Nouveaux enjeux de la psychiatrie médico-légale


Gérard Niveau, Cécile Dang
Rev Med Suisse 2008; volume 4. 16001604

Résumé

Les trois domaines principaux de la psychiatrie médico-légale : la responsabilité pénale, la crédibilité des déclarations es mineurs et la dangerosité, ont été bouleversés par les modifications du code pénal suisse (CPS) et par l’évolution récente des méthodologies d’évaluation.

L’appréciation de la responsabilité pénale nécessite l’évaluation rétrospective des capacités cognitives et volitives d’un accusé. Elle doit déboucher si besoin sur des propositions de mesures thérapeutiques obligatoires, conformément aux nouvelles dispositions du CPS.

La crédibilité des déclarations des mineurs s’analyse avec l’aide d’outils d’évaluation spécifiques, tel le Statement Validity Analysis, dans le cadre d’une connaissance pédopsychiatrique du développement de l’enfant.

INTRODUCTION

En tant qu’expert, le psychiatre se situe à l’interface entre la justice et la médecine, dans sa dimension psycho-sociale. Acceptant la mission d’expertise, il devient auxiliaire du juge et quitte son rôle de thérapeute. Il aborde donc sa mission sans parti pris, en toute neutralité, et dans le souci d’accomplir sa mission avec diligence et compétence.1

Cette position très particulière du médecin expert n’est pas toujours connue, a priori, de la personne expertisée. Il convient donc de l’en informer, ainsi que des conséquences qui en découlent pour ce qui est de la gestion du secret professionnel, auquel l’expert est tenu, sauf à l’égard de l’autorité qui l’a mandaté.

EXPERTISES PSYCHIATRIQUES PÉNALES : LA RESPONSABILITÉ DANS LE NOUVEAU CODE PÉNAL SUISSE (CPS)2

La nouvelle teneur de la partie générale du CPS, entrée en vigueur le 1er janvier 2007, donne une place importante à l’expertise psychiatrique.3 Pourtant le CPS est relativement laconique sur les conditions de mise en œuvre d’une telle expertise. L’article 20 prévoit en effet que l’autorité d’instruction ou le juge ordonne une expertise «s’il existe une raison sérieuse de douter de la responsabilité de l’auteur». C’est en effet le juge qui demande l’expertise, mais les parties peuvent également la solliciter ou tenter de s’y opposer et leurs interventions dépendent évidemment de leurs buts dans la procédure. En fait les raisons pour le juge d’instruction de solliciter ou de refuser l’expertise psychiatrique sont nombreuses et complexes : comportement de l’accusé, nature des actes, antécédents connus, nécessité de forme pour la constitution du dossier d’instruction.

La question centrale de l’expertise psychiatrique pénale est celle de la responsabilité. Cette notion se définit, au sens pénal, par deux facultés qui doivent être cumulativement présentes : la faculté cognitive et la faculté volitive. La faculté cognitive consiste pour un individu à comprendre une situation, un événement ou un acte, dans son sens concret aussi bien que symbolique. Cette faculté est classiquement déficiente, par exemple, dans les cas d’état confusionnel, de retard mental, de psychose dissociative. La faculté volitive concerne quant à elle la capacité d’agir conformément à sa volonté. C’est elle qui pose le plus souvent problème pour ce qui est de la distinction entre le normal et le pathologique. En effet, les notions de volonté et de liberté d’action comportent des dimensions philosophiques qui risquent de faire entrer dans la discussion de la responsabilité des aspects subjectifs difficiles à cerner. La faculté volitive est le plus clairement atteinte dans les cas d’hallucinations impérieuses ou de délires paranoïdes. Elle pose question dans des cas, par exemple, de troubles de la personnalité dont l’influence sur la capacité de décision peut être appréciée de façon très variable.

