L’expert, l’expertise médicale et la contre-expertise.


par K. B.

Source: http://www.lequotidien-oran.com/index.php?news=5163628

L’Algérie accorde un intérêt croissant à la criminologie et à la médecine légale, compte tenu des mutations que connaît la société algérienne, a souligné le Pr A. Oussadit, chef de service de la médecine légale au CHU de Tlemcen.

Dans une déclaration à notre journal, en marge des deuxièmes Rencontres régionales de médecine légale qui s’est tenu le 26 janvier 2012 à l’auditorium de la faculté de médecine Chahid Acimi à Tlemcen sous le thème «L’expert, l’expertise médicale et la contre-expertise», le Pr A. Oussadit a estimé que le médecin se livrant à la pratique de l’expertise est susceptible d’engager sa responsabilité, qu’il s’agisse d’un médecin expert judiciaire mandaté par l’autorité judiciaire pénale civile ou administrative, ou d’un conseil désigné par une compagnie d’assurance ou par un particulier. Il a dans ce contexte souligné que le médecin expert est un auxiliaire de justice, car le magistrat a besoin de son avis technique. Sa mission est de reprendre tous les chefs de préjudice, de définir tout ce qui a changé par rapport à l’état de la personne antérieur à l’accident, afin que celle-ci soit indemnisée. Le médecin expert ne peut répondre à autre chose qu’aux questions qui lui sont posées dans le cadre de sa mission : il ne peut pas faire état d’éléments étrangers à sa mission. Il convoque les parties et les entend, puis il fait un rapport.

Le Pr Oussadit a rappelé aussi la différence qui existe entre le médecin expert et le médecin conseil. «Le médecin expert est inscrit sur la liste des experts ; il ne dépend que du tribunal et est indépendant des parties. Le médecin conseil travaille pour les compagnies d’assurances ou pour la victime». L’importance de cette rencontre pluridisciplinaire regroupant les praticiens du droit et de la médecine réside, tient à préciser le Pr Oussadit, dans le partage du savoir entre les participants, d’autant plus que les thèmes au programme portent, entre autres, sur l’aléa thérapeutique chez l’homme.

D’autres exposés furent donnés. Le Pr Meguenni Kamel (faculté de médecine de Tlemcen) : l’importance de l’expertise en matière de preuve pénale ; M. Guedidène Ismaïl, procureur de la République adjoint près le tribunal de Tlemcen : expertise en matière de responsabilité médicale ; le Pr Boublenza Abdellatif (faculté de médecine de Sidi Bel-Abbès) : responsabilité du médecin expert ; le Pr Aboubekr Abdelmadjid (faculté de médecine d’Oran) : responsabilité des médecins experts ; le Pr Belhadj Lahcen (faculté de médecine Sidi Bel-Abbès).

A noter qu’un hommage particulier a été rendu au cours de ces deuxièmes journées de médecine légale au regretté Professeur Mourad Hannouz, décédé il y a dix ans. Ses amis et ses élèves se sont réunis à 9 heures à la faculté de médecine de Tlemcen pour témoigner de son parcours et de son enseignement et honorer sa mémoire et son souvenir. Le professeur Hannouz est natif de Constantine, le 5 juillet 1933. Docteur en médecine, il milita activement à l’UGEMA et participa à la grève de 1956 décidée par le FLN. A l’indépendance, il rejoint les rangs de l’ANP à Sidi Bel Abbès avec le grade de lieutenant. En 1965, il s’installe à Saïda et assume la fonction de directeur départemental de la santé (DDS). Au début des années soixante-dix, il débute des études spécialisées en France et obtient quatre diplômes en médecine légale, droit médical, réparation juridique du dommage corporel et criminologie. En 1976, il s’installe à Oran et crée le premier service de médecine légale de l’Ouest. Il soutient brillamment une thèse de doctorat d’Etat en sciences médicales. Il a présenté la Société algérienne de médecine légale et a été membre du conseil d’administration de la Société méditerranéenne de médecine légale. Il a publié de nombreux manuels de droit médical et de règlementation.

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Estimation du risque de mort subite par arrêt cardiaque à l’aide de méthodes d’apprentissage artificiel


Estimation du risque de mort subite par arrêt cardiaque à l’aide de méthodes d’apprentissage artificiel

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN EXPERTISE CARDIO VASCULAIRE


D.U. de Réparation Juridique du Dommage Corporel Mardi 12 AVRIL 2005 – 16 h 30 à 18 h 30

Dr Michel BERNARD

L’expertise cardiologique correspond, comme toute expertise, à une démarche qui se rapproche de l’enquête, et a besoin de réunir des arguments pour étayer un point de vue ou une impression, qui deviendront une conclusion définitive.

L’évaluation de la situation clinique d’un patient se fera selon la même séquence que dans un cadre purement « de soins », sur trois aspects :

o interrogatoire,

o examen clinique

o et explorations complémentaires

L’interrogatoire reste et restera toujours une étape initiale et irremplaçable de l’évaluation du malade. Il permet une approche du terrain et de l’aspect fonctionnel du sujet.

L’examen clinique est bien sûr systématique mais sera rarement contributif au point de modifier fondamentalement la première approche.

Les examens complémentaires à visée cardiologique sont là pour authentifier et objectiver une impression ou redresser une évaluation. Ils sont indispensables, indissolublement complémentaires des deux premières étapes.

Ils seront non invasifs, peu invasifs ou invasifs.

Ils permettent

oLediagnostic

oL’appréciationdudommage

oLaquantificationdupréjudice

oLesuividesséquelles

LES EXPLORATIONS NON INVASIVES

ECG

Indissociable de l’examen clinique cardiologique aujourd’hui, il est systématique pour toute approche cardiologique. Il renseigne sur la fréquence, le rythme, la qualité de la conduction électrique, la qualification et la quantification des troubles du rythme, l’état de la repolarisation ventriculaire, l’existence de dilatations cavitaires ou d’hypertrophies pariétales.

HOLTER RYTHMIQUE

Le mot « Holter » correspond en fait le nom de l’inventeur de la méthode. Prolongement de l’ECG standard, cet enregistrement permet une évaluation prolongée de l’enregistrement du signal, sur 24 ou 48 heures. Il permet donc « d’aller à la pêche au trouble du rythme ou de la conduction » qui ne se sont pas manifestés sur l’enregistrement standard. Un ECG standard dure environ

10 secondes, alors qu’il y a 86400 sur 24 heures …

L’idée générale est donc d’apporter une visualisation prolongée de l’enregistrement afin de « saisir au vol » des événements par définition paroxystiques comme des troubles du rythme ou de la conduction, et de pouvoir en détailler les déterminants à savoir le mode de survenue, le type exact, le mode de résolution

Un autre principe de cet examen,applicable aussi – mais toutefois à un moindre titre – au Holter tensionnel, est que seule la constatation de l’anomalie est véritablement contributive, mais l’absence de constatation d’une pause ou d’un trouble du rythme n’a pas de valeur formelle, car l’événement recherché a pu intervenir une minute avant la pose ou une minute après la dépose.

Le holter se pose sur deux ou trois pistes avec des dérivations qui n’ont pas la même valeur localisatrice que sur un tracé standard.

L’enregistrement se faisant autrefois sur une cassette. Il se fait aujourd’hui sur une mémoire solide numérique qui a l’avantage de la stabilité de l’image, de la conservation du support, et de la rapidité de traitement.

L’analyse se fait par l’intermédiaire d’un ordinateur qui va déterminer les fréquences maximales, minimales, moyennes, globales, nocturnes et diurnes, la recherche de troubles du rythme, leur quantification, leurs caractéristiques, la recherche de troubles de conduction, et l’évaluation de la repolarisation ventriculaire.

