LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN EXPERTISE CARDIO VASCULAIRE


D.U. de Réparation Juridique du Dommage Corporel Mardi 12 AVRIL 2005 – 16 h 30 à 18 h 30

Dr Michel BERNARD

L’expertise cardiologique correspond, comme toute expertise, à une démarche qui se rapproche de l’enquête, et a besoin de réunir des arguments pour étayer un point de vue ou une impression, qui deviendront une conclusion définitive.

L’évaluation de la situation clinique d’un patient se fera selon la même séquence que dans un cadre purement « de soins », sur trois aspects :

o interrogatoire,

o examen clinique

o et explorations complémentaires

L’interrogatoire reste et restera toujours une étape initiale et irremplaçable de l’évaluation du malade. Il permet une approche du terrain et de l’aspect fonctionnel du sujet.

L’examen clinique est bien sûr systématique mais sera rarement contributif au point de modifier fondamentalement la première approche.

Les examens complémentaires à visée cardiologique sont là pour authentifier et objectiver une impression ou redresser une évaluation. Ils sont indispensables, indissolublement complémentaires des deux premières étapes.

Ils seront non invasifs, peu invasifs ou invasifs.

Ils permettent

oLediagnostic

oL’appréciationdudommage

oLaquantificationdupréjudice

oLesuividesséquelles

LES EXPLORATIONS NON INVASIVES

ECG

Indissociable de l’examen clinique cardiologique aujourd’hui, il est systématique pour toute approche cardiologique. Il renseigne sur la fréquence, le rythme, la qualité de la conduction électrique, la qualification et la quantification des troubles du rythme, l’état de la repolarisation ventriculaire, l’existence de dilatations cavitaires ou d’hypertrophies pariétales.

HOLTER RYTHMIQUE

Le mot « Holter » correspond en fait le nom de l’inventeur de la méthode. Prolongement de l’ECG standard, cet enregistrement permet une évaluation prolongée de l’enregistrement du signal, sur 24 ou 48 heures. Il permet donc « d’aller à la pêche au trouble du rythme ou de la conduction » qui ne se sont pas manifestés sur l’enregistrement standard. Un ECG standard dure environ

10 secondes, alors qu’il y a 86400 sur 24 heures …

L’idée générale est donc d’apporter une visualisation prolongée de l’enregistrement afin de « saisir au vol » des événements par définition paroxystiques comme des troubles du rythme ou de la conduction, et de pouvoir en détailler les déterminants à savoir le mode de survenue, le type exact, le mode de résolution

Un autre principe de cet examen,applicable aussi – mais toutefois à un moindre titre – au Holter tensionnel, est que seule la constatation de l’anomalie est véritablement contributive, mais l’absence de constatation d’une pause ou d’un trouble du rythme n’a pas de valeur formelle, car l’événement recherché a pu intervenir une minute avant la pose ou une minute après la dépose.

Le holter se pose sur deux ou trois pistes avec des dérivations qui n’ont pas la même valeur localisatrice que sur un tracé standard.

L’enregistrement se faisant autrefois sur une cassette. Il se fait aujourd’hui sur une mémoire solide numérique qui a l’avantage de la stabilité de l’image, de la conservation du support, et de la rapidité de traitement.

L’analyse se fait par l’intermédiaire d’un ordinateur qui va déterminer les fréquences maximales, minimales, moyennes, globales, nocturnes et diurnes, la recherche de troubles du rythme, leur quantification, leurs caractéristiques, la recherche de troubles de conduction, et l’évaluation de la repolarisation ventriculaire.

Les renseignements fournis par l’appareil sont « proposés » pour être validés par le « lecteur ».

11 est donc fondamental en cas de désaccord entre le lecteur et les
informations fournies par l’appareil, de ne pas les valider, de les corriger et en
cas de difficultés techniques, de signaler dans le compte rendu que
l’évaluation rendue par la machine ne correspond pas à la réalité de
l’enregistrement, ceci pour éviter des contestations sur la compétence ou la
conscience professionnelle du lecteur, en cas d’anomalie patente.

