L’expert, l’expertise médicale et la contre-expertise.


par K. B.

Source: http://www.lequotidien-oran.com/index.php?news=5163628

L’Algérie accorde un intérêt croissant à la criminologie et à la médecine légale, compte tenu des mutations que connaît la société algérienne, a souligné le Pr A. Oussadit, chef de service de la médecine légale au CHU de Tlemcen.

Dans une déclaration à notre journal, en marge des deuxièmes Rencontres régionales de médecine légale qui s’est tenu le 26 janvier 2012 à l’auditorium de la faculté de médecine Chahid Acimi à Tlemcen sous le thème «L’expert, l’expertise médicale et la contre-expertise», le Pr A. Oussadit a estimé que le médecin se livrant à la pratique de l’expertise est susceptible d’engager sa responsabilité, qu’il s’agisse d’un médecin expert judiciaire mandaté par l’autorité judiciaire pénale civile ou administrative, ou d’un conseil désigné par une compagnie d’assurance ou par un particulier. Il a dans ce contexte souligné que le médecin expert est un auxiliaire de justice, car le magistrat a besoin de son avis technique. Sa mission est de reprendre tous les chefs de préjudice, de définir tout ce qui a changé par rapport à l’état de la personne antérieur à l’accident, afin que celle-ci soit indemnisée. Le médecin expert ne peut répondre à autre chose qu’aux questions qui lui sont posées dans le cadre de sa mission : il ne peut pas faire état d’éléments étrangers à sa mission. Il convoque les parties et les entend, puis il fait un rapport.

Le Pr Oussadit a rappelé aussi la différence qui existe entre le médecin expert et le médecin conseil. «Le médecin expert est inscrit sur la liste des experts ; il ne dépend que du tribunal et est indépendant des parties. Le médecin conseil travaille pour les compagnies d’assurances ou pour la victime». L’importance de cette rencontre pluridisciplinaire regroupant les praticiens du droit et de la médecine réside, tient à préciser le Pr Oussadit, dans le partage du savoir entre les participants, d’autant plus que les thèmes au programme portent, entre autres, sur l’aléa thérapeutique chez l’homme.

D’autres exposés furent donnés. Le Pr Meguenni Kamel (faculté de médecine de Tlemcen) : l’importance de l’expertise en matière de preuve pénale ; M. Guedidène Ismaïl, procureur de la République adjoint près le tribunal de Tlemcen : expertise en matière de responsabilité médicale ; le Pr Boublenza Abdellatif (faculté de médecine de Sidi Bel-Abbès) : responsabilité du médecin expert ; le Pr Aboubekr Abdelmadjid (faculté de médecine d’Oran) : responsabilité des médecins experts ; le Pr Belhadj Lahcen (faculté de médecine Sidi Bel-Abbès).

A noter qu’un hommage particulier a été rendu au cours de ces deuxièmes journées de médecine légale au regretté Professeur Mourad Hannouz, décédé il y a dix ans. Ses amis et ses élèves se sont réunis à 9 heures à la faculté de médecine de Tlemcen pour témoigner de son parcours et de son enseignement et honorer sa mémoire et son souvenir. Le professeur Hannouz est natif de Constantine, le 5 juillet 1933. Docteur en médecine, il milita activement à l’UGEMA et participa à la grève de 1956 décidée par le FLN. A l’indépendance, il rejoint les rangs de l’ANP à Sidi Bel Abbès avec le grade de lieutenant. En 1965, il s’installe à Saïda et assume la fonction de directeur départemental de la santé (DDS). Au début des années soixante-dix, il débute des études spécialisées en France et obtient quatre diplômes en médecine légale, droit médical, réparation juridique du dommage corporel et criminologie. En 1976, il s’installe à Oran et crée le premier service de médecine légale de l’Ouest. Il soutient brillamment une thèse de doctorat d’Etat en sciences médicales. Il a présenté la Société algérienne de médecine légale et a été membre du conseil d’administration de la Société méditerranéenne de médecine légale. Il a publié de nombreux manuels de droit médical et de règlementation.

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BARÈME FONCTIONNEL INDICATIF DES INCAPACITÉS EN DROIT COMMUN


I. – FONCTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

Ces fonctions sont multiples puisqu’elles comprennent non seulement l’ensemble des fonctions intellectuelles et la plupart des fonctions sensorielles, mais également la commande et la coordination de toutes les fonctions.

Il aurait été plus logique de distinguer, d’une part le crâne et le système nerveux central, d’autre part la face, mais le râle que jouent les cavités de la face comme support des postes périphériques des organes des sens et des nerfs crâniens, rend une telle distinction trop artificielle.

Ce chapitre concerne donc de nombreuses fonctions, dont la plupart des fonctions vitales et les fonctions intellectuelles, qu’il serait artificiel d’envisager une à une, ce qui explique leur regroupement dans le cadre des syndromes les plus souvent rencontrés.

A. – SYNDROME SUBJECTIF POST-COMMOTIONNEL

Ce syndrome, caractérisé essentiellement par des céphalées, des sensations vertigineuses, des troubles du sommeil, de la mémoire, du caractère et de la libido, est de plus en plus souvent appelé syndrome post-commotionnel commun des traumatisés du crâne, car des techniques spécialisées peuvent parvenir à l’objectiver.

Il fait habituellement suite à un traumatisme crânien s’étant accompagné d’une perte de conscience dont la réalité et l’importance doivent être soigneusement analysées.

L’expert devra s’entourer de précautions pour dépister un véritable syndrome neurologique, une sinistrose ou une simulation. Il n’oubliera pas que la plupart des syndromes post-commotionnels disparaissent ou s’atténuent notablement en 18 mois à 2 ans.

Si l’existence réelle et l’imputabilité du syndrome sont admises, suivant le nombre, l’importance, la périodicité des troubles et l’influence du traitement 2 à 10 %.

En cas d’évolution névrotique (voir I, C)

En cas de troubles associés, ceux-ci doivent être appréciés indépendamment (voir I, D et E).

B. – SYNDROMES DÉFICITAIRES

Comme les syndromes neurologiques dont ils sont artificiellement dissociés (voir I, C), ils nécessitent des examens neur6lôgiques très complets et des examens complémentaires de plus en plus perfectionnés qui impliquent habituellement le recours au spécialiste.

L’expert devra toujours respecter un délai suffisant avant de conclure définitivement, délai d’autant plus long que le sujet est plus jeune. Ce délai peut facilement atteindre 2 ans et même davantage.

L’expert devra également donner le maximum d’informations sur la nécessité de soins après consolidation et sur la prise en charge d’appareillages.

Il devra renseigner sur les modalités de recours éventuel à une tierce personne, en détaillant la nature et la périodicité de l’aide nécessaire.

Ce sont essentiellement le côté dominant, les possibilités de la préhension, de la marche et l’estimation de la capacité globale restante qui permettront d’évaluer équitablement le taux.

1° Monoparésie ou monoplégie

– membre supérieur droit (voir III – Fonction des membres supérieurs) 10 à 60 %

– membre supérieur gauche (voir III – Fonction des membres supérieurs) 6 à 50 %

– membre inférieur (voir IV – Fonction locomotrice) 10 à 75 %

Hémiparésie 10 à 40%

– Hémiplégie spasmodique 50 à 70 %

flasque (exceptionnellement définitive) 80 à 90 %

avec troubles sphinctériens ou/et aphasie 80 à 100 %

Paraparésie et paraplégie, suivant le niveau de l’atteinte médullaire, les possibilités de déambulation, l’importance des troubles sphinctériens 30 à 90 %

Il est difficile de donner une évaluation plus précise, le taux pouvant même, dans des cas particuliers, être inférieur ou supérieur à la « fourchette » indiquée.

Quadriparésie.

Son degré peut être assez variable, mais les taux peuvent atteindre 70 à 85 %

– Quadriplégie. Suivant les possibilités d’adaptation 85 à 100 %

Aphasie atteinte plus ou moins importante de l’expression verbale, mais compréhension normale du langage
parlé et écrit
10 à 35 %

avec troubles de la compréhension pouvant aller jusqu’à l’impossibilité de communication avec autrui 40 à 95 %

6° Syndrome de la queue de cheval complet, avec troubles sphinctériens, anesthésie en selle
(troubles sexuels non compris)
30 à 50 %

C. – SYNDROMES NEUROLOGIOUES ET PSYCHIATRIQUES

L’importance des fonctions pouvant être atteintes ne permet pas de fixer un maximum.

Le recours au spécialiste psychiatre s’avère souvent nécessaire, non pour se substituer à l’expert en évaluation du dommage corporel qui devra effectuer la synthèse et fixer un taux global, mais pour préciser un diagnostic, situer l’état par rapport à l’état antérieur du sujet et renseigner sur l’évolution prévisible.

Epilepsie post-traumatique

La prudence s’impose avant d’affirmer le diagnostic d’épilepsie et de l’attribuer à un traumatisme cranio-encéphalique.

Le diagnostic repose sur un élément unique, exclusivement clinique et rigoureusement indispensable la survenue de crises indiscutables. Or, le plus souvent, il n’y a pas eu de témoin à formation médicale et certaines crises de nature hystérique sont parfois de diagnostic difficile avec une authentique crise épileptique.

L’imputabilité à un traumatisme nécessite qu’il y ait eu un traumatisme crânien d’une certaine importance, accompagné d’une perte de connaissance, et qu’il s’agisse d’une variété d’épilepsie pouvant avoir une origine traumatique.

L’EEG est un élément de valeur, mais certaines épilepsies authentiques comportent un EEG normal.

La majorité des épilepsies post-traumatiques se révèlent dans les trois ans qui suivent l’accident.

Le taux d’IPP ne peut s’évaluer qu’en tenant compte de multiples facteurs, aux premiers rangs desquels la fréquence des crises, l’importance du traitement anti-convulsivant, la psychologie du sujet et sa façon d’assumer sa nouvelle condition, en n’oubliant pas que certaines activités sont interdites aux épileptiques, l’âge enfin.

