L’expert, l’expertise médicale et la contre-expertise.


par K. B.

Source: http://www.lequotidien-oran.com/index.php?news=5163628

L’Algérie accorde un intérêt croissant à la criminologie et à la médecine légale, compte tenu des mutations que connaît la société algérienne, a souligné le Pr A. Oussadit, chef de service de la médecine légale au CHU de Tlemcen.

Dans une déclaration à notre journal, en marge des deuxièmes Rencontres régionales de médecine légale qui s’est tenu le 26 janvier 2012 à l’auditorium de la faculté de médecine Chahid Acimi à Tlemcen sous le thème «L’expert, l’expertise médicale et la contre-expertise», le Pr A. Oussadit a estimé que le médecin se livrant à la pratique de l’expertise est susceptible d’engager sa responsabilité, qu’il s’agisse d’un médecin expert judiciaire mandaté par l’autorité judiciaire pénale civile ou administrative, ou d’un conseil désigné par une compagnie d’assurance ou par un particulier. Il a dans ce contexte souligné que le médecin expert est un auxiliaire de justice, car le magistrat a besoin de son avis technique. Sa mission est de reprendre tous les chefs de préjudice, de définir tout ce qui a changé par rapport à l’état de la personne antérieur à l’accident, afin que celle-ci soit indemnisée. Le médecin expert ne peut répondre à autre chose qu’aux questions qui lui sont posées dans le cadre de sa mission : il ne peut pas faire état d’éléments étrangers à sa mission. Il convoque les parties et les entend, puis il fait un rapport.

Le Pr Oussadit a rappelé aussi la différence qui existe entre le médecin expert et le médecin conseil. «Le médecin expert est inscrit sur la liste des experts ; il ne dépend que du tribunal et est indépendant des parties. Le médecin conseil travaille pour les compagnies d’assurances ou pour la victime». L’importance de cette rencontre pluridisciplinaire regroupant les praticiens du droit et de la médecine réside, tient à préciser le Pr Oussadit, dans le partage du savoir entre les participants, d’autant plus que les thèmes au programme portent, entre autres, sur l’aléa thérapeutique chez l’homme.

D’autres exposés furent donnés. Le Pr Meguenni Kamel (faculté de médecine de Tlemcen) : l’importance de l’expertise en matière de preuve pénale ; M. Guedidène Ismaïl, procureur de la République adjoint près le tribunal de Tlemcen : expertise en matière de responsabilité médicale ; le Pr Boublenza Abdellatif (faculté de médecine de Sidi Bel-Abbès) : responsabilité du médecin expert ; le Pr Aboubekr Abdelmadjid (faculté de médecine d’Oran) : responsabilité des médecins experts ; le Pr Belhadj Lahcen (faculté de médecine Sidi Bel-Abbès).

A noter qu’un hommage particulier a été rendu au cours de ces deuxièmes journées de médecine légale au regretté Professeur Mourad Hannouz, décédé il y a dix ans. Ses amis et ses élèves se sont réunis à 9 heures à la faculté de médecine de Tlemcen pour témoigner de son parcours et de son enseignement et honorer sa mémoire et son souvenir. Le professeur Hannouz est natif de Constantine, le 5 juillet 1933. Docteur en médecine, il milita activement à l’UGEMA et participa à la grève de 1956 décidée par le FLN. A l’indépendance, il rejoint les rangs de l’ANP à Sidi Bel Abbès avec le grade de lieutenant. En 1965, il s’installe à Saïda et assume la fonction de directeur départemental de la santé (DDS). Au début des années soixante-dix, il débute des études spécialisées en France et obtient quatre diplômes en médecine légale, droit médical, réparation juridique du dommage corporel et criminologie. En 1976, il s’installe à Oran et crée le premier service de médecine légale de l’Ouest. Il soutient brillamment une thèse de doctorat d’Etat en sciences médicales. Il a présenté la Société algérienne de médecine légale et a été membre du conseil d’administration de la Société méditerranéenne de médecine légale. Il a publié de nombreux manuels de droit médical et de règlementation.

  • Source: http://www.lequotidien-oran.com/index.php?news=5163628

Outrage public à la pudeur


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  1. Définition:
  • L’OPP correspond à tout acte, fait ou geste attentatoire à la pudeur, commis par intention ou négligence coupable dans un endroit public ou lieu accessible à la vue du public
  • C’est un délit réprimé sur le fondement de l’article 333 du CPA
  • Il s’agit le plus souvent d’exhibitionnismes prévus à la recherche d’une satisfaction sexuelle, parfois d’exhibitionnisme pathologique (démence maniaque, état obsessionnel, maladies génito-urinaires, prurit intense) nécessitant un diagnostic médico-légal
  1. Législation :
  1. Législation algérienne :
  • L’OPP est un délit réprimé sur le fondement de l’article 333 du CPA (loi n° 82-04 du 13 février 1982) « Toute personne qui a commis un outrage public à la pudeur est punie d’un emprisonnement de 02 mois à 02 ans et d’un amande de 500 à 2000DA …sans aucune précision , mais avec comme circonstance aggravante d’infraction … lorsque l’OPP a consisté en un acte nature avec un individu du 1000 à 10 000DA »
  • Les mêmes peines encoures par les l’auteurs d’OPP sont infligées dans l’article 333 bis du CPA (ordonnance N°69-74du 19/09/69 et loi 82-04 du 13/02/82) : « …quoique aura fabriqué, détenu , importé ou fait importer en vue de faire commerce, distribution , location , affichage ou exposition , exposé ou tenté d’exposer aux regards du public , vendu ou tente de vendre , distribué ou tenté de distribuer, tous imprimés , écrits, dessin, affichages, gravures, peintures photographies, clichés , matrices ou reproduction, tous objets contraire à la décence »
  1. Législation française :
  • La législation française réprime l’OPP dans l’ancien code pénale impérial français de 1810 d’une manière quasi-identique « toute personne qui aura commis un outrage public à la pudeur sera punie d’un emprisonnement de 03 mois à 02 ans et d’une amande de 500 à 15000 »
  • Dans la législation française actuelle, l’OPP est un délit qualifié d’exhibition sexuelle « l’exhibition sexuelle imposée à la vue d’autrui dans un lieu accessible aux regards du public est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 Euros d’amende » (article 222-32 modifié par l’ordonnance du 19 sep 2000, en vigueur du 01/01/2001)
  1. Profil psychologique-circonstances :
  1. L’exhibition : (c’est la forme la plus fréquente de l’OPP)
  1. Le plus souvent, le fait d’une intention coupable
  2. Il existe plusieurs sortes d’éxhibionnistes
  1. Les vicieux : Montrent leurs organes génitaux dans le but d’une excitation ou d’une satisfaction sexuelle (exhibition, érection, masturbation, éjaculation), c’est une clientèle de sorties d’écoles de filles, parfois de garçons et de jardins publics
  2. Les malades : c’est le cas le plus probable :
  1. Déments : maniaques, épileptiques, encéphalitiques, paralytiques généraux, déments précoces ou séniles, il s’agit pour eux d’un acte quelconque, ou simplement absurde ou inconscient
  2. Dégénérés : obsédés, impulsifs il s’agit d’un acte d’une grande fixité chronologique (même heure), topographique (même lieu), morphologique (même code), qui traduit une lutte de l’individu entre son obsession et sa conscience ; l’irrésistibilité de l’impulsion le pousse enfin à l’exhibition, laquelle se fait à l’état flasque , sans manœuvres lubriques, il n’ ya pas de jouissance sexuelle ; il est alors apaisé, mais pour quelque temps seulement , d’où récidive ; alcoolisme est la une cause favorisantes
  1. Les infirmes : généralement petits vieux, atteints d’affection génito-urinaires, vésicales, urétrales, ano-scrotale, ne pouvant uriner sans manœuvres parfois très particulières ; en générale, ils y apportent une discrétion suffisante pour ne pas éveiller l’attention mais risquent d‘être arrêtés pour outrage public à la pudeur sans pourtant mauvaise intention ; parfois aussi il y’a intrication de vice et d’infirmité, ou de maladie mentale et d’infirmité , si bien qu’il peu être difficile de démêler les vraies causes de l’acte
  1. Les perversions sexuelles :
  • C’est la publicité volontaire comme involontaire qui les fait entrer dans cette catégorie
  • Toutes formes de perversions sexuelles, passives comme actives (inversion, fétichisme, bestialité,,,etc)
  1. La négligence :
  • C’est le cas de l’individu qui urine dans la rue ou contre un mur, contre un arbre, ou contre rien du tout sans ces précautions particulières et consacrées par le bon usage…..

