s). A cette équipe s’ajoutent des enquêteurs s’il s’agit d’une autopsie médi­co-légale. La technique autopsique reste la même, mais le déroulement de l’autopsie médicale et médico-légale est différent car il répond à des préoccupations spécifiques.

Le but premier de l’autopsie médicale est d’établir la vérité du diagnostic clinique car environ 25% des diagnostics portés du vivant du patient sont partiellement ou tota­lement erronés. Certains diagnostics sont insoupçonnés malgré les progrès notam­ment des techniques d’investigation clinique et radiologique (cancer de découverte for­tuite). Ceci est rendu possible par l’examen macroscopique, voire histologique de tous les viscères. Les règles administratives régis­sant l’autopsie médicale ont été changées le 31 juillet 1998 avec l’introduction du Registre National des Refus. Ceci a abouti

à une raréfaction du nombre d’autopsies avec pour corollaire une probable diminu­tion de la qualité du contrôle du diagnostic médical. Au Centre Hospitalier de Mul­house, le nombre d’autopsies médicales est ainsi passé de 426 en 1988 à 50 en 2003 alors qu’il y a une centaine de décès inex­pliqués chez l’adulte par an.

Le but premier de l’autopsie médico-légale est d’établir les circonstances et les causes de la mort en procédant à une des­cription détaillée du corps, une autopsie complète et à divers prélèvements mis sous scellés par les enquêteurs. Il s’agit donc de procéder à des constatations, de relever des preuves, d’apporter des éléments d’identi­fication du sujet et de préciser s’il s’agit d’un décès naturel, accidentel, suicidaire ou bien d’un homicide. Ces autopsies sont demandées par la justice, sans accord de la famille, avec des conclusions remises aux seules autorités judiciaires. Au Centre Hos­pitalier de Mulhouse, le nombre d’autopsie médico-légale a été de 27 en 2003 dont

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environ 30% dans le cadre d’une procédu­re criminelle.

INTRODUCTION

L’investigation autopsique est un travail d’équipe associant technicien(s), de préfé­rence technicien d’anatomie pathologique macroscopique et médecin(s) (pathologiste ou légiste). Les termes autopsie, nécropsie et examen post mortem sont des synonymes qui recouvrent la même investigation. La technique autopsique proprement dite est similaire dans l’autopsie médicale et médi­co-légale en ce qui concerne l’éviscération et la dissection des organes. L’éviscération est réalisée selon la technique décrite par Virchow au cours du XIXesiècle (éviscéra-tion du bloc thoracique puis abdominal) ou celle de Letulle (éviscération en bloc des organes thoraciques et abdominaux).

Le titre de technicien d’anatomie patho­logique macroscopique est un titre obtenu sur concours interne. Lors de l’autopsie médico-scientifique, il est habilité à pratiquer une autopsie complète sous la responsabilité d’un médecin anatomo-pathologiste et à participer au diagnostic. Il est par ailleurs responsable des prélèvements réalisés et procède à la reconstitution et à la toilette du corps. Lors de l’autopsie médico-légale, il participe en tant qu’assistant à l’autopsie et réalise la reconstitution tégumentaire.

AUTOPSIE MEDICALE

1. Délai post mortem

Le transfert du corps du service clinique vers le service mortuaire a lieu trois heures après le décès. Au Centre Hospitalier de Mulhouse, il est réalisé par un service de brancardage.

Le corps, le plus souvent sans habits, est recouvert d’un linceul et conservé dans une chambre froide de l’hôpital afin de retar­der la putréfaction. Lorsque l’autolyse cada­vérique est importante, elle contre-indique habituellement l’autopsie médicale.

Le transfert du corps vers un lieu défini par la famille peut se faire «sous bracelet» dans les 24 premières heures qui suivent le décès (éventuellement 48 heures après soins de conservation), ou en cercueil (transfert habituel). Dans la majorité des cas, le corps reste au service mortuaire de trois jours à six jours avant l’inhumation.

L’autopsie est donc habituellement réa­lisée entre 24 heures et trois jours après le décès.

2. Formalités administratives

Une autopsie médicale peut être deman­dée par un médecin, la famille ou un orga­nisme social. Le médecin demandeur requiert l’autopsie médicale en se référant aux règles administratives qui la régissent : Circulaire DGS/DW/EFG n° 98/489 du 31 juillet 1998 relative à la mise en service du registre national automatisé des refus de prélèvements d’organes, de tissus et/ ou de cellules sur une personne décédée et à la consultation de ce registre avant tout prélèvement par les établissements de santé.

Ainsi pour l’autopsie médicale, le Registre National des Refus (R.N.R BP 2331,13213 Marseille Cedex 02) doit être interrogé par une personne déléguée par la direction. Le formulaire de demande et la réponse corres­pondante (qui parvient par fax) doivent être archivés en trois exemplaires : dans le ser­vice de pathologie, dans le dossier médical de la personne décédée et au bureau de l’état civil de l’établissement de santé.