Cet examen peut renseigner sur o Fréquence o Rythme o Troublesdurythme o Troublesdelaconduction o LargeurdesQRSetdesautresparamètresaucoursde

l’enregistrement, notamment à l’effort, o Etatdelarepolarisation o Courbedefréquencesurles24heuresetsavariabilité

Ce que cet examen ne peut pas montrer

o Précisionparfaitedelocalisationanatomiquedel’anomaliede

repolarisation o Cequisepassejusteavantlaposeoujusteaprèsladépose

HOLTER TENSIONNEL

Basé sur le principe général du holter, cet examen permet une évaluation tensionnelle à l’écart du stress du cabinet médical. Deux techniques sont possibles : le holter tensionnel au brassard, avec application d’un brassard accolé au bras du patient, et un logiciel qui permet le déclenchement spontané de la prise tensionnelle. Cette technique a l’avantage de la possibilité d’une évaluation nocturne et de la non intervention du patient dans le déclenchement de la prise tensionnelle. L’autre technique utilise un tensiomètre de poignet. Plus facile d’utilisation et de lecture, cette technique est de plus en plus préféré actuellement ,pour sa simplicité d’emploi par rapport à des résultats qui en font un examen aussi fiable que le précédent.

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Encore utile aujourd’hui pour évaluer l’aspect du parenchyme, la recherche d’un décollement pleural gazeux, d’un épanchement pleural, pour constater une cardiomégalie, pour évaluer l’aspect des coupoles diaphragmatiques, Cet examen ne peut renseigner sur les dimensions exactes du cœur ou des vaisseaux, la cinétique pariétale, l’état des valves, les pressions intra-cavitaires,

ELECTRO MECANOGRAPHIE

Destiné à évaluer graphiquement les données de l’auscultation, il permettait de conforter un diagnostic sthétacoustique, mais n’est plus en usage aujourd’hui du fait de la diffusion de l’échocardiographie.

SCOPIE

Destinée à évaluer la forme de l’ombre cardiaque et son éventuelle pulsatilité, utilisée jusque dans les années 80, elle n’est plus en usage aujourd’hui du fait de l’irradiation qu’elle occasionnait tant pour le médecin que pour le patient, et est en fait … interdite.

ECHODOPPLER CARDIAQUE

L’échocardiographie est devenue un examen … irremplaçable car facile, performant en des mains compétentes, précis, reproductible, entaché d’un pourcentage d’erreur qui n’est pas forcément plus élevé que sur d’autres techniques, même s’il est plus que pour d’autres examens « opérateur dépendant ».

  • Principe de l’échocardiographie

  • Principe du Doppler pulsé et continu

  • Principe du Doppler couleur

  • Technique de l’échocardiographie

  • Les résultats : Fs, Fd, valves, parois, index, FE, péricarde, cœur droit, pressions

  • Eléments à attendre d’un écho

  • Eléments qu’on ne peut attendre d’un écho

  • Les techniques récentes

ECHO DOPPLER ARTERIEL

Basé initialement sur le même principe technologique que l’échocardiographie y compris en ce qui concerne les principes de fonctionnement et les applications pulsée et couleur, l’échodoppler vasculaire permet une approche anatomique et fonctionnelle de la veine et de l’artère.

L’échodoppler artériel ou veineux permet d’évaluer l’aspect anatomique du vaisseau, et en particulier au plan artériel de noter le calibre, la morphologie, l’aspect pariétal, mais surtout de rechercher et de quantifier une sténose, en analysant en outre son aspect et par l’analyse de ces divers paramètres, en définissant son degré de risque (artère).

L’échodoppler artériel est un examen particulièrement facile à réaliser, même s’il nécessite une compétence et une expérience solide pour certains diagnostics.