En lui-même, un EEG plus ou moins anormal ne justifie pas l’attribution d’une IPP

– Crises localisées

suivant la fréquence 5à 20 %

– Crises généralisées

– 1 crise isolée et non suivie d’un traitement ne justifie pas d’IPP

– 1 ou 2 crises annuelles, avec traitement régulier 15 à 20 %

– 1 ou 2 crises mensuelles permettant, sous certaines précautions, une activité normale 20 à 30 %

– Crises plus fréquentes obligeant à réduire ou modifier les activités habituelles 30 à 40 %

– Crises fréquentes interdisant une activité régulière 40 à 50 %

Un barème peut difficilement rendre compte de ces divers éléments et c’est à l’expert qu’il revient finalement, tenant compte de son expérience et des données acquises en ce domaine, de déterminer l’importance du dommage subi, tant sur le plan fonctionnel que social.

Certains syndromes neurologiques post-traumatiques tels que l’hydrocéphalie à pression normale, les fistules ostéodurales (hydrorrhées), les syndromes parkinsoniens, ne peuvent faire l’objet d’une indication chiffrée dans le cadre d’un barème. Ils nécessitent toujours l’avis d’un spécialiste et le taux doit tenir compte de la gêne fonctionnelle.

Névroses post-traumatiques

A base de réactions anxio-phobiques pouvant aller jusqu’à l’agoraphobie et parfois de réactions hystériques, elles réalisent souvent des formes masquées ou camouflées : réactions asthénodépressives, algies polymorphes. Un traumatisme ne peut jamais, à lui seul, être responsable d’une structure ou personnalité hystérique.

Si, après un accident, apparaissent des manifestations déficitaires telles qu’une paralysie, une cécité, dont la nature névrotique peut être affirmée, on ne peut considérer le traumatisme que comme ayant joué un rôle favorisant ou déclenchant de la manifestation hystérique, mais non comme responsable de la structure elle-même.

Les symptômes spécifiques sont la labilité émotionnelle, le blocage des fonctions du « moi » (indifférence, inhibition de la libido) et les phénomènes répétitifs (ruminations mentales, cauchemars).

L’organisation névrotique de la personnalité se révèle par une attitude ambigüe faite à la fois d’une dépendance à l’égard de l’entourage et d’une revendication. La note revendicatrice peut prendre le devant du tableau.

L’évaluation de l’incapacité doit faire la part de l’état antérieur, apprécier le caractère permanent des troubles et tenir compte de leur retentissement sur la vie quotidienne de la victime, les taux pouvant varier habituellement entre 5 et 20 %

Le syndrome dépressif est relativement fréquent après un traumatisme. Il est le plus souvent résolutif après traitement.

Psychoses post-traumatiques

Les véritables psychoses post-traumatiques sont exceptionnelles.

L’origine traumatique de la démence précoce (schizophrénie) est le plus souvent rejetée. Quant à la psychose maniaco-dépressive, son origine traumatique n’est jamais admise. Mais le traumatisme peut déclencher une poussée et parfois même révéler la maladie.

L’expert doit s’attacher à dépister une éventuelle atteinte organique post-traumatique (hydrocéphalie, atrophie).

Démence post-traumatique

Le taux peut atteindre 100 %

D. – FONCTION VISUELLE (OPHTALMOLOGIE)

Inspiré du projet présenté par J. Jonquères à la Société de médecine légale en mars 1980 (Revue Française du Dommage Corporel, 1980, 6, n°3, 223-229), ce chapitre tient compte de la différence de conception de l’incapacité en droit commun et en accident du travail. La perte totale de la fonction visuelle est arbitrairement évaluée à 85 % pour tenir compte de la capacité restante. L’expert devra toujours expliquer le retentissement de l’état séquellaire sur les activités de la victime, permettant ainsi de corriger le caractère « arbitraire » du plafond proposé, susceptible de varier selon l’âge et l’adaptation.

Si l’œil non atteint par le traumatisme avait une acuité réduite, l’incapacité sera calculée en fonction de celle-ci et de la nouvelle atteinte, les deux yeux étant indissociables pour la vision (suivant le tableau ci-dessous), mais l’expert précisera l’état antérieur à l’accident et l’incapacité qui en résultait, afin d’en dégager le taux d’aggravation.

Diminution de l’acuité visuelle

perte de la vision des deux yeux 85 %

perte de la vision d’un œil 25 %

Plusieurs degrés sont à envisager dans l’état de cécité. Ces degrés sont fonction de données quantitatives et qualitatives. De la variabilité de ces données résulte une variabilité des capacités visuelles restantes.

Il convient donc de distinguer:

a) Cécité totale: acuités nulles ou inférieures à 1/20 85 %

b) Cécité relative: acuités égales à 1/20.

Possibilité de quitter le lieu où il se trouve en cas de sinistre 75 %

  1. Quasi-cécité: acuités comprises entre moins de 1/10 et 1/20 ODG mais

champs visuels réduits à moins de 30° 70 %

En cas d’énucléation ou d’atteintes esthétiques associées, il en sera tenu compte dans l’évaluation du préjudice esthétique.

Le tableau ci-après, établi en fonction du maximum de 85%, permet d’évaluer le pourcentage d’incapacité en fonction de l’acuité visuelle (mesurée en dixièmes) de chacun des deux yeux. Si le chiffre d’acuité se situe dans une fourchette, on se reportera à la limite inférieure du tableau.

L’examen doit être fait après correction, la nécessité du port de lunettes ou de lentilles étant précisée par l’expert. Elle peut faire l’objet d’une indemnisation, mais non au titre de l’incapacité.

Rétrécissement du champ visuel

Les taux ci-dessous sont à ajouter à celui qui correspond à la baisse d’acuité visuelle, sans pouvoir dépasser les maximums prévus pour la perte de la vision d’un œil ou des deux yeux.

Rétrécissement concentrique

– atteignant un œil (30 à 100du point de fixation) 0 à 5 %

– atteignant un œil (moins de 100) 5 à 10%

– atteignant les deux yeux (30 à 100) 10 à 40 %

– atteignant les deux yeux (moins de 100) 40 à 65 %

Scotome para-central de petites dimensions

– un œil 5 à 10 %

– les deux yeux 10 à 30 %

Si le scotome est de plus grandes dimensions, la gêne fonctionnelle se confond avec la baisse de la vision.

Hémaniopsie avec conservation de la vision centrale

– Homonyme droite ou gauche 20 à 25 %

– Nasale 5 à 10 %

– Bitemporale 50 à 60 %

– Supérieure 5 à 10 %

– Inférieure 20 à 40 %

– en quadrant supérieur 3 à 8 %

– en quadrant inférieur 10 à 20 %

Hémianopsie avec perte de la vision centrale

La gêne fonctionnelle se confond habituellement avec la baisse de la vision.

Troubles de la vision binoculaire

– Diplopie dans les positions hautes du regard 3 à 10 %

– Diplopie dans la partie inférieure du champ 10 à 20 %

– Diplopie dans le champ latéral 10 à 15 %

– Diplopie par décompensation d’une hétérophorie antérieure 1 à 5 %

10/10

9/10

8/10

7/10

6/10

5/10

4/10

3/10

2/10

1/10

1/20

Inf. a 1/20

Cécité
Totale

10/10

0

0

0

1

2

3

4

7

12

16

20

23

25

9/10

0

0

0

2

3

4

5

8

14

18

21

24

26

8/10

0

0

0

3

4

5

6

9

15

20

23

25

28

7/10

1

2

3

4

5

6

7

10

16

22

25

28

30

6/10

2

3

4

5

6

7

9

12

18

25

29

32

35

5/10

3

4

5

6

7

8

10

15

20

30

33

35

40

4/10

4

5

6

7

9

10

11

18

23

35

38

40

45

3/10

7

8

9

10

12

15

18

20

30

40

45

50

55

2/10

12

14

15

16

18

20

23

30

40

50

55

60

65

1/10

16

18

20

22

25

30

35

40

50

65

68

70

78

1/20

20

21

23

25

29

33

38

45

55

68

75

78

80

Inf. a 1/20

23

24

25

28

32

35

40

50

60

70

78

80

82

Cécité Totale

25

26

28

30

35

40

45

55

65

78

80

82

85

Le tableau ci-dessus donne le pourcentage d’incapacité de la fonction visuelle globale Si un seul œil est atteint, il convient de calculer aussi le taux correspondant à l’acuité visuelle antérieure à l’accident et d’en déduire le taux d’aggravation.

40Troubles de l’accomodation

– Défaut d’adaptation à l’obscurité, mydriase entraînant une gêne fonctionnelle 2 à 10 %

50Aphakie

En cas d’aphakie unilatérale, il est nécessaire d’adopter pour l’acuité visuelle de l’oeil aphake le chiffre obtenu à l’aide des verres correcteurs conventionnel ou de prothèses pré-cornéennes.

Celui-ci détermine le taux;

– Si l’acuité de l’œil opéré demeure inférieure à l’œil adelphe, il convient de majorer ce taux de 10 %;

– Si au contraire l’acuité de cet œil adelphe est inférieure à celle de l’œil opéré, ce taux devra alors être porté à 15 %.

En cas d’aphakie bilatérale, l’invalidité de base est de 20 %, invalidité à ajouter à celle résultant des chiffres d’acuité visuelle, sans que l’on puisse bien évidemment dépasser le taux de 85 %.

60 Annexes de l’œil

Lagophtalmie, larmoiement, ectropion ou entropion.

S’il existe une gêne fonctionnelle en plus du préjudice esthétique 0 à 5 %

Pour les séquelles douloureuses, voir F 5.

E. – AUDITION, ÉQUILIBRE, OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

L’expertise ORL peut être difficile les troubles objectifs sont souvent peu marqués, les réponses du blessé parfois imprécises.

L’étude des fonctions sensorielles doit être abordée avec une grande rigueur clinique et instrumentale.

10Mutilations de l’oreille externe

Des déformations portant sur le pavillon n’entraînent pas d’incapacité (dommage esthétique).

Sténose du conduit auditif externe, indépendamment du retentissement éventuel sur l’audition 0 à 4 %

20 Lésions tympaniques

Si des modifications tympaniques sont souvent notées, elles sont loin d’être toujours la conséquence même du traumatisme.

S’il n’y a pas eu d’otorragie initiale, pas d’otorrhée, la’ constatation d’une perforation sèche ou d’un écoulement doit mener à une étude soigneuse de l’anamnèse.