La justification des conclusions de l’expert en matière de responsabilité est donc essentielle et doit reposer sur une argumentation solide. Il est important à ce stade de situer dans quel domaine conceptuel doit se placer la réflexion. L’ancien code pénal orientait explicitement l’expert en indiquant les grands axes de causes possibles de diminution de la responsabilité : maladie mentale, faiblesse d’esprit, troubles de la conscience, etc. Ces termes ne manquaient pas de susciter les critiques des médecins car ils ne recouvraient pas de réalité médicale précise et nécessitaient une interprétation de leur signification selon la jurisprudence. Or, étonnamment, le nouveau Code pénal, à l’art. 19, non seulement a évincé ces termes critiquables mais a même utilisé une tournure syntaxique qui ne cite aucune pathologie médicale comme cause possible de responsabilité restreinte ou d’irresponsabilité : «L’auteur n’est pas punissable si, au moment d’agir, il ne possédait pas la faculté d’apprécier le caractère illicite de son acte ou de se déterminer d’après cette appréciation». Il serait donc possible en théorie d’imaginer pouvoir argumenter une conclusion d’expertise ne reposant pas sur un diagnostic médical, concernant l’accusé au moment des faits. Il sera d’un grand intérêt de savoir si la jurisprudence ouvrira une voie (hautement conflictuelle) dans ce sens. Il faut cependant remarquer que dans les articles suivants du code pénal, (art. 59, 60, 61, 63 et 64), faisant référence à l’état mental de l’inculpé au moment des faits, le législateur utilise à nouveau les termes de «trouble mental grave», «toxico-dépendant», et pour les moins de 25 ans «graves troubles du développement de la personnalité», ce qui laisse entendre que la question de la responsabilité reste toujours liée à la notion de diagnostic médical.

Sous le terme de «graves troubles mentaux», le législateur a voulu entendre l’ensemble des troubles psychiatriques décrits dans les classifications reconnues, y compris les troubles de la personnalité et les paraphilies. On comprend aisément que facultés volitives et cognitives peuvent être altérées plus ou moins gravement par ces différents troubles et qu’il peut donc exister tout un gradient entre la responsabilité totale et l’irresponsabilité. La Suisse a été l’un des premiers pays à reconnaître la notion de responsabilité restreinte, puisque celle-ci était déjà présente dans la première version du CPS de 1937.

Il existe en fait une rupture de continuité entre un degré plus ou moins important de responsabilité restreinte et l’irresponsabilité, celle-ci ouvrant la possibilité que l’affaire ne soit pas jugée et que l’accusé ne soit condamné à aucune peine (mais soit habituellement astreint à une mesure thérapeutique, éventuellement privative de liberté). Si la conclusion de l’expertise va dans le sens de la responsabilité restreinte, elle ne peut aboutir qu’à une diminution de la peine, en principe proportionnelle à la diminution de responsabilité, mais elle ouvre également la voie à une ou plusieurs mesures de sureté.

De façon plus prononcée dans le code pénal actuel que dans sa version antérieure, l’expertise doit également répondre à la question des mesures thérapeutiques qu’il pourrait être justifié et utile d’imposer à l’accusé. Le CPS prévoit quatre types de mesure que l’on peut résumer ainsi.

Traitement ambulatoire

L’expertisé sera astreint à des consultations, des soins médicamenteux ou psychothérapeutiques, ou tout autre pratique soignante, mais il restera libre de ses mouvements et de son lieu d’habitation.

Traitement institutionnel ouvert

L’expertisé sera placé dans un établissement, habituellement de soins, qui ne présente aucune caractéristique carcérale. Il devra donc accepter de rester dans cet établissement, y compris s’il s’oppose à la mesure. L’établissement en question est le plus souvent un hôpital psychiatrique.

Traitement institutionnel fermé

L’expertisé sera placé dans un établissement ayant à la fois des caractéristiques de soin et de privation de liberté. De tels établissements n’existent pas actuellement en Suisse romande. Il s’agit pourtant de la mesure qui correspond le mieux au type de prise en charge souhaitée pour des personnes ayant à la fois des caractéristiques de malades et de délinquants. Un projet de construction de ce type d’établissement est en cours à Genève et devrait aboutir dans les cinq ans à venir. En attendant l’ouverture de ce lieu, les mesures institutionnelles fermées s’effectuent en milieu de détention, soit en prison préventive, soit en pénitencier.

