L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES


DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE MEDECINE LEGALE – DROIT MEDICAL

Université Paris V Directeur : Professeur Christian HERVE

DIPLOME D’UNIVERSITE REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPOREL

2004-2005

(« «ordonnateur de l’enseignement : Docteur Samuel BENAYOUN

L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES

Docteur Jean Charles POULLAIN

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[L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS V INTRODUCTION

I – LE DOMMAGE CORPOREL :

A — Les signes fonctionnels

  1. -L’insuffisance artérielle ou ischémie

  2. – L’insuffisance veineuse

  3. – L’insuffisance lymphatique B-L ‘examen physique

 

  1. – L’insuffisance artérielle ou ischémie

  2. – L’insuffisance veineuse

  3. – L’insuffisance lymphatique C Les examens complémentaires

 

  1. -Examens non invasifs

  2. – Examens invasifs

D-L’infection en chirurgie vasculaire

IIL’ESTIMATION DU PREJUDICE VASCIILAIRE

A-L ‘incapacité temporaire. Date de consolidation B L’incapacitépermanemepartielle LPP (cinq stades)

  1. – Troubles légers

  2. – Troubles modérés

  3. – Troubles moyens

  4. – Troubles importants

  5. – Troubles très importants Remarques : – « les fourchettes » d’estimation

évolution du handicap et évolution naturelle C—L’incapacité du travail

  • Préjudice esthétique, d’agrément, sexuel et conjugal.

  • Quantum doloris

E-L ‘estimation des préjudices et des états antérieurs A – La responsabilité médicale

III- LE LIEN DE CAUSALITE

IV – LA FAUTE MEDICALE EN PATHOLOGIE VASCULAIRE

B — La faute en pathologie vasculaire

  • Les indications thérapeutiques

  • L’acte technique

  • La surveillance

CONCLUSION

BIBI IOGRAPH1F

L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES

INTRODUCTION

– Reprenant la définition du LITTRE on entend par accident la survenue d’un événement malheureux quelle qu’en soit l’origine, accident qui en Droit de la responsabilité doit entraîner un dommage, dommage qui conditionne le préjudice.

En Droit de la responsabilité médicale, celle-ci ne peut être engagée que si sont réunis les trois éléments constitutifs et fondamentaux : la faute médicale (la responsabilité sans faute, n’est plus d’actualité depuis la loi du 4 mars 2002), le dommage préjudiciable, la relation de cause à effet ou lien de causalité.

  • L’expertise du dommage vasculaire répond bien évidemment aux règles de l’expertise judiciaire demandée par le tribunal sollicité par la «victime», et qui a pour but d’évaluer le déficit physiologique ou handicap physique, d’estimer les conséquences professionnelles de ce handicap, d’évaluer les préjudices dits annexes (quantum doloris, préjudice esthétique, d’agrément etc.) de se prononcer sur le fait générateur du dommage (la cause) et sur le Men de causalité respectant les règles de procédure.

  • Le dommage vasculaire relève de mécanismes divers, parfois intriqués : accidents de la voie publique, traumatismes par armes blanches ou à feu, accidents iatrogènes et médicaux (explorations vasculaires, chirurgie vasculaire, anti-coagulants, infections de toutes origines notamment nosocomiales, complications vasculaires de la chirurgie orthopédique, de la cœliochirurgie etc.)

  • On peut schématiquement isoler trois dommages vasculaires :

L’insuffisance artérielle quel que soit le site anatomique.

L’insuffisance veineuse essentiellement des membres inférieurs et son éventuel corollaire, la maladie thrombo-embolique.

L’insuffisance lymphatique de localisation en règle, périphérique :
lymphoedème des membres.

Dans le cadre du DU seront préférentiellement étudiés les trois dommages (I) leur estimation (II) ; seront exposées les difficultés induites par le lien de causalité (III) et la recherche du fait générateur fautif (IV).

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I – Le dommage vasculaire

Bien évidemment, l’étude d’un « dommage » obéit aux règles de « l’observation » médicale, à savoir : signes cliniques, examens complémentaires etc., et la connaissance « du vasculaire » s’impose à l’expert vasculaire : anatomie, physiologie, pathologie, explorations, traitements etc. afin de fournir des réponses rigoureuses et objectives aux questions posées par le Tribunal et par les avocats ou conseils des patients.