Les renseignements fournis par l’appareil sont « proposés » pour être validés par le « lecteur ».

11 est donc fondamental en cas de désaccord entre le lecteur et les
informations fournies par l’appareil, de ne pas les valider, de les corriger et en
cas de difficultés techniques, de signaler dans le compte rendu que
l’évaluation rendue par la machine ne correspond pas à la réalité de
l’enregistrement, ceci pour éviter des contestations sur la compétence ou la
conscience professionnelle du lecteur, en cas d’anomalie patente.

Cet examen peut renseigner sur o Fréquence o Rythme o Troublesdurythme o Troublesdelaconduction o LargeurdesQRSetdesautresparamètresaucoursde

l’enregistrement, notamment à l’effort, o Etatdelarepolarisation o Courbedefréquencesurles24heuresetsavariabilité

Ce que cet examen ne peut pas montrer

o Précisionparfaitedelocalisationanatomiquedel’anomaliede

repolarisation o Cequisepassejusteavantlaposeoujusteaprèsladépose

HOLTER TENSIONNEL

Basé sur le principe général du holter, cet examen permet une évaluation tensionnelle à l’écart du stress du cabinet médical. Deux techniques sont possibles : le holter tensionnel au brassard, avec application d’un brassard accolé au bras du patient, et un logiciel qui permet le déclenchement spontané de la prise tensionnelle. Cette technique a l’avantage de la possibilité d’une évaluation nocturne et de la non intervention du patient dans le déclenchement de la prise tensionnelle. L’autre technique utilise un tensiomètre de poignet. Plus facile d’utilisation et de lecture, cette technique est de plus en plus préféré actuellement ,pour sa simplicité d’emploi par rapport à des résultats qui en font un examen aussi fiable que le précédent.

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Encore utile aujourd’hui pour évaluer l’aspect du parenchyme, la recherche d’un décollement pleural gazeux, d’un épanchement pleural, pour constater une cardiomégalie, pour évaluer l’aspect des coupoles diaphragmatiques, Cet examen ne peut renseigner sur les dimensions exactes du cœur ou des vaisseaux, la cinétique pariétale, l’état des valves, les pressions intra-cavitaires,

ELECTRO MECANOGRAPHIE

Destiné à évaluer graphiquement les données de l’auscultation, il permettait de conforter un diagnostic sthétacoustique, mais n’est plus en usage aujourd’hui du fait de la diffusion de l’échocardiographie.

SCOPIE

Destinée à évaluer la forme de l’ombre cardiaque et son éventuelle pulsatilité, utilisée jusque dans les années 80, elle n’est plus en usage aujourd’hui du fait de l’irradiation qu’elle occasionnait tant pour le médecin que pour le patient, et est en fait … interdite.

ECHODOPPLER CARDIAQUE

L’échocardiographie est devenue un examen … irremplaçable car facile, performant en des mains compétentes, précis, reproductible, entaché d’un pourcentage d’erreur qui n’est pas forcément plus élevé que sur d’autres techniques, même s’il est plus que pour d’autres examens « opérateur dépendant ».

  • Principe de l’échocardiographie

  • Principe du Doppler pulsé et continu

  • Principe du Doppler couleur

  • Technique de l’échocardiographie

  • Les résultats : Fs, Fd, valves, parois, index, FE, péricarde, cœur droit, pressions

  • Eléments à attendre d’un écho

  • Eléments qu’on ne peut attendre d’un écho

  • Les techniques récentes

ECHO DOPPLER ARTERIEL

Basé initialement sur le même principe technologique que l’échocardiographie y compris en ce qui concerne les principes de fonctionnement et les applications pulsée et couleur, l’échodoppler vasculaire permet une approche anatomique et fonctionnelle de la veine et de l’artère.

L’échodoppler artériel ou veineux permet d’évaluer l’aspect anatomique du vaisseau, et en particulier au plan artériel de noter le calibre, la morphologie, l’aspect pariétal, mais surtout de rechercher et de quantifier une sténose, en analysant en outre son aspect et par l’analyse de ces divers paramètres, en définissant son degré de risque (artère).

L’échodoppler artériel est un examen particulièrement facile à réaliser, même s’il nécessite une compétence et une expérience solide pour certains diagnostics.

Au plan veineux, cet examen rend compte d’éventuelles thromboses et tente de préciser leur ancienneté et leur extension dans l’espace, permettant ainsi d’en définir là aussi le degré de risque, dévaluer l’existence d’un reflux, de faire le bilan phlébologique d’un membre.(veine) ,

SCINTIGRAPHIE DE REPOS

Basée sur le principe de l’injection d’un isotope radioactif qui se fixe électivement sur les cellules myocardiques, cet examen constitue la version de base de l’exploration isotopique. Elle permet d’évaluer la perfusion de repos et sur un temps tardif après homogénéisation de la fixation, la recherche d’une viabilité sur la zone mal perfusée au premier temps. Elle ne permet pas de rechercher une ischémie.

TILT TEST

Examen se passant sur une table, … que l’on redresse petit à petit, en mesurant fréquence cardiaque, pression artérielle et … état clinique, dans le but de reproduire des malaises vagaux … rien d’autre n’est fait qu’une simple élévation progressive de l’axe de la table jusqu’à se retrouver à la verticale. Cette situation provoque sur les patients à terrain hyper-vagotoniques un « décrochage » qui donnera lieu à un malaise avec bradycardie et chûte tensionnelle, entraînant le malaise.

LES EXPLORATIONS PEU INVASIVES

TEST D’EFFORT

Autrefois exclusivement sur bicyclette ergométrique, maintenant le plus souvent sur tapis roulant, ce qui a l’avantage d’un effort beaucoup plus physiologique, cette exploration est emblématique des investigations cardiologiques … un peu invasives, notamment sans doute du fait d’un accident tristement célèbre datant de 25 ans environ et resté dans les mémoires de tous les passionnés d’Astérix, mais aussi de nombreux autres …

Pas de préparation particulière pour cet effort quantifié, contrôlé et surveillé qui permet d’investiguer la réserve coronaire.

Les paliers sont augmentés progressivement

o soit par durcissement du système électromagnétique du vélo o soit par montée de la pente du tapis et accélération du

déroulement o entraînant une majoration progressive de la quantité d’effort.

L’examen se fait en présence d’un cardiologue ayant l’expérience de ce type d’exploration et apte à procéder si besoin à une réanimation, et d’une infirmière, également expérimentée. La fréquence doit se rapprocher au mieux de la Fréquence Maximale Théorique, soit 220 – l’âge. En pratique, on considère que ce test est réputé interprétable à partir d’une fréquence de 80 % de cette FMT.

Les complications sont souvent liées au non respect des contre indications, à savoir insuffisance cardiaque non compensée, cardiopathie non compensée ou récemment décompensée, a fortiori ischémique, troubles du rythme, surveillance inefficace sans respect des critères d’arrêt, sténose orificielle, notamment.

Elles peuvent donner lieu à des troubles du rythme, auriculaires ou ventriculaires, voire soit à des TACFA rapides, soit à des fibrillations ventriculaires pouvant se compliquer de fibrillation ventriculaire, ou à des à des accès ischémiques. Ces éventualités rendent inconcevable de ne pas réaliser ces tests d’efforts dans des endroits adaptés à savoir munis d’une unité de réanimation à proximité.

Les renseignements obtenus sont en général riches, concernant le seuil ischémique, traditionnellement, en recherchant notamment un sous décalage du segment ST, voire un sus décalage, la survenue d’un élargissement du QRS, voire d’un bloc de branche, et de troubles du rythme , soit FA, soit ESV. Mais il s’agira aussi des applications dans le domaine de l’investigation rythmologique, tant supra ventriculaire que ventriculaire, notamment dans les bilans de $ de WPW, ou l’évaluation du contrôle tensionnel ou l’évaluation des capacités fonctionnelles à l’effort.