ATTENTATS AUX MŒURS


CHU, EHU D’ORAN.

 

1- DÉFINITION – GÉNÉRALITÉS :

La définition des attentats aux mœurs est celle inspirée par l’esprit de la loi :

« Constitue un attentat aux mœurs tout acte (fait ou geste) de nature à causer un préjudice social en lésant les droits de particuliers », soitqu’ils n’aient pas consenti à en être les témoins (outrage public) ; soit qu’ils n’aient pas consenti à en être les victimes (attentat, viol).

Fréquence : les victimes sont plus nombreuses à la compagne que dans les villes, à la ville ce sont surtout les enfants qui sont les victimes

Les facteurs qui interviennent dans les attentats aux moeurs de deux types, facteurs déterminants, facteurs favorisants et facteurs occasionnant.

Déterminant : l’instinct sexuel

Favorisants : l’alcoolisme, l’oisiveté, la promiscuité, la drogue, les facteurs d’ordre économique

Occasionnant : ils sont deux ordres, physiques et psychique :

Physiques : maladies nerveuses, tumeurs du 3° ventricule, malformations génitales, hypospadias, affections vénériennes.

Psychique : les idiots masturbateurs, les satyres, les nymphomanes, les pervers, les mystiques, les idéalistes et les érotomanes.

2- LÉGISLATION :

Code pénal : Art. 333 à 341

Outrage à la pudeur :

C’est un acte sexuel, ou geste accompli à distance et en public, de nature à offenser la pudeur ou à causer un scandale, la publicité subsiste même si l’acte a été commis la nuit sans témoin, ou sans intention coupable mais en lieu public ; de même si n’étant pas commis dans un lieu public et avec une intention coupable, il pu frapper les regards du public (chambre avec fenêtre ouverte). Cependant il est plus souvent le fait d’une coupable, c’est avant tout l’exhibitionnisme…

1- L’EXHIBITIONNISME ACCIDENTEL :

C’est la personne qui urine dans un lieu public, même si elle prend les précautions nécessaires pour ne pas être vue.

2- L’EXHIBITIONNISME DES ÉTATS DÉMENTIELS :

Il s’agit là de malades : maniaques, épileptiques, encéphaliques, paralytiques généraux déments précoces ou séniles, dans ces cas, l’acte est absurde ou simplement inconscient

3-L’EXHIBITIONNISME IMPULSIF :

Il s’agit d’un acte d’une grande fixité chronologique, topographique, morphologique qui traduit une lutte de l’individu entre son obsession et sa conscience ; l’impulsion le pousse à son exhibition, laquelle se fait sans jouissance sexuelle. L’alcoolisme est une cause favorisante.

4- L’EXHIBITIONNISME DES INFIRMES :

Se retrouve chez les « petits vieux » atteints d’affections génito-urinaires, vésicales, urétérales, ano-scrotales.

Attentat à la pudeur :

1- DÉFINITION :

C’est une offense matérielle commise intentionnellement, sur une personne non consentante ou bien âgée de moins de 16 ans.

Le non consentement peut consister dans la contrainte, physique comme morale, ou dans la surprise.

Ces attentats comprennent :

Tout attouchement sur les parties génitales, avec les doigts, la bouche, la verge ou avec un corps étrangers.

2- RÔLE DU MÉDECIN :

Le médecin agira sur réquisition, il aura à examiner une marge anale à la recherche de lésions à type de déchirures, d’ecchymoses ; dont la découverte permettra de poser le diagnostic d’acte contre nature.

Il recherchera des signes en faveur d’une homosexualité qui sont, un relâchement du sphincter anal, et un orifice anal en entonnoir.

Il recherchera à l’aide d’un écouvillon, du liquide spermatique.

Et enfin, il dressera de ses constatations un certificat descriptif détaillé, en mettant en évidence le caractère récent des lésions s’il y a lieu.

3- LÉGISLATION :

Code pénal : Art. 334 et 335 la peine varie de 05 à 10 ans sur une personne adulte et 10 à 20 ans sur un mineur de moins de 16 ans.

Le viol:

La l’acte est normal en soi, le crime et dans la conduite.

1- DÉFINITION :

C’est l’intromission intra vaginale de la verge en érection sur une personne non consentante ou incapable d’un consentement.

Deux idées dominent :

– La matérialité du cou (défloration, lésion de violences)

Le non consentement.

2- ÉLÉMENTS DIAGNOSTICS :

a) Chez la vierge :

Le coït se caractérise par la défloration, c’est à dire par la rupture de l’hymen Les organes génitaux de la vierge nubile ont un certain nombre de caractères spéciaux : Les grandes lèvres sont saillantes, épaisses, fermées.

Les petites lèvres sont recouvertes par les grandes lèvres et sont d’aspect muqueux, rosé.

La fourchette, bride tendue à la commissure postérieure des lèvres est séparée de la membrane hyménéale par une dépression : la fossette naviculaire.

L’hymen qui est une membrane qui présente de nombreuses variétés, mais qui est constant.

L’hymen est un diaphragme disposé à l’entrée du vagin ouvert d’un orifice, de forme et de qualité et de siége variables :

*Hymen annulaire : la perforation est centrale

*Hymen semi-lunaire : en forme de croissant dont le bord postérieur est seul inséré à la paroi vaginale

*Hymen labié : limite un orifice vertical par deux bondes réunies seulement en haut et en bas à la manière de troisième lèvre.

II existe certaines atypies, l’hymen imperforé, l’hymen pluriperforé.

-> Le diagnostic de la défloration se fera sur la mise en évidence de déchirures de l’hymen, ces déchirures peuvent être incomplètes, et peuvent aller même au- delà de l’hymen et empiéter sur la muqueuse voisine.

-> Exceptionnellement l’hymen n’est pas déchiré ni perforé, c’est l’hymen dilatable (dit complaisant), parce qu’ample, élastique ou plicaturé.

-> Les déchirures hyménéales se font en général sur le quadrant postérieur de la membrane.

Les bords des déchirures forment une plaie inégale signant tuméfiée dont la cicatrisation se fera séparément : ces bords cicatrisent sur place donnant des lambeaux atrophiés, sinueux, recouverts d’unemuqueuse fine rosée, identique à celle des parties voisines, ce processus cicatriciel est achevé en 15 jours, sauf infection. Ces déchirures s’accompagnent de douleur et de saignement.

-> Chez la petite fille au-dessous de 10 ans, la défloration est exceptionnelle. Plus la fillette est jeune et plus l’intromission est difficile, par contre les lésions vulvaires sont très importantes.

-> Chez la très vielle fille. L’hymen est sclérosé fibreux, tendineux, quasi-cartilagineux ; inviolable

b) Chez la femme habituée au coït, tout dépend de son hymen virginal :

S’il était complaisant, il devient plus dilatable et pourra subsister jusqu’à l’accouchement.

S’il a été déchiré le diagnostic sera moins évident.

Enfin que ce soit chez la vierge ou la non vierge, le signe majeur de possession devrait être la présence de sperme.

Elle peut faire l’objet de caractérisation microchimique ou microscopique spéciale après prélèvement in situ.

3- COMPLICATIONS :

Grossesse et avortement :

Les complications majeures du viol sont la grossesse et la contamination.

L’avortement ne peutêtre pratiqué que conformément à la loi.

Contamination vénérienne et SIDA :

la contamination étant un risque majeur, le médecin devra demander les examens complémentaires à larecherche d’une contamination, pour ce qui est du S I D A , le prélèvement devra s’effectuer juste après l’agression et trois mois plus tard.

4- CONDUITE À TENIR :

L’expertise d’un viol avoir à utiliser ces diverses données afin de répondre aux questions suivantes :

Matérialité du viol

Circonstance du viol

– date du viol

* L’examen de la victime doit être fait sur réquisition. La patiente est examinée sur une table gynécologique en position gynécologique les cuisses étant écartées au maximum par un aide (dont la présence est indispensable pour éviter ultérieurement toute accusation calomnieuse contre le médecin).

S’il y a déchirure, elle peut être récente ou anciennes, les déchirures anciennes sont difficiles à distinguer des encoches congénitales, les déchirures récentes posent moins de problèmes car elles ont tous les caractères d’une plaie muqueuse tuméfiée, inégale. Le médecin devra rechercher la présence de sperme dans le vagin.

La présence de sperme ne peut être valable que si elle est constatée peu de temps après le viol. Et rechercher des lésions de violences, au niveau des cuisses, de l’abdomen. Ainsi que la présence de poil de l’agresseur.