A Les signes fonctionnels

L’interrogatoire est fondamental. Lui seul permet une analyse et une évaluation de la gène éprouvée par la victime, gène qui conditionne in fine le handicap. Sauf si la procédure l’interdit ou si l’état de la victime le rend nécessaire (décès, coma), l’expert a toute latitude pour interroger proches et tiers.

1 -L’insuffisance artérielle ; / ‘ischémie en est ta constituante essentielle

Au niveau des membres inférieurs :

La claudication intermittente et son corollaire le périmètre de marche définissent l’ischémie d’effort.

La douleur de décubitus, slade avancé de la claudication, définit l’ischémie de repos. Troubles trophiques (ulcération, ulcères, gangrène etc.) ou neurologiques (ex : paralysie sensito-motnce) sont conséquences de I ‘ ischémie.

Bien que controversée, la classification de LER1CHE et FONTAINE demeure encore la référence.

Stade I : insuffisance anatomique (ex : disparition ou diminution du pouls) sans
manifestation clinique,

Stade II : claudication à la marche. Ce stade II parfois difficile d’appréciation (marche lente ? rapide ? escaliers ? terrain accidenté ? etc.) est divisé en stade II léger gênant peu le malade dans ses activités professionnelles, (périmètre de marche de 300m ou plus) et en stade II fort avec périmètre de marche court (inférieur à 100m),

  • Ce stade de claudication induit des traitements dont les indications , souvent discutables et discutées (traitement de nécessité ? de confort ?) doivent être qualifiées par l’expert comme étant conformes ou non aux données actuelles de la science vasculaire.

  • Stade III : son diagnostic est aisé puisqu’il s’agit de douleurs de repos surtout nocturnes témoins d;une ischémie avancée avec extrémités froides, cyanosées etc.

  • Stade IV : certains troubles trophiques peuvent être d’origine artérielle (embolies distales cruoriques ou de cholestérol par exemple) sans ischémie d’effort ou au repos, mais ils ne définissent pas le stade IV, Le stade IV est un stade II ou III aggravé, ischémie sévère, qui illustre bien la nécrose partielle ou parcellaire, superficielle ou profonde. L’amputation constitue l’évolution « naturelle » de ces gangrènes et conditionne notamment chez les personnes âgées le pronostic vital. Lorsque amputation il y a , l’expert doit s’enquérir d’une part des conséquences locales (trouble de la sensibilité, « membre fantôme ») d’autre part des possibilités (résultat fonctionnel) d’un éventuel appareillage, ceci étant applicable aussi aux membres supérieurs.

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  • Au niveau des membres supérieurs, l’ischémie s’exprime par dés fourmillements, des doigts blancs ou bleus (syndrome de Rayrtàud) des sensations de mains mortes. (Ces signes peuvent s’extérioriser par des manœuvres notamment d’élévation -abduction du bras). Ulcérations distales.

  • Au niveau cérébral, l’insuffisance carotidienne ou vertébrale s’exprimera par des troubles neurologiques dans les territoires respectifs et leur estimation renvoie à l’expertise neurologique. Cependant, les dommages liés aux techniques d’exploration et au traitement notamment chirurgical des affections des troncs supra-aortiques relèvent de la compétence de l’Expert vasculaire.

. Au niveau coronarien : ce qui vient d’être dit pour les TSA, notamment pour les conséquences des investigations endo-artérieltes (coronarographie, angioplastie per­cutanée etc.) est valable pour les accidents coronariens mais on ne peut qu’approuver la séparation, en matière d’expertise, de la pathologie cardio-coronanenne de la pathologie vasculaire périphérique.

Au niveau des artères viscérales , il s’agit d’estimer les dommages des atteintes réno-
vasculaires, essentiellement ceux liés à l’HTA ou à l’insuffisance rénale induites par
les atteintes des artères rénales (traumatismes) et les conséquences digestives des
lésions des artères digestives (syndrome du « grêle court », ischémie mésentérique
etc.)