Un arrêt brutal de l’effort peut volontiers donner lieu à un phénomène vagal, avec malaise voire perte de connaissance mais ne constitue en rien un élément de positivité de cet examen.

Cette notion d’évaluation fonctionnelle à l’effort nous rapproche de la mesure de la M VO2, réalisée uniquement dans certains centres spécialisés, mais utilisée notamment pour préciser les capacités fonctionnelles (bilan pré transplantation notamment).

Les tests d’effort peuvent être réalisés sous traitement, pour évaluer l’efficacité de la thérapeutique en cours, ou « démaquillés », afin de rechercher une ischémie myocardique, dans le cadre diagnostique ou après revascularisation. Le traitement alors est stoppé 24 ou 48 heures avant l’examen.

SCINTIGRAPHIE D’EFFORT

Version isotopique du test d’effort, cet examen couple les deux techniques pour parvenir à une coefficient de sensibilité et spécificité souvent très satisfaisant.

L’examen se déroule initialement comme une épreuve d‘effort mais est rapidement associée à l’injection de Thallium 131 analogue isotopique spécifique du potassium qui se fixe électivement sur les cellules myocardiques. Dès la fin de l’effort, placement du patient sous la gamma caméra qui compte les impulsions radioactives centrées sur le médiastin. Filtrages et corrections nombreuses permettent d’obtenir une image du myocarde. Du fait de tous les filtrages d’une part, de la finesse des parois auriculaires d’autre part, seuls les ventricules sont utilement représentés sur les images.

L’analyse de l’examen se fait sur plusieurs pôles :

o Epreuved’effort,avecrecherched’unepositivitécliniquecorréléeà une positivité électrique cohérente, (détailler)

o Analysedel’imagerie,quis’évalueendeuxtemps:tempsinitial, témoignant d’éventuelles hypofixation, temps tardif seul permettra de dire q’il s’agit d’une séquelle de nécrose ou d’une simple ischémie

Cet examen présente les mêmes contre indications que le test d’effort, et peut dès lors être avantageusement remplacé par une scintigraphie au Thallium et à la Persantine, le Dipyridamole intervenant alors comme vasodilatateur spécifique « de mauvaise qualité » et sensibilisant la réponse vasodilatatrice en surdilatant les bons vaisseaux et dilatant mal les mauvaises artères. Cette action pharmacologique permet de sensibiliser l’examen et de mimer l’effort, en isolant les zones hypo-perfusées des zones normo perfusées.

L’utilisation de Persantine présente deux contre indications principales : sténose d’un vaisseau à destinée cérébrale car il y a un risque de vol des territoires bien vascularisés aux dépens de territoires vascularisés par des artères pathologiques, pouvant créer des ramollissements cérébraux par hypoperfusion, et donc contre indiqués en cas de sténose significative d’une carotide primitive ou interne, et asthme bronchique.

Par ailleurs

Contre-indications communes aux tests de provocation :

Infarctus récent < 5 jours.

Angor instable.

Sténose serrée du tronc commun connue non pontée.

Troubles du rythme graves non contrôlés.

Insuffisance cardiaque non contrôlée.

Refus du patient.

Contre-indications spécifiques au dipyridamole :

Hypotension artérielle systémique (PAS < 90 mmHg).

Asthme traité.

Hypertension artérielle pulmonaire sévère.

Bradycardie < 40 batt/min.

Dysfonction sinusale.

Bloc auriculoventriculaire de haut degré (2e et 3e degrés).

Allergie connue au dipyridamole ou à la théophylline.

ECHOCARDIOGRAPHIE DE STRESS OU D’EFFORT

Autre variante, l’écho cardiographie de stress pharmacologique ou d’effort.

La première se déroule avec la Dobutamine comme médiateur, agoniste adrénergique, la deuxième se réalise en faisant pédaler le patient en position décubitus dorsal modérément latéralisée, et en enregistrant les images en écho selon les paliers atteints en fréquence. Dans ces deux épreuves, la fréquence souhaitée est comparable à celle d’un test d’effort traditionnel. L’échographie à la dobutamine s’aidera d’adjonction d’ATROPINE, contre indiquée en cas de glaucôme à angle ouvert et d’adénome prostatique symptomatique. La pratique de cet examen sous entend également l’utilisation en fin de test de BREVIBLOC, Bêta bloqueur dont il y aura lieu également de respecter les contre indications habituelles.

Pour ces deux examens, les anomalies recherchées se situeront tant au niveau de la perception d’une douleur thoracique ou d’une oppression que d’une anomalie électrique, sous décalage, ou sus décalage significatif, apparition de trouble du rythme ventriculaire à type de doublet, imposant l’arrêt de la perfusion de Dobutamine et l’administration IV de Brevibloc.

Mais c’est principalement l’apparition d’un trouble contractile focal ou global qui sera recherché lors de ces explorations, traduisant l’inadaptation de la perfusion coronaire à la tachycardie induite par la dobutamine, et traduisant donc l’existence d’une sténose coronaire.

Ces deux techniques sont particulièrement intéressantes en cas de contre indication à l’effort et / ou à la persantine ou en présence d’une artériopathie des membres inférieurs rendant impossible la réalisation d’un test d’effort. Par ailleurs, elles font de plus en plus souvent de l’arsenal des investigations peu invasives car elles ont une sensibilité et une spécificité supérieure à celles de l’épreuve d’effort seule.

Comme tous les tests accélérant le cœur, ces deux épreuves doivent impérativement être réalisées à proximité immédiate d’une réanimation.

Ces trois tests permettent d’obtenir des niveaux d’efforts qui autorisent une quantification de l’effort admissible par le patient. Cette quantification en Watts ou en METS (environ 17 Watts) doit être rapportée aux échelles de quantification de l’effort proposées par divers laboratoires ou présents dans certaines publications.

ECHOCARDIOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE

Principe : positionner une sonde en contiguité immédiate avec l’oreillette gauche en faisant avaler au patient un tube de fibroscope muni d’une sonde d’échocardiographie miniaturisée et positionnée à environ 40-45 cm des arcades dentaires. Cette sonde est multi orientable et permet d’analyser avec grande précision l’ensemble des éléments anatomiques.

Cette technique s’exonère ainsi des mauvaises visualisations liées à un emphysème, une obésité,une chirurgie mammaire délabrante, etc … l’introduction de la sonde est précédée d’une anesthésie locale au gel de xylocaïne ou en spray avec gargarisme pendant un quart d’heure environ. L’anesthésie du carrefour ainsi obtenue interdit toute alimentation pendant les deux heures qui suivent l’examen. Les complications sont rares, en dehors de

l’échec d’introduction, mais peuvent être redoutables car il s’agit essentiellement d’une perforation de diverticule oesophagien ou de rupture de varices oesophagiennes, ou à un moindre titre de lésion dentaires ors du passage de la sonde.

Résultats : analyse minutieuse et détaillée du jeux valvulaire, du coefficient de sténose des valves, de la quantification de fuites avec analyse précise du mécanisme des fuites tant mitrales qu’aortiques, précision sur le feuillet concerné, etc … intérêt majeur également dans la pathologie aortique, difficilement accessible en échocardiographie trans thoracique, dans les tableaux de dissection notamment. Cet examen permet également une analyse très minutieuse des prothèses valvulaires dont l’examen est souvent difficile en trans thoracique et pour lesquelles il faut souvent se contenter d’une évaluation doppler, et du septum inter auriculaire.

Intérêt également dans toute la pathologie congénitale où l’échographie trans thoracique atteint vite ses limites.