* Le certificat doit être établi après examen complet de la victime, il devra mentionner le nombre de déchirures de l’hymen ainsi que leur topographie (suivant un cadran horaire et enChiffres romains).

Il devra obligatoirement mentionner le caractère récent ou ancien des lésions et mentionner les autres lésions de violences retrouvées, et évaluer l’ITT s’il y a lieu

* Les examens complémentaires :

Test de grossesse en tenant compte de la date des dernières règles Echographie pelvienne

Groupage

HIV

Syphilis

5- LÉGISLATION :

Art ; 336 et Art ; 337 du code pénal, la peine est de O5 à 10 ans ou de 10 à 20 ans lorsqu’il s’agit d’une mineure de 16 ans

 Dr. Khebiti

eXAMEN CLINIQUE D4UNE VICTIME PRESUMEE D’AGRESSION SEXUELLE


 

Aucun examen ne doit être pratiqué sans l’accord préalable de la victime, d’où l’importance de l’accueil et des explications qui lui sont fournies.

Il faut préparer la victime à l’examen médical en lui expliquant son déroulement et son importance.

La qualité de l’accueil et de l’entretien permet de la préparer à l’examen médical. LA VICTIME EST UN ENFANT

L’enfant doit être considéré dans sa globalité, il ne doit pas être réduit à ses organes génitaux : trop souvent encore un examen des seuls organes génitaux est pratiqué. Outre le fait qu’en l’absence de lésion visible, cas le plus souvent rencontré, certains concluent hâtivement à l’absence d’abus sexuel, d’autres, de façon tout aussi erronée à l’absence de gravité. Polariser l’attention sur la zone génitale risque de fixer l’enfant dans son statut « d’abusé sexuel » alors qu’il faut l’aider à redevenir un enfant.

L’examen ne doit être pratiqué que lorsque l’enfant est en confiance et qu’il est prêt à l’accepter. De préférence, l’enfant sera examiné seul.

L’examen ne doit pas être traumatisant, ni aggraver la souffrance de l’enfant. Il peut au contraire être réparateur : le médecin, en parlant, peut montrer qu’il s’intéresse à l’enfant et l’amener de nouveau à investir, protéger et soigner son corps.

L’examen est indispensable, mais il n’est que très rarement urgent.

Il ne doit être pratiqué que par un médecin compétent et qui se sent capable de le faire. Tout ceci doit être expliqué à l’enfant.2

2. «L’hôpital face à l’enfance maltraitée» Editions karthala.

 

L’examen clinique initial des victimes de violences sexuelles (de sexe féminin ou masculin) est fondamental et ce d’autant qu’il survient précocement après les faits. Le rôle du médecin n’est pas de prouver que les révélations sont fondées ou non, que le viol a eu lieu ou non.

Il doit:

v dépister et traiter les traumatismes physiques et psychiques.

v prévenir et traiter les maladies sexuellement transmissibles.

v prévenir une grossesse.

v colliger les données de l’anamnèse et de l’examen au sein d’un dossier et d’un cer­tificat médical initial exhaustif.

n1 ÉVALUATION DE LA SITUATION

L’examen de la victime va se dérouler en plusieurs étapes, auxquelles la victime aura été préalablement préparée :

L’ANAMNÈSE DES FAITS

Elle est fondamentale car c’est elle qui va permettre d’orienter l’examen clinique, ainsi que les prélèvements ultérieurs. Des questions primordiales doivent ainsi trouver des réponses :

v La date, l’heure et le lieu des faits, le nombre d’agresseurs (actifs ou non), leur sexe et l’éventuel lien de parenté avec la victime.

v Les circonstances de l’agression avec recherche de coups et blessures associés (stran­gulation, coups de poings/pieds, objet contondant, arme blanche, arme à feu), de violences verbales (insultes, chantage, pressions psychologiques), d’une possible séquestration, tentative de résistance…

v Les événements associés: une perte de connaissance, une chute au sol, une prise de toxiques (alcool, drogues, médicaments…).

v Le déroulement de l’agression : l’existence ou non d’attouchements sexuels réalisés ou subis (oraux, vaginaux, anaux, organes génitaux externes), la notion de pénétrations sexuelles (orales, vaginales, anales) avec ou sans l’utilisation de corps étrangers, l’existence ou non d’éjaculations, leur nombre, le site. Il convient de faire préciser également si l’auteur portait ou non un préservatif.

v Le comportement après l’agression : il faut savoir notamment si, après les faits, la victime a effectué ou non une toilette intime, si elle a changé de vêtements, ce qui

 

va pouvoir influencer la recherche de spermatozoïdes. Il est important de savoir si depuis l’agression, la victime a pris des médicaments ou bu de l’alcool.

LES ANTÉCÉDENTS DE LA VICTIME

Ils sont recherchés sur le plan médical, chirurgical et gynécologique. Il faut préciser s’il existait des rapports sexuels antérieurs aux faits, la date des derniers rapports libre­ment consentis, avec le partenaire habituel ou non, la date des dernières règles, quelle est la contraception utilisée. Egalement, si la victime de sexe féminin utilise habituel­lement des tampons hygiéniques.

L’ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE

Elle concerne les antécédents psychiatriques, la notion de traitements psychotropes, la présentation de la victime (faciès triste, ralentissement psychomoteur), l’existence de signes de stress post-traumatique récent (réactions de sursaut, anxiété, labilité thy­mique, obnubilation, anesthésie affective), ou secondaires (troubles du sommeil avec cauchemars, troubles des conduites alimentaires, anxiété, troubles de la thymie, trou­bles somatoformes, conduites phobiques, rituels obsessionnels), l’existence de conduites délirantes, de confusion ou perplexité, de conduites addictives. Le com­portement de la victime sera également rapporté : agressivité verbale, repli sur soi, mutisme, inhibition, confusion, auto-accusation, calme anormal.

Il est important de décrire la présentation de la victime et son état psychologique au moment de l’examen.

LES PLAINTES DE LA VICTIME

On recherche les plaintes au cours et au décours de l’agression (douleurs abdomina­les, vaginales, anales, saignements, brûlures mictionnelles … ).

Une agression sexuelle peut être évoquée devant un faisceau d’arguments :

–Troubles somatiques chroniques : céphalées, insomnies, douleurs digestives, pulmonaires ou dorsales.

– Troubles psychologiques : sentiment de dévalorisation, dépression, anxiété, abus d’alcool ou de psychotropes, voire tentative de suicide.

– Troubles gynécologiques : métrorragies, douleurs pelviennes, leucorrhées, troubles sexuels avec perte de la libido, frigidité, dyspareunie.

 

LES SYMPTÔMES ÉVOCATEURS CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

Certains symptômes attirent l’attention sur la sphère génitale :

v les lésions traumatiques des organes génitaux : plaies, ecchymoses, rupture du frein de la verge, fissurations anales, anus béant.

v les maladies sexuellement transmissibles : condylomes vénériens, écoulement gono­coccique et autres.

v la survenue d’une grossesse chez une adolescente (la question de l’abus sexuel doit être posée, plus encore quand elle ne veut pas révéler l’identité du père du bébé ou si une demande d’interruption volontaire de grossesse est faite en présence de son père. Il faut savoir y penser également en cas de déni de grossesse ou de déclaration tardive).

D’autres symptômes n’ont rien de spécifique mais devraient faire envisager l’éven­tualité d’abus sexuel en raison du contexte dans lequel ils surviennent :

v manifestations psychosomatiques, véritables symptômes écrans, parfois liées à la nature de l’acte sexuel infligé : énurésie secondaire, encoprésie, constipation, ano­rexie, gêne à la déglutition, vomissements, terreurs nocturnes d’apparition récente, douleurs abdominales, douleurs osseuses.

v manifestations psychiatriques : dépression avec parfois tentative de suicide notam­ment chez les adolescent(e)s, mutisme, repli, automutilations, excitation, labilité de l’humeur.

v conduites antisociales chez les préadolescent(e)s et les adolescent(e)s : fugue, toxi­comanie, prostitution.

v troubles du comportement :

– changement récent et massif du comportement (pleurs, tristesse, disparition des conduites ludiques).

– désinvestissement scolaire brutal.

– peur brutale et incontrôlable des hommes.

– refus de rentrer à la maison.

– refus d’aller se coucher, de se déshabiller la nuit.

– tendance à se barricader la nuit dans sa chambre.

v préoccupations sexuelles excessives pour l’âge de l’enfant, masturbation excessive et en public, comportement séducteur et sexualisé avec l’adulte présent, qui entraîne chez celui-ci un sentiment de malaise.

v rituels de lavage obsessionnels ou au contraire peur de la toilette des organes génitaux.