Au plan veineux, cet examen rend compte d’éventuelles thromboses et tente de préciser leur ancienneté et leur extension dans l’espace, permettant ainsi d’en définir là aussi le degré de risque, dévaluer l’existence d’un reflux, de faire le bilan phlébologique d’un membre.(veine) ,

SCINTIGRAPHIE DE REPOS

Basée sur le principe de l’injection d’un isotope radioactif qui se fixe électivement sur les cellules myocardiques, cet examen constitue la version de base de l’exploration isotopique. Elle permet d’évaluer la perfusion de repos et sur un temps tardif après homogénéisation de la fixation, la recherche d’une viabilité sur la zone mal perfusée au premier temps. Elle ne permet pas de rechercher une ischémie.

TILT TEST

Examen se passant sur une table, … que l’on redresse petit à petit, en mesurant fréquence cardiaque, pression artérielle et … état clinique, dans le but de reproduire des malaises vagaux … rien d’autre n’est fait qu’une simple élévation progressive de l’axe de la table jusqu’à se retrouver à la verticale. Cette situation provoque sur les patients à terrain hyper-vagotoniques un « décrochage » qui donnera lieu à un malaise avec bradycardie et chûte tensionnelle, entraînant le malaise.

LES EXPLORATIONS PEU INVASIVES

TEST D’EFFORT

Autrefois exclusivement sur bicyclette ergométrique, maintenant le plus souvent sur tapis roulant, ce qui a l’avantage d’un effort beaucoup plus physiologique, cette exploration est emblématique des investigations cardiologiques … un peu invasives, notamment sans doute du fait d’un accident tristement célèbre datant de 25 ans environ et resté dans les mémoires de tous les passionnés d’Astérix, mais aussi de nombreux autres …

Pas de préparation particulière pour cet effort quantifié, contrôlé et surveillé qui permet d’investiguer la réserve coronaire.

Les paliers sont augmentés progressivement

o soit par durcissement du système électromagnétique du vélo o soit par montée de la pente du tapis et accélération du

déroulement o entraînant une majoration progressive de la quantité d’effort.

L’examen se fait en présence d’un cardiologue ayant l’expérience de ce type d’exploration et apte à procéder si besoin à une réanimation, et d’une infirmière, également expérimentée. La fréquence doit se rapprocher au mieux de la Fréquence Maximale Théorique, soit 220 – l’âge. En pratique, on considère que ce test est réputé interprétable à partir d’une fréquence de 80 % de cette FMT.

Les complications sont souvent liées au non respect des contre indications, à savoir insuffisance cardiaque non compensée, cardiopathie non compensée ou récemment décompensée, a fortiori ischémique, troubles du rythme, surveillance inefficace sans respect des critères d’arrêt, sténose orificielle, notamment.

Elles peuvent donner lieu à des troubles du rythme, auriculaires ou ventriculaires, voire soit à des TACFA rapides, soit à des fibrillations ventriculaires pouvant se compliquer de fibrillation ventriculaire, ou à des à des accès ischémiques. Ces éventualités rendent inconcevable de ne pas réaliser ces tests d’efforts dans des endroits adaptés à savoir munis d’une unité de réanimation à proximité.

Les renseignements obtenus sont en général riches, concernant le seuil ischémique, traditionnellement, en recherchant notamment un sous décalage du segment ST, voire un sus décalage, la survenue d’un élargissement du QRS, voire d’un bloc de branche, et de troubles du rythme , soit FA, soit ESV. Mais il s’agira aussi des applications dans le domaine de l’investigation rythmologique, tant supra ventriculaire que ventriculaire, notamment dans les bilans de $ de WPW, ou l’évaluation du contrôle tensionnel ou l’évaluation des capacités fonctionnelles à l’effort.

Un arrêt brutal de l’effort peut volontiers donner lieu à un phénomène vagal, avec malaise voire perte de connaissance mais ne constitue en rien un élément de positivité de cet examen.

Cette notion d’évaluation fonctionnelle à l’effort nous rapproche de la mesure de la M VO2, réalisée uniquement dans certains centres spécialisés, mais utilisée notamment pour préciser les capacités fonctionnelles (bilan pré transplantation notamment).

Les tests d’effort peuvent être réalisés sous traitement, pour évaluer l’efficacité de la thérapeutique en cours, ou « démaquillés », afin de rechercher une ischémie myocardique, dans le cadre diagnostique ou après revascularisation. Le traitement alors est stoppé 24 ou 48 heures avant l’examen.