SCANNER ET IRM THORACIQUES

Destinés initialement à une évaluation essentiellement anatomique, en tous cas initialement, notamment dans le domaine cérébrovasculaire. A ce titre, angio scanner et angio IRM ont acquis une place importante dans le domaine de l’exploration cérébro vasculaire, ils prennent une importance récente dans le domaine d’une part du calcul de la fonction systolique, d’autre part avec les scanners multi barrettes, dans le domaine de l’exploration coronarienne. Ces explorations nécessitent toutefois un équipement que tout centre d’exploration ne peut forcément posséder, et sont soumises à autorisations. Les angioscanners et surtout les angio IRM procurent en général une imagerie de superbe qualité graphique

LES EXPLORATIONS INVASIVES

EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE

Ces explorations invasives sont réalisées en secteur hautement spécialisé par des praticiens hautement qualifiés.

Cathétérisme veineux ou artériel par voie fémorale ou humérale, permettant d’explorer in situ les voies de conduction par l’OD et le VD, ces examens complémentaires présentent des risques de par leur caractère invasif et sanglant :

complications locales, pariétales ou vasculaires, et infectieuses, et complications rythmiques pouvant aller jusqu’à la tachycardie ventriculaire qui peut toujours risquer de dégénérer en fibrillation ventriculaire si les conditions s’y prêtent.

Ces explorations permettent de faire le diagnostic, le bilan et si besoin le traitement de pathologies rythmiques telles que WPW, Bouveret, Fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, notamment.

HEMODYNAMIQUE

De moins en moins utilisée maintenant que l’échocardiographie est apparue avec ses nombreuses possibilités d’évaluation non invasive, le KT est destiné essentiellement à évaluer des pressions intracavitaires, mais également rechercher des communications anormales. Globalement, les explorations hémodynamiques n’ont plus tellement peur place aujourd’hui que tous les valvulaires sont opérés sur les données échographiques, et que le KT n’est guère exécuté, en pratique, qu’en complément lors de la coronarographie pré opératoire.

CORONAROGRAPHIE

La coronarographie est une exploration invasive réalisée sous anesthésie locale en salle de cathétérisme. La sonde permet de monter jusqu’à l’ostium des coronaires et injecter un produit radio opaque qui va dessiner le lit des artères coronaires et montrer l’existence de lésions en en précisant le degré, le type et la localisation exacte, et en pratique fixe l’attitude thérapeutique / traitement médical, angioplastie par ballonnet ou chirurgie de pontage

Les complications de cet examen sont potentiellement nombreuses :

o locales,surlepointdeponction,avechématome,infection,dissection

artérielle, faux anévrisme, o générales,infectieuses,dissectioncoronaire,occlusioncoronaire,

trouble du rythme ou de la conduction, voire infarctus ou mort subite,

et justifient des précautions, non seulement dans sa réalisation, mais aussi dans l’information qui doit être délivrée au patient sur ces risques.

La coronarographie fournit des renseignements fondamentaux, mais de nature anatomique et non fonctionnelle. Elle permettra de compléter l’information donnée par les tests réalisés à l’effort ou les épreuves pharmacologiques afin de pouvoir prendre une décision thérapeutique.

UTILISATION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN EXPERTISE

La plupart de ces examens est sans danger, et les accidents de l’échocardiographie trans thoracique ou de l’ECG n’existent pas. Il en va différemment du test d’effort, de l’Echocardiographie Trans Oesophagienne ou de la coronarographie

Nécessités pour l’expert

Nécessaire parfaite connaissance de ces explorations

Avoir un regard critique sur des résultats discordants et repérer les failles

méthodologiques

Connaître la portée diagnostique tant positive que négative des résultats

proposés.

Savoir mener ses opérations d’expertise avec ce dont il dispose.

La nécessité d’un nouvel examen complémentaire doit être exposée aux parties lors du rendez vous et admise par tous, … avant tout le patient. Elle sera proposée au « binôme » patient-cardiologue traitant, mais ce n’est pas à

l’expert de prescrire quoi que ce soit pour un patient dont il n’est pas le médecin …

En cas de besoin d’un examen sans danger ni désagrément, on peut demander sa réalisation, mais les explorations plus lourdes et plus dangereuses sont un autre problème

Dans la pratique, un dossier arrivant devant un expert est … « bouclé », car a été vu et revu.

CONCLUSION

L’expertise doit approcher la réalité de la maladie et de ses conséquences et répondre aux questions posées dans la mission

Elle évaluera

le handicap, l’incapacité, l’importance des séquelles

l’aptitude à reprendre le travail,

Les responsabilités en cas de faute suspectée.

Les examens sont complémentaires de l’approche clinique, mais l’interrogatoire est fondamental

Parmi eux, les examens non- ou peu- invasifs auront une valeur importante

L’avis « intime » de l’expert ne se calque pas sur un examen complémentaire, mais sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques.

Ce n’est pas la mission de l’expert de prescrire des examens absents du dossier ..

Tout doit avoir été conclu et « bouclé » avant le rendez vous d’expertise qui représente l’analyse « a posteriori » des pièces présentes et disponibles, mais sûrement pas une démarche diagnostique.

L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES


DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE MEDECINE LEGALE – DROIT MEDICAL

Université Paris V Directeur : Professeur Christian HERVE

DIPLOME D’UNIVERSITE REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPOREL

2004-2005

(« «ordonnateur de l’enseignement : Docteur Samuel BENAYOUN

L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES

Docteur Jean Charles POULLAIN

-2-

[L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS V INTRODUCTION

I – LE DOMMAGE CORPOREL :

A — Les signes fonctionnels

  1. -L’insuffisance artérielle ou ischémie

  2. – L’insuffisance veineuse

  3. – L’insuffisance lymphatique B-L ‘examen physique

 

  1. – L’insuffisance artérielle ou ischémie

  2. – L’insuffisance veineuse

  3. – L’insuffisance lymphatique C Les examens complémentaires

 

  1. -Examens non invasifs

  2. – Examens invasifs

D-L’infection en chirurgie vasculaire

IIL’ESTIMATION DU PREJUDICE VASCIILAIRE

A-L ‘incapacité temporaire. Date de consolidation B L’incapacitépermanemepartielle LPP (cinq stades)

  1. – Troubles légers

  2. – Troubles modérés

  3. – Troubles moyens

  4. – Troubles importants

  5. – Troubles très importants Remarques : – « les fourchettes » d’estimation

évolution du handicap et évolution naturelle C—L’incapacité du travail

  • Préjudice esthétique, d’agrément, sexuel et conjugal.

  • Quantum doloris

E-L ‘estimation des préjudices et des états antérieurs A – La responsabilité médicale

III- LE LIEN DE CAUSALITE

IV – LA FAUTE MEDICALE EN PATHOLOGIE VASCULAIRE

B — La faute en pathologie vasculaire

  • Les indications thérapeutiques

  • L’acte technique

  • La surveillance

CONCLUSION

BIBI IOGRAPH1F

L’EXPERTISE JUDICIAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES

INTRODUCTION

– Reprenant la définition du LITTRE on entend par accident la survenue d’un événement malheureux quelle qu’en soit l’origine, accident qui en Droit de la responsabilité doit entraîner un dommage, dommage qui conditionne le préjudice.

En Droit de la responsabilité médicale, celle-ci ne peut être engagée que si sont réunis les trois éléments constitutifs et fondamentaux : la faute médicale (la responsabilité sans faute, n’est plus d’actualité depuis la loi du 4 mars 2002), le dommage préjudiciable, la relation de cause à effet ou lien de causalité.