 

Parfois, c’est le comportement d’un des parents, le plus habituellement le père ou le beau-père, qui fait soupçonner une relation incestueuse :

v parent ou adulte ayant une proximité corporelle inhabituelle avec son enfant.

v parent ou adulte intrusif s’imposant à la consultation médicale.3

n2 EXAMEN CLINIQUE

LES EXAMENS COMMUNS À LA FEMME, L’HOMME ET L’ENFANT

L’examen clinique est toujours réalisé avec des gants.

v Date et heure de l’examen, délai écoulé depuis l’agression.

v Taille, poids de la victime.

v L’examen général de la victime permet d’établir une relation de confiance avec la victime et de la rassurer. Cet examen général comporte un examen cutanéo­muqueux rigoureux, à la recherche des traces de violence sur l’ensemble du corps et surtout au niveau de la face interne des cuisses et de la poitrine, ainsi que des zones d’appui et de contention (cou, poignets, chevilles). Les lésions éventuelles devront être décrites de manière très précise en mentionnant leur taille, leur aspect, leur localisation et leur ancienneté estimée. Il ne faut pas omettre l’examen de la cavité buccale à la recherche de lésions dentaires et muqueuses, ainsi que celui du frein de la langue.

v Un examen sous anesthésie générale, avec prélèvements, pourra être envisagé dans certaines circonstances exceptionnelles en fonction des soins à réaliser.

v L’examen de l’anus est indispensable: il doit être systématique. Les signes recueillis sont décrits en les répertoriant par rapport à un cadran horaire (il faut préciser la position dans laquelle est réalisé l’examen : gynécologique ou genupectorale). L’examen débute par l’inspection simple et se poursuit par le déplissement de la marge anale (leur disposition sera notée) pour étudier l’état du revêtement cutanéo­muqueux et rechercher des marques de violence, une pathologie de la muqueuse, une béance anale ou toute autre anomalie (hémorroïdes, condylome, eczéma, fissures…).

Le toucher rectal peut compléter l’examen et apprécie la tonicité du sphincter anal.
Il faut préciser s’il ramène du sang, s’il est douloureux. La béance et l’hypotonicité

3. « L’enfant en danger» Editions Fleurus.

 

anale peuvent évoquer un abus sexuel. Elles sont cependant insuffisantes pour affir­mer une pénétration.

Au moindre doute, une anuscopie avec rectoscopie pourra être réalisée en milieu spécialisé.

Des schémas récapitulatifs pourront être réalisés, permettant ainsi de repérer l’ensemble des lésions en un même temps.

Un examen normal ne permet pas d’éliminer une agression à caractère sexuel, d’autant plus que l’impossibilité de résistance à l’agresseur est fréquente.

Il est également important de préciser que les différents prélèvements seront effectués dans le même temps que l’examen, afin de ne pas avoir à répéter les investigations.

L’EXAMEN DE LA FEMME

LE TOUCHER VAGINAL DOIT ÊTRE EFFECTUÉ APRÈS LES PRÉLÈVEMENTS

L’examen gynécologique vient après l’examen général, une fois que la victime est en confiance. Il est réalisé par une personne compétente, qui explique au fur et à mesure à la victime tous ses gestes, afin de la rassurer en permanence. L’examen débute par l’inspection de la vulve, des grandes et des petites lèvres, du clitoris et de la fourchette vulvaire à la recherche de traces de violence.

L’examen de l’hymen, classique « frontière médico-légale du viol » est essentiel : il suffit d’une traction douce des lèvres vers l’extérieur et vers le bas pour le visualiser ou d’un bombement de la cloison recto-vaginale provoqué par un toucher rectal. La mise en place d’une sonde à ballonnet peut être envisagée, mais elle devra être réalisée par un médecin expérimenté.

L’hymen devra être décrit avec précision, les lésions devant être localisées suivant un cadran horaire et relevées sur un schéma récapitulatif. En cas de défloration récente, les déchirures incomplètes ou complètes siègent le plus souvent à 5 heures et à 7 heures en position de décubitus dorsal, leur cicatrisation s’effectuant entre 5 à 8 jours.

La mesure du diamètre vaginal de l’orifice hyménéal doit être notée (voir schémas des hymens).

Un toucher vaginal à un ou deux doigts peut enfin compléter cet examen, en notant la douleur provoquée, orificielle ou profonde (cul-de-sac vaginal, mobilisation de l’utérus).

 

L’EXAMEN DE L’HOMME ET DU GARÇON

L’examen génital comporte l’examen du pubis, de la verge et du scrotum, des faces antérieure et postérieure de la verge décalottée, de l’orifice urétral, du prépuce, du frein prépucial et des testicules : recherche d’un phymosis, d’un paraphymosis, de lésions de l’orifice urétral à type de déchirure, d’un corps étranger, d’une déchirure du frein prépucial, de la présence de sang, d’un œdème du prépuce ou de tout le pénis, d’hématomes ou de plaies du scrotum.

L’EXAMEN DE LA PETITE FILLE

 

Le Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la vie et de la Santé du 20 février 1997 a été interrogé sur la possibilité d’effectuer sous anes­thésie générale les examens gynécologiques d’enfants victimes d’abus sexuels. Sa réponse le 20 février 1997 rappelle les principes suivants :

– On ne peut se poser la question «de la possibilité d’effectuer des examens sous anesthésie générale, ceci pour répondre à la logique judiciaire qui a besoin d’un maximum d’éléments pour juger» sans prendre en compte l’intérêt de l’enfant. En effet l’intérêt qui doit primer n’est pas l’intérêt de la justice mais bien celui de l’enfant : si cet intérêt exige un examen clinique et le recueil de sperme pour soustraire l’enfant à un environnement dangereux, la question de l’anesthésie se pose ; si par contre, l’intérêt de l’enfant n’exige pas un examen approfondi, celui-ci ne doit pas être fait, car il serait une agression supplémentaire.

– Même si l’examen est utile à l’enfant, on ne peut aller contre son refus et l’anesthésie ne peut en aucun cas permettre ce que l’enfant refuse. Il faut donc lui expliquer la nécessité de l’examen gynécologique en le simulant par exemple sur un mannequin et, en dernier recours lui proposer une sédation appropriée en lui expliquant en quoi elle consiste ; il pourra l’accepter dès lors qu’elle ne sera pas ressentie comme une violence supplémentaire.

– Bien que l’anesthésie puisse être réalisée en ambulatoire sans hospitalisation ni bilan sanguin systématique, elle doit évidemment respecter les règles de sécu­rité précisées dans le décret du 5 décembre 1994 sur la pratique anesthésique. Il importe donc que soit défini cas par cas et en concertation avec le service d’anesthésie qui sera chargé de cette mission, un protocole éthiquement acceptable.

L’examen se fait pour la fillette pré-pubère en position de décubitus dorsal dite de
grenouille : étendue sur le dos, les jambes pliées et les genoux écartés vers l’extérieur

 

avec les talons collés près des fesses. Une enfant de moins de 3 ans peut parfois être examinée assise ou couchée sur les genoux de la personne qui l’accompagne, infir­mière ou adulte en qui elle a confiance.

L’examen est un examen externe car la majorité des lésions peut être observée sans avoir recours à un examen gynécologique habituel, surtout chez l’enfant pré-pubère. Après un temps d’observation de la zone génitale, on sépare les grandes lèvres en y appliquant le pouce et l’index de chaque main et en faisant une pression latérale vers les cuisses et postérieure vers le bas. Puis à l’aide du pouce et de l’index de chaque main on pince légèrement les deux grandes lèvres et on les tire vers soi, en demandant à l’enfant de pousser comme si elle voulait uriner.

L’examen des cuisses, du pubis, des grandes et petites lèvres, du clitoris, de l’urètre et de la fourchette postérieure permet de rechercher des traces de traumatisme récent (abrasion, ecchymose, pétéchie, hématome, érythème, lacération) ou des lésions évo­quant de possibles maladies sexuellement transmissibles. L’examen permet également de rechercher des séquelles d’anciens traumatismes ou de traumatismes chroniques (béance du méat urinaire, cicatrice, hypertrophie du clitoris ou du capuchon du clitoris, pigmentation ou hypopigmentation, synéchies, dépression de la fourchette postérieure…).

