La consultation finale :autopsie de l’autopsie


F. T. Bosman, C. Y. Genton et A. Lobrinus
Rev Med Suisse 2001; volume -3.21675

Résumé

Pendant longtemps, les autopsies ont été la pierre angulaire de la médecine. Elles ont conservé cette position jusqu’au développement explosif des technologies médicales et des sciences biomédicales au milieu du XXe siècle. Malheureusement, cela n’est plus le cas aujourd’hui. Le taux d’autopsies diminue, en partie en raison d’un changement d’attitudes de la part des cliniciens, en partie en raison de l’importance toujours plus grande accordée aux biopsies et à la pathologie chirurgicale, mais aussi à cause du manque de compréhension de la valeur des autopsies de la part du profane. Pourtant, les autopsies jouent un rôle essentiel comme instrument du contrôle de qualité, pour l’enseignement pré- et postgradué et pour la compréhension des nouvelles maladies. Seules une collaboration étroite entre cliniciens et pathologistes et une meilleure sensibilisation du public à la fonction de la pathologie dans la médecine moderne pourront restaurer le rôle des autopsies.

HISTORIQUE

L’autopsie, cette ultime consultation, est aussi ancienne que la médecine. Les médecins en Egypte la pratiquaient déjà, en enlevant les viscères lors des momifications. Jusqu’au XVIIe siècle, l’autopsie était pratiquée dans le but de mieux comprendre l’anatomie humaine. C’est l’Italien Antonio Benivieni qui, au début du XVIe siècle, a publié le premier manuel d’anatomopathologie. Plus tard, le Hollandais Herman Boerhaave a été l’initiateur de la corrélation systématique entre les données cliniques, enregistrées en détail, et les observations faites lors des autopsies. En France, le médecin Xavier Bichat écrivait au début du XIXe siècle : On peut prendre des notes pendant 25 ans du matin au soir à côté du lit du patient sur l’état de ses poumons, de son cœur et de son estomac, le résultat sera une longue liste de symptômes confus menant à des conclusions incohérentes. Ouvrez quelques corps et l’obscurité recule immédiatement.1,2

A cette époque, l’anatomopathologie était encore entièrement macroscopique et pratiquée par les cliniciens eux-mêmes. C’est l’Allemand Rudolph Virchow qui, au milieu du XIXe siècle, a développé la méthodologie de l’autopsie utilisée encore de nos jours et qui a introduit la notion d’un examen microscopique systématique.

Au début du XXe siècle, la majorité des cliniciens consacraient encore une part importante de leur temps à la salle d’autopsie, en discutant les cas avec un pathologiste ou en effectuant eux-mêmes les autopsies. Aux Etats-Unis, les rapports de Flexner et de Cabot de 1914 (revus dans3) montraient clairement la relation existant entre la qualité d’un hôpital et le taux d’autopsies qui y était pratiqué. C’est sur la base de cette constatation qu’est née l’idée d’associer les autopsies au contrôle de qualité. Ce rôle-clé de l’autopsie dans la médecine s’est poursuivi jusque dans les années 60 du siècle passé. En Amérique du Nord, le taux d’autopsies a diminué de façon spectaculaire4 et le même phénomène se produit en Europe. En Suisse, la situation reste encore relativement favorable bien qu’une diminution importante ait pu être constatée ces deux dernières décennies (tableau 1). La perte d’intérêt pour l’autopsie suit l’évolution spectaculaire de l’imagerie, avec l’arrivée de la tomographie computérisée, de l’ultrason et de la résonance magnétique. L’explosion des tests cliniques et leur automatisation ont également contribué à ce phénomène. Le médecin semble avoir de plus en plus l’impression qu’avec ces moyens sophistiqués, il peut apprendre tout ce qu’il y a à savoir durant la vie de son patient déjà et que, par conséquent, l’autopsie n’a plus aucune utilité.

POURQUOI CETTE PERTE D’IMPORTANCE DE L’AUTOPSIE ?

En partant du rôle-clé que l’autopsie a joué pendant la majeure partie de l’évolution de la médecine moderne, la question se pose de savoir pourquoi cette consultation finale a perdu tellement de terrain. Pour répondre, il faut prendre en considération les quatre groupes de personnes impliquées dans cette intervention médicale : les proches de la personne décédée, les médecins traitants, l’hôpital et les pathologistes.

Les pathologistes

Prenons ce groupe en premier. Son attitude vis-à-vis de l’autopsie a-t-elle changé ? C’est incontestablement le cas. Mais qu’est-ce qui a changé ?