  • L’expertise du dommage vasculaire répond bien évidemment aux règles de l’expertise judiciaire demandée par le tribunal sollicité par la «victime», et qui a pour but d’évaluer le déficit physiologique ou handicap physique, d’estimer les conséquences professionnelles de ce handicap, d’évaluer les préjudices dits annexes (quantum doloris, préjudice esthétique, d’agrément etc.) de se prononcer sur le fait générateur du dommage (la cause) et sur le Men de causalité respectant les règles de procédure.

  • Le dommage vasculaire relève de mécanismes divers, parfois intriqués : accidents de la voie publique, traumatismes par armes blanches ou à feu, accidents iatrogènes et médicaux (explorations vasculaires, chirurgie vasculaire, anti-coagulants, infections de toutes origines notamment nosocomiales, complications vasculaires de la chirurgie orthopédique, de la cœliochirurgie etc.)

  • On peut schématiquement isoler trois dommages vasculaires :

L’insuffisance artérielle quel que soit le site anatomique.

L’insuffisance veineuse essentiellement des membres inférieurs et son éventuel corollaire, la maladie thrombo-embolique.

L’insuffisance lymphatique de localisation en règle, périphérique :
lymphoedème des membres.

Dans le cadre du DU seront préférentiellement étudiés les trois dommages (I) leur estimation (II) ; seront exposées les difficultés induites par le lien de causalité (III) et la recherche du fait générateur fautif (IV).

-4-

I – Le dommage vasculaire

Bien évidemment, l’étude d’un « dommage » obéit aux règles de « l’observation » médicale, à savoir : signes cliniques, examens complémentaires etc., et la connaissance « du vasculaire » s’impose à l’expert vasculaire : anatomie, physiologie, pathologie, explorations, traitements etc. afin de fournir des réponses rigoureuses et objectives aux questions posées par le Tribunal et par les avocats ou conseils des patients.

A Les signes fonctionnels

L’interrogatoire est fondamental. Lui seul permet une analyse et une évaluation de la gène éprouvée par la victime, gène qui conditionne in fine le handicap. Sauf si la procédure l’interdit ou si l’état de la victime le rend nécessaire (décès, coma), l’expert a toute latitude pour interroger proches et tiers.

1 -L’insuffisance artérielle ; / ‘ischémie en est ta constituante essentielle

Au niveau des membres inférieurs :

La claudication intermittente et son corollaire le périmètre de marche définissent l’ischémie d’effort.

La douleur de décubitus, slade avancé de la claudication, définit l’ischémie de repos. Troubles trophiques (ulcération, ulcères, gangrène etc.) ou neurologiques (ex : paralysie sensito-motnce) sont conséquences de I ‘ ischémie.

Bien que controversée, la classification de LER1CHE et FONTAINE demeure encore la référence.

Stade I : insuffisance anatomique (ex : disparition ou diminution du pouls) sans
manifestation clinique,

Stade II : claudication à la marche. Ce stade II parfois difficile d’appréciation (marche lente ? rapide ? escaliers ? terrain accidenté ? etc.) est divisé en stade II léger gênant peu le malade dans ses activités professionnelles, (périmètre de marche de 300m ou plus) et en stade II fort avec périmètre de marche court (inférieur à 100m),

  • Ce stade de claudication induit des traitements dont les indications , souvent discutables et discutées (traitement de nécessité ? de confort ?) doivent être qualifiées par l’expert comme étant conformes ou non aux données actuelles de la science vasculaire.

  • Stade III : son diagnostic est aisé puisqu’il s’agit de douleurs de repos surtout nocturnes témoins d;une ischémie avancée avec extrémités froides, cyanosées etc.

  • Stade IV : certains troubles trophiques peuvent être d’origine artérielle (embolies distales cruoriques ou de cholestérol par exemple) sans ischémie d’effort ou au repos, mais ils ne définissent pas le stade IV, Le stade IV est un stade II ou III aggravé, ischémie sévère, qui illustre bien la nécrose partielle ou parcellaire, superficielle ou profonde. L’amputation constitue l’évolution « naturelle » de ces gangrènes et conditionne notamment chez les personnes âgées le pronostic vital. Lorsque amputation il y a , l’expert doit s’enquérir d’une part des conséquences locales (trouble de la sensibilité, « membre fantôme ») d’autre part des possibilités (résultat fonctionnel) d’un éventuel appareillage, ceci étant applicable aussi aux membres supérieurs.

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  • Au niveau des membres supérieurs, l’ischémie s’exprime par dés fourmillements, des doigts blancs ou bleus (syndrome de Rayrtàud) des sensations de mains mortes. (Ces signes peuvent s’extérioriser par des manœuvres notamment d’élévation -abduction du bras). Ulcérations distales.

  • Au niveau cérébral, l’insuffisance carotidienne ou vertébrale s’exprimera par des troubles neurologiques dans les territoires respectifs et leur estimation renvoie à l’expertise neurologique. Cependant, les dommages liés aux techniques d’exploration et au traitement notamment chirurgical des affections des troncs supra-aortiques relèvent de la compétence de l’Expert vasculaire.

. Au niveau coronarien : ce qui vient d’être dit pour les TSA, notamment pour les conséquences des investigations endo-artérieltes (coronarographie, angioplastie per­cutanée etc.) est valable pour les accidents coronariens mais on ne peut qu’approuver la séparation, en matière d’expertise, de la pathologie cardio-coronanenne de la pathologie vasculaire périphérique.

Au niveau des artères viscérales , il s’agit d’estimer les dommages des atteintes réno-
vasculaires, essentiellement ceux liés à l’HTA ou à l’insuffisance rénale induites par
les atteintes des artères rénales (traumatismes) et les conséquences digestives des
lésions des artères digestives (syndrome du « grêle court », ischémie mésentérique
etc.)

2 — L’insuffisance veineuse

  • Les doléances en sont très variées, protéiformes, certaines peu spécifiques telles les lourdeurs de jambe, les sensations de chaleur, de brûlure, les crampes, le prurit voire les oedèmes, d’autres plus évocatrices : varices, dermite ocre, ulcères malléolaires, varices. L’Expert doit s’attacher à faire préciser les dates, modes, circonstances d’apparition et d’évolution, sédentarité, surcharge pondérale, exposition à la chaleur etc.

  • 11 importe de différencier l’insuffisance veineuse profonde acquise, dommage induit par une thrombose veineuse profonde (« phlébite » profonde) récente ou lointaine, spontanée ( ?) ou provoquée (accouchement, immobilisation prolongée, plâtre etc.) suspectée ou identifiée, de l’insuffisance veineuse superficielle (systèmes saphènes interne et externe) dont l’expression habituelle se fait par les varices et leurs complications évolutives. Bien évidemment l’expert doit prendre en compte l’effet des traitements éventuels sur les signes fonctionnels et évolutivité de ceux-ci.

3 L’insuffisance lymphatique

Le lymphoedème est ta manifestation essentielle de l’atteinte lymphatique mais il est
souvent plus inesthétique que gênant physiquement, sauf dans les « monstruosités »
(éléphantiasis) et souvent intriqué aux signes fonctionnels de l’insuffisance veineuse.

A part les lyrnphoedèmes d’origine chirurgicale (cancer du sein).

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B – L’examen physique

Il n’est point besoin d’insister sur la conduite méthodologique ei rigoureuse de l’examen vasculaire : étude visuelle des segments (nature, siège, étendue, évolution des colorations) palpations des pouls, des loges musculaires, prises de pressions, étude de la force musculaire (paralysies) des sensibilités (lésions des nerfs périphériques) de la trophicite (dermite, ulcère etc., mensurations (œdème, cicatrice etc.) auscultations des troncs artériels (aorte, fémorales, carotides, sous-clavières) etc.