La demande d’autopsie comporte des renseignements sur l’identité de la person­ne décédée (nom, prénom, date et lieu de naissance, numéro d’immatriculation et adresse), sur le décès (date et heure) ainsi que des renseignements cliniques et la cause de mort inscrite sur le certificat de décès. Le dossier médical parvient en pathologie en même temps que la demande et retourne dans le service après l’autopsie.

3. Personnes présentes

L’autopsie médicale est réalisée par le technicien(s) d’anatomie pathologique macroscopique et un médecin anatomo-pathologiste. Des techniciens et médecins en formation peuvent également assister.

4. Matériel utilisé

Lors de l’autopsie, divers instruments sont utilisés : balance, couteau, ciseaux, pinces, mètre ruban, plaque en tenon. L’au­topsie est réalisée dans un milieu non-stéri­le et les opérateurs doivent respecter des règles d’hygiènes strictes différentes selon qu’il s’agisse d’une autopsie simple ou une autopsie à risque (suspicion d’hépatite vira­le, SIDA, maladie de Creutzfeld-Jakob par exemple).

5. But de l’autopsie médicale

L’éviscération des organes est habituel­lement réalisée selon la technique de Vir-chow (Figure 1) avec éviscération des organes de la boîte crânienne, de la cage thoracique, de la cavité abdominale et fina­lement de la cavité pelvienne. Le poids des organes suivants est noté : cœur, poumon droit, poumon gauche, foie, rate, rein droit, rein gauche, cerveau. Après pesée et examen macroscopique des organes, la recoupe des organes permet habituellement de détermi­ner la cause de la mort (par exemple tam-ponnade cardiaque, embolie pulmonaire) et

les pathologies associées (par exemple athé­rosclérose). Dans certains cas, un examen histopathologique des organes est néces­saire afin de préciser le diagnostic. Une autopsie médicale est habituellement réali­sée en deux heures environ par une équipe entraînée.

Il est habituel de prélever un fragment des principaux organes afin de documenter les éventuelles pathologies. Ces fragments sont le plus souvent fixés dans le formol, parfois congelés (maladie de Creutzfeld –80°C), ou mis en culture (examen bactério­logique. Les prélèvements sont examinés et conservés dans le service hospitalier qui a pratiqué l’autopsie.

6. Conclusions de l’autopsie

Les données macroscopiques, les poids et la recoupe des organes sont évaluées par l’équipe autopsique. Les conclusions peu­vent être définitives ou provisoires lorsque l’examen histologique est à réaliser.

Dans un second temps, la confrontation anatomo-clinique a lieu. Elle réunit les cli­niciens, l’équipe autopsique et éventuelle­ment les radiologues. Après la confronta­tion anatomo-clinique, le certificat de décès est établi par le médecin demandeur. Ce cer­tificat de décès permet l’inhumation du corps. Les activités autopsiques sont sou­mises au secret médical.

7. Restauration du cadavre

Après la confrontation anatomo-clinique, les organes sont replacés dans le corps et une restauration la plus parfaite est alors entreprise afin qu’une présentation à la famil­le puisse avoir lieu. Cette activité est réali­sée par un agent d’amphithéâtre, encore appelé agent de service mortuaire et de désinfection.

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Autopsie simple : port de blouse opératoire, tablier caoutchouc, bottes, gants en latex, masque, calot et lunettes. Désinfection simple du matériel.

 

Autopsie à risque : utilisation de matériel jetable: combinaison intégrale, tablier, sur­botte, gants en cote de maille, scie circulaire avec aspiration. Désinfection du matériel à l’eau de javel et/ou autoclave.

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AUTOPSIE MEDICO-LEGALE

1. Le délai post mortem

Il n’existe pas de délai minimum ou maximum entre le décès et l’autopsie.

Avant l’autopsie médico-légale, le corps habillé est conservé en l’état. Légalement, aucune fouille des vêtements (ou examen de corps) ne doit être réalisée sans l’autori­sation de la justice, et hors la présence d’un médecin légiste. Toute observation doit être décrite, documentée, photographiée et ce en présence d’un témoin, de préférence un officier de police judiciaire.

2. Les formalités administratives

Les autopsies médico-légales sont demandées par un magistrat en se référant à l’article 60 ou 74 du Code de Procédure Pénale. L’autopsie est requise par le procu­reur de la République ou ordonnée par un juge d’instruction. Cet examen pratiqué sans accord de la famille, sans interrogation du registre du refus, est soumis au secret de l’instruction avec des conclusions remises aux seules autorités judiciaires.

L’identité de la personne décédée peut être inconnue. Parfois les seuls documents que peuvent consulter les opérateurs sont certaines pièces de l’enquête, le compte rendu de l’officier de police judiciaire (OPJ) et le rapport de levée de corps. Ce dernier correspond aux constatations médicales effectuées sur les lieux de découverte du corps. La radiographie du corps entier est très souvent un préalable à l’autopsie en particulier lors de plaies par balles, de corps putréfié, de corps brûlé ou non identifié.