2 — L’insuffisance veineuse

  • Les doléances en sont très variées, protéiformes, certaines peu spécifiques telles les lourdeurs de jambe, les sensations de chaleur, de brûlure, les crampes, le prurit voire les oedèmes, d’autres plus évocatrices : varices, dermite ocre, ulcères malléolaires, varices. L’Expert doit s’attacher à faire préciser les dates, modes, circonstances d’apparition et d’évolution, sédentarité, surcharge pondérale, exposition à la chaleur etc.

  • 11 importe de différencier l’insuffisance veineuse profonde acquise, dommage induit par une thrombose veineuse profonde (« phlébite » profonde) récente ou lointaine, spontanée ( ?) ou provoquée (accouchement, immobilisation prolongée, plâtre etc.) suspectée ou identifiée, de l’insuffisance veineuse superficielle (systèmes saphènes interne et externe) dont l’expression habituelle se fait par les varices et leurs complications évolutives. Bien évidemment l’expert doit prendre en compte l’effet des traitements éventuels sur les signes fonctionnels et évolutivité de ceux-ci.

3 L’insuffisance lymphatique

Le lymphoedème est ta manifestation essentielle de l’atteinte lymphatique mais il est
souvent plus inesthétique que gênant physiquement, sauf dans les « monstruosités »
(éléphantiasis) et souvent intriqué aux signes fonctionnels de l’insuffisance veineuse.

A part les lyrnphoedèmes d’origine chirurgicale (cancer du sein).

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B – L’examen physique

Il n’est point besoin d’insister sur la conduite méthodologique ei rigoureuse de l’examen vasculaire : étude visuelle des segments (nature, siège, étendue, évolution des colorations) palpations des pouls, des loges musculaires, prises de pressions, étude de la force musculaire (paralysies) des sensibilités (lésions des nerfs périphériques) de la trophicite (dermite, ulcère etc., mensurations (œdème, cicatrice etc.) auscultations des troncs artériels (aorte, fémorales, carotides, sous-clavières) etc.

1 – L Insuffisance artérielle

Trois points méritent attention ;

  • D’abord la distribution artérielle peut présenter des variantes anatomiques « normales » (ex : artère distale dominante et/ou unique, circulation collatérale efficace) ou des sites d’exploration difficile (aorte, poptitée surtout).

  • Ensuite, l’utilité de certaines manoeuvres notamment au membre supérieur (Adson, Wright, Allen etc.)ou au membre inférieur (flexion, extension du pied) et de la prise des pressions au repos ou après effort (indices tensionels) pour extérioriser l’insuffisance artérielle.

  • Enfin, l’amputation doit être regardée, palpée, mesurée, évaluée avec et sans appareillage.

2 – L’insuffisance veineuse

Trois composants sont accessibles à l’examen physique :

  • Les troubles trophiques : dermite plus ou moins ocre, hypodermite atopique rétractile, eczéma prurigineux, ulcères malléolaires etc.

  • Les oedèmes unis ou bilatéraux du dos du pied, en socquette, en chaussette, mous ou fermes, indolores ou sensibles etc.

  • Les varices systématisées (systèmes saphènes) ou diffuses (circulation collalérale,ilio-cave , cave supérieure etc.), des capillarités.

3 – L’insuffisance lymphatique

Il faut s’attarder à rechercher les signes frustes : impossibilité de pincer l’origine du 2™
orteil (signe de Steiner), bombement du dos du pied, marque cutanée des chaussettes,
chaussures etc.

C – Les examens complémentaires \ aseulaîres

La diversité et les « nouveautés » technologiques des explorations vasculaires constituent des sources d’information d’intérêt médico-légal inégal. Deux réflexions sont nécessaires: d’une part, l’Expert devra surtout retenir les examens «objectifs» (Scanner, iRVL angiographies etc.) sans bien évidemment récuser les examens « technico-dépendants » tel le l’écho doppler, d’autre part, l’Expert ne peut en Droit français, prescrire des examens complémentaires notamment invasifs et donc potentiellement dommageables mais il peut si cela s’avère indispensable à la connaissance du dommage, demander avec l’accord de la victime, des examens sans danger et/ou sans désagrément. A ce jour l’écho doppler remplit ces conditions.

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D – L’infection en chirurgie vasculaire

Seule la preuve bactériologique établit l’infection, l’évolutivité des germes el leur sensibilité aux antibiotiques, c’est pourquoi nous intégrons l’infection dans tes examens complémentaires.