Le développement spectaculaire de la pathologie du «vivant», les analyses cytologiques et histologiques en utilisant des méthodes de plus en plus sophistiquées et ayant un impact souvent très important sur la prise en charge du patient, ainsi que la satisfaction directement liée à ce travail, qui se manifeste surtout lors des biopsies extemporanées peropératoires, ont joué un rôle très important dans l’évolution de l’attitude des pathologistes. Le temps consacré aux autopsies durant leur formation a fortement diminué, bien qu’en Suisse 15-20% du temps de formation y soit encore consacré. Dans le choix des priorités de la majorité des pathologistes, l’autopsie est placée au bas de l’échelle. Dans les instituts privés, les autopsies ne figurent que rarement dans les prestations proposées. N’étant pas rémunérées, elles ne sont pratiquement faites que par les instituts publics.

L’activité en salle d’autopsies est sous-valorisée par rapport aux activités en cytopathologie et histopathologie ­ on travaille plus volontiers pour les vivants que pour les morts, bien que cette notion soit erronée ­ ce qui a pour résultat que les rapports d’autopsies sortent souvent avec trop de retard.

Le risque professionnel dû à une exposition possible à des agents infectieux tels que ceux de l’hépatite virale, du sida et de la maladie de Creutzfeld-Jacob, conduit certains pathologistes à ne plus faire d’autopsies. Cette attitude perdure, bien qu’en réalité, en se basant sur les données épidémiologiques, le risque réel soit très faible.

Les médecins traitants

Quel est leur rôle dans cette perte d’importance des autopsies ?

Ils demandent de moins en moins l’autorisation de pratiquer une autopsie aux proches du patient décédé. Ce constat est une réalité incontestable. C’est principalement la confiance totale du médecin dans les méthodes modernes d’analyses médicales, que ce soit par imagerie, analyses cliniques et prochainement par analyses génétiques moléculaires, qui a conduit à ce manque d’intérêt. De plus, dans les pays où les procès à cause d’une suspicion de mauvaise pratique font rage, comme c’est le cas aux Etats- Unis, la peur d’être confronté aux erreurs professionnelles peut également empêcher le médecin traitant de demander une autopsie.6

Le manque de formation adéquate : comment demande-t-on une autorisation ? Comment approche-t-on la famille et quelle est la démarche la plus appropriée dans quelle situation ? De plus, c’est rarement le médecin responsable qui demande l’autorisation. Dans la plupart des cas, c’est un médecin-assistant de garde, qui connaît à peine le malade, qui est lui-même catastrophé par le décès et qui a d’autres priorités immédiates, qui a la charge de demander une autorisation pour une intervention qui sera effectuée par un autre médecin et dans un but qui n’est pas très clair pour lui. Il n’est dès lors pas étonnant que le médecin n’arrive pas à convaincre les proches d’accorder l’autorisation nécessaire. Le résultat est que même si une demande est faite, elle est de plus en plus rarement acceptée.

Et finalement, lorsqu’une autopsie est faite, elle n’a qu’une valeur limitée au regard d’un bon nombre de cliniciens. Combien d’entre eux se rendent personnellement dans une salle d’autopsies pour discuter de leurs cas avec le pathologiste ? Quelle est la participation des cliniciens aux colloques clinicopathologiques ? Ceci n’est d’ailleurs pas un problème concernant les seuls cliniciens, l’attitude des pathologistes eux-mêmes contribue certainement à ce manque de communication lorsqu’il est question d’autopsies.

L’hôpital

Dans un nombre croissant de pays, le taux d’autopsies diminue car la valeur médicale de cette consultation n’est pas reconnue. L’acte n’est facturé ni au patient, ni aux proches, ni à l’assurance. Il n’y a pas de budget pour les autopsies, et l’on ne tient pas compte dans le cahier des charges des médecins d’un institut de leur activité en salle d’autopsies… donc plus d’autopsies !7Fort heureusement, ceci n’est pas le cas en Suisse, où cette activité est stipulée au même titre que les autres charges d’un médecin. Cependant, comme ailleurs, les autopsies ne sont pas facturées aux hôpitaux de zone ou privés, ni aux médecins installés. Environ 40% des autopsies effectuées à l’Institut universitaire de pathologie sont faites pour des demandeurs hors CHUV. Nos hôpitaux reconnaissent l’importance des autopsies comme outil de contrôle de qualité. Aux Etats-Unis par contre, même les meilleurs centres tels que le Johns Hopkins Medical Center ou le Massachusetts General Hospital de l’Université de Harvard à Boston ont des taux d’autopsies inférieurs à 10%.