1 – L Insuffisance artérielle

Trois points méritent attention ;

  • D’abord la distribution artérielle peut présenter des variantes anatomiques « normales » (ex : artère distale dominante et/ou unique, circulation collatérale efficace) ou des sites d’exploration difficile (aorte, poptitée surtout).

  • Ensuite, l’utilité de certaines manoeuvres notamment au membre supérieur (Adson, Wright, Allen etc.)ou au membre inférieur (flexion, extension du pied) et de la prise des pressions au repos ou après effort (indices tensionels) pour extérioriser l’insuffisance artérielle.

  • Enfin, l’amputation doit être regardée, palpée, mesurée, évaluée avec et sans appareillage.

2 – L’insuffisance veineuse

Trois composants sont accessibles à l’examen physique :

  • Les troubles trophiques : dermite plus ou moins ocre, hypodermite atopique rétractile, eczéma prurigineux, ulcères malléolaires etc.

  • Les oedèmes unis ou bilatéraux du dos du pied, en socquette, en chaussette, mous ou fermes, indolores ou sensibles etc.

  • Les varices systématisées (systèmes saphènes) ou diffuses (circulation collalérale,ilio-cave , cave supérieure etc.), des capillarités.

3 – L’insuffisance lymphatique

Il faut s’attarder à rechercher les signes frustes : impossibilité de pincer l’origine du 2™
orteil (signe de Steiner), bombement du dos du pied, marque cutanée des chaussettes,
chaussures etc.

C – Les examens complémentaires \ aseulaîres

La diversité et les « nouveautés » technologiques des explorations vasculaires constituent des sources d’information d’intérêt médico-légal inégal. Deux réflexions sont nécessaires: d’une part, l’Expert devra surtout retenir les examens «objectifs» (Scanner, iRVL angiographies etc.) sans bien évidemment récuser les examens « technico-dépendants » tel le l’écho doppler, d’autre part, l’Expert ne peut en Droit français, prescrire des examens complémentaires notamment invasifs et donc potentiellement dommageables mais il peut si cela s’avère indispensable à la connaissance du dommage, demander avec l’accord de la victime, des examens sans danger et/ou sans désagrément. A ce jour l’écho doppler remplit ces conditions.

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D – L’infection en chirurgie vasculaire

Seule la preuve bactériologique établit l’infection, l’évolutivité des germes el leur sensibilité aux antibiotiques, c’est pourquoi nous intégrons l’infection dans tes examens complémentaires.

L’infection est redoutée car redoutable dans la chirurgie de revascularisation utilisant des prothèses vasculaires (1% des complications), d’une part parce que le sujet porteur de troubles trophiques, ulcérations, ulcère, gangrène etc. est aussi porteur de germes (infeclîon endogène) d’autre part parce qu’il peut contracter en péri-opératoire une infection exogène dite nosocomiale engageant selon la jurisprudence actuelle, la responsabilité de l’établissement, du chirurgien ou des deux. Du fait de l’implantation d’une prothèse, l’infection est reconnue, lorsqu’elle est, nosocomiale si elle survient 48 heures après l’hospitalisation et dans l’année qui suit.

La loi du 4 mars 2002 rend responsable les établissements de santé des infections nosocomiale si celles-ci ne relèvent pas d’une faute ; L’infection d’une prothèse menace le pronostic local et vital.

II – L’estimation du préjudice vasculaire

Au terme de l’examen clinique (interrogatoire, examen physique) et de l’étude des examens complémentaires qui concluent que le dommage est bien réel, l’Expert est en mesure d’évaluer, d’estimer le dommage el les préjudices conséquences directes et indirectes de ce dommage (NB : rappelons que le dommage n’est pas synonyme de préjudice !) Pour ce faire, il retiendra les critères reconnus par les sociétés savantes, la communauté des experts médicaux, comme nous l’avons fait en nous référant à l’ouvrage de L. Metennec (voir bibliographie) lorsqu’il aura fixé la date de consolidation, ce qui n’est pas toujours évident (cf. mfra).

A – L’incapacité temporaire

Il s’agit de l’espace temps nécessaire aux traitements et à la consolidation des lésions. Elle

peut être totale pendant un certain temps ou partielle, autorisant la victime à retrouver

quelques activités notamment professionnelles.

Remarque : en Droit pénal, la durée de l’incapacité temporaire totale conditionne la peine

infligeable à l’auteur fautif de ce préjudice, aussi faut-il être très attentif à la rédaction des

certificats médicaux qui doivent mentionner incapacité totale lorsque celle-ci est « vraiment

totale » c’est-à-dire lorsqu’elle interdit à la victime toute activité. Ainsi en Droit pénal, une

incapacité totale correspond par exemple, à une hospitalisation,

L’incapacité temporaire prend fin lors de la consolidation des lésions soit par la guérison

(retour à l’état antérieur) soit par une incapacité permanente.

La date de consolidation est souvent difficile à fixer dans des dommages vasculaires surtout si

artériels el particulièrement en matière d’amputation. L’Expert vasculaire, indépendamment

de l’évolution « naturelle » de l’artériopathie, doit émettre des réserves suspensives surtout

des opérations ultérieures sont probables ou si un appareillage dépend d’avancées

technologiques.

En expertise C.R.C.I : l’UT constitue un caractère de gravité si elle est égale ou supérieure à

6 mois consécutifs ou 12 mois non consécutifs,

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B – L* incapacité permanente partielle (IPP) : 5 stades

1 Troubles légers : dommage peu gênant, peu handicapant ;

Claudication intermittente sans conséquence sur les activités physiques mais limitant

la marche rapide ou course (stade 1 ou II très faible de Lenche et Fontai.ie).

Varices peu symptomatiques : œdème vespéral en station debout prolongée, réductible

par le décubitus, aggravations temporaires (syndrome pré-menstruel),

Traitements peu contraignants (vasodilatateurs per os, anti IFTA léger, contention

élastique par bas)

IPP = réduction physiologique de 0 à 5%

2 Troubles modérés = majoration des signes précédents

Claudication artérielle au stade II faible (périmètre de marche de 300 à 500m). Prendre

en compte l’activité physique dans l’activité professionnelle.

Pour l’insuffisance veineuse ; troubles trophiques, limités notamment prurit dermite

ocre, œdème sensible, plus précoce dans la journée, « gênant » les activités

professionnelles ou domestiques, HTA imparfaitement contrôlée.

Traitements nécessitant observance : anticoagulants.

Autonomie totale.

IPP = réduction physiologique de 5 à 15%

3 Troubles moyens = autonomie totale, capacités diminuées.

Stade II fort de la claudication avec limitation des activités d’effort. Cyanose des

extrémités. Paralysies partielles ischémiques (périphériques, SPE) ou centrales

(monoparésie post AVC)

Amputations distales parcellaires (orteils)

Déambulation correcte avec appareillage après amputation de jambe. Douleurs

intermittentes type membre « fantôme ».

Ulcères veineux, « grosses jambes », eczéma, érysipèle, raideurs articulaires (cheville)

dermo-hypodermiste rétractile, atopique.

IPP = réduction physiologique de 15 à 30% voire 35% pour l’amputation de jambe

appareillée si mobilité articulaire imparfaite.

En expertise CRCl, une IPP égale ou supérieure à 25%est retenue comme « l’autre »

facteur de gravité.

4 – Troubles importants = autonomie diminuée. Capacités réduites.

Contraintes thérapeutiques importantes (soins locaux, anti-coagulants, rééducation

etc.) douleurs prolongées.

Artérite stade III, paralysie ischémique sensitivo-motrice. Séquelles d’hémiplégie

conservant autonomie motrice et phasique.

Amputation de la main ou perte fonctionnelle du membre supérieur dominant,

amputation de cuisse avec appareillage permettant déambulation.