L’infection est redoutée car redoutable dans la chirurgie de revascularisation utilisant des prothèses vasculaires (1% des complications), d’une part parce que le sujet porteur de troubles trophiques, ulcérations, ulcère, gangrène etc. est aussi porteur de germes (infeclîon endogène) d’autre part parce qu’il peut contracter en péri-opératoire une infection exogène dite nosocomiale engageant selon la jurisprudence actuelle, la responsabilité de l’établissement, du chirurgien ou des deux. Du fait de l’implantation d’une prothèse, l’infection est reconnue, lorsqu’elle est, nosocomiale si elle survient 48 heures après l’hospitalisation et dans l’année qui suit.

La loi du 4 mars 2002 rend responsable les établissements de santé des infections nosocomiale si celles-ci ne relèvent pas d’une faute ; L’infection d’une prothèse menace le pronostic local et vital.

II – L’estimation du préjudice vasculaire

Au terme de l’examen clinique (interrogatoire, examen physique) et de l’étude des examens complémentaires qui concluent que le dommage est bien réel, l’Expert est en mesure d’évaluer, d’estimer le dommage el les préjudices conséquences directes et indirectes de ce dommage (NB : rappelons que le dommage n’est pas synonyme de préjudice !) Pour ce faire, il retiendra les critères reconnus par les sociétés savantes, la communauté des experts médicaux, comme nous l’avons fait en nous référant à l’ouvrage de L. Metennec (voir bibliographie) lorsqu’il aura fixé la date de consolidation, ce qui n’est pas toujours évident (cf. mfra).

A – L’incapacité temporaire

Il s’agit de l’espace temps nécessaire aux traitements et à la consolidation des lésions. Elle

peut être totale pendant un certain temps ou partielle, autorisant la victime à retrouver

quelques activités notamment professionnelles.

Remarque : en Droit pénal, la durée de l’incapacité temporaire totale conditionne la peine

infligeable à l’auteur fautif de ce préjudice, aussi faut-il être très attentif à la rédaction des

certificats médicaux qui doivent mentionner incapacité totale lorsque celle-ci est « vraiment

totale » c’est-à-dire lorsqu’elle interdit à la victime toute activité. Ainsi en Droit pénal, une

incapacité totale correspond par exemple, à une hospitalisation,

L’incapacité temporaire prend fin lors de la consolidation des lésions soit par la guérison

(retour à l’état antérieur) soit par une incapacité permanente.

La date de consolidation est souvent difficile à fixer dans des dommages vasculaires surtout si

artériels el particulièrement en matière d’amputation. L’Expert vasculaire, indépendamment

de l’évolution « naturelle » de l’artériopathie, doit émettre des réserves suspensives surtout

des opérations ultérieures sont probables ou si un appareillage dépend d’avancées

technologiques.

En expertise C.R.C.I : l’UT constitue un caractère de gravité si elle est égale ou supérieure à

6 mois consécutifs ou 12 mois non consécutifs,

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B – L* incapacité permanente partielle (IPP) : 5 stades

1 Troubles légers : dommage peu gênant, peu handicapant ;

Claudication intermittente sans conséquence sur les activités physiques mais limitant

la marche rapide ou course (stade 1 ou II très faible de Lenche et Fontai.ie).

Varices peu symptomatiques : œdème vespéral en station debout prolongée, réductible

par le décubitus, aggravations temporaires (syndrome pré-menstruel),

Traitements peu contraignants (vasodilatateurs per os, anti IFTA léger, contention

élastique par bas)

IPP = réduction physiologique de 0 à 5%

2 Troubles modérés = majoration des signes précédents

Claudication artérielle au stade II faible (périmètre de marche de 300 à 500m). Prendre

en compte l’activité physique dans l’activité professionnelle.

Pour l’insuffisance veineuse ; troubles trophiques, limités notamment prurit dermite

ocre, œdème sensible, plus précoce dans la journée, « gênant » les activités

professionnelles ou domestiques, HTA imparfaitement contrôlée.

Traitements nécessitant observance : anticoagulants.

Autonomie totale.