Les proches

Les proches d’un patient décédé jouent un rôle-clé dans le taux d’autopsies. De quelle manière leur attitude a-t-elle changé ?

Tout d’abord, il y a de moins en moins de patients qui décèdent à l’hôpital. Les malades incurables prennent souvent la décision, avec leur famille, de passer cette période douloureuse, et parfois aussi enrichissante, chez eux. Dans ce cas, une autopsie est rarement demandée.

Ensuite, le profane n’a aucune idée de ce que fait le pathologiste. Si par hasard il en a entendu parler, c’est plutôt en association avec des images «frankensteiniennes». Ce que l’on fait avec les échantillons de cellules et de tissus, pourquoi et comment on le fait et quelle est la contribution de la pathologie à la prise en charge du patient n’est pas du tout connu du public. On comprendra qu’avec ce manque de connaissances il soit difficile aux proches, dans un moment aussi douloureux, de répondre à la question : acceptez-vous qu’une autopsie soit pratiquée ? Il appartient aux pathologistes eux-mêmes, mais aussi aux médecins qui demandent leur expertise, de changer l’image de cette discipline.

La relation entre patient et médecin a profondément changé. Il y avait une époque où le médecin et son patient entretenaient une relation personnelle, basée sur une confiance quasi totale. Le médecin savait ce qui était bien pour le patient, et ce dernier ne contestait pas son avis. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. La médecine est devenue plus technique, ce qui fait que les médecins sont considérés comme des fournisseurs de prestations, et les patients en réclament. Ils sont beaucoup mieux informés et au lieu de suivre l’avis du médecin, ils cherchent un deuxième avis. Le «shopping médical» est un phénomène inquiétant et coûteux. Dans cette situation, une réponse positive à l’ultime demande d’un médecin qui n’a pas pu sauver un patient est bien peu probable.

L’autopsie a pourtant un avenir. Et dans ce sens, «autopsie de l’autopsie» est un titre trompeur. Les réflexions de cet article correspondent plutôt aux biopsies du vivant.

Mais ne rêvons pas. L’autopsie n’aura plus jamais la position centrale qu’elle a eu au XIXet durant la première partie du XXesiècle. La fascination des médecins pour des questions concernant la nature des maladies n’a pas changé, mais leur orientation a beaucoup évolué : l’intérêt se porte maintenant sur le monde moléculaire et non plus sur celui de la macroscopie.

L’AUTOPSIE A-T-ELLE ENCORE UNE PLACE DANS LA MÉDECINE MODERNE ?

La réponse est incontestablement oui, et ceci pour plusieurs raisons :

I Aujourd’hui encore, malgré les immenses progrès techniques, le pourcentage d’autopsies mettant en évidence des pathologies incomplètement évaluées ou insoupçonnées n’a guère changé.8,9

Elle reste une valeur étalon pour l’évaluation et la justification de nouvelles méthodes diagnostiques, de traitements et de processus décisionnels cliniques. Des défaillances des méthodes diagnostiques peuvent être mises en évidence par l’autopsie. L’imagerie (par exemple pulmonaire, cérébrale) peut mener à une évaluation incorrecte et entraîner des décisions thérapeutiques injustifiées. La toxicité de nouveaux traitements peut être décelée. Comment aurait-on pu connaître l’effet rhabdomyolytique des statines (Lipobay®) ou hépatotoxique de certaines formes de thérapie génique si ce n’est grâce à l’autopsie. La médecine «extrême», telle que les soins intensifs ou les greffes d’organes, est en pleine évolution, et la compréhension de ces techniques nécessite parfois l’examen post-mortem des patients malheureusement décédés.

Elle reste un excellent moyen, en parallèle avec la surveillance épidémiologique, d’établir les relations de cause à effet entre l’environnement et certaines maladies, comme l’amiante et le mésothéliome, exemple classique. Dans la découverte du sida et de la légionellose, l’autopsie a joué un rôle-clé. La maladie de Creutzfeld-Jacob et les autres maladies à prions, nécessitent un examen post-mortem, actuellement seul moyen de poser un diagnostic de certitude. Il en est de même des autres maladies dégénératives du système nerveux central.