Si l’otorrhée est admise comme traumatique, au taux d’invalidité résultant de la diminution de l’acuité auditive, on ajoutera 2 à 6 %

30Diminution de l’acuité auditive

La détermination de l’importance de la perte auditive entraînée par l’accident et du taux d’incapacité ne peut être établie qu’après un bilan clinique et audiométrique.

Le taux d’incapacité doit tenir compte:

  • de l’âge du sujet (correction de la presbyacousie),
  • de l’état antérieur seule l’aggravation éventuelle due à l’accident doit être indemnisée.

– une hypoacousie unilatérale peut entraîner une IPP de 0 à 12%

– une hypoacousie bilatérale peut entraîner une IPP de 0 à 60%

Ce maximum de 60 % correspond à une cophose bilatérale. Représentant le taux arbitraire fixé pour la fonction auditive, il peut varier suivant l’âge auquel l’atteinte est intervenue et les possibilités de communication. Les conditions d’existence et d’activité devront être précisées.

Le tableau suivant peut être utilisé, pour autant que l’hypoacousie soit bien la conséquence de l’accident.

VOIE HAUTE
DISTANCE DE PERCEPTION EN METRES

5

4

2

1

CONTACT

NON
PERÇU

VOIE CHUCHOTEE
DISTANCE DE
PERCEPTION EN METRES

0,80

0,50

0,25

CONTACT

NON
PERÇU

PERTE AUDITIVE EN DECIBELS

0 A 25

25 A 35

35 A 45

45 A 55

55 A 65

65 A 80

80 A 90

0 A 25

0

2

4

6

8

10

12

5

0,80

25 A 35

2

4

6

8

10

12

15

4

0,50

35 A 45

4

6

10

12

15

20

25

2

0,25

45 A 55

6

8

12

15

20

25

30

1

CONTACT

55 A 65

8

10

15

20

30

35

40

CONTACT

NON PERÇU

65 A 80

10

12

20

25

35

45

50

NON PERÇU

80 A 90

12

15

25

30

40

50

60

Lorsqu’il y a possibilité d’appareillage, le taux doit être calculé en tenant compte du résultat apporté par la prothèse.

40Acouphènes

Ils sont souvent associés à un déficit auditif.

Si l’on admet leur existence et leur imputabîlité, l’IPP peut être de 1 à 3 %

5° Vertiges et troubles de l’équilibre

L’interrogatoire est parfois difficile beaucoup de malades décrivent mal.

Sous le terme général de «vertiges», sont englobés:

– de véritablEs vertiges de type rotatoire avec sensation de rotation ou de déplacement par rapport au monde environnant;

– des déséquilibres lors des mouvements brusques de la tête, au lever, au coucher, à la marche.

L’analyse des sensations décrites par le blessé est importante, il sera utile de préciser, selon son mode de vie, la manière dont elles apparaissent.

L’interprétation des signes labyrinthiques spontanés doit être minutieuse une déviation des index, un signe de Romberg, une déviation dans la marche aveugle, un nystagmus spontané ou de position doivent être interprétés dans un contexte oto-neurologique.

Les résultats de l’épreuve calorique doivent être également interprétés avec soin. En particulier, la constatation d’une inégalité des réactions nystagmiques obtenues par l’épreuve calorique est un signe intéressant.

Devant la constatation d’anomalies labyrinthiques, l’expert doit évoquer la possibilité d’étiologies anciennes différentes et tenir compte de l’âge et de l’éventuelle possibilité d’une amélioration un certain nombre de séquelles vestibulaires s’atténuent à distance des faits.

Ainsi, de nombreuses composantes variables interviennent dans la fixation du taux éventuel d’IPP : la fréquence et l’intensité des vertiges, les constatations de l’examen labyrinthique et le pronostic rapporté au tableau.

Les taux sont donc très variables:

– Si l’examen labyrinthique est normal, les troubles ne relèvent plus de l’ORL et doivent être appréciés dans le cadre du syndrome subjectif post-commotionnel.

– Dissymétrie vestibulaire, suivant l’intensité et la fréquence des troubles fonctionnels 2 à 12 %

Il est rare que les vertiges entraînent une IPP plus élevée. Cependant, dans les cas exceptionnels où le blessé présenterait de grands vertiges, suffisamment violents pour gêner la marche, entraîner des difficultés de travail, les troubles étant objectivés par la constatation de signes vestibulaires spontanés et de signes vestibulaires dysharmonieux importants, l’IPP pourrait atteindre un chiffre de l’ordre de 20 à 25 %

Des taux plus élevés ne sont pratiquement jamais justifiés par des séquelles purement vestibulaires. Ils ne seraient à envisager qu’en cas de troubles neurologiques associés.

Dans tous les cas, il importe de veiller à ce que les vertiges et les troubles de l’équilibre, lorsqu’ils sont associés à un syndrome post-commotionnel, ne soient pas appréciés sous les deux rubriques.

Intervenant pour objectiver un trouble fonctionnel, par exemple un vertige, les variations de l’excitabilité labyrinthique ne doivent en aucun cas constituer par elles-mêmes un facteur d’IPP.

60Sténoses trachéales

Leurs séquelles sont évaluées en fonction du retentissement respiratoire (voir V) et du retentissement sur la parole (voir ci-après).

L’évolution très lente du processus exige un délai d’appréciation qui peut atteindre 3 ans.

70Lésions des cordes vocales

Les troubles de la voix et du langage. peuvent affecter la fonction de « communication » du sujet avec son entourage.

On distingue classiquement dysphonies, les dysarthries (troubles de l’articulation verbale – voir I, F) et les aphasies (troubles de la compréhension et de l’utilisation du langage – voir I, B).

– Dysphonie : perturbation de la parole, laissant possibles les contacts avec les tiers (troubles de l’intensité de la voix, de l’articulation, fatigabilité vocale) 0 à 10 %

– Aphonie perturbation de l’expression orale qui devient incompréhensible même pour l’entourage 30 %

F –SÉQUELLES MAXILLO-FACIALES

Les séquelles maxillo-faciales peuvent être divisées en plusieurs groupes correspondant à des fonctions distinctes.

1°Région orbito-malaire

Qu’elles intéressent la cavité orbitaire, le globe oculaire ou les annexes de l’œil (paupières, voies lacrymales, muscles et nerfs), ces séquelles retentissent sur la fonction visuelle avec laquelle elles sont étudiées (voir I, D).

La fracture du malaire ne donne lieu à l’évaluation d’une IPP que s’il existe un retentissement sur les fonctions visuelle (I, D), masticatoire (F 3) ou sensitive (F 5).

2°Région ethmoïdo-nasale (fonctions olfactive et respiratoire).

Les hyposmies et anosmies, dont le diagnostic est parfois délicat, justifient, lorsqu’elles sont permanentes, un taux de 2 à 5%

L’éventuel retentissement professionnel est décrit par l’expert, mais non chiffré.

Les troubles de la respiration nasale par déformation osseuse ou cartilagineuse justifient le plus souvent des taux faibles 0 à 5%

Les exceptionnelles sténoses narinaires retentissant sur la fonction respiratoire justifient des taux plus élevés (voir V). La plupart des fractures des os propres du nez consolident avec une petite gêne esthétique, sans incapacité permanente.

3° Région maxillo-mandibullaire (fonction masticatoire)

Avec les éléments ostéo-articulaires, les dents et leurs annexes, les parties molles que sont la langue, les lèvres et les joues, cette région participe au premier temps de la fonction digestive dont l’atteinte constitue l’essentiel des séquelles.

Les pertes de dents peuvent faire l’objet d’évaluations distinctes.

a) Au cas où les dents ne seraient pas remplacées

– incisives 1,00 %

– prémolaire 1,25 %

– canine et molaire 1,50 %

avec un maximum de 30 % en cas d’édentation totale inappareillable.

b) En cas de prothèse, on tiendra compte des indications ci-dessous.

Perte de la vitalité pulpaire d’une dent 0,5%

– Perte totale, y compris racine, d’un organe dentaire préalablement sain les taux indiqués dans le tableau ci-dessus (a) doivent être réduit de’ 1/2 en cas de prothèse mobile et des 2/3 en cas de prothèse fixe, avec un maximum de 15 % en cas d’étentation total appareillée.

L’entretien et le renouvellement éventuel de la prothèsesont évidemment indépendants du taux de l’IPP.

Les troubles de l’articulé dentaire, les limitations ou déséquilibres de l’ouverture buccale (latéro-déviation, dysfonctionnement temporo-mandibulaire, etc.), les atteintes de la langue (indépendamment du trouble de la phonation, voir 4), sont évalués en fonction de leur retentissement sur la mastication et la persistance de phénomènes douloureux:

-Gêne à la mastication des aliments solides, mais leur prise restant possible, écart interdentaire de 20 à 30 mm, troubles de l’articulé limités à une demiarcade 2 à 10 %

– Alimentation limitée aux aliments mous, édentation partielle, écart interdentaire de l0 à 20 mm, régime spécial 10 à 15 %

– Alimentation liquide, constriction permanente des mâchoires, écart interdentaire inférieur à 10 mm 35 %

Les pseudarthroses mandibulaires, les pertes de substance osseuse, les brides cicatricielles sont évaluées principalement en fonction de leur retentissement sur la mastication et la phonation. En cas de communications bucco-nasales et sinusiennes, l’expert doit également tenir compte de l’élément infectieux éventuel.

4°Langue

Les troubles de la phonation en rapport avec une atteinte de la cavité buccale et de ses éléments sont rares et peuvent justifier une IPP de 0 à 10 %

C’est seulement lorsque les troubles de la phonation perturbent gravement la fonction de communication qu’un taux supérieur sera envisagé (voir E 7).

Les perturbations du goût sont souvent associées aux troubles de l’odorat (voir F 2).

Séquelles sensitives et motrices(algies, paralysies faciales).

Les atteintes motrices (nerf facial) peuvent s’accompagner de spasmes faciaux. Les taux ci-dessous ne tiennent pas compte d’éventuels troubles oculaires associés.

– Paralysie faciale unilatérale totale et définitive 20 %

– Paralysie faciale unilatérale partielle 5 à 15 %

Il convient de faire la part entre la gêne fonctionnelle et l’atteinte esthétique qui ne seront pas confondues, mais analysées chacune pour elle-même.