IPP = réduction physiologique de 5 à 15%

3 Troubles moyens = autonomie totale, capacités diminuées.

Stade II fort de la claudication avec limitation des activités d’effort. Cyanose des

extrémités. Paralysies partielles ischémiques (périphériques, SPE) ou centrales

(monoparésie post AVC)

Amputations distales parcellaires (orteils)

Déambulation correcte avec appareillage après amputation de jambe. Douleurs

intermittentes type membre « fantôme ».

Ulcères veineux, « grosses jambes », eczéma, érysipèle, raideurs articulaires (cheville)

dermo-hypodermiste rétractile, atopique.

IPP = réduction physiologique de 15 à 30% voire 35% pour l’amputation de jambe

appareillée si mobilité articulaire imparfaite.

En expertise CRCl, une IPP égale ou supérieure à 25%est retenue comme « l’autre »

facteur de gravité.

4 – Troubles importants = autonomie diminuée. Capacités réduites.

Contraintes thérapeutiques importantes (soins locaux, anti-coagulants, rééducation

etc.) douleurs prolongées.

Artérite stade III, paralysie ischémique sensitivo-motrice. Séquelles d’hémiplégie

conservant autonomie motrice et phasique.

Amputation de la main ou perte fonctionnelle du membre supérieur dominant,

amputation de cuisse avec appareillage permettant déambulation.

Syndrome post thrombotique évolué avec œdème sensible, permanent de tout le

membre, éléphantiasis, ulcères récidivants .

IPP = réduction physiologique de 30 à 60%.

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5 – Troubles très importants = symptômes majeurs.

Autonomie réduite, très réduite ou totale,

Autonomie bilatérale ou non appareillable.

Lymphoedème monstrueux.

Hémiplégie dominante, totale etc.

IPP = réduction physiologique supérieur à 60%

Remarques :

On pourrait s’étonner des «fourchettes » d’estimation mais elles incluent, ainsi, les variations du handicap en tenant compte de la personnalité de la victime, de ses aptitudes intellectuelles, psychiques, sexuelles (troubles de l’érection dans les atteintes de la fourche aortique) qui aggravent ou atténuent le handicap physique.

Date de consolidation, évolution du handicap, évolution naturelle :

Dans le cadre des accidents vasculaires, il faut bien différencier le dommage chez le sujet « artériellement » sain (traumatisme de l’artère fémorale lors d’un AVP) et le dommage survenant sur un artériopathe (thrombose d’un pontage après AVP) . Dans le premier cas, la date de consolidation sera assez aisée à fixer, dans le deuxième cas l’évolutivité des lésions « naturelles » ne félicitera pas cette fixation. Nous conseillons malgré les réclamations des victimes de prendre du « temps » ; un an en traumatismes veineux (maladie thrombo-embolique), 18/24 mois en traumatismes artériels sont habituellement nécessaires mais souvent allongés (évolutivité et évolution).

La maladie artérielle peut être stabilisée notamment si les facteurs de risque sont contrôlés. Malheureusement ceci est un vœu pieux dans plus de 60% des cas surtout si ; le tabagisme perdure, ce qui est très fréquent chez V handicapé notamment amputé, et réduit circulation et possibilité d’appareillage.

La maladie artérielle muttisites, ajoutera ses dégâts ultérieurs propres aux dégâts ultérieurs du dommage. Ainsi un amputé de cuisse pourra faire un infarctus du myocarde, lui-même induisant une réduction physiologique, conséquence possible des efforts physiques importants nécessaires à l’appareillage. L’Expert devra, ipso facto, émettre des réserves s’il estime qu’une possible et probable aggravation, en rapport direct et certain avec le dommage, peut survenir ultérieurement.

Avant de se prononcer sur l’évolution et l’évolutivité du dommage vasculaire, il est donc indispensable de connaître l’état actuel « global » notamment coronarien à la date de consolidation et surtout l’état antérieur (cf. infra).