Internement

Il s’agit actuellement de la mesure la plus sévère. Elle ne peut s’appliquer que pour les auteurs ayant commis des actes passibles d’une peine privative de liberté maximale de cinq ans au moins. Cette mesure «thérapeutique» est très particulière car elle peut s’appliquer non seulement en cas de graves troubles mentaux de l’accusé, mais également, en l’absence de tels troubles, si «en raison des caractéristiques de la personnalité de l’auteur, des circonstances dans lesquelles il a commis l’infraction et de son vécu, il est sérieusement à craindre qu’il ne commette d’autres infractions du même genre». L’internement est censé être exécuté dans un lieu de soins ayant des caractéristiques de sécurité élevées. De tels lieux n’existent pas non plus en Suisse romande et l’internement se déroule également en milieu de détention.

Il faut enfin citer la mesure particulière de l’internement à vie, qui devait figurer dans le CPS suite à la votation populaire le 8 février 2004 en faveur de l’initiative «Internement à vie pour les délinquants sexuels ou violents jugés dangereux et non amendables». En raison, entre autres, de la non-conformité de ce projet avec les principes de la Convention européenne des droits de l’homme, l’internement à vie ne figure actuellement pas dans le CPS : le projet de son introduction est toujours d’actualité.

Finalement, la mission d’expertise pénale se concrétise sous forme d’un rapport qui doit être rendu à l’autorité qui a délivré le mandat. La rédaction de ce document est essentielle car s’il ne remplit pas certaines conditions indispensables, il peut être invalidé, ce qui ruine évidemment tout le travail réalisé en amont. Il faut donc rappeler quelques conditions minimales de validité d’un tel rapport.4

• Le rapport doit se baser sur des éléments objectifs (examens médicaux, rapports, pièces du dossier) qu’il convient de citer.

• Il ne doit pas contenir de contradiction interne.

• Il doit être impartial.

• Il doit répondre aux questions posées.

• Il doit se référer aux connaissances scientifiques les plus récentes.

• Et pourtant doit être aisément compréhensible par un lecteur non spécialisé.

DÉFIS DE L’EXPERTISE EN CRÉDIBILITÉ

La médiatisation des révélations d’abus sexuels sur mineurs s’est accrue ces dernières décennies. La révélation de ces faits provoque toujours un fort impact émotionnel dans le public, en raison de la violence faite aux enfants victimes mais aussi en raison du risque d’erreur judiciaire. Les attentes de la justice et de la société ont donné dans ce domaine plus d’importance aux experts psychiatres et à leur évaluation de la parole de l’enfant.

Historiquement, la valeur attribuée aux déclarations de l’enfant, enfant victime ou enfant témoin, a beaucoup évolué dans le cadre des procédures pénales. On est passé du statut extrême de l’enfant non fiable à celui, non moins extrême, de l’enfant qui ne pouvait pas mentir.5

Aujourd’hui, grâce à une meilleure connaissance en matière de développement de l’enfant (mémoire, cognition, rappel, savoir, langage…), et à l’identification des phénomènes délétères liés aux interrogatoires répétés ou suggestifs, la parole de l’enfant a acquis auprès des tribunaux une nouvelle valeur, plus nuancée mais aussi plus juste. Cette dernière constitue l’enjeu des expertises de crédibilité, dans des procédures où les preuves manquent et où la parole d’un adulte s’oppose à celle d’un enfant.

L’expertise de crédibilité est demandée à un spécialiste (psychiatre ou psychologue), par un juge dans le cadre d’une instruction pénale, dans laquelle la majorité des accusations reposent sur les allégations d’une victime mineure.