Les atteintes sensitives concernent le nerf trijumeau et ses branches.

– nerf sous-orbitaire 1 à 5 %

– nerf dentaire inférieur (avec ou sans incontinence labiale) 1 à 5 %

– nerf lingual (face dorsale de la langue, avec fréquentes morsures de celle-ci et algies) 1 à 5 %

G – CRÂNE, VOÛTE

En l’absence d’atteinte dure-mérienne Ou de contusion cérébrale, les séquelles d’une fracture de la voûte crànienne peuvent être nulles. Ce n’est pas la fracture qui, par elle-même, justifie un pourcentage d’incapacité, mais les troubles associés (syndrome déficitaire, syndrome subjectif).

Rappelons qu’en droit commun les réserves Sont implicites, la victime pouvant toujours demandér une nouvelle évaluation de son dommage en cas d’aggravation de celui-ci. Un «risque» d’épilepsie ou de complication infectieuse ne saurait justifier un taux d’incapacité, mais un risque peut être préjudiciable lorsqu’il entraîne une contre-indication à l’exercice d’une activité bien précise.

Toutefois, la perte de substance non comblée, avec battements dure-mériens et impulsion à la toux, peut, pour les contraintes qu’elle entraîne, justifier un taux de 5 à 10 %

H – CUIR CHEVELU

Il est exceptionnel que les séquelles justifient une IPP et elles devront être le plus souvent appréciées dans le cadre du préjudice esthétique.

Des cicatrices douloureuses ou des névralgies (sus-orbitaire, occipitale) peuvent justifier un taux de 1 à 4 %

II. – FONCTION DE SOUTIEN
(RACHIS)

Soutenant l’axe du corps et servant de canal protecteur à une partie du système nerveux central, le rachis joue un rôle essentiel et il est classique d’insister sur le vécu psychologique de ses atteintes.

Ce sont en pratique l’atteinte médullaire et le retentissement sur la fonction des membres inférieurs qui peuvent permettre de définir un maximum, le rachis n’assurant pas une fonction indépendante.

Ici encore, l’expert ne doit pas être influencé par la lésion anatomique, mais guidé par l’analyse du retentissement des séquelles.

Les séquelles des traumatismes médullaires et les séquelles neurologiques des lésions rachidiennes sont édudiées ailleurs (voir I, B – III et IV).

Les critères d’appréciation des séquelles rachidiennes sont la nature des lésions (atteinte du mur postérieur), les déformations (rares et le plus souvent discrètes>, les douleurs (spontanées ou provoquées, avec ou sans irradiations), les raideurs (souvent accompagnées de contractures, limitant les mouvements actifs ou passifs) et les signes d’irritation ou de déficit radiculaire.

– Poussée évolutive douloureuse sur une arthrose connue, avec retour à l’état antérieur 0 %

(à prendre en considération dans l’incapacité temporaire et les «souffrances endurées».)

– Décompensation d’une arthrose connue ou méconnue qui se trouve aggravée 2 à 6 %

– Rachialgie segmentaire avec lésions ligamentaires ou osseuses légères, raideur, sans complication neurosensorielle

– Colonne cervicale 5 à 12 %

– Colonne dorsale 5 à 10 %

– Colonne lombaire 5 à 12 %

– Raideur cervicale douloureuse et importance consécutive à une luxation ou à une fracture vertébrale authentifiée radiologiquement 15 à 25 %

– Raideurs dorsales ou lombaires importantes consécutives à des fractures vertébrales authentifiées radiologiquement 10 à 20 %

– Lombalgies tenaces avec troubles de la statique lombo-sacrée 10 à 15 %

– Coccygodynie (voir IV, B).

III – FONCTION DES MEMBRES
SUPÉRIEURS (PRÉHENSION)

Les membres supérieurs assurent la fonction de préhension dont le développement perfectionné est un privilège de l’espèce humaine. La perte des deux membres supérieurs, correspondant à la perte de la fonction, et fixée dans ce barème au maximum de 90 %.

Chacun des segments joue un rôle dans cette fonction globale, rôle plus ou moins important mais non détachable de l’ensemble.

L’amputation du membre supérieur droit chez le droitier est évaluée à 60 % (50 % pour le gauche). Ce plafond doit permettre d’analyser l’incapacité du sujet examiné en tenant compte de la gêne fonctionnelle appréciée cliniquement, mais aussi des possibilités d’appareillage et de la répercussion sur la vie quotidienne du sujet.

L’atteinte anatomique ne justifie pas un pourcentage d’incapacité par elle-même, mais c’est son retentissement fonctionnel qui est déterminant (raideurs articulaires, troubles nerveux et trophiques, force musculaire). Celui-ci servira de guide et l’expert n’oubliera pas que la fonction des membres supérieurs est essentiellement la préhension. Une fracture de la clavicule ou de l’humérus bien consolidée ne laisse souvent aucune séquelle, donc aucune IPP.

Les pourcentages indiqués pour le côté droit sont valables pour le membre dominant <gauche chez le gaucher).

Les taux peuvent être majorés jusqu’au tiers environ de leur valeur par des facteurs ajoutés tels que la mauvaise position d’une ankylose, une mobilité dans un angle défavorable, des douleurs, des troubles trophiques.

L’expert tiendra compte de la capacité restante.

Perte totale par amputation ou paralysie

DROITE

GAUCHE

BrasAvant-bras

Main

60 %

55 %

5 %

50 %

45 %

40 %

L’adaptation d’une prothèse fonctionnelle efficace peut justifier une diminution d’un quart environ.

Ankylose en position de fonction

DROITE

GAUCHE

Épaule Coude

Poignet (et prono-supination)

Main (toutes articulations)

30 %

20 %

20%

50%

25 %

15 %

15 %

40 %

Raideurs articulaires

Elles peuvent être évaluées par rapport aux maximums définis pour l’ankylose et aux taux indiqués pour une raideur moyenne, étant entendu que les taux varieront en plûs ou en moins par rapport àcette raideur moyenne, selon l’importance de la raideur et surtout l’utilité du secteur d’amplitude atteint.

DROITE

GAUCHE


Raideur moyenne de l’épaule
Raideur moyenne ducoude
Raideur moyenne du poignet (y compris prono-supination)
Raideur moyenne
– de la main
– de la prono-supination isolée


15 %
10 %
10 %

25 %
8 %


12 %
8 %
8 %

20 %
6 %

Paralysies

DROITE

GAUCHE

Radiculaire, type Duchenne-Erb
Radiculaire, type Dejerine- Klumpke
Nerf circonflexe
Nerf musculo-cutané
Nerf sous-scapulaire
Nerf médian au bras
Nerf médian au poignet
Nerf cubital au bras
Nerf cubital au poignet
Nerf radial au-dessus de la branche tricipitale
Nerf radial au-dessous de la branche tricipitale

45 %
55 %
15 %
12 %
8 %
35 %
15 %
25 %
15 %
30 %
20 %

35 %
45 %
10 %
10 %
6 %
30 %
10 %
20 %
10 %
25 %
15 %

Main

a) Perte de segments de doigts:

Perte totale de la fonction par amputation ou ankylose de toutes les articulations

DROITE

GAUCHE

Pouce (y compris le 1er métacarpien)Pouce (deux phalanges)

Index

Medius

Annulaire

Auriculaire

22 %

15 %

12 %

8 %

6 %

5 %

18 %

12 %

10 %

7 %

5 %

4 %

Perte partielle ou raideur moyenne

DROITE

GAUCHE

Pouce Index

Medius

Annulaire

Auriculaire

10 %

6 %

4 %

3 %

3 %

8 %

5 %

3 %

2 %

2 %

b) En pratique, la diminution de la valeur fonctionnelle de la main, organe aussi complexe qu’essentiel, nécessite une étude clinique minutieuse.

On peut utiliser avec profit la Fiche de valeur fonctionnelle de la main établie par J. P. Razemon (Méd. légale et dom. corp., 1974, 7, n0 1, 62-69).

La méthode permet de dégager un chiffre qu’il suffit de multiplier par un coefficient correspondant à la perte totale de la main (0,5 pour la main droite – 0,4 pour la main gauche).

IV. – FONCTION LOCOMOTRICE
(MEMBRES INFÉRIEURS, BASSIN)

A – MEMBRES INFÉRIEURS

Les membres inférieurs assurent la fonction de locomotion dont la perte, Si l’on respecte une certaine harmonie avec l’économie générale, représente une incapacité évaluée à 90 %. C’est dans cet esprit que le maximum suggéré pour l’amputation d’un membre inférieur est de 75 %, mais il est évident que le taux doit essentiellement tenir compte des possibilités qu’a la victime de se déplacer et de vaquer à ses occupations habituelles, les appareillages apportant, lorsqu’ils sont efficaces, de sensibles modifications aux taux proposés ci-dessous.

Leur fonction essentielle étant la marche, les critères d’appréciation concernent avant tout la stabilité et la mobilité, l’équilibre statique et dynamique entre les deux membres inférieurs jouant un rôle capital. D’où l’intérêt de l’étude de la station debout et de la marche qui conditionnent l’incapacité. Une fracture du fémur ou du tibia bien consolidée peut ne laisser aucune séquelle, donc aucune incapacité.

Des atteintes circulatoires post-traumatiques des membres inférieurs, des hypodermites, des ulcérations trophiques prolongées et récidivantes, des infections chroniques ou des fîstulisations récidivantes peuvent justifier une majoration du taux.

Raccourcissement

S’il est isolé, il peut être compensé par le port d’une talonnette ou d’une semelle orthopédique.

– inférieur à 3cm 0 à 3 %

– 3 à 6 cm 3 à 10 %

– 6 à l0 cm 10 à 20 %

Ces taux ne doivent pas être ajoutés mathématiquement aux taux en rapport avec une éventuelle raideur articulaire associée.

Perte totale par amputation ou paralysie

Au niveau de la hanche75 %

Au niveau de la cuisse 65 %

Au niveau du genou 60 %

– Au niveau de la jambe 40 à 50 %

– Au niveau de la cheville 30 %

– Amputation tarso-métatarsienne 25 %

– Amputation de tous les orteils 15 %

– Amputation du gros orteil 10 %

Les taux indiqués ci-dessus peuvent être réduits de 1/3 à 1/2 en cas de prothèse ou d’orthèse bien supportée et donnant un résultat fonctionnel satisfaisant.