Il est recommandé de se référer à cette évaluation du déficit physiologique pour estimer les autres préjudices dont la cotation fait habituellement appel à une échelle de 1 à 7 notamment pour le préjudice d’agrément,

C – L’incapacité de travail :

Le retentissement du handicap vasculaire sur les activités professionnelles ou incapacité de travail, indépendant de l’IPP doit tenir compte d’une part de l’aptitude ou de l’inaptitude partielle ou totale de l’exercice de la profession antérieure ou à l’exercice d’une autre profession et d’autre part de l’autonomie du handicapé dans l’exercice de cette profession (déplacements, escaliers, périmètre de marche etc..) tous éléments déterminant la réduction de capacité de travail, La « gène » dans les activités « domestiques » (si travail = 0) est d’estimation « floue ».

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D – Les autres préjudices

Le préjudice esthétique est souvent surestimé en pathologie veineuse car il s’agit souvent

de…femmes !

Le quantum doloris domine par contre la pathologie artérielle notamment lorsqu’une

amputation conclut une série d’interventions et de soins (rééducation, appareillage, séquelles

d’ischémies)

Le préjudice d’agrément doit être analysé en fonction des capacités d’agrément antérieures

notamment lorsque préexistaient insuffisance artérielle et/ou veineuse « chroniques »

On peut inclure dans le préjudice d’agrément l’impossibilité ou la nécessaire adaptation de la

conduite automobile (amputé)

Le préjudice sexuel et/ou conjugal : les troubles de l’érection et le « retentissement »

conjugal des dommages artériels ne sont pas d’évaluation aisée, la victime « mâle » ayant

tendance à « gonfler » ses performances antérieures et il est difficile d’estimer le

retentissement d’une amputation majeure (jambe, cuisse, bras) sur le comportement du

conjoint. L’étude des «performances» antérieures est souhaitable mais…aléatoire !

L’aide d’une tierce personne sera appréciée en demandant à la victime de décrire une

« journée » (amputé)

E l’estimation des préjudices et état antérieur

On définit état antérieur, l’état morbide de la victime au moment des faits générateurs du dommage. En pathologie artérielle, « l’enquête » (interrogatoire, dossiers médicaux etc.) sur l’état antérieur est dominante notamment lorsqu’une action en réparation est introduite après une exploration ou un traitement chirurgical dommageables d’une artériopathie athéromateuse. On fera préciser la date des premiers symptômes, la date de la reconnaissance médicale, de la prise en charge etc. Les événements facteurs de risque (diabète, dyslipidémie, tabagisme, HTA), le siège et le type des lésions athéromateuses symptomatiques ou non ( stade I de Leriche, sténose carotidienne, anévrysme aortique, insuffisance coronarienne) permettant avant les faits d’estimer le handicap naturel (avant le dommage) en s’aidant de l’évaluation proposée supra (lésions symptomatiques) et des tables statistiques qui relèvent par exemple qu’un sujet de 50 ans au stade II fort a une probabilité de 20% d’amputation à 5 ans, que le même sujet au stade III a une probabilité de 40 à 50% d’amputation à 5 ans, nonobstant les autres facteurs de risque notamment coronariens.

L’état antérieur handicapant devra donc être déduit des préjudices mais cette déduction n’est pas toujours,.. arithmétique.

III Le lien de causalité

Autrement dit, l’imputabilité du fait générateur du dommage est-elle certaine, directe, exclusive ?

En accidents vasculaires, répondre à cette question est rarement aisé, l’accident initial pouvant être lointain, caché (ex : complications plusieurs années après, d’un traumatisme sévère thoracique ayant abouti à la constitution d’un anévrysme, syndrome post thrombotique développé plusieurs années après une fracture de jambe sans mise en évidence alors d’une phlébite) ou du fait de la multiplicité des facteurs favorisant le dommage ; retard dans le transfert (ischémie irréversible), réparation tardive d’une plaie artérielle, surinfection etc., de la multidisciplinarité surtout dans les dommages iatrogènes : médecin traitant, cardiologue, radiologue, angiologue, anesthésiste, chirurgien etc.

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L’Hxpert avant de se prononcer, doit exposer l’état antérieur (cf. supra), rechercher une éventuelle participation de la victime au dommage, (refus de soins, inobservance des prescriptions) les caractères du traumatisme, la plausibilité pathogénique da dommage (le dommage est-il possible avec le fait incriminé? ex: oblitération d’un pontage fémoro-poplité), la chronologie des faits, (ex : accidents des anticoagulants).