Les fusions labiales ou adhérences des petites lèvres ont été récemment associées à la présence d’un abus sexuel. Cependant ces adhérences ne sont pas un indice suffisant d’abus, sauf si les adhérences ne sont pas typiques ou si l’on a relevé d’autres indices lors de l’histoire clinique et/ou de l’examen. Un abus sexuel peut être la cause d’une fusion labiale par manipulation provoquant une inflammation entraînant l’adhérence des tissus.

Au niveau de l’hymen, les principales lésions constatées sont : des contusions, des déchirures traumatiques récentes, sanguinolentes ou anciennes cicatrisées. Le carac­tère traumatique des lésions est d’autant plus typique qu’elles sont complètes (allant jusqu’au vestibule).

Les lésions doivent être représentées sur un schéma cadran horaire.

On mesure le diamètre horizontal et vertical de l’orifice hyménéal. En général chez une fillette de 5 ans, le diamètre de l’orifice hyménéal est inférieur à 5 mm. Par la suite, on ajoute 1 mm par année: par exemple 7 mm à 7 ans, 8 mm à 8 ans, avec une marge d’erreur de 1 à 2 mm.

A la puberté le diamètre de l’orifice hyménéal est variable surtout après l’apparition
des premières règles. L’utilisation de tampons internes peut élargir l’orifice hyménéal

mais ne provoque pas de déchirure de l’hymen. Il faut savoir qu’il peut y avoir eu unE

une pénétration vaginale lors d’un abus sexuel sans déchirure.

L’absence de lésion hyménéale ne correspond pas forcément à l’absence d’abus sexuels ou de pénétration.

 

n3PRÉLÈVEMENTS À RÉALISER

En cas d’agression récente, les prélèvements sont réalisés :

v dans un but médico-légal pour rechercher des spermatozoïdes et permettre une identification génétique de l’agresseur.

v dans un but médical pour évaluer l’état de santé initial de la victime, bilan de référence.

En cas d’agression ancienne, les prélèvements sont réalisés :

v dans un but médical pour dépister au plus tôt les complications (grossesse, MST).

PRÉLÈVEMENTS MÉDICO-LÉGAUX EN CAS D’AGRESSION RÉCENTE

Les prélèvements réalisés pour les analyses à visée génétique sont guidés selon le contexte de l’agression (déclarations de la victime et constatations cliniques).

Tous les prélèvements doivent être:

v RÉALISÉS avec des GANTS.

v IDENTIFIÉS (site de prélèvement) et NUMÉROTÉS dans l’ordre de réalisation.

v ÉTIQUETÉS rigoureusement : nom de la victime, siège, date et heure du prélè­vement.

v RÉPERTORIÉS dans le certificat médical initial et le dossier clinique de la victime (nombre et sites de prélèvements).

v SAISIS et SCELLÉS par les enquêteurs. RECHERCHE DE SPERMATOZOÏDES

Dans certains centres où un biologiste de proximité est disponible, cette recherche est effectuable rapidement. Le résultat de cette recherche peut alors être mentionné dans le certificat médical initial.

Prélèvement sur pipette et étalement sur lame puis fixation à la laque (ou écouvillon sec) selon les recommandations du biologiste référent qui effectue la coloration et la lecture.

PRÉLÈVEMENTS EN VUE D’ANALYSES GÉNÉTIQUES

Ces prélèvements ont pour but de recueillir des cellules provenant du ou des agresseurs pour établir leurs empreintes génétiques et les comparer à celles de la victime.

Ils sont acheminés par les enquêteurs au laboratoire spécialisé de biologie moléculaire qui est saisi par le magistrat.

 

a) Prélèvement de sperme pour identification sur spermatozoïdes CONDITIONS:

v le plus tôt possible après l’agression,

v sans toilette préalable,

v avec un spéculum ou un anuscope non lubrifié,

v écouvillons de coton sec (type écouvillon pour bactériologie),

v séchage indispensable 30 à 60 minutes à l’air libre après leur réalisation, avant de les replacer dans leur tube protecteur,

vau mieux congélation à –18° C, à défaut conservation à 4° C possible pendant 48 h.

SITES des prélèvements : 4 prélèvements par site.

Le choix des sites de prélèvements est orienté selon les déclarations de la victime :

v vulve et périnée,

v vagin (cul-de-sac vaginal postérieur, parois vaginales), de l’exocol et de l’endocol,

v anus,

v bouche sous la langue, derrière les incisives et les amygdales,

v peau [compresse humidifiée (1 cm2) pour essuyer la zone tachée, sécher].

Selon le site, le délai écoulé depuis l’agression au-delà duquel il devient illusoire de retrouver des spermatozoïdes est variable.

LIMITES DES DÉLAIS DE RÉALISATION DES PRÉLÈVEMENTS
EN FONCTION DES SITES

Vagin :          72 à 96 heures

Anus:       72 heures

Bouche: 48 heures
Peau :          24 heures

b) Prélèvements de poils ou de cheveux découverts sur la victime ou ses vêtements

v Si possible avec le bulbe

v Conserver dans une enveloppe en papier kraft à température ambiante

v Pas de délai

 

c) En cas de morsure de la victime par l’agresseur

v Avant toute toilette et désinfection

v Ecouvillonage pour prélèvement de salive

v Délai de 24 heures

 

vFaire sécher avant de replacer dans le tube protecteur

v Conservation à température ambiante

d) En cas de griffure par la victime sur l’agresseur

v Prélèvements en raclant sous les ongles de la victime ou en coupant les ongles

v Prélèvement sous chaque doigt, en identifiant chaque main

v Compresse humidifiée (sérum physiologique) montée sur un bâtonnet ou sur une cytobrosse

v Faire sécher

v Conserver dans une enveloppe en papier kraft à température ambiante

 

vFaire sécher à l’air ambiant si besoin

v Enveloppe de papier kraft

v Conservation à température ambiante

v Pas de limite de délai pour réaliser les analyses sur les supports inertes. Longtemps après l’agression, ces supports peuvent servir de preuve médico-légale en raison de la conservation indéfinie des spermatozoïdes à l’air libre.

f) Identification de la victime

v Sur sang de la victime

– Prélever 2 x 4,5 ml de sang sur tube EDTA

– Conservation à 4°C

v Sur grattage intra-buccal

– Si refus de la prise de sang, si enfant en bas âge ou si transfusé récent

v 1 écouvillon humidifié (sérum physiologique) puis 1 écouvillon sec par zone de morsure

e) LES VÊTEMENTS TACHÉS (salive, sang, sperme), AINSI QUE TOUT SUPPORT INERTE (textile, mouchoir papier, préservatif…) PORTÉS LORS DES FAITS DOIVENT ÊTRE CONSERVÉS DANS DU PAPIER KRAFT ET REMIS AUX ENQUÊTEURS.

36

 

– 4 prélèvements sur cytobrosse, à la face interne de chaque joue (2 de chaque côté) (une main à plat sur la joue, avec l’autre on frotte la cytobrosse en la tournant une dizaine de fois pour racler le revêtement muqueux)

– Faire sécher avant de replacer la brosse dans l’emballage d’origine – Conservation à température ambiante

RECHERCHE D’UNE ÉVENTUELLE GROSSESSE

Au moindre doute, dosage plasmatique ou urinaire des béta-HCG. RECHERCHE DE MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

1Prélèvements locaux

Les prélèvements sont guidés par le contexte. Les échantillons sont acheminés vers le ou les laboratoires correspondants.

COMMENT PRÉLEVER :

Site de prélèvement Germes recherchés Matériel
COL/VAGIN Standard Gonocoque

Chlamydia Trachomatis

2 écouvillons secs

1 écouvillon

+ milieu stuart

milieu Chlamydia

URÈTRE Gonocoque

Chlamydia Trachomatis

1 écouvillon

+ milieu stuart

milieu Chlamydia

URINE Standard

Chlamydia T par PCR

ECBU

1er jet d’urines

ANUS Gonocoque 1 écouvillon

+ milieu stuart

GORGE Standard Gonocoque

Chlamydia Trachomatis

2 écouvillons secs

1 écouvillon

+ milieu stuart

Gargarisme au sérum phy + milieu chlamydia

 

CONSERVATION:

Germe recherché Après prélèvement
Standard Température ambiante
Gonocoque Température ambiante
Chlamydia Réfrigérateur à 4° C

 

En cas de signe d’appel, faire des prélèvements spécifiques (Herpès…).

En cas de pénétration vaginale, en raison des conséquences gynécologiques potentielles et de la possible latence de ces MST, il paraît indispensable de réaliser au minimum les prélèvements suivant :

v Examen standard et recherche de gonocoques au niveau du col utérin

v Recherche de chlamydia au niveau cervical et urétral (par PCR sur les urines).