SCINTIGRAPHIE D’EFFORT

Version isotopique du test d’effort, cet examen couple les deux techniques pour parvenir à une coefficient de sensibilité et spécificité souvent très satisfaisant.

L’examen se déroule initialement comme une épreuve d‘effort mais est rapidement associée à l’injection de Thallium 131 analogue isotopique spécifique du potassium qui se fixe électivement sur les cellules myocardiques. Dès la fin de l’effort, placement du patient sous la gamma caméra qui compte les impulsions radioactives centrées sur le médiastin. Filtrages et corrections nombreuses permettent d’obtenir une image du myocarde. Du fait de tous les filtrages d’une part, de la finesse des parois auriculaires d’autre part, seuls les ventricules sont utilement représentés sur les images.

L’analyse de l’examen se fait sur plusieurs pôles :

o Epreuved’effort,avecrecherched’unepositivitécliniquecorréléeà une positivité électrique cohérente, (détailler)

o Analysedel’imagerie,quis’évalueendeuxtemps:tempsinitial, témoignant d’éventuelles hypofixation, temps tardif seul permettra de dire q’il s’agit d’une séquelle de nécrose ou d’une simple ischémie

Cet examen présente les mêmes contre indications que le test d’effort, et peut dès lors être avantageusement remplacé par une scintigraphie au Thallium et à la Persantine, le Dipyridamole intervenant alors comme vasodilatateur spécifique « de mauvaise qualité » et sensibilisant la réponse vasodilatatrice en surdilatant les bons vaisseaux et dilatant mal les mauvaises artères. Cette action pharmacologique permet de sensibiliser l’examen et de mimer l’effort, en isolant les zones hypo-perfusées des zones normo perfusées.

L’utilisation de Persantine présente deux contre indications principales : sténose d’un vaisseau à destinée cérébrale car il y a un risque de vol des territoires bien vascularisés aux dépens de territoires vascularisés par des artères pathologiques, pouvant créer des ramollissements cérébraux par hypoperfusion, et donc contre indiqués en cas de sténose significative d’une carotide primitive ou interne, et asthme bronchique.

Par ailleurs

Contre-indications communes aux tests de provocation :

Infarctus récent < 5 jours.

Angor instable.

Sténose serrée du tronc commun connue non pontée.

Troubles du rythme graves non contrôlés.

Insuffisance cardiaque non contrôlée.

Refus du patient.

Contre-indications spécifiques au dipyridamole :

Hypotension artérielle systémique (PAS < 90 mmHg).

Asthme traité.

Hypertension artérielle pulmonaire sévère.

Bradycardie < 40 batt/min.

Dysfonction sinusale.

Bloc auriculoventriculaire de haut degré (2e et 3e degrés).

Allergie connue au dipyridamole ou à la théophylline.

ECHOCARDIOGRAPHIE DE STRESS OU D’EFFORT

Autre variante, l’écho cardiographie de stress pharmacologique ou d’effort.

La première se déroule avec la Dobutamine comme médiateur, agoniste adrénergique, la deuxième se réalise en faisant pédaler le patient en position décubitus dorsal modérément latéralisée, et en enregistrant les images en écho selon les paliers atteints en fréquence. Dans ces deux épreuves, la fréquence souhaitée est comparable à celle d’un test d’effort traditionnel. L’échographie à la dobutamine s’aidera d’adjonction d’ATROPINE, contre indiquée en cas de glaucôme à angle ouvert et d’adénome prostatique symptomatique. La pratique de cet examen sous entend également l’utilisation en fin de test de BREVIBLOC, Bêta bloqueur dont il y aura lieu également de respecter les contre indications habituelles.

Pour ces deux examens, les anomalies recherchées se situeront tant au niveau de la perception d’une douleur thoracique ou d’une oppression que d’une anomalie électrique, sous décalage, ou sus décalage significatif, apparition de trouble du rythme ventriculaire à type de doublet, imposant l’arrêt de la perfusion de Dobutamine et l’administration IV de Brevibloc.