Syndrome post thrombotique évolué avec œdème sensible, permanent de tout le

membre, éléphantiasis, ulcères récidivants .

IPP = réduction physiologique de 30 à 60%.

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5 – Troubles très importants = symptômes majeurs.

Autonomie réduite, très réduite ou totale,

Autonomie bilatérale ou non appareillable.

Lymphoedème monstrueux.

Hémiplégie dominante, totale etc.

IPP = réduction physiologique supérieur à 60%

Remarques :

On pourrait s’étonner des «fourchettes » d’estimation mais elles incluent, ainsi, les variations du handicap en tenant compte de la personnalité de la victime, de ses aptitudes intellectuelles, psychiques, sexuelles (troubles de l’érection dans les atteintes de la fourche aortique) qui aggravent ou atténuent le handicap physique.

Date de consolidation, évolution du handicap, évolution naturelle :

Dans le cadre des accidents vasculaires, il faut bien différencier le dommage chez le sujet « artériellement » sain (traumatisme de l’artère fémorale lors d’un AVP) et le dommage survenant sur un artériopathe (thrombose d’un pontage après AVP) . Dans le premier cas, la date de consolidation sera assez aisée à fixer, dans le deuxième cas l’évolutivité des lésions « naturelles » ne félicitera pas cette fixation. Nous conseillons malgré les réclamations des victimes de prendre du « temps » ; un an en traumatismes veineux (maladie thrombo-embolique), 18/24 mois en traumatismes artériels sont habituellement nécessaires mais souvent allongés (évolutivité et évolution).

La maladie artérielle peut être stabilisée notamment si les facteurs de risque sont contrôlés. Malheureusement ceci est un vœu pieux dans plus de 60% des cas surtout si ; le tabagisme perdure, ce qui est très fréquent chez V handicapé notamment amputé, et réduit circulation et possibilité d’appareillage.

La maladie artérielle muttisites, ajoutera ses dégâts ultérieurs propres aux dégâts ultérieurs du dommage. Ainsi un amputé de cuisse pourra faire un infarctus du myocarde, lui-même induisant une réduction physiologique, conséquence possible des efforts physiques importants nécessaires à l’appareillage. L’Expert devra, ipso facto, émettre des réserves s’il estime qu’une possible et probable aggravation, en rapport direct et certain avec le dommage, peut survenir ultérieurement.

Avant de se prononcer sur l’évolution et l’évolutivité du dommage vasculaire, il est donc indispensable de connaître l’état actuel « global » notamment coronarien à la date de consolidation et surtout l’état antérieur (cf. infra).

Il est recommandé de se référer à cette évaluation du déficit physiologique pour estimer les autres préjudices dont la cotation fait habituellement appel à une échelle de 1 à 7 notamment pour le préjudice d’agrément,

C – L’incapacité de travail :

Le retentissement du handicap vasculaire sur les activités professionnelles ou incapacité de travail, indépendant de l’IPP doit tenir compte d’une part de l’aptitude ou de l’inaptitude partielle ou totale de l’exercice de la profession antérieure ou à l’exercice d’une autre profession et d’autre part de l’autonomie du handicapé dans l’exercice de cette profession (déplacements, escaliers, périmètre de marche etc..) tous éléments déterminant la réduction de capacité de travail, La « gène » dans les activités « domestiques » (si travail = 0) est d’estimation « floue ».

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D – Les autres préjudices

Le préjudice esthétique est souvent surestimé en pathologie veineuse car il s’agit souvent

de…femmes !

Le quantum doloris domine par contre la pathologie artérielle notamment lorsqu’une

amputation conclut une série d’interventions et de soins (rééducation, appareillage, séquelles

d’ischémies)

Le préjudice d’agrément doit être analysé en fonction des capacités d’agrément antérieures

notamment lorsque préexistaient insuffisance artérielle et/ou veineuse « chroniques »

On peut inclure dans le préjudice d’agrément l’impossibilité ou la nécessaire adaptation de la

conduite automobile (amputé)

Le préjudice sexuel et/ou conjugal : les troubles de l’érection et le « retentissement »

conjugal des dommages artériels ne sont pas d’évaluation aisée, la victime « mâle » ayant

tendance à « gonfler » ses performances antérieures et il est difficile d’estimer le

retentissement d’une amputation majeure (jambe, cuisse, bras) sur le comportement du

conjoint. L’étude des «performances» antérieures est souhaitable mais…aléatoire !

L’aide d’une tierce personne sera appréciée en demandant à la victime de décrire une

« journée » (amputé)

E l’estimation des préjudices et état antérieur

On définit état antérieur, l’état morbide de la victime au moment des faits générateurs du dommage. En pathologie artérielle, « l’enquête » (interrogatoire, dossiers médicaux etc.) sur l’état antérieur est dominante notamment lorsqu’une action en réparation est introduite après une exploration ou un traitement chirurgical dommageables d’une artériopathie athéromateuse. On fera préciser la date des premiers symptômes, la date de la reconnaissance médicale, de la prise en charge etc. Les événements facteurs de risque (diabète, dyslipidémie, tabagisme, HTA), le siège et le type des lésions athéromateuses symptomatiques ou non ( stade I de Leriche, sténose carotidienne, anévrysme aortique, insuffisance coronarienne) permettant avant les faits d’estimer le handicap naturel (avant le dommage) en s’aidant de l’évaluation proposée supra (lésions symptomatiques) et des tables statistiques qui relèvent par exemple qu’un sujet de 50 ans au stade II fort a une probabilité de 20% d’amputation à 5 ans, que le même sujet au stade III a une probabilité de 40 à 50% d’amputation à 5 ans, nonobstant les autres facteurs de risque notamment coronariens.

L’état antérieur handicapant devra donc être déduit des préjudices mais cette déduction n’est pas toujours,.. arithmétique.

III Le lien de causalité

Autrement dit, l’imputabilité du fait générateur du dommage est-elle certaine, directe, exclusive ?

En accidents vasculaires, répondre à cette question est rarement aisé, l’accident initial pouvant être lointain, caché (ex : complications plusieurs années après, d’un traumatisme sévère thoracique ayant abouti à la constitution d’un anévrysme, syndrome post thrombotique développé plusieurs années après une fracture de jambe sans mise en évidence alors d’une phlébite) ou du fait de la multiplicité des facteurs favorisant le dommage ; retard dans le transfert (ischémie irréversible), réparation tardive d’une plaie artérielle, surinfection etc., de la multidisciplinarité surtout dans les dommages iatrogènes : médecin traitant, cardiologue, radiologue, angiologue, anesthésiste, chirurgien etc.

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L’Hxpert avant de se prononcer, doit exposer l’état antérieur (cf. supra), rechercher une éventuelle participation de la victime au dommage, (refus de soins, inobservance des prescriptions) les caractères du traumatisme, la plausibilité pathogénique da dommage (le dommage est-il possible avec le fait incriminé? ex: oblitération d’un pontage fémoro-poplité), la chronologie des faits, (ex : accidents des anticoagulants).

Au terme de son analyse, l’Expert se prononcera ainsi : le lien de causalité est certain, direct ou le lien de causalité est incertain, douteux ou il n’y a pas de relation de cause à effet (= absence de lien de causalité)

IV La faute médicale

A – En droit de la responsabilité médicale, la loi du 4 mars 2002 a inscrit que le fait générateur du dommage doit être fautif. Sans épiloguer sur la définition de la faute médicale, non inscrite dans les Codes, floue ou fluctuante dans la jurisprudence, on étudiera dans le cadre de ce cours que la faute (civile) correspond à un comportement, à un exercice non conformes aux données actuelles de la science vasculaire, à des soins ni attentifs et/ou ni diligents aux moments des faits, à un comportement pouvant être en violation de l’autorité publique (faute pénale) ou du Code de déontologie (faute disciplinaire). L’Expert devra être très attentif à la procédure, notamment pénale et à la sémantique : maladresse, inattention, négligence, imprudence (fautes pénales que seul théoriquement, le juge doit qualifier) sont lourdes de conséquences pour l’auteur des faits.