2Bilan sérologique et biologique

a) Bilan sérologique initial recommandé:

v VIH 1 et 2

v VDRL, TPHA

v HTLV

v Hépatite B: Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti HBs

v Hépatite C

v Chlamydia, Herpès.

Commentaires :

v Hépatite B : nous recommandons de réaliser la recherche des 3 marqueurs sauf en cas de certitude de vaccination complète, en raison de la méconnaissance fréquente des victimes à ce sujet.

v Chlamydia, Herpès: ces sérologies n’auront de valeur qu’en cas de séroconversion à un mois.

b) Suivi biologique et sérologique ultérieur : calendrier recommandé en cas d’agression sexuelle récente :

Bilan à 1 mois après l’agression :

v Sérologies VIH 1 et 2, avec éventuellement charge virale VIH 1 en cas de doute clinique sur une primo-infection à VIH (cf chapitre suivi médical ultérieur)

 

v En cas de traitement antirétroviral : contrôle de la sérologie VIH un mois après l’arrêt du traitement, soit deux mois après l’agression si la victime a pris son traitement pendant un mois.

v Ag HBs, Ac anti-HBc : inutile si Ac anti-HBs positif sur le bilan initial

v Hépatite C

v Transaminases

v Chlamydia, Herpès, si les sérologies initiales sont positives.

Bilan à 3 mois après l’agression :

v Sérologies VIH 1et 2

v En cas de traitement antirétroviral : contrôle de la sérologie VIH trois mois après l’arrêt du traitement, soit quatre mois après l’agression si la victime a pris son trai­tement pendant un mois

v HTLV

v VDRL-TPHA

v Ag HBs, Ac anti-HBc : inutile si Ac anti-HBs positif sur le bilan initial

v Hépatite C

v Transaminases.

Bilan à 6 mois après l’agression :

v Sérologies VIH 1et 2

v Hépatite C

v Transaminases.

c) Adaptation du bilan en fonction du délai écoulé depuis l’agression :

En cas d’agression récente:

v Bilan sérologique initial

v Contrôle du bilan sérologique et des transaminases à 1 mois, 3 mois, 6 mois et

12 mois.

En cas d’agression ancienne de moins de 1 an :

v Bilan sérologique initial

v Contrôle sérologique adapté en fonction du délai écoulé depuis l’agression.

En cas d’agression ancienne de plus de 1 an :

v Bilan sérologique initial unique.

 

BILAN PRÉ -THÉRAPEUTIQUE

En cas de mise en route en urgence d’un traitement antirétroviral, un bilan sanguin préthérapeutique est effectué selon la prescription du médecin référent des accidents d’exposition au risque de transmission du VIH.

Bilan sanguin habituellement recommandé:

v NFS, plaquettes

v Ionogramme, créatinine

v Bilan hépatique : transaminases, gamma-GT, bilirubine totale, phosphatases alcalines

v Amylase, lipase. RECHERCHE DE TOXIQUES

But : Identifier une soumission médicamenteuse ou toxique en cas d’agression récente.

1Indications

v Signes d’appels : Confusion, amnésie, ivresse, hallucinations, hébétude, mal‑
aise…

Signes neurovégétatifs : hypotonie, hypotension, bradycardie…

v Déclarations de la victime alléguant une intoxication volontaire ou non (alcool, toxiques, médicaments…).

2Moyens Sang:

v 1 tube sec pour recherche standard de psychotropes: Antidépresseurs tricycliques, Barbituriques, Benzodiazépines

v 1 tube sec supplémentaire pour autres recherches sur indication particulière.

v 1 tube pour alcoolémie.

Urines:

v 1 flacon à ECBU de 30 ml pour recherche de psychotropes : Antidépresseurs tricycliques, Barbituriques, Benzodiazépines, Carbamates, Phénothiazines

v 1 flacon supplémentaire de 30 ml pour autres recherches sur indication particu­lière : Cannabis, Amphétamine, Cocaïne, Méthadone, Ethanol, Opiacés, Ectasy,

 

autres…

Produits de vomissements ou liquide gastrique:

Si possible, recueillir le maximum de produit dans un pot en plastique.

v 1 flacon pour recherche standard : Antidépresseurs tricycliques, Benzodiazépines, Barbituriques, Carbamates, Phénothiazines.

v 1 flacon supplémentaire pour autres recherches sur indication particulière. 3Acheminement au laboratoire de toxicologie

Toujours accompagner les échantillons d’une fiche de renseignements cliniques adressée en même temps au laboratoire de toxicologie.

Prendre éventuellement contact avec le laboratoire pour expliquer le contexte (clinique et/ou médico-légal) afin de cibler au mieux les investigations.

Dans le cadre d’une réquisition :

v le préciser sur la fiche de renseignements cliniques pour que les prélèvements non utilisés soient réservés.

v faire les prélèvements en double pour une éventuelle contre-expertise.

v faire mettre les scellés par les autorités requérantes.

Délai d’acheminement:

v En cas d’urgence médicale: acheminer sans délai au laboratoire.

v Sinon, en l’absence d’urgence médicale : conservation possible au réfrigérateur à 4° C pendant 48 h, sinon congélation (Sang, Urines, Liquide gastrique).

n4 DÉTERMINATION DES PRÉJUDICES

Les victimes d’agressions sexuelles subissent un dommage physique et psychique qui ouvre à une possible indemnisation intégrale des préjudices qui en résultent.

Ces préjudices se divisent en préjudices temporaires et préjudices permanents. LES PRÉUDICES TEMPORAIRES

Ils comprennent l’incapacité temporaire et les souffrances endurées. 1L’incapacité temporaire

 

L’incapacité temporaire est évaluée en fonction de l’atteinte physique et/ou psychique subie. Si la victime est en nécessité d’être au repos complet, si elle ne peut plus faire face à ses activités personnelles habituelles (manger, s’habiller, se laver, se déplacer), elle est alors en incapacité totale de travail (ITT). Sa durée est variable selon la gravité des lésions et la nature des soins (hospitalisation). Toute victime peut bénéficier d’une ITT, quels que soient son sexe, son âge, son type d’activité puisque cette incapacité de travail n’est pas superposable en droit pénal à une incapacité d’exercer une profession, un travail rémunéré, comme c’est le cas en droit civil où il n’est question que d’indemnisation et non de sanction. Cette période d’ITT peut être suivie d’une période d’incapacité temporaire partielle lorsqu’une reprise progressive des activités personnelles est possible.

L’incapacité de travail consécutive à une infraction pénale (violences volontaires ou involontaires par exemple) doit être déterminée avec rigueur car de sa durée peut dépendre l’orientation juridictionnelle de l’affaire (tribunal de police ou tribunal de grande instance) et donc la gravité de la sanction.

Mais rappelons que dans le cas des agressions sexuelles, ce n’est pas la durée de l’inca­pacité qui oriente vers telle ou telle juridiction (tribunal correctionnel ou cour d’assises), mais d’autres paramètres (pénétration sexuelle, âge de la victime, sa vulnérabilité, la qualité de l’auteur : ascendant, personne ayant autorité…). La détermination de l’ITT, en ce cas, est un élément médical qui témoignera de la nature et de la gravité des blessures et du retentissement psychique de l’agression mais qui n’aura aucune incidence sur la qualification des faits.

Cette durée d’ITT sera prescrite initialement par le médecin traitant et sera ultérieu­rement déterminée par un expert si une expertise médicale est demandée. L’expert se basera sur les déclarations de la victime mais aussi sur les documents médicaux, en particulier le certificat initial. Celui-ci est donc primordial. Il comprend une des­cription clinique tenant compte des lésions somatiques, du trauma psychique, et des MST.

La conclusion du certificat fixera l’éventuelle durée d’ITT en fonction des lésions physiques et des répercussions psychiques. Mais cette durée est indépendante des cir­constances de l’agression relatée par la victime. Elle repose sur les seules conséquences médicales de l’épisode de violence.

2Les souffrances endurées

Elles correspondent aux douleurs physiques et psychiques éprouvées par la victime en
fonction des lésions physiques, du trauma psychique, de la nature et la durée des soins

 

pendant la période d’incapacité temporaire. Elles sont évaluées par un médecin expert.

LES PRÉJUDICES PERMANENTS

Ils sont représentés par les séquelles définitives consécutives à l’agression et par leurs conséquences qui donnent lieu à différents postes de préjudice :

1●L’incapacité permanente

Elle se définit comme une diminution des capacités fonctionnelles de la victime, qu’elles soient physiques, psychiques et/ou intellectuelles en fonction des séquelles. Elle s’évalue en pourcentage de 1 à 100 %, ce qui correspond à un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).