L’absence de preuves ou d’aveux complets de l’inculpé nécessite l’intervention du spécialiste qui devra déterminer si les accusations de la victime supposée sont crédibles ou non. Par exemple, il est apparu que parmi les accusations d’abus sexuel dans les cas de divorce litigieux nombreuses étaient fausses (accusations intentionnellement erronées ou par perte de confiance de la part d’un parent dans son ex-conjoint).

Le spécialiste doit donc se baser sur la lecture du dossier pénal, l’analyse du discours de l’enfant et d’une éventuelle psychopathologie, ainsi que sur l’examen du contexte des révélations.

L’objectif principal de cette expertise est donc, via un examen clinique de l’enfant, l’analyse stricte de son discours et l’étude de sa situation socio-familiale, d’évaluer si ses déclarations peuvent être crues ou pas et donc si les accusations peuvent être considérées comme fondées ou non. De là découle la suite d’une procédure pouvant conduire éventuellement à une condamnation.

La tentation est grande et le danger immense de confondre la crédibilité et la véracité, c’est-à-dire d’assimiler un discours qui peut être cru à une preuve que les faits se sont réellement déroulés.

Devant l’enjeu de ces expertises et les progrès réalisés en matière de recherche sur la crédibilité, de nouveaux paramètres apparaissent comme incontournables. Sur la base de «l’hypothèse de Undeutsch» selon laquelle les témoignages relevant d’événements factuels réellement vécus sont qualitativement différents de déclarations qui ne sont pas fondées sur l’expérience vécue, une équipe internationale a créé le Statement Validity Analysis (SVA) à la fin des années 1980.6 Cette méthode est actuellement la mieux validée et probablement la plus utilisée.7

Conformément à la SVA, le recueil des allégations de l’enfant doit répondre à certains critères afin de diminuer, autant que faire se peut, les phénomènes de victimisation secondaire et de suggestibilité. C’est pourquoi les toutes premières déclarations à la police (en général les plus informatives) sont désormais enregistrées sur support audio-vidéo. L’architecture même de l’audition vise à éviter les questions induisant chez l’enfant une reconstruction inconsciente post-événementielle (suggestibilité) qui rend son discours moins fiable car moins fidèle à ses souvenirs.

Dans un deuxième temps, l’expert procède à l’étude des déclarations de l’enfant, selon la méthode du Criteria-Based Content Analysis (CBCA). Il s’agit d’une analyse de l’audition à travers dix-neuf critères. Ceux-ci sont regroupés sous différentes catégories comme les caractéristiques générales du discours (cohérence, consistance…), ses caractéristiques spécifiques (interactions, détails…), le contenu relatif aux motivations de la déclaration et les éléments du scénario d’abus. Les critères sont systématiquement recherchés et pondérés en fonction de l’âge de l’enfant ou de la présence d’une pathologie psychique. Le CBCA constitue pour l’essentiel un outil qualitatif, mais non psychométrique.

Dans un troisième temps, cette analyse est complétée par l’application de facteurs de vérification liés à la qualité de l’audition, à ce qui est observé chez l’enfant pendant l’audition (comportement, gestuelle…) et la présence d’autres preuves (matérielle, médicale…).

Finalement, l’analyse des déclarations de l’enfant permet de relever certains critères de crédibilité dont le nombre et la qualité doivent être interprétés à la lumière des résultats de la littérature scientifique et des particularités cliniques du cas. Les conclusions doivent permettre, autant que faire se peut, d’aboutir à un prononcé de crédibilité ou de non-crédibilité. La crédibilité «moyenne» équivaut habituellement à l’absence de conclusion et ne permet guère à la justice de progresser, mais il en va de l’honnêteté de l’expert de reconnaître qu’il ne peut pas se prononcer lorsqu’il est dans l’indécision.

MÉTHODOLOGIE ACTUELLE DE L’EXPERTISE EN DANGEROSITÉ

La nouvelle teneur de la partie générale du CPS, entrée en vigueur le 1er janvier 2007, suppose un recours accru à l’expert psychiatre pour l’évaluation de la dangerosité des délinquants.