Mais c’est principalement l’apparition d’un trouble contractile focal ou global qui sera recherché lors de ces explorations, traduisant l’inadaptation de la perfusion coronaire à la tachycardie induite par la dobutamine, et traduisant donc l’existence d’une sténose coronaire.

Ces deux techniques sont particulièrement intéressantes en cas de contre indication à l’effort et / ou à la persantine ou en présence d’une artériopathie des membres inférieurs rendant impossible la réalisation d’un test d’effort. Par ailleurs, elles font de plus en plus souvent de l’arsenal des investigations peu invasives car elles ont une sensibilité et une spécificité supérieure à celles de l’épreuve d’effort seule.

Comme tous les tests accélérant le cœur, ces deux épreuves doivent impérativement être réalisées à proximité immédiate d’une réanimation.

Ces trois tests permettent d’obtenir des niveaux d’efforts qui autorisent une quantification de l’effort admissible par le patient. Cette quantification en Watts ou en METS (environ 17 Watts) doit être rapportée aux échelles de quantification de l’effort proposées par divers laboratoires ou présents dans certaines publications.

ECHOCARDIOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE

Principe : positionner une sonde en contiguité immédiate avec l’oreillette gauche en faisant avaler au patient un tube de fibroscope muni d’une sonde d’échocardiographie miniaturisée et positionnée à environ 40-45 cm des arcades dentaires. Cette sonde est multi orientable et permet d’analyser avec grande précision l’ensemble des éléments anatomiques.

Cette technique s’exonère ainsi des mauvaises visualisations liées à un emphysème, une obésité,une chirurgie mammaire délabrante, etc … l’introduction de la sonde est précédée d’une anesthésie locale au gel de xylocaïne ou en spray avec gargarisme pendant un quart d’heure environ. L’anesthésie du carrefour ainsi obtenue interdit toute alimentation pendant les deux heures qui suivent l’examen. Les complications sont rares, en dehors de

l’échec d’introduction, mais peuvent être redoutables car il s’agit essentiellement d’une perforation de diverticule oesophagien ou de rupture de varices oesophagiennes, ou à un moindre titre de lésion dentaires ors du passage de la sonde.

Résultats : analyse minutieuse et détaillée du jeux valvulaire, du coefficient de sténose des valves, de la quantification de fuites avec analyse précise du mécanisme des fuites tant mitrales qu’aortiques, précision sur le feuillet concerné, etc … intérêt majeur également dans la pathologie aortique, difficilement accessible en échocardiographie trans thoracique, dans les tableaux de dissection notamment. Cet examen permet également une analyse très minutieuse des prothèses valvulaires dont l’examen est souvent difficile en trans thoracique et pour lesquelles il faut souvent se contenter d’une évaluation doppler, et du septum inter auriculaire.

Intérêt également dans toute la pathologie congénitale où l’échographie trans thoracique atteint vite ses limites.

SCANNER ET IRM THORACIQUES

Destinés initialement à une évaluation essentiellement anatomique, en tous cas initialement, notamment dans le domaine cérébrovasculaire. A ce titre, angio scanner et angio IRM ont acquis une place importante dans le domaine de l’exploration cérébro vasculaire, ils prennent une importance récente dans le domaine d’une part du calcul de la fonction systolique, d’autre part avec les scanners multi barrettes, dans le domaine de l’exploration coronarienne. Ces explorations nécessitent toutefois un équipement que tout centre d’exploration ne peut forcément posséder, et sont soumises à autorisations. Les angioscanners et surtout les angio IRM procurent en général une imagerie de superbe qualité graphique

LES EXPLORATIONS INVASIVES

EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE

Ces explorations invasives sont réalisées en secteur hautement spécialisé par des praticiens hautement qualifiés.

Cathétérisme veineux ou artériel par voie fémorale ou humérale, permettant d’explorer in situ les voies de conduction par l’OD et le VD, ces examens complémentaires présentent des risques de par leur caractère invasif et sanglant :

complications locales, pariétales ou vasculaires, et infectieuses, et complications rythmiques pouvant aller jusqu’à la tachycardie ventriculaire qui peut toujours risquer de dégénérer en fibrillation ventriculaire si les conditions s’y prêtent.