Au terme de son analyse, l’Expert se prononcera ainsi : le lien de causalité est certain, direct ou le lien de causalité est incertain, douteux ou il n’y a pas de relation de cause à effet (= absence de lien de causalité)

IV La faute médicale

A – En droit de la responsabilité médicale, la loi du 4 mars 2002 a inscrit que le fait générateur du dommage doit être fautif. Sans épiloguer sur la définition de la faute médicale, non inscrite dans les Codes, floue ou fluctuante dans la jurisprudence, on étudiera dans le cadre de ce cours que la faute (civile) correspond à un comportement, à un exercice non conformes aux données actuelles de la science vasculaire, à des soins ni attentifs et/ou ni diligents aux moments des faits, à un comportement pouvant être en violation de l’autorité publique (faute pénale) ou du Code de déontologie (faute disciplinaire). L’Expert devra être très attentif à la procédure, notamment pénale et à la sémantique : maladresse, inattention, négligence, imprudence (fautes pénales que seul théoriquement, le juge doit qualifier) sont lourdes de conséquences pour l’auteur des faits.

B En pathologie vasculaîre, l’Expert, bien évidemment doit connaître de l’actualisation de son art, des indications, du traitement des diverses pathologies souvent multi-centriques.

1—Le devoir d’information :

Pré-thérapeutique ou pré-investigations, le devoir d’information s’impose à chaque intervenant et ils sont nombreux en pratique vasculaire : chirurgien, cardiologue, radiologue, angiologue pour ne citer que les plus importants. – Précisé , quant à son contenu (risques graves, prévisibles, connus) par la loi du 4 mars 2002, le devoir d’information doit inclure non seulement les avantages et les risques mais aussi la nécessité des investigations, des traitements, autrement dit le malade a le choix ou de refuser ou d’accepter le risque ! Exemple ; infarctus du myocarde post chirurgie d’un anévrysme de l’aorte, AVC post chirurgie carotidienne, complications hémorragiques secondaires à un traitement AC imposé par une TVP. 2 Les indications thérapeutiques

Le choix entre traitement médical ou chirurgical d’une affection vasculaire se réfère aux recommandations des sociétés savantes, mais l’acte doit être thérapeutique et s’il est préventif, il doit être justifié. Ainsi l’indication d’un traitement chirurgical dans l’artérite du stade I ou 11 léger ou d’une sténose carotidienne asymptomatique inférieure à 70% ou d’un anévrysme aortique de diamètre inférieur à 4 cm peut être très reprochable : un traitement à doses préventives d’une thrombose veineuse profonde suspectée ou a fortiori confirmée n’est pas conforme et donc fautif, Les traitements doivent être validés par les Autorités de santé françaises. A ce jour, Pangioplastie endovasculaire des lésions carotidiennes n’est pas validé et relève de l’expérimentation (loi HURIET).

Lorsqu’existent des explorations, des traitements alternatifs, doit être retenu celle ou celui qui est le plus adapté à l’état du malade ; ne peut être reprochée une « attitude d’école » (le juge n’a pas vocation à choisir entre H1PPOCRATE et GALLIEN !)

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Exemples de comportement fautif:

Relations « orageuses » entre intervenants, mésentente, critiques peu confraternelles
génératrices possibles du dommage.

Indications hors compétence (indication opératoire imposée ou récusée par un non spécialiste vasculaire sans l’avis du chirurgien vasculaire).

  • Indications de traitements non conformes : AC à doses préventives au lieu d’efficaces (curatives) pour une TVP authentifiée, non prescription d’AC chez des sujets à risque reconnus (= non respect des recommandations des conférences de consensus)

  • Erreur inexcusable de posologie (AC)

  • Retard dans la mise en route d’ un traitement adapté : ischémie +t+, TVP+-r.

3 La réalisation de l’acte technique : l’acte technique, est bien évidemment, le
pourvoyeur principal du dommage et certains sont hautement répréhensibles c’est à
dire fautifs (faute civile) :

« acharnement » injustifié en endovasculaire

thrombose artériel sur cathéter mal purgé

injection de produits sclérosant les varices dans une artère

  • éveinage d’une veine profonde ou d’une artère Erreur de côté

  • Insuffisance de moyens techniques en matériel ou en personnel, incompétence professionnelle, risque injustifié (se méfier des TVP proximales prises en charge en ambulatoire !)