Ankylose en position de fonction

– Hanche 40 %

– Genou 25%

– Cheville (tibio-tarsienne + sous-astragalienne) 15 %

– Sous-astragalienne isolée 8 %

– Médio-tarsienne 8 %

Ces taux doivent être majorés de 1/4 à 1/2 en cas de position vicieuse, de raccourcissement ou désaxations associés, de troubles trophiques.

Raideur moyenne

– Hanche 20 %

– Genou 10%

– Tibio-tarsienne 6 %

– Sous-astragalienne 3 %

– Médjo-tarsienne 3 %

Ces taux doivent être majorés de 1/4 à 1/2 s’il existe des troubles associés tels qu’instalibité articulaire, douleurs, mauvaise position, raccourcissement, troubles trophiques.

Instabilité articulaire

– Hanche 30 à 50 %

– Genou

– Laxité ligamentaire bien compensée permettant une activité normale 3 à 5 %

– Laxité ligamentaire franche bien compensée lors de la marche mais entravant certaines activités 5 à 15 %

– Laxité ligamentaire (tiroir, latéralité) ayant un retentissement sur la marche 15 à 25 %

– Cheville

– Petit diastasis isolé entraînant un discret ballotement astragalien, mais sans retentissement clinique 0 à 3 %

– Diastasis responsable d’entorses à répétition 3 à 8 %

– Diastasis gênant la marche de façon permanente 8 à 12 %

Paralysie complète d’un membre inférieur 75 %

Sciatique (tronc) 30 à 40 %

Sciatique polité externe 18 à 25 %

Crural 30 à 40 %

Le taux doit tenir compte, en minoration, des possibilités et de l’efficacité d’un appareillage type orthèse.

Névralgie sciatique

Suivant la fréquence des crises et surtout le retentissement sur le sommeil, la marche et les activités en général 10 à 30 %

Prothèse totale de la hanche

Indépendamment de la gêne fonctionnelle due à l’état de la hanche, pour l’atteinte infraclinique et les contraintes dues à la présence de la prothèse 10 %

Hydarthrose du genou

Ce n’est pas l’hydarthrose elle-même qui justifie une incapacité, mais les troubles qui en sont l’origine (raideurs, instabilité, troubles trophiques). Si l’hydarthrose chronique ne s’accompagne que d’une amyotrophie, sans limitation des mouvements ni laxité 2 à 5 %

10° Patellectomie totale

Comptent essentiellement le retentissement sur la fonction du genou et la qualité fonctionnelle du muscle quadriceps. Taux de base 5 %

11° Lésions méniscales

En l’absence d’intervention, les réserves sont obligatoires et l’évaluation peut difficilement être définitive.

Suivant la fréquence des blocages et le retentissement sur l’activité 5 à 15 %

Après intervention, c’est le retentissement sur la fonction du genou qui conditionne l’incapacité, le taux se situant habituellement entre 3 et 6 %

12° Cas particulier du pied

Compte tenu de la complexité anatomique de la région, il est impossible d’en dissocier des segments fonctionnels.

Les critères d’appréciation sont la douleur, la mobilité et la stabilité, les exemples ci-dessous situant quelques associations pour permettre d’évaluer par assimilation (pour plus de détails, voir Galland M. et Pennetier R., Critères d’appréciation d’une incapacité fonctionnelle en rapport avec un pied traumatique, Rev. franç. dommage corp., 1980, 6, n0 1, 37-39).

– Quelques douleurs à la marche, mouvements normaux ou légèrement freinés, absence de claudication 0 à 3 %

– Douleurs intermittentes, limitation modérée des mouvements des diverses articulations, légère claudication mais stabilité du pied 3 à 8 %

– Douleurs à la marche cédant au repos, limitation modérée des mouvements, quelques troubles circulatoires, claudication limitant la marche, laquelle peut s’effectuer sans canne 9 à 15 %

– Ankylose des articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne en position de fonction, n’entraînant pas de douleurs 15%

– Douleurs assez vives, raideur importante ou léger équinisme, troubles trophiques modérés, marche limitée nécessitant l’usage d’une canne 15 à 25 %

– Douleurs vives à la marche ou à l’appui, raideur importante ou équinisme, troubles trophiques, nécessité de 2 cannes pour la marche 25 à 30 %

– Douleurs vives pouvant gêner le sommeil, ankylose en position vicieuse ou déformation importante, troubles trophiques, marche avec cannes-béquilles 30 à 35 %

– Douteurs très vives et continues, déformation importante du pied, appui impossible nécessitant l’usage de cannes-béquilles 35 %

B – BASSIN

Formant la ceinture pelvienne, le bassin relie l’axe vertical rachidien du corps aux membres inférieurs. Il participe donc à la fonction locomotrice et certaines de ses atteintes sont à analyser à travers celle-ci.

Un cas particulier est réalisé par les séquelles pouvant avoir un retentissement obstétrical. Ce dernier ne peut être évalué en pourcentage d’incapacité, mais doit faire l’objet de réserves particulières et motivées.

Les séquelles des fractures du bassin (os iliaques, sacrum, coccyx) sont le plus souvent évaluées en fonction de leur retentissement sur le rachis lombosacré (voir II), sur l’articulation de la hanche (voir IV), sur l’appareil urinaire (voir VII), ou en fonction de l’atteinte neurologique (voir I, B).

L’éventuel retentissement obstétrical (chez la femme jeune) nécessite une radiopelvimétrie et justifie des réserves motivées, mais non un taux d’incapacité spécifique.

Les arthropathies post-traumatiques ou disjonctions pubiennes ou sacro-iliaques sont appréciées’ en fonction de la douleur et de la gêne fonctionnelle, l’IPP étant évaluée en fonction du retentissement sur la statique vertébrale et la fonction locomotrice, pouvant atteindre 5 à 20 %

Coccygodynie post-traumatique, avec ou sans fracture objectivée par la radiographie 2 à 8 %

Névralgie obturatrice 2 à 5 %

V. – THORAX:
FONCTIONS RESPIRATOIRE ET CIRCULATOIRE

Le thorax comprend essentiellement l’appareil broncho-pulmonaire, qui assure la fonction respiratoire, et l’essentiel de l’appareil cardiovasculaire, qui assure la fonction circulatoire et dont dépendent toutes les autres fonctions.

L’une et l’autre fonctions peuvent être atteintes au niveau de leur commande nerveuse, la gêne fonctionnelle étant en définitive appréciée par son retentissement périphérique.

Plus qu’ailleurs peut-être ce ne sont pas les lésions qui justifient le pourcentage d’incapacité, mais leur retentissement. L’évaluation dépend donc des modifications imposées à la vie quotidienne et du résultat des explorations fonctionnelles.

Les limites de ce barème ne permettent pas d’entrer dans les détails. Seules sont donc données des indications schématiques permettant une évaluation par extrapolation.

A – ATTEINTES DE LA FONCTION RESPIRATOIRE

Les critères cliniques d’appréciation sont la dyspnée, la cyanose, la tachycardie, l’ampliation thoracique, accessoirement la diminution de la sonorité ou du murmure vésiculaire.

Des examens complémentaires sont le plus souvent indispensables:

– examens spirographiques: capacité vitale, V.E.M.S., coefficient de Tiffeneau, volume résiduel;

– examen radiologique avec, dans certains cas, des épreuves dynamiques mettant en évidence des troubles de la’ cinétique thoraco-diaphragmatique et un épaississement pleural;

– éventuellement test de transfert du COpour apprécier le retentissement d’une amputation parenchymateuse ou .plus exceptionnellement d’origine pleurale;

– électrocardiogramme lorsqu’existent des signes cliniques de retentissement cardiaque.

L’interprétation du déficit fonctionnel objectivé par les explorations fonctionnelles respiratoires n’a de valeur que s’il est fait référence aux tables de valeurs théoriques utilisées (en général tables de la CECA).

Le pourcentage chiffré du déficit mesuré par les épreuves fonctionnelles respiratoires ne doit pas être confondu avec le pourcentage d’incapacité partielle permanente.

L’expert doit savoir distinguer ce qui appartient à l’état antérieur et ce qui résulte de l’accident. Les séquelles traumatiques réalisent le plus souvent un syndrome restrictif. Tout syndrome obstructif est à interpréter avec prudence (état pathologique antérieur, sauf en cas de sténose trachéale ou bronchique).

Insuffisance respiratoire légère0 à 5 %

Dyspnée n’apparaissant qu’aux efforts importants. Activités habituelles conservées.

Insuffisance respiratoire modérée 5 à 30 %

Dyspnée pouvant apparaître dans les activités nécessitant un certain effort, mais n’entravant pas sensiblement la vie quotidienne. Gêne due aux précautions que le sujet doit prendre pour éviter certaines activités.

Insuffisance respiratoire notable 30 à 60 %

Dyspnée dans les activités quotidiennes. Fréquence ventilatoire supérieure à 20. Signes d’irritation bronchique. Signes cliniques d’hypertension artérielle pulmonaire. Gêne importante dans la vie courante.

Insuffisance respiratoire importante > a 60%

Dyspnée permanente. Toux plus ou moins productive. Signes d’hypertension artérielle pulmonaire. Gêne importante dans tous les gestes de la vie courante.

B – ATTEINTES DE LA FONCTION CIRCULATOIRE

Les critères cliniques et paracliniques d’évaluation sont:

– la dyspnée, la cyanose,
– l’œdème pulmonaire aigu ou chronique,
– les œdèmes périphériques,
– les signes électriques, biologiques, radiologiques,
– les contraintes dues aux traitements continus ou non.

Exemples de tableaux séquellaires:

– Infarctus post-traumatique avec traitement anti-coagulant permanent ou discontinu.
– Lésions valvulaires, ruptures de cordages,
– péricardie constrictive avec ou sans insuffisance cardiaque.

Pas d’insuffisance cardiaque 5 à 10%

Nécessité d’un traitement et de certains ménagements, mais le sujet peut mener une vie normale à cette condition.