Ces explorations permettent de faire le diagnostic, le bilan et si besoin le traitement de pathologies rythmiques telles que WPW, Bouveret, Fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, notamment.

HEMODYNAMIQUE

De moins en moins utilisée maintenant que l’échocardiographie est apparue avec ses nombreuses possibilités d’évaluation non invasive, le KT est destiné essentiellement à évaluer des pressions intracavitaires, mais également rechercher des communications anormales. Globalement, les explorations hémodynamiques n’ont plus tellement peur place aujourd’hui que tous les valvulaires sont opérés sur les données échographiques, et que le KT n’est guère exécuté, en pratique, qu’en complément lors de la coronarographie pré opératoire.

CORONAROGRAPHIE

La coronarographie est une exploration invasive réalisée sous anesthésie locale en salle de cathétérisme. La sonde permet de monter jusqu’à l’ostium des coronaires et injecter un produit radio opaque qui va dessiner le lit des artères coronaires et montrer l’existence de lésions en en précisant le degré, le type et la localisation exacte, et en pratique fixe l’attitude thérapeutique / traitement médical, angioplastie par ballonnet ou chirurgie de pontage

Les complications de cet examen sont potentiellement nombreuses :

o locales,surlepointdeponction,avechématome,infection,dissection

artérielle, faux anévrisme, o générales,infectieuses,dissectioncoronaire,occlusioncoronaire,

trouble du rythme ou de la conduction, voire infarctus ou mort subite,

et justifient des précautions, non seulement dans sa réalisation, mais aussi dans l’information qui doit être délivrée au patient sur ces risques.

La coronarographie fournit des renseignements fondamentaux, mais de nature anatomique et non fonctionnelle. Elle permettra de compléter l’information donnée par les tests réalisés à l’effort ou les épreuves pharmacologiques afin de pouvoir prendre une décision thérapeutique.

UTILISATION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN EXPERTISE

La plupart de ces examens est sans danger, et les accidents de l’échocardiographie trans thoracique ou de l’ECG n’existent pas. Il en va différemment du test d’effort, de l’Echocardiographie Trans Oesophagienne ou de la coronarographie

Nécessités pour l’expert

Nécessaire parfaite connaissance de ces explorations

Avoir un regard critique sur des résultats discordants et repérer les failles

méthodologiques

Connaître la portée diagnostique tant positive que négative des résultats

proposés.

Savoir mener ses opérations d’expertise avec ce dont il dispose.

La nécessité d’un nouvel examen complémentaire doit être exposée aux parties lors du rendez vous et admise par tous, … avant tout le patient. Elle sera proposée au « binôme » patient-cardiologue traitant, mais ce n’est pas à

l’expert de prescrire quoi que ce soit pour un patient dont il n’est pas le médecin …

En cas de besoin d’un examen sans danger ni désagrément, on peut demander sa réalisation, mais les explorations plus lourdes et plus dangereuses sont un autre problème

Dans la pratique, un dossier arrivant devant un expert est … « bouclé », car a été vu et revu.

CONCLUSION

L’expertise doit approcher la réalité de la maladie et de ses conséquences et répondre aux questions posées dans la mission

Elle évaluera

le handicap, l’incapacité, l’importance des séquelles

l’aptitude à reprendre le travail,

Les responsabilités en cas de faute suspectée.

Les examens sont complémentaires de l’approche clinique, mais l’interrogatoire est fondamental

Parmi eux, les examens non- ou peu- invasifs auront une valeur importante

L’avis « intime » de l’expert ne se calque pas sur un examen complémentaire, mais sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques.

Ce n’est pas la mission de l’expert de prescrire des examens absents du dossier ..

Tout doit avoir été conclu et « bouclé » avant le rendez vous d’expertise qui représente l’analyse « a posteriori » des pièces présentes et disponibles, mais sûrement pas une démarche diagnostique.

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