D’une part, les questions posées à l’expert dans le cadre de l’expertise en responsabilité s’étendent au domaine de la dangerosité, puisque l’expert doit évaluer, en sus de la responsabilité, le risque de récidive lié soit à un trouble mental grave, soit à «des caractéristiques de la personnalité de l’auteur, des circonstances dans lesquelles il a commis l’infraction et de son vécu» (art.64 CPS).

D’autre part, la réforme du code pénal permet désormais de mettre en place une mesure thérapeutique pendant l’exécution d’une peine privative de liberté, alors que cette mesure n’avait pas été prévue dans le jugement initial (art. 65 CPS). Le recours à l’expert psychiatre est là aussi nécessaire.

Enfin, et c’est la source principale des demandes d’expertise en dangerosité, le CPS prévoit désormais que les décisions d’application des peines et des mesures seront prises par une «autorité d’exécution». Cette autorité de justice, le Tribunal d’application des peines et des mesures à Genève, le juge d’application des peines dans le canton de Vaud, a désormais régulièrement recours à des experts pour évaluer la dangerosité des personnes soumises à des mesures.

Historiquement, l’évaluation de la dangerosité s’est longtemps faite sur le modèle «clinique». Il s’agissait pour l’expert d’appliquer à la dangerosité le même processus de raisonnement que pour le diagnostic médical, c’est-à-dire de procéder à une collecte de tous les signes censés être significatifs d’un état dangereux ou de l’absence d’un tel état. L’inconvénient principal de cette méthode était que l’état dangereux n’existe pas en tant que tableau clinique sémiologiquement déterminé et que le recueil des signes de dangerosité dépendait principalement de l’intuition, de l’expérience et des connaissances de l’expert. Cette évaluation était donc extrêmement subjective.

Les critiques à l’égard de l’évaluation clinique de l’état dangereux ont débuté dès le milieu du XXe siècle et se sont amplifiées dans les années suivantes. Un des exemples les plus significatifs de ces critiques est l’étude Steadman (1972) sur la cohorte des «Baxstrom patients», constituée de malades qui avaient été considérés comme dangereux mais avaient été libérés suite à un vice de procédure. Il est apparu à travers ces travaux que l’évaluation clinique de la dangerosité n’était pas meilleure, et souvent inférieure à ce que pouvait laisser espérer le hasard.8

La question de l’évaluation de la dangerosité pose le double problème des faux positifs et des faux négatifs. Les faux positifs sont les cas pour lesquels les expertisés sont considérés comme dangereux alors qu’ils ne le sont pas. Ces erreurs sont les plus nombreuses car les experts ont toujours tendance à surévaluer la dangerosité par crainte de commettre l’erreur inverse qui est le faux négatif. Dans ces cas en effet les sujets dangereux ne sont pas évalués comme tels. Ils peuvent alors être libérés et faire de nouvelles victimes.

A partir des années 1980, de nouvelles méthodologies ont vu le jour pour tenter de pallier les défauts de ces évaluations cliniques. Ces méthodes sont nombreuses et nous en présentons ci-dessous trois principales en raison de leurs validations bien établies.

La Psychopathic Checklist Revisited (PCL-R) de Hare n’est pas à proprement parler une échelle d’évaluation de la dangerosité mais une méthode d’évaluation de la psychopathie.9 Ce profil psychologique a été étudié et réactualisé par Hare et est proche de la notion criminologique de personnalité criminelle de Pinatel ou de celle de personnalité antisociale du DSM-IV. Plus la tendance psychopathique est élevée, plus le risque de comportements antisociaux est élevé. La PCL-R est donc par elle-même un élément d’appréciation important de la dangerosité, et elle est de plus un des facteurs d’appréciation d’autres échelles.