Insuffisance cardiaque légère 10 à 30 %

Nécessité d’un traitement, d’un régime et de précautions. Apparition de troubles à l’effort. Le sujet doit réduire certaines activités mais peut mener une vie sensiblement normale.

Insuffisance cardiaque modérée 30 à 60 %

Traitement et régime continus. Nécessité d’éviter tous les efforts. Vie quotidienne perturbée.

Insuffisance cardiaque grave > a 60 %

Nécessité du traitement, du régime, du repos. Impossibilité de tout effort, même minime. Vie très perturbée.

– Prothèse aortique 15 %

– Prothèse valvulaire 20 %

Taux de base tenant compte des contraintes de vie imposées à la victime, indépendants des réserves et du retentissement cardiaque éventuel.

VI. – FONCTION DIGESTIVE
ET ABDOMEN

A – FOIE ET VOIES BILIAIRES

En cas d’hépatectomie partielle, il existe une régénération tissulaire et l’incapacité ne saurait être en rapport avec la perte en poids de la masse hépatique.

Les séquelles cliniques des traumatismes hépatobiliaires (douleurs, ictère, anorexie, nausées et vomissements, prurit, asthénie, amaigrissement, hémorragies, ascite, œdèmes, troubles de la conscience) peuvent être appréciées par les nombreux tests fonctionnels hépatiques.

Troubles mineurs des tests hépatiques ou désordre primitif de la bilirubine ou épisodes passagers de dyskinésie biliaire, mais pas de troubles nutritionnels ou généraux, pas d’ascite, d’ictère ou de varices œsophagiennes 0 à 10 %

Atteinte hépatique nette aux différents tests ou atteinte répétée des voies biliaires malgré un traitement correct, mais sans troubles nutritionnels ou généraux, sans ascite, ictère ou varices œsophagiennes 10 à 20 %

Troubles nutritionnels ou généraux.

Antécédents d’ascite ou d’hémorragies liées à des varices œsophagiennes. Signes intermittents d’encéphalopathie porto-cave. Obstruction des voies biliaires avec angiocholite à répétition.. 20 à 50 %

Atteinte hépatique évolutive: ascite, ictère, hémorragies. Manifestations d’encéphalopathie porto-cave. Troubles nutritionnels 50 à 80 %

B – RATE

Indépendamment des séquelles cicatricielles et pariétales, la seule séquelle peut être une hyperplaquettose (taux supérieur à 500 000/mm3) et toute expertise doit comporter une numération des plaquettes.

On de doit pas consolider avant un an chez l’adulte, deux ans chez l’enfant de moins de 15 ans, en raison des complications infectieuses possibles.

Séquelles de splénectomie sans complication 10 %

Si persistance d’une hyperplaquettose sans traduction clinique, maintenir des réserves.

C – PAROI ABDOMINALE

Hernies. Éventration : en fonction de la taille et surtout de la gêne fonctionnelle qui en résulte 5 à 20 %

D –ESTOMAC, GRËLE, PANCRÉAS

Ce n’est pas la lésion anatomique qui conditionne un pourcentage d’IPP mais les troubles fonctionnels (douleurs, troubles du transit, difficultés de digestion), le retentissement sur l’état général (aspect, poids, tonus>, les modalités du traitement médical et du régime, les altérations radiologiques, notamment fonctionnelles, les perturbations biologiques et surtout les incidences sur la vie quotidienne du sujet.

Pas de séquelles opératoires.

Maintien du poids sans régime ni traitement 0 à 5 %

2° Troubles du transit contrôlés par régime ou traitement. Perte de poids inférieure à l0 % 5 à 15%

Troubles du transit mal contrôlés par régime ou traitement. Perte de 10 à 20 % du poids moyen. Légère anémie. Perturbations électrolytiques peu intenses. Troubles légers de l’absorption 15 à 30 %

Même amaigrissement. 4 à 6selles diarrhéiques par jour. Crampes fréquentes. Stéatorrhée et perturbations électrolytiques relativement importantes 30 à 40 %

Troubles du transit incontrôlables. Perte de poids supérieure à 20 %. Anémie. Hypoprotéinémie. Déficit électrolytique. Stéatorrhée. Tétanie. Avitaminose 40 à 60 %

E – CÔLON

Pas de désordre fonctionnel.Activité normale. Poids normal 0 à 5 %

Troubles occasionnels du transit. Douleurs modérées. Régime ou traitement, mais pas de troubles nutritionnels 5 à 15 %

Troubles du transit. Douleurs intermittentes ou continues. Activité réduite. Régime et traitement. Anémie. Amaigrissement 15 à 30 %

Troubles permanents du transit. Douleurs. Nécessité d’un régime et d’un traitement. Troubles de l’état général 30 à 50 %

Caecostomie (anus iliaque droit) 50 à 70 %

Anus transverse 30 à 40 %

Anus iliaque gauche 25 à 35 %

VII. – FONCTION RÉNALE.
EXCRÉTION

La fonction rénale est dite «vitale » en ce sens que sa perte totale est incompatible avec la vie. Toutefois, les progrès depuis les années 60 ont permis la survie grâce à la dialyse ou à la greffe rénale. C’est donc un domaine dans lequel les éléments d’appréciation de l’incapacité ont le plus évolué.

Difficile à fixer de façon définitive, le taux d’incapacité doit dépendre surtout du retentissement sur la vie du sujet et les contraintes du traitement.

Les indications qui suivent peuvent aider l’expert.

A – REIN ET HAUT-APPAREIL

Lesséquelles des contusions (lésions du parenchyme rénal, des voies urinaires et du pédicule vasculaire) sont l’altération de la fonction rénale et l’hypertension artérielle post-traumatique.

Il existe une hypertrophie compensatrice constante après perte anatomique ou fonctionnelle d’une portion du parenchyme rénal.

La résection partielle d’un rein ne saurait justifier par elle-même un pourcentage d’incapacité.

La valeur fonctionnelle du rein peut être appréciée par l’étude de la clairance de la créatinine endogène (normalement 130 ml/mn ± 3,9 pour 1,73 m2 de surface corporelle), l’épreuve de la phénol-sulfonephtaléine (50 à 60 % en 30 mn, 10 à 15 % entre 30 et 60 mn), l’urographie intraveineuse.

Néphrectomie (ou atrophie rénale)

Attendre 6 à 12 mois avant de fixer le taux.

Sujet de moins de 50 ans avec fonction rénale normale, sans hypertension, menant une vie normale 10 %

En cas d’atteinte de la fonction du rein restant, apprécier selon les critères ci-dessous.

Insuffisance rénale imputable

Néphrectomie ou atrophie partielle. Pas de traitement. Vie normale 0 à 10 %

Vie normale sans troubles sublectits, mais insuffisance rénale mineure (clairance créatinine entre 80 et 100 ml), syndrome néphrotique mineur contrôlé par régime faiblement désodé, tension inférieure à 16/9 5 à 15 %

Vie quotidienne normale, mais avec régime et traitement. Clairance entre 40 et 80 ml. Régime hypoazoté. Syndrome néphrotique nécessitant régime désodé strict et thérapeutique spécifique. Hypertension entre 18-20/10-11 15 à 25 %

Vie quotidienne possible mais avec restriction des activités (mi-temps…), asthénie, anémie, régime et traitement sévères. Créatinine entre 15 et 40 mI. Œdèmes irréductibles. Minima supérieure à l2 25 à 50 %

Vie quotidienne perturbée, travail régulier impossible. Insuffisance rénale grave. Syndrome néphrotique grave. Hypertension sévère > 50 %

L’épuration extra-rénale offre des possibilités d’amélioration qui rendent difficile une évaluation définitive.

Coliques néphrétiques, suivant fréquence des crises 2 à 20 %

Évaluation habituellement provisoire, compte tenu de l’aspect évolutif.

B – VESSIE ET BAS-APPAREIL

Indépendamment de l’éventuel retentissement sur le haut-appareil qui est apprécié à part (voir A), l’atteinte des voies urinaires peut entrainer une gêne dans la vie quotidienne du sujet. Un maximum de 40 % est envisagé pour celle-ci, correspondant à la cystostomie.

– Cystite chronique ou à répétition 5 à 20 %

– Rétention chronique d’urines

– sondage hebdomadaire 10 à 15 %

– sondage pluri-hebdomadaire 20 à 25 %

– sonde à demeure 30 à 35 %

– Éventration hypogastrique après cystostomie 15 %

– Rétrécissement de l’urètre stabilisé, sans infection urinaire ni insuffisance rénale, ne nécessitant que quelques sondages ou dilatations annuels 10 %

– Rétrécissement avec accidents infectieux et nécessité de dilatations mensuelles 15 à 30 %

– Cystostomie 40 %

VIII. – FONCTION DE REPRODUCTION
ET APPAREIL GÉNITAL

La part de cette fonction peut faire l’objet de discussions, car elle varie avec l’âge, le tempérament, le psychisme, l’éthique individuelle et les aspirations familiales.

Aussi, plus qu’ailleurs, les chiffres ci-dessous ne donnent qu’une moyenne qui peut varier sensiblement.

Un maximum théorique de l’ordre de 50 % peut situer le plafond pour un sujet jeune qui serait privé de ses fonctions sexuelles, une telle incapacité étant rarement isolée.

La «fonction sexuelle» est une des fonctions de l’organisme. Elle ne peut faire l’objet de l’évaluation d’un préjudice particulier. Ses critères d’appréciation sont l’imprégnation endocrinienne, la réalisation de l’acte sexuel et la fécondité.

Impossibilité mécanique des rapports sexuels maximum 30 %

L’appréciation en est difficile, les conséquences en sont variables. Il faut distinguer la véritable impuissance organique des impuissances psychogènes qui sont plus fréquentes et le plus souvent passagères.

Le taux doit être éventuellement ajouté au taux prévu pour la stérilité.

– Perte d’un ovaire ou d’un testicule fonctionnellement actif 5 %

– Castration bilatérale ou stérilité (en période d’activité génitale) 30 %

Les lésions traumatiques des organes génitaux externes, indépendamment des troubles urinaires associés, sont évaluées en fonction de la gêne mécanique aux rapports sexuels.