B En pathologie vasculaîre, l’Expert, bien évidemment doit connaître de l’actualisation de son art, des indications, du traitement des diverses pathologies souvent multi-centriques.

1—Le devoir d’information :

Pré-thérapeutique ou pré-investigations, le devoir d’information s’impose à chaque intervenant et ils sont nombreux en pratique vasculaire : chirurgien, cardiologue, radiologue, angiologue pour ne citer que les plus importants. – Précisé , quant à son contenu (risques graves, prévisibles, connus) par la loi du 4 mars 2002, le devoir d’information doit inclure non seulement les avantages et les risques mais aussi la nécessité des investigations, des traitements, autrement dit le malade a le choix ou de refuser ou d’accepter le risque ! Exemple ; infarctus du myocarde post chirurgie d’un anévrysme de l’aorte, AVC post chirurgie carotidienne, complications hémorragiques secondaires à un traitement AC imposé par une TVP. 2 Les indications thérapeutiques

Le choix entre traitement médical ou chirurgical d’une affection vasculaire se réfère aux recommandations des sociétés savantes, mais l’acte doit être thérapeutique et s’il est préventif, il doit être justifié. Ainsi l’indication d’un traitement chirurgical dans l’artérite du stade I ou 11 léger ou d’une sténose carotidienne asymptomatique inférieure à 70% ou d’un anévrysme aortique de diamètre inférieur à 4 cm peut être très reprochable : un traitement à doses préventives d’une thrombose veineuse profonde suspectée ou a fortiori confirmée n’est pas conforme et donc fautif, Les traitements doivent être validés par les Autorités de santé françaises. A ce jour, Pangioplastie endovasculaire des lésions carotidiennes n’est pas validé et relève de l’expérimentation (loi HURIET).

Lorsqu’existent des explorations, des traitements alternatifs, doit être retenu celle ou celui qui est le plus adapté à l’état du malade ; ne peut être reprochée une « attitude d’école » (le juge n’a pas vocation à choisir entre H1PPOCRATE et GALLIEN !)

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Exemples de comportement fautif:

Relations « orageuses » entre intervenants, mésentente, critiques peu confraternelles
génératrices possibles du dommage.

Indications hors compétence (indication opératoire imposée ou récusée par un non spécialiste vasculaire sans l’avis du chirurgien vasculaire).

  • Indications de traitements non conformes : AC à doses préventives au lieu d’efficaces (curatives) pour une TVP authentifiée, non prescription d’AC chez des sujets à risque reconnus (= non respect des recommandations des conférences de consensus)

  • Erreur inexcusable de posologie (AC)

  • Retard dans la mise en route d’ un traitement adapté : ischémie +t+, TVP+-r.

3 La réalisation de l’acte technique : l’acte technique, est bien évidemment, le
pourvoyeur principal du dommage et certains sont hautement répréhensibles c’est à
dire fautifs (faute civile) :

« acharnement » injustifié en endovasculaire

thrombose artériel sur cathéter mal purgé

injection de produits sclérosant les varices dans une artère

  • éveinage d’une veine profonde ou d’une artère Erreur de côté

  • Insuffisance de moyens techniques en matériel ou en personnel, incompétence professionnelle, risque injustifié (se méfier des TVP proximales prises en charge en ambulatoire !)

4 – Les traumatismes vasculaires :

Très fréquents sont les traumatismes vasculaires induits par d’autres praticiens (explorations radiologiques par voie intra-vasculaire, traitements endo-vasculaires par de non chirurgiens vasculaires) et réparés par un chirurgien compétent en vasculaire. Très fréquents aussi les traumatismes vasculaires inclus dans un poly traumatisme (ex : dégâts osseux, thoraciques, neurologiques, vasculaires). Ces traumatismes, nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire renvoient à la responsabilité pluridisciplinaire (SAMU, pompiers, urgentiste, réammateur, chirurgien etc.) car si en Droit français, l’auteur (ou les auteurs) de l’accident sont, en théorie, responsables des événements accidentels et post accidentels, chaque intervenant peut être appelé à la cause et répondre de ses actes s’il semble avoir concouru, par un comportement fautif, au dommage. Exemple : retard injustifié dans le transfert d’un blessé victime d’un traumatisme de l’artère fémorale obligeant à une amputation de cuisse pour ischémie dépassée.

5-Le défaut de surveillance (très fréquent) :

Une jurisprudence constante et récemment réaffirmée expose que le prescripteur d’un traitement, le chirurgien réalisateur de l’acte opératoire, sont responsables, primus inter pares, de la surveillance de leur prescription, de leur opération. En exercice pluridisciplinaire (chirurgie) il est souvent mal aisé de savoir qui surveille quoi. D’où l’importance des dossiers médicaux, infirmiers etc. et des preuves d’un suivi « irréprochables». Exemples : surveillance des AC (plaquettes, TCA pour les héparines et dérivés, 1NR-TP pour les AVK) ; surveillance de l’état artériel distal post chirurgie vasculaire.

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6-L ‘aléa thérapeutique

Défini par la jurisprudence, l’aléa thérapeutique n’est pas inscrit dans la loi du 4 mars 2002. Celle-ci expose « l’accident médical » (sans non plus le définir). Il faut donc comprendre qu’il s’agit d’une complication survenant sans faute. Jusqu’à la loi KOUCHNER, l’aléa thérapeutique, tel que reconnu par la Cour de Cassation n’était pas indemnisable par l’auteur des faits. L’introduction, par cette loi, des CRC1 bouleverse heureusement cette attitude jurisprudentielle mais l’indemnisation du dommage impose que soient reconnus notamment par l’Expert (il est prévu des Experts en accidents médicaux) les critères suivants : absence de faute, gravité (IPP> 25%, ITT> 6/12 mois)

Par contre, l’infection nosocomiale engage la responsabilité de l’établissement et il n’est pas toujours facile à l’Expert vasculaire de faire la différence entre une infection endogène (infection de prothèse mise en place pour une artérite infectée ou possiblement infectogène) et infection exogène, dite alors nososcomiale.

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CONCLUSIONS

En Droit de la responsabilité médicale, le préjudice sera à la charge de l’auteur fautif si le lien de causalité est certain et direct.

En expertise vasculaire dominent, en jurisprudence, les traitements médicaux ou chirurgicaux non conformes, le défaut de surveillance. Les accidents médicaux, sans faute, concernent les complications « incompressibles » ou inhérentes à l’Art vasculaire médical et chirurgical. Leur réparation au titre de la solidarité nationale via les CRCI impose plus que jamais, que l’Expert fasse une estimation très précise des préjudices notamment de TIPP et de l’ITT, le taux de ces incapacités conditionne la prise en charge du dommage par la seule ONIAM, les tribunaux rejetant toute responsabilité non fautive.

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BIBLIOGRAPHIE (entre autres !)

Evaluation du dommage corporel (L. MELENNEC – Masson 1991)

  • L’informatton du malade en chirurgie. Règles générales du droit et responsabilité des différentes équipes pluridisciplinaires intervenant à l’acte opératoire (J.Ch. POULLAIN –Mémoire de 3™c cycle – DESS de Droit Médical, Faculté de Droit Tours-Poitiers 1995).

  • L’angiologue et le chirurgien vasculaire face aux Juges (J. N AT ALI, J.Ch, POULLAIN –Ellipses 1999).

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