Le rôle de l’autopsie dans l’enseignement ne saurait être assez souligné. Voir de ses propres yeux une pathologie, pouvoir examiner avec ses mains un organe malade, sont une source irremplaçable d’apprentissage pour les étudiants. Les aspects physiopathologiques des affections les plus fréquentes (et donc les plus importantes !) peuvent être discutés autour d’une autopsie. En matière post-graduée, qu’il s’agisse de médecins-assistants se destinant à la pathologie, ou de collègues «de passage» se destinant à une autre spécialisation, l’autopsie fournit une vision globale du corps malade, elle permet de se confronter en détail aux conséquences d’une ou de plusieurs pathologies. Dans notre médecine de plus en plus sectorisée, elle permet la synthèse encore et toujours indispensable à la prise en charge du malade.

COMMENT REMETTRE L’AUTOPSIE À LA PLACE QUI DEVRAIT ÊTRE LA SIENNE ?

Le maintien de l’autopsie nous semble mériter un effort, elle fait partie des outils permettant de garantir et de conserver la qualité de notre médecine. Il s’agit de retrouver une attitude positive vis-à-vis de cet acte médical. Bien plus qu’un geste pénible, il s’agit d’un geste de confiance du médecin envers son malade, du médecin face à ses décisions. Mais que faut-il faire ?

Une volonté d’échange et de contact entre le clinicien et le pathologiste est une condition sine qua non. Un rapport d’autopsie ne saurait entièrement remplacer la présence du clinicien dans la salle d’autopsie, qui doit être équipée de manière à permettre un travail optimal, en particulier en matière de protection contre les risques infectieux.

Le maintien des confrontations clinicopathologiques doit rester une priorité. Les résultats de l’autopsie doivent être discutés, de telle façon que les conclusions puissent avoir un impact sur le traitement de futurs patients.

L’information au clinicien à propos de l’autopsie doit être claire : il s’agit d’un acte médical n’entraînant aucun frais pour l’hôpital ou le patient (à l’exception d’un éventuel transport de corps du domicile du défunt ou d’un hôpital ne disposant pas de salle d’autopsie jusqu’à l’institut de pathologie). Le rapport d’autopsie doit parvenir au clinicien dans les meilleurs délais, l’information de la famille doit être garantie.

Le rôle de l’autopsie devrait être formalisé dans le contrôle de qualité des prestations fournies par un hôpital. Ceci implique une approche statistique et pas uniquement une approche cas par cas.10,11

L’autopsie doit être réintégrée de manière plus intensive dans la formation pré-graduée.

L’étudiant doit être confronté à la pathologie durant ses études. Ne jamais avoir vu un infarctus du myocarde, une pneumonie, un cancer avant l’obtention du diplôme est indiscutablement une lacune. La situation où tous les étudiants en médecine font parfois plus de cent heures de dissection anatomique mais n’ont jamais assisté à une autopsie médicale est caricaturale. Elle correspond pourtant à une réalité.

Bibliographie

1 King LS, Meehan MC. A history of the autopsy. Am J Pathol 1973 ; 73 : 514-42.
2 Hill RB, Anderson RE. The recent history of the autopsy. Arch Pathol Lab Med 1996 ; 120 : 702-12.
3 Wood MJ, Guha AK. Declining clinical autopsy rates versus increasing medicolegal autopsy rates in Halifax, Nova Scotia. Arch Pathol Lab Med 2001 ; 125 : 924-30.
4 Rosai J. Pathology : A historical opportunity. Am J Pathol 1997 ; 151 : 3-6.
5 Ironside JW, Bell JE. The «high-risk» neuropathological autopsy in AIDS and Creutzfeldt-Jakob disease : Principles and practice. Neuropathol Appl Neurobiol 1996 ; 22 : 388-93.
6 Hasson J. Medical fallibility and the autopsy in the USA. J Eval Clin Pract 1997 ; 3 : 229-34.
7 Start RF, Underwood JC. Funding the clinical autopsy. J Pathol 1995 ; 177 : 5-9.
8 Sonderegger-Islei K, Burger S, Muntwyler J, Salomon F. Diagnostic errors in three medical eras : A necropsy study. Lancet 2000 ; 355 : 2027-31.
9 Vuichard P, Magnenat P, Schindler AM, Yersin B. Discordances anatomo-cliniques : analyse d’une série consécutive d’autopsies. Schweiz Med Wschrift 1992 ; 122 : 1869-74.
10 Sinard JH. Factors affecting autopsy rates, autopsy request rates, and autopsy findings at a large academic medical center. Esp Mol Pathol 2001 ; 70 : 333-43.
11 Nemetz PN, Leibson C, Naessens JM, et al. Determinants of the autopsy decision : A statistical analysis. Am J Clin Pathol 1997 ; 108 : 175-83.

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