IX. – ÉCHELLE D’ÉVALUATION
DES SOUFFRANCES ENDURÉES

1/7 – Très leger
2/7 – Léger
3/7- Modéré
4/7- Moyen
5/7 – Assez important
6/7 – Important
7/7- Très important

Les exemples ci-dessous, empruntés au travail de M. Thierry et B. Nicourt (Gazette du Palais, 28 octobre 1981), concernent quelques tableaux évolutifs de blessures classiques.

2/7 – Traumatisme cran io-cervical avec brève perte de connaissance. Suture d’une plaie du cuir chevelu. Hospitalisation de courte durée. Douleurs cervicales sans fracture traitées par antalgiques, avec régression des symptômes en 15 à 20 jours.

3/7 – Fracture du poignet sans déplacement notable, immobilisée dans un plâtre pendant trois semaines à un mois, suivie de 10 à 15 séances de rééducation.

4/7 – Fracture fermée des deux os de la jambe traitée par ostéosynthèse ou immobilisation plâtrée. Appui progressif après trois mois. 20 à 30 séances de rééducation.

5/7 – Traumatisme cranio-facial avec fracture des maxillaires traitée par ostéosynthèse et blocage bimaxillaire pendant un mois + fractures de la diaphyse des deux os de l’avant-bras traitées par plaques vissées puis immobilisation plâtrée. Hospitalisation maintenue pendant 30 jours. 30 séances de rééducation.

6/7 – Traumatisme thoracique avec volet costal et hémopneumothorax, ayant nécessité réanimation, drainage pleural, rééducation respiratoire 20 séances. Fracture de l’humérus droit avec paralysie radiale, ostéosynthèse, suture nerveuse, récupération progressive de la paralysie radiale. Luxation de la hanche traitée par réduction sanglante. Nécrose secondaire de la tête fémorale ayant nécessité secondairement la mise en place d’une prothèse totale. Fracture ouverte de la jambe traitée par ostéosynthèse par enclouage centro-médullaire. Plusieurs hospitalisations totalisant 90 jours. Long traitement de rééducation, environ 100 séances au rythme de 3 puis 2 séances par semaine.

A partir de ces cinq exemples (2 à 6), il est facile d’extrapoler les douleurs qui pourraient se classer en 1/7 douleur très légère, ou en 7/7 douleur très importante.

L’échelle classique à 7 valeurs paraît une bonne base d’appréciation Si l’on définit bien ce qui entre dans le cadre de la valeur 4 moyenne. Il est facile de nuancer davantage par des appréciations intermédiaires qui, dans la pratique, sont loin de constituer toujours une sorte d’hésitation ou de compromis entre deux appréciations, mais correspondent vraiment, après une analyse approfondie, à une modulation en accord avec la réalité.

Dans un tel cadre, le qualificatif lui-même n’a plus qu’une valeur relative. Il conserve une signification Si la même échelle demeure utilisée par tous les experts, et aux extrêmes, on peut toujours faire état de douleurs minimes ou pratiquement inexistantes, ou de souffrances exceptionnellement importantes (par exemple, chez les polyblessés demeurés alités des années, opérés 12 à 15 fois ou chez de grands brûlés).

Le syndrome de Purtscher.


Cette atteinte oculaire traumatique assez rare a été décrite par Othmar Purtscher en 1912 . Après des études à Innsbruck  et des stages de perfectionnement à Paris, Londres, Berlin et Vienne, Purtscher (1852 – 1927 ) avait choisi de revenir dans sa ville natale de Klagenfurt en Autriche, pour y fonder un centre d’ophtalmologie. Sa contribution aux progrès de l’ophtalmologie fut remarquable avec des observations dans différents domaines dont la rétinopathie qui porte son nom.

Il avait en effet observé la présence d’hémorragies et d’exsudats lors de l’examen du fond d’œil chez des polytraumatisés, notamment après des chutes de toits et a publié ces cas lors du congrès d’ophtalmologie de Heidelberg de 1912 sous le titre : « angiopathia retinae traumatica. Lymphorrhagien des Augengrundes ».

Purtscher a estimé que ces modifications du fond d’œil étaient dues à une perturbation de la circulation lymphatique liée au traumatisme crânien subit par ces patients.

On a montré ultérieurement qu’il n’en est rien.  Le syndrome de Purtscher est une lésion intra oculaire consécutive à une compression thoracique.

Il a été redécouvert après 1970, avec l’apparition puis la généralisation de la ceinture de sécurité.

Circonstances habituelles :

Il s’agit habituellement d’un choc frontal. Le blessé est maintenu par la ceinture de sécurité et éventuellement par l’air bag. Il n’y a pas de traumatisme crânien, mais un assez fort traumatisme thoracique. Le blessé présente une baisse de vision immédiate ou retardée (quelques minutes ou quelques heures).

L’examen clinique initial montre :

Un blessé conscient avec des marques thoraciques imprimées par la ceinture de sécurité : œdème, ecchymoses,  hématomes thoraciques. Il y a souvent des fractures de côte, du sternum ; l’hémodynamique n’est pas inquiétante.

Ce blessé se plaint d’un brouillard visuel uni ou bilatéral.

Il existe alors deux possibilités :

Bien souvent l’atteinte oculaire est négligée car non comprise par les services de traumatologie et il est donné au blessé la réponse habituelle : « ça va s’arranger ! »

Dans les services comportant un service d’ophtalmologie il arrive qu’un examen ophtalmologique soit réalisé qui est précieux pour poser le diagnostic.

L’examen ophtalmologique peut montrer différents tableaux cliniques de gravité variable, uni ou bilatéraux :

Soit :

•      Une acuité visuelle conservée,

•      L’existence d’une lacune dans le champ visuel (souvent méconnue en l’absence de réalisation d’un examen du champ visuel),

•      Un examen du fond d’œil peu contributif (rares micro hémorragies).

Malgré ces signes le diagnostic est bien souvent méconnu même par l’ophtalmologiste.

Soit un tableau plus grave :

•      Acuité visuelle effondrée

•      champ visuel altéré.

•      Fond d’œil plus évocateur (hémorragies et exsudats plus étendus).

Ceci pourra conduire à réaliser une angiographie fluorescéinique du fond d’œil et à poser le diagnostic

Evolution

Elle peut mettre plusieurs mois.

Les microhémorragies et exsudats régressent en quelques semaines.

Le pronostic visuel est fonction de la gravité du tableau initial, de l’atteinte de la macula, du nerf optique.

Dans la forme la plus fréquente, on constate après  3 mois d’évolution :

·        une acuité visuelle  bonne,

·        la persistance d’une ou plusieurs lacunes dans le champ de vision d’un ou des deux yeux : (scotome para central),

·        Le fond d’œil apparaît comme normal.

Mais parfois après 3 à 6 mois :

·        L’acuité visuelle n’est qu’entre 1 à 5/10,

·        Il persiste des scotomes dont certains centraux.

·        L’examen du fond d’oeil ne montre que des anomalies séquellaires et difficiles à observer du reflet rétinien.

Plus rarement on peut observer des tableaux séquellaires plus importants :

•      L’acuité visuelle est effondrée à < 1/20,

•      Le champ visuel est très altéré,

•      Le fond d’oeil montre des anomalies du reflet rétinien maculaire ;  Parfois il existe une atrophie optique.

Thérapeutique :

Différentes thérapeutiques ont été proposées : les vasodilatateurs en 1949, la pression respiratoire positive intermittente en 1964, l’oxygénothérapie pure en 1969, plus récemment la perfusion d’antithromboplastine, de Dextran, de facteur 8 (1972).

Aucune de ces thérapeutiques n’a apporté la preuve de son efficacité.

Physiopathologie :

Elle n’est toujours pas totalement comprise : de nombreuses hypothèses ont été avancées puis abandonnées.

Nous savons grâce aux apports de l’angiographie fluorescéinique du fond d’œil que l’atteinte oculaire résulte de zones disséminées d’ischémie des artérioles terminales rétiniennes.

Les hémorragies témoignent de l’atteinte artériolaire et de l’extravasation résultante.

Les exsudats témoignent de la souffrance nerveuse axonique en regard et correspondent à l’interruption du flux axoplasmique.

Quel est le rôle de la compression thoracique ?  Elle a à l’évidence un rôle mais nous ne savons pas exactement lequel. En cas de choc contre un mur à 55 km/h la charge supporté par le thorax avec ceinture de sécurité classique est de 970 kg !

Parmi les théories abandonnées on peut citer :

•      La théorie de Purtscher : perturbations lymphatiques liées au traumatisme crânien.

•      Celle du simple reflux veineux par hyperpression thoracique.

  • Celle longtemps retenue d’embolies multiples (sauf dans l’entité voisine de l’embolie graisseuse après fractures des os longs),
  • Celle du spasme vasculaire

La théorie actuelle  est plus complexe : l’ischémie artériolaire terminale est provoquée par le mécanisme suivant :

– Activation du complément,

– Agrégation  leucocytaire intra vasculaire

– apparition de zones localisées d’ischémie artériolaire rétinienne,  de la choroïdienne, et dans les formes les plus graves de la tête du  nerf optique.

La spécificité du tableau clinique rend évident la responsabilité de la compression thoracique . Mais la raison du déclenchement de ces mécanismes inopportuns n’est pas comprise. Il a été suggéré que des lésions aigues et traumatiques de l’endothélium artériolaire soient à l’origine de cette coagulation intra vasculaire disséminée. Mais on ne sait pas pourquoi la compression thoracique déclenche cette réaction dans le secteur artériolaire précapillaire alors qu’on l’attendrait dans le secteur veineux et veinulaire post capillaire si elle était liée à un simple reflux hydrodynamique.

Diagnostic différentiel

Les occlusions veineuses rétiniennes posent rarement de problème dans la mesure où les hémorragies sont disséminées à l’ensemble de la rétine en cas d’occlusion de la veine centrale de la rétine ou à un secteur systématisé en cas d’occlusion veineuse de branche rétinienne. S’il persiste un doute il sera levé par  l’angiographie .

Le même tableau clinique peut se rencontrer dans un contexte non traumatique :

•      Pancréatites aigues.

•      Insuffisances rénales, hémodyalisés.

•      LEAD.