2●Le préjudice esthétique

Il correspond aux séquelles inesthétiques (cicatrices, mutilation) 3Le préjudice professionnel

Il s’apprécie en fonction du retentissement des séquelles sur l’activité professionnelle de la victime.

4●Le préjudice d’agrément

Il est indemnisé lorsqu’il persiste des troubles importants dans les conditions d’exis­tence, la qualité de la vie, les activités de loisirs.

5●Le préjudice sexuel

Il tient compte du retentissement de l’agression sur la vie relationnelle sexuelle et sur l’impossibilité ou la difficulté à fonder une famille.

6●Le préjudice juvénile

Il s’analyse en une perte de chance pour l’enfant qui ne pourrait suivre normalement sa scolarité ou choisir certains métiers en raison du dommage subi.

L’indemnisation des préjudices repose sur une expertise médicale pour les mineurs
victimes d’infractions de nature sexuelle, qui, comme le rappelle la loi du 17 juin
1998 (Art.706-48 du Code de Procédure Pénale) « est destinée à apprécier la nature

 

et l’importance du préjudice subi et à établir si celui-ci rend nécessaires des traite­ments ou des soins appropriés ». Cette expertise peut être demandée par le Juge d’ins­truction ou encore par le Président du Tribunal ou de la Cour d’Assises au moment du procès. Si cet examen est demandé par le Procureur de la République dès le début de l’enquête, il ne s’agit pas à proprement parler d’une expertise que seul peut demander un magistrat du siège.

Elle peut aussi être ordonnée par le Président de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (CIVI) à tout moment du processus judiciaire. La CIVI est une juridiction civile qui siège dans tout tribunal de Grande Instance.

Accordée par le tribunal, l’indemnisation peut être versée par l’auteur des faits, ou par le Fonds de Garantie des Victimes d’Actes de terrorisme et autres infractions pénales lorsque la victime s’adresse à la CIVI. Ceci permet de rompre le lien financier direct entre victime et agresseur en introduisant un tiers payeur.

CERTIFICAT MÉDICAL
sans réquisition, pour un enfant

Je soussigné (e) :……………………………………… (NOM, prénom)………………………………… ,

docteur en médecine,

certifie avoir examiné ce jour (heure, jour, mois, année)…………………. ,

à la demande de : …………………………………………… (père, mère, représentant légal.)

de l’enfant : (NOM, prénom),

né (e) le : ……………………. (jour, mois, année)

domiciliéà : ………………………………………………………………………………………..

……………………………………….. (adresse précise des parents ou lieu de résidence

de l’enfant).

A l’entretien, l’enfant m’a dit  »

 » (citer le plus

fidèlement possible les paroles de l’enfant sans chercher

à les interpréter).

Cet enfant présente les signes suivants :

– à l’examen général : …………………………………………………………………………………………..

(préciser le comportement de l’enfant, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs…)

– à l’examen somatique : ………………………………………………………………………………………

(donner la description précise de toute lésion observée, traces d’ecchymoses, érosions cutanées, traces de griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brulûres    , indiquer le siège, l’étendue, le nombre, le caractère ancien

ou récent, les éléments de gravité

– à l’examen génital : …………………………………………………………………………..

(signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques…)

– à l’examen anal : …………………………..

(lésions traumatiques décelables…)

– examens pratiqués : notamment prélèvements – évaluer le risque de grossesse

A l’entretien, ……………………………… (nom de la personne accompagnant

l’enfant) a déclaré : « …………………………………………………………………………………

En conclusion, cet enfant présente (ou non) des traces de violences récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec l’agression qu’il (elle) dit avoir subie. (L’absence de lésions ne permet pas de conclure à l’absence

de l’agression sexuelle).

L’Incapacité Totale de Travail (ITT) pourrait être de……… jours sous réserve

de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une Incapacité Permanente Partielle (IPP) à expertiser ultérieurement.

signature du médecin

légal) pour valoir ce que de droit.

Certificat fait ce jour et remis à……………………………….. (père, mère ou représentant

SIGNALEMENT À ADRESSER
AU PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE

OBJET : SIGNALEMENT D’UN ENFANT EN DANGER

(nom, prénom, âge, adresse)

Monsieur le Procureur,

Je tiens à porter à votre connaissance les faits suivants :

J’ai examiné ce jour (heure, jour, mois, année)

l’enfant :………………………….. (NOM, prénom), né (e) le : …………………………

(jour, mois, année) domicilié à : ………………………………………………………………..

signature du médecin

que cet enfant est en situation de danger.

Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes sentiments respectueux.

(Si un certificat médical a été établi, le joindre)

Les signes suivants……………………………………………………………………………………………………………. m’amènent à penser

CONSEILS PRATIQUES POUR RÉDIGER LES CERTIFICATS MÉDICAUX

Tout certificat médical doit comporter :

v l’identité du médecin signataire

v l’identité de la victime

v la date et l’heure de l’examen

vles déclarations de la victime en reprenant ses mots

v les constatations de l’examen clinique

v la nature des prélèvements effectués

v une conclusion comportant éventuellement la durée d’une ITT et la prévision d’une IPP

v la signature du médecin sur chaque page du certificat

v le nom du médecin, de la victime et la date de l’examen sur chaque page.

Le signalement concerne les enfants de moins de 15 ans et les personnes vulnérables ; il concerne également les personnes de plus de 15 ans qui ont donné leur consente­ment à ce signalement.

Ce que le praticien ne doit pas faire :

v reprendre les dires de la victime à son propre compte

v conclure en qualifiant l’infraction et en désignant l’auteur, ceci relève de l’autorité judiciaire

v conclure à l’absence d’agression sexuelle lorsque l’examen clinique ne montre aucune lésion.

Toujours conserver un double du certificat médical et/ou du signalement dans le dossier.

 

 

Examen gynécologique lors d’agression sexuelle (abus sexuel ou viol)


Bien que le récit de la victime, l’évaluation psycho-sociale et l’investigation juridique occupent une position clé dans le cadre des investigations d’une suspicion d’abus sexuel, il est de plus en plus fréquent que le pédiatre et le gynécologue de l’enfance et de l’adolescence soient confrontés à la demande d’un examen somatique dirigé.

La connaissance de l’aspect morphologique des organes génitaux selon l’âge de la fille et son stade développemental ainsi que la maîtrise des techniques d’examen appropriées sont les conditions indispensables d’une telle évaluation.

Démarches à entreprendre en cas d’agression sexuelle (abus ou viol)

<72 h après le dernier épisode = consultation et examen en urgence

Collecte : sous-vêtements, habits souillés (dans sac en papier, éviter les sacs en plastique fermés car l’humidité dégrade le matériel biologique). Veiller à ce que la victime ne prenne pas de douche ni de bain avant l’examen ano-génital !

Anamnèse : procès-verbal textuel des propos spontanés de l’enfant, description des circonstances de la consultation et du comportement observé. Procès-verbal du récit des accompagnateurs : qu’est-ce qu’a dit l’enfant, à qui, dans quelles circonstances?

Examen général : inspection en particulier de la peau et des muqueuses ainsi que appréciation du stade du développement pubertaire selon Tanner.

Examen gynécologique : examen morphologique externe avec test au bleu de toluidine (mise en évidence de lésions muco-cutanées invisibles à l’œil nu) et/ou examen colposcopique. Description, dessin, évent. photographie. Event. vaginoscopie, évent. anuscopie.

Objectifs de l’examen : détecter des lésions muco-cutanées fraîches (œdème, érythème, éraflures, érosions, hématomes, lacérations et/ou déchirures. Mettre en évidence du sperme ou tout autre matériel cellulaire provenant de l’agresseur afin de déterminer son code génétique. Diagnostiquer ou confirmer l’absence initiale d’une infection génitale.

Prélèvements : à but légal (éjaculât, poils, fragments de peau de l’agresseur ; frottis de la vulve, du périnée, du vagin, de l’urètre, de l’anus et évent. frottis buccal de la victime à la recherche de sperme; frottis de la muqueuse gingivale ou prise de sang pour déterminer le code génétique de la victime; recherches toxicologiques) et à but médical préventif et thérapeutique (recherche de maladies sexuellement transmissibles (MST) telles qu’hépatite B, C, HIV, Chlamydia, gonocoque, syphilis; évent. test de grossesse).