4 – Les traumatismes vasculaires :

Très fréquents sont les traumatismes vasculaires induits par d’autres praticiens (explorations radiologiques par voie intra-vasculaire, traitements endo-vasculaires par de non chirurgiens vasculaires) et réparés par un chirurgien compétent en vasculaire. Très fréquents aussi les traumatismes vasculaires inclus dans un poly traumatisme (ex : dégâts osseux, thoraciques, neurologiques, vasculaires). Ces traumatismes, nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire renvoient à la responsabilité pluridisciplinaire (SAMU, pompiers, urgentiste, réammateur, chirurgien etc.) car si en Droit français, l’auteur (ou les auteurs) de l’accident sont, en théorie, responsables des événements accidentels et post accidentels, chaque intervenant peut être appelé à la cause et répondre de ses actes s’il semble avoir concouru, par un comportement fautif, au dommage. Exemple : retard injustifié dans le transfert d’un blessé victime d’un traumatisme de l’artère fémorale obligeant à une amputation de cuisse pour ischémie dépassée.

5-Le défaut de surveillance (très fréquent) :

Une jurisprudence constante et récemment réaffirmée expose que le prescripteur d’un traitement, le chirurgien réalisateur de l’acte opératoire, sont responsables, primus inter pares, de la surveillance de leur prescription, de leur opération. En exercice pluridisciplinaire (chirurgie) il est souvent mal aisé de savoir qui surveille quoi. D’où l’importance des dossiers médicaux, infirmiers etc. et des preuves d’un suivi « irréprochables». Exemples : surveillance des AC (plaquettes, TCA pour les héparines et dérivés, 1NR-TP pour les AVK) ; surveillance de l’état artériel distal post chirurgie vasculaire.

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6-L ‘aléa thérapeutique

Défini par la jurisprudence, l’aléa thérapeutique n’est pas inscrit dans la loi du 4 mars 2002. Celle-ci expose « l’accident médical » (sans non plus le définir). Il faut donc comprendre qu’il s’agit d’une complication survenant sans faute. Jusqu’à la loi KOUCHNER, l’aléa thérapeutique, tel que reconnu par la Cour de Cassation n’était pas indemnisable par l’auteur des faits. L’introduction, par cette loi, des CRC1 bouleverse heureusement cette attitude jurisprudentielle mais l’indemnisation du dommage impose que soient reconnus notamment par l’Expert (il est prévu des Experts en accidents médicaux) les critères suivants : absence de faute, gravité (IPP> 25%, ITT> 6/12 mois)

Par contre, l’infection nosocomiale engage la responsabilité de l’établissement et il n’est pas toujours facile à l’Expert vasculaire de faire la différence entre une infection endogène (infection de prothèse mise en place pour une artérite infectée ou possiblement infectogène) et infection exogène, dite alors nososcomiale.

14-

CONCLUSIONS

En Droit de la responsabilité médicale, le préjudice sera à la charge de l’auteur fautif si le lien de causalité est certain et direct.

En expertise vasculaire dominent, en jurisprudence, les traitements médicaux ou chirurgicaux non conformes, le défaut de surveillance. Les accidents médicaux, sans faute, concernent les complications « incompressibles » ou inhérentes à l’Art vasculaire médical et chirurgical. Leur réparation au titre de la solidarité nationale via les CRCI impose plus que jamais, que l’Expert fasse une estimation très précise des préjudices notamment de TIPP et de l’ITT, le taux de ces incapacités conditionne la prise en charge du dommage par la seule ONIAM, les tribunaux rejetant toute responsabilité non fautive.

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BIBLIOGRAPHIE (entre autres !)

Evaluation du dommage corporel (L. MELENNEC – Masson 1991)

  • L’informatton du malade en chirurgie. Règles générales du droit et responsabilité des différentes équipes pluridisciplinaires intervenant à l’acte opératoire (J.Ch. POULLAIN –Mémoire de 3™c cycle – DESS de Droit Médical, Faculté de Droit Tours-Poitiers 1995).

  • L’angiologue et le chirurgien vasculaire face aux Juges (J. N AT ALI, J.Ch, POULLAIN –Ellipses 1999).

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