Les échelles d’évaluations spécifiques de la dangerosité peuvent être actuarielles ou semi-cliniques. Les échelles actuarielles relèvent de la volonté de calculer un risque en excluant toute subjectivité clinique. Une des plus connues est la Violence Risk Appraisal Guide (VRAG), accompagnée de sa version spécifique aux délinquants sexuels la Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG).10 La VRAG comporte douze items. Chacun de ceux-ci donne lieu à un score en fonction d’une pondération précise. Le score final aboutit à une évaluation du risque de récidive, en pourcentage pour un temps déterminé.

L’inconvénient majeur des échelles actuarielles est que, ne prenant pas en considération l’avenir, mais uniquement le passé, elles ne sont pas évolutives. Quelle que soit l’évolution psychique du délinquant ou de son environnement social, son risque de récidive selon l’échelle actuarielle restera le même.

Les échelles semi-cliniques par contre se basent sur le recueil de facteurs appartenant non seulement au passé du délinquant, mais également à son état actuel et aux projets quant à son avenir. Une des plus connues est la Historical-Clinical Risk Management scale(HCR-20)11 qui comprend vingt items cotés entre 0 et 2, ce qui permet une notation sur 40 points. La HCR-20 n’a pas de cut-off, et l’évaluation finale de la dangerosité appartient entièrement à l’évaluateur, en fonction de la note finale et de l’appréciation qu’il fait du poids de chaque facteur. C’est en ceci qu’elle est considérée comme semi-clinique.

Actuellement, l’expert qui se charge d’une mission d’évaluation de la dangerosité ne peut plus se contenter d’une évaluation clinique. Cependant, il serait tout aussi critiquable qu’il se contente de réaliser une échelle actuarielle ou semi-clinique et qu’il en applique directement les résultats.12 L’expertise d’évaluation du risque de récidive et de la dangerosité relève toujours d’une étude clinique approfondie de chaque cas individuel, assortie du recours à l’utilisation d’une ou plusieurs échelles standardisées, dont les résultats doivent être pesés et pondérés en fonction des particularités anamnestiques et cliniques du sujet.

CONCLUSION

Accepter la charge d’une expertise revient à s’astreindre à un travail de compétence et de responsabilité. L’expert doit toujours être en mesure de rendre compte de son travail devant l’autorité qui l’a mandaté et de justifier les réponses qu’il a apportées aux questions qui lui étaient posées.

Quoique contraint à prendre connaissance de nombreux dossiers et sollicité lui-même à produire un rapport médico-légal, l’expert se doit de rester proche de la clinique et de la réalité du champ thérapeutique. Il doit être autant informé de l’évolution de sa spécialité que de celle de la loi et de la jurisprudence.

IMPLICATIONS PRATIQUES

> La pratique de l’expertise psychiatrique pénale suppose une connaissance approfondie de la partie générale du Code pénal suisse

> L’expertise en responsabilité nécessite un diagnostic rétrospectif et une appréciation des capacités cognitives et volitives de l’expertisé au moment des faits. L’expert doit être en mesure de faire des propositions de mesures thérapeutiques

> L’expertise en crédibilité des déclarations des mineurs suppose une formation spécialisée en pédopsychiatrie et le maniement d’outils d’évaluation tel le Statement Validity Analysis

> L’évaluation de la dangerosité repose à la fois sur l’utilisation d’échelles standardisées et sur l’appréciation clinique du spécialiste

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Abstract

Les trois domaines principaux de la psychiatrie médico-légale : la responsabilité pénale, la crédibilité des déclarations es mineurs et la dangerosité, ont été bouleversés par les modifications du code pénal suisse (CPS) et par l’évolution récente des méthodologies d’évaluation.

L’appréciation de la responsabilité pénale nécessite l’évaluation rétrospective des capacités cognitives et volitives d’un accusé. Elle doit déboucher si besoin sur des propositions de mesures thérapeutiques obligatoires, conformément aux nouvelles dispositions du CPS.

La crédibilité des déclarations des mineurs s’analyse avec l’aide d’outils d’évaluation spécifiques, tel le Statement Validity Analysis, dans le cadre d’une connaissance pédopsychiatrique du développement de l’enfant.

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