Pilule du lendemain ? : Méthode de Yuzpe : prescription de 50 µg EE + 250 µg lévonorgestrel (Tetragynon®) ou alors préparation à partir d’une

contraception hormonale orale, CHO, œstro-progestative faiblement dosée: 30- 35µg EE + 150 µg lévonorgestrel ou 250 µg norgestimate (2 x 4 cp à 12h d’intervalle) ; à partir d’une CHO œstro-progestative fortement dosée: 50 µg EE + 250 µg lévonorgestrel (Néogynon 21®, Stédiril-d®, Ologyn®) (2 x 2 cp

à 12h d’intervalle). Progestatifs oraux seuls: 1cp à 750µg levonorgestrel (Norlevo®), 25 x 1cp à 30µg = 750µg levonorgestrel (Microlut®),

 

Prophylaxie post-exposition ?: évaluer l’indication d’une prévention de l’hépatite B (début de vaccination ou booster) et du VIH (traitement médical préventif de courte durée). Critères : anamnèse de pénétration et/ou de contact des muqueuses ou des zones cutanées lésées de la victime avec du sperme. Si possible test HIV rapide chez l’agresseur. Examen du matériel collecté et des prélèvements médico-légaux : recherche de sperme ou d’autre matériel cellulaire provenant de l’agresseur dans le but de déterminer son code génétique. Le matériel est à adresser à l’Institut de médecine légale. Demander

une mise en attente du matériel si une plainte n’a pas encore été déposée.

Organisation du suivi médical : visite médicale de contrôle 2 à 4 semaines après la consultation initiale avec entretien et évent. contrôle clinique (selon l’anamnèse : recherche de Chlamydia par PCR dans les urines, recherche de gonocoques par culture, sérologies MST). Contrôles ultérieurs selon la situation (évent. test HIV 3 et 6 mois après l’agression),

Prise en charge psycho-sociale : évaluer les besoins d’une prise en charge psychologique immédiate de l’enfant ou de l’adolescente (év. debriefing) et des parents et/ou d’un soutien à long terme.

Démarches légales : discuter la situation dans le cadre d’un groupe de protection de l’enfance et décider des mesures pénales et civiles en fonction de l’évaluation globale de la situation ; informer la victime et/ou sa famille de l’existence d’un centre de consultation pour victimes d’infractions L.A.V.I. (se

basant en Suisse sur la Loi fédérale sur l’aide aux victimes d’infraction).

Documentation : noms et coordonnées des accompagnateurs, des responsables en charge de l’affaire (police, justice), des assistants sociaux concernés.

> 72h mais :5 1 semaine après le dernier épisode = urgence différée (consultation à organiser avec personnel expérimenté disposant d’un équipement spécialisé

Collecte : éventuels sous-vêtements, habits souillés (dans sac en papier, éviter
les sacs en plastique fermés car l’humidité dégrade le matériel biologique).

Anamnèse : voir ci-dessus.

Examen général : voir ci-dessus.

Examen physique général et gynécologique : examen morphologique externe avec test au bleu de toluidine (mise en évidence de lésions muco­cutanées invisibles à l’œil nu) et/ou examen colposcopique. Description, dessin, év. photographie. Event. vaginoscopie et/ou anuscopie.

Objectifs de l’examen : détecter des lésions muco-cutanées récentes (éraflures, érosions, hématomes, déchirures). Diagnostiquer une possible infection génitale.

Prélèvements : à but médical préventif et thérapeutique (recherche de MST, évent. test de grossesse) et évent. légal (recherches toxicologiques).

Examen du matériel collecté et des prélèvements médico-légaux : voir ci-dessus

Organisation du suivi médical : contrôle 2 à 4 semaines après la consultation initiale (contrôle clinique et recherche de MST), ensuite selon la situation (évent. test HIV 3 et 6 mois après l’agression)

Prise en charge psychosociale : voir ci-dessus.

Démarches légales : voir ci-dessus.

Documentation : voir ci-dessus

 

Agression il y a > 1 semaine = consultation sur rendez-vous (consultation spécialisée)

Anamnèse : voir ci-dessus.

Examen général: voir ci-dessus.

Examen gynécologique : Examen morphologique externe, si possible colposcopique. Description, dessin, évent. photographie. Event. vaginoscopie et/ou anuscopie.

Objectifs de l’examen : détecter des lésions muco-cutanées anciennes. Diagnostiquer une possible infection génitale.

Prélèvements : selon anamnèse (sérologie des MST, prélèvements bactériologiques en particulier Chlamydia dans les urines, évent. recherche HPV sur le frottis cytologique du col chez l’adolescente) et symptômes (évent. recherche gonocoques, test de grossesse), évent. recherches toxicologiques.

Suivi médical : à définir en fonction de la situation

Prise en charge psychosociale : voir ci-dessus

Démarches légales : voir ci-dessus

Documenter : voir ci-dessus

Preuves

Une grossesse et la présence de sperme, sont considérées comme preuves formelles d’un abus sexuel. Les cultures positives pour Neisseria gonorrhoeae et une sérologie positive pour la syphilis ou le VIH – en dehors des formes congénitales – font fortement soupçonner un abus sexuel.

Les cas où l’abus sexuel est suivi d’une révélation ou d’une découverte immédiates par un tiers sont peu fréquents. Dans ces cas, l’examen médical poursuit trois buts essentiels : 1) relever des évidences médico-légales (sperme, cellules de l’agresseur pour déterminer son code génétique) ; 2) mettre en évidence des lésions physiques éventuelles; 3) préserver la santé de la victime (recherche infectiologique, mesures de prévention post-expositionnelle : traitement HIV préventif, vaccination hépatite B ou booster, pilule du lendemain).

Dans la majorité des cas la révélation intervient toutefois plus tardivement. L’examen gynécologique sert alors à identifier des séquelles locales. Les modifications morphologiques suivantes sont considérées compatibles avec l’anamnèse d’un abus sexuel :

Il est nécessaire de faire la distinction entre des modifications anatomiques suspectes et des modifications correspondant vraisemblablement à des variations anatomiques sans signification. Celles-ci ont également été observées chez des filles sans

 

antécédents d’abus sexuel et doivent pour cette raison être considérées comme aspécifiques.

Rôle de l’âge de la victime au moment de l’abus sexuel et à celui de l’examen médical

L’appréciation de la morphologie hyménale est particulièrement difficile en puberté et postpuberté en raison des changements physiologiques de l’aspect hyménal dus à l’œstrogénisation (hymen charnu avec possible atténuation d’anciennes modifications hyménales, augmentation de l’élasticité hyménale).

Diagnostic différentiel

Certaines particularités ano-génitales peuvent être à l’origine d’une erreur diagnostique. L’examinateur non averti peut rencontrer des difficultés d’appréciation en face des pathologies suivantes : lichen scléro-atrophique, hémangiome vulvaire, prolapsus uréthral, polype uréthral, absence congénitale de la fusion périnéale médiane (diastase anale).

Pro memoriam

Rappelons que même des abus sexuels chroniques, perpétrés sur une longue durée, ne provoquent que très rarement des séquelles spécifiques au niveau des organes génitaux externes. Cela s’explique, d’une part, par le fait que les formes d’abus sexuel les plus fréquentes (attouchements digitaux, péniens et oraux, masturbation forcée) ne provoquent pas de lésions génitales directes et, d’autre part, par une excellente capacité de régénération et de réparation de ces tissus. Contrairement à ce que l’on pourrait attendre, un abus sexuel avec pénétration ne va ainsi pas obligatoirement laisser des séquelles physiques repérables.

Conclusion

Un aspect normal ou aspécifique des organes génitaux externes n’exclut ni un abus sexuel unique ni un abus chronique, que le dernier épisode soit récent ou ancien. Inversement, l’aspect morphologique suspect ne peut à lui seul constituer la preuve d’un tel abus.

Une documentation descriptive et si possible photographique peut en revanche servir à titre comparatif lors de contrôles ultérieurs ainsi que, le cas échéant, pour établir une expertise médico-légale.

 

Bibliographie

A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse, Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, et al. Am J Obstet Gynecol (United States), Apr 2000, 182(4) p 820-31; discussion p 831-4

The hymen is not necessarily torn after sexual intercourse, Rogers Deborah J., Stark Margaret. BMJ. 1998, 317. 414

Extraits du VADEMECUM de pédiatrie, 1ère édition octobre 2001, Département Médico-Chirurgical de Pédiatrie Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CHUV et Hôpital de l ‘Enfance de Lausanne, HEL

Auteur : S.-C. Renteria Médecin associé Dép. de Gynécologie et Obstétrique, CHUV, Lausanne