3. Les personnes présentes

L’autopsie médico-légale est réalisée par un seul médecin lors d’une recherche de causes de la mort. Deux médecins légistes

sont le plus souvent requis lors d’une pro­cédure criminelle. Le médecin légiste est autorisé à s’adjoindre un technicien comme assistant. Les enquêteurs, souvent au nombre de trois dont un OPJ, assistent à l’autopsie. Outre leur rôle de témoin de l’autopsie, ils documentent les observations par des prises photographiques et mettent sous scellés les traces et prélèvements pratiqués au cours de l’autopsie. Le magistrat qui ordonne l’au­topsie est parfois présent dans certaines pro­cédures criminelles.

4. Le matériel utilisé

Les règles d’hygiène appliquées à l’au­topsie médico-légale sont habituellement celles de l’autopsie médicale à risque en raison de l’autolyse avancée des corps pro­venant de milieux marginaux ou de l’ab­sence d’antécédents médicaux connus.

Les instruments utilisés sont les mêmes que ceux utilisés lors de l’autopsie médicale.

La documentation des observations est faite au moyen de schémas, photos et de mesures. Tout objet ou trace est mise sous scellés.

5.Le but de l’autopsie médico-légale

Le rôle premier est de procéder à des constatations, relever des preuves et appor­ter si nécessaire des éléments d’identifica­tion du sujet. L’autopsie médico-légale suit la recommandation n°R (99) relative à l’har­monisation des règles en matière d’autopsie médico-légale qui a été adoptée par le Comi­té des ministres du Conseil de l’Europe le 2.02.99.

La description externe du corps est un moment capital. Les blessures sont décrites, mesurées, situées par rapport à des repères anatomiques. La dissection du tissu sous cutané permet de révéler des lésions trau-

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Figure 1: L’éviscération des organes réalisée selon la technique de Virchow

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matiques profondes sous forme d’héma­tomes.

L’éviscération, l’examen macroscopique et la recoupe des organes ont pour but d’ob­jectiver la profondeur des lésions ou le tra­jet de balles.

Une conférence de consensus a défini le type de prélèvements à réaliser de façon systématique lors de l’autopsie médico-léga­le. Les prélèvements suivants sont placés sous scellés :

  • toxicologique : humeur vitrée, sang car­diaque et périphérique, bile, urine, contenu gastrique, cheveux et fragments d’organes

  • histologique : foie, reins, poumons, cer­veau, cœur, plaies

  • génétique (liquides ou frottis, congelés ou séchés) : vagin, anus, bouche, sang

  • recherche de diatomées (si noyé) dans divers organes, en particulier la moelle osseuse

  • ongles et résidus sous les ongles.

Tous ces prélèvements peuvent faire l’objet d’évaluations ordonnées par le magis­trat en charge du dossier, avec possibilité de contre-expertise.

La durée d’une autopsie médico-légale est très variable : de 2 heure à plus de 10 heures.

6. Les conclusions de l’autopsie médico-légale

Les conclusions sur les causes et cir­constances du décès sont communiquées verbalement aux enquêteurs à l’issue de l’autopsie. Un rapport détaillé, comportant éventuellement les conclusions des diverses expertises ordonnées par le magistrat (toxi-

cologique, anatomo-pathologique) ainsi qu’un document photographique des consta­tations autopsiques est remis au magistrat instructeur.

A la fin de l’autopsie, le certificat de décès est établi par le médecin légiste. Ce certificat de décès ne permet toutefois pas l’inhumation du corps et un permis d’inhu­mer judiciaire doit être établi par l’OPJ après accord du magistrat instructeur.

7. La restauration du cadavre

Après l’autopsie médico-légale, les organes sont replacés dans le corps afin de permettre une contre-expertise. La recons­titution du corps la plus parfaite est alors entreprise. Ceci peut être capital lorsque le cadavre n’a pas encore été identifié et qu’une identification visuelle est nécessaire. Lorsque le corps est brûlé, putréfié ou mutilé, la res­tauration pour une identification visuelle devient impossible.

CONCLUSION

Le technicien d’anatomie pathologique macroscopique est un maillon important dans le déroulement d’une autopsie. Lorsque les activités autopsiques médicales et médi­co-légales sont réalisées dans le même centre hospitalier, les pafhologistes et légistes béné­ficient de son expérience. Le technicien d’anatomie pathologique macroscopique apporte en effet au médecin légiste son expé­rience d’éviscération et de dissection faite sous la supervision du pathologiste, ainsi que de son travail d’assistance lors de la recoupe des pièces chirurgicales. Au patho­logiste, il peut apporter son expérience de l’approche médico-légale, en particulier lors de morts subites du nourrisson dont cer­taines s’avèrent être dues à des homicides.

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BIBLIOGRAPHIE

GRESHAM GA et TURNER AF. Pra­tique des autopsies anatomo-patholo-giques et médico-légales. Maloine 1986.

LAEDLEIN-GREILSAMMER, BUEMI A, PETER C (1978) Techniciens d’ana-tomie pathologique macroscopique. Fonction et recrutement en Centre Hos­pitalier. Annales d’Anatomie patholo­gique 23 (3):249-252

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