Plus intéressant est le diagnostic différentiel dans un contexte traumatique avec d’autres atteintes oculaires :

•      Œdème de Berlin (après contusion oculaire directe)

•      Syndromes d’asphyxie compressive (ex : compression thoracique des judokas) et d’hyperpression hydrostatique, manœuvre de Valsalva, efforts de poussée (accouchement).

•      Embolie rétinienne graisseuse (après fracture des os longs).

Les éléments de diagnostic sont rapportés dans le tableau qui suit :

Purtscher Œdème de Berlin Hyperpression hydrostatique Embolie graisseuse
Type trauma : thoracique oculaire Thoracique Fractures os longs
Manifestation systémiques : néant néant Congestion de la face Signes pulmonaires et cérébraux
Délai d’apparition : Immédiat à quelques heures immédiat Immédiat Intervalle libre 1à 2 jours
Acuité visuelle initiale   : variable effondrée Diminuée Variable
Aspect externe de l’œil : normal Contus : hémorragie conjonctivale hyphéma mydriase Hémorragie conjonctivale Normal
Fond d’œil : Exsudats et hémorragies Œdème rétinien Normal ou hémorragies Exsudats hémorragies œdème
Amélioration du fond d’œil : Après 48 h Après quelques jours Immédiatement ou après 1 à 2 jours En quelques jours
Amélioration visuelle après : Quelques semaines Plusieurs jours Quelques minutes Quelques jours
Vision finale : Normale ou diminuée Souvent diminuée Normale Normale ou diminuée

Pour mémoire nous rappellerons le diagnostic différentiel avec les neuropathie optiques post traumatiques : elles succèdent dans un contexte tout à fait différent traumatismes crâniens frontal ou pariétal violent. La baisse de vision est immédiate. Il existe une mydriase avec altération du réflexe photomoteur. Le fond d’œil est normal initialement puis une décoloration papillaire apparaît après un délai de 3 semaines.

Statistiques :

Les articles publiés dans la littérature concernent habituellement des cas uniques ou réduits à quelques cas. Aucune étude statistique sur une grande série n’a jamais été publiée.

Un travail effectué sur des dossiers personnels de sinistre corporel en collaboration avec H. Bousserouel sur 50 cas environ montrait qu’un tiers des blessés présentait une atteinte oculaire droite, un tiers une atteinte gauche et un tiers une atteinte bilatérale.

Il n’y a pas de différence de fréquence entre l’œil droit et l’œil gauche.

Il y avait un peu  plus de passagers touchés que de conducteur.

Il n’y avait pas de différence notable de répartition de l’atteinte (monoculaire droite, monoculaire gauche, bilatérale ) entre les conducteurs et les passagers et donc en fonction de la position de la ceinture de sécurité qu’elle soit portée sur la droite ou sur la gauche.

Nous avons rencontré cette pathologie séquellaire plus souvent chez des femmes que chez des hommes sans avoir retrouvé d’explication (plus grande vulnérabilité du thorax féminin ?).

La plus grande fréquence se retrouvait dans les tranches d’âge  46 / 60 ans et 36 / 45 ans.

Conséquences médico légales

Diagnostic : le syndrome de Purtscher est très souvent méconnu. La réponse habituelle des services d’urgence lorsque le blessé signale des troubles oculaires est : « ça va s’arranger ». Quand un examen ophtalmologique est demandé il est fréquent que l’ophtalmologiste, ignorant souvent ce tableau clinique, évoque une contusion du nerf optique ou une atteinte centrale.

Dans notre étude sur 50 cas, 27 patients ont eu une angiographie (ce qui n’implique pas que le diagnostic ait été posé, d’autant que l’angiographie a souvent été réalisée trop tardivement pour être contributive). 23 n’ont pas eu d’angiographie (et probablement pas de diagnostic).

Les blessés arrivent donc souvent au stade de l’expertise avec des troubles oculaires sans diagnostic et c’est souvent le médecin expert qui fera rétrospectivement le diagnostic et qui établira le lien de causalité .

Le meilleur critère d’imputabilité est l’observation initiale d’un aspect évocateur du fond d’œil chez un traumatisé thoracique qui signe le diagnostic. Mais souvent cet examen n’a pas été réalisé, les conditions de l’examen ont été telles (fond d’oeil au lit) que les signes,discrets, ont été méconnus ou ils n’ont pas été compris par l’ophtalmologiste. D’autres fois l’examen ophtalmologique a été effectué trop tard après régression des hémorragies et exsudats.

Rétrospectivement il existe cependant des critères très évocateurs qui sont :

la notion d’une compression thoracique conséquente par ceinture de sécurité souvent attestée par la mention sur le CMI d’hématomes pectoraux ou du sein et par des fractures de côtes ou sternales,

La continuité évolutive : l’apparition des troubles visuels a lieu immédiatement, dans les minutes ou les heures qui suivent l’accident .  L’intervalle libre possible de quelques heures est probablement lié à la responsabilité des radicaux libres. En effet la reperméabilisation d’un secteur ischémié est particulièrement critique, peut être plus que l’ischémie elle même, du fait du relargage de toxines et de radicaux libres.

Mais il n’est pas exceptionnel qu’un blessé initialement obnubilé ne se rende compte de l’existence d’un désordre visuel que plusieurs semaines après l’accident. Si cette méconnaissance est explicable, le critère de continuité évolutive ne peut être rejeté.

La notion de traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance n’a aucune valeur concernant le lien de causalité.

De même l’état du fond d’oeil au stade séquellaire n’a que peu d’intérêt . Après la reperméabilisation du flux sanguin artériolaire il y a régression des hémorragies et des exsudats et on ne peut plus observer qu’une modification du reflet rétinien très difficile à percevoir.

Aspect médico légal : ITT.

L’ITT est fonction des lésions associées. Dans notre série personnelle un tiers des sujets ayant présenté un syndrome de Purtscher ne présentait pas d’ITT, les autres des périodes variables selon les lésions associées et l’incidence professionnelle.

Aspect médico légal : IPP.

Pour estimer le taux d’IPP imputable il faut mesurer l’acuité visuelle de chaque œil après correction et relever les atteintes du champ visuel périphérique et paracentral.

Par ailleurs il faut éliminer un éventuel état antérieur, fréquent dans le domaine oculaire : ( amblyopie, myopie forte unilatérale, cicatrice de toxoplasmose etc…).

Le recours à l’avis d’un ophtalmologiste conseil est de ce fait indispensable.

En cas d’atteinte de la vision centrale le taux d’IPP sera indiqué les tableaux I et II (acuité visuelle) du barème droit commun.

Lorsque la vision centrale est conservée, le taux d’IPP sera fonction du type d’atteinte du champ visuel. Le barème droit commun prévoit :

Scotomes paracentraux et juxta-centraux avec acuité visuelle conservée :

•      1 à 5 % s’ils ne touchent qu’un oeil,

•      2 à 10% s’ils touchent les deux yeux.

•      Scotomes latéraux homonymes : 15% : (ils sont situés au même endroit sur chaque œil).

L’IPP peut être supérieure en cas :

•      de B.A.V. importante, uni ou bilatérale,

•      d’atteinte majeure du CV (ex : neuropathie optique).

Dans notre étude personnelle sur 50 cas l’IPP pouvait être nulle, se situait souvent entre 5 et 10%, et n’était que très rarement supérieure.

Aspect médico légal: incidence professionnelle.

•      Des séquelles lourdes peuvent entraîner une perte d’aptitude pour tous les métiers soumis à des normes et nécessitant une bonne vision (bâtiment, emploi en environnement dangereux, conduite d’engin, etc…), plus rarement pour les emplois de bureau.

•      Des séquelles modérées peuvent entraîner une incidence pour les professions soumises à des normes (ex : chauffeur poids lourds).

Aspect médico légal: aptitude à la conduite

Il est défini par l’arrêté du 21 décembre 2005 :

Pour les véhicules légers il y a :

•      « incompatibilité si l’acuité est inférieure à 5/10 à l’épreuve d’acuité binoculaire en utilisant les deux yeux ensemble. Si l’un des deux yeux a une acuité visuelle nulle ou inférieure à 1/10 il y a incompatibilité si l’autre oeil a une acuité visuelle inférieure à 6/10.

•      Incompatibilité si le champ visuel binoculaire horizontal est inférieur à 120 degrés (60° à droite et à gauche de l’axe vertical)  et si le champ visuel binoculaire vertical est inférieur à 60 degrés (30°au-dessus et 30°en-dessous de l’axe horizontal) .

•      Incompatibilité de toute atteinte du champ visuel du bon oeil si l’acuité d’un des deux yeux est nulle ou inférieure à 1/10 ».

Des séquelles modérées sont compatibles dans la majorité des cas avec l’aptitude à

la conduite des véhicules légers.

Reste le problème non prévu par les textes des scotomes latéraux homonymes. Ils sont situés au même endroit sur chaque œil ; Il existe donc un secteur du champ visuel binoculaire qui présente une lacune et où un œil ne peut suppléer l’autre.

Une telle séquelle rend la conduite dangereuse (mais légale !).

Le risque d’être inapte au permis poids lourd est plus grand :

Pour les véhicules lourds il y a :

« … incompatibilité si l’acuité visuelle est inférieure à 8/10 pour l’oeil le meilleur et à 5/10 pour l’oeil le moins bon… » et : « Incompatibilité de toute altération pathologique du champ visuel binoculaire ».

Un conducteur poids lourd ne  reste apte si un seul œil est touché, si l’acuité  visuelle de cet œil reste supérieure à 5/10 l’autre étant normal, et si les anomalies de champ visuel de l’œil atteint sont compensées par l’autre œil et sans retentissement sur le champ visuel binoculaire.

Les autres postes de préjudice dépendent des séquelles associées et non de l’atteinte oculaire

•      Le Préjudice esthétique est sans objet.

•      Il n’y a pas des Souffrances endurées sur le plan strictement oculaire ; ( mais les souffrances en rapport avec le traumatisme thoracique seront à prendre en compte).

•      Il n’y a pas à prévoir de frais futurs car il n’y a pas de traitement possible des séquelles oculaires et celles ci ne sont pas susceptibles de s’aggraver ultérieurement.

•      Les séquelles oculaires ne sont pas telles qu’elles provoquent une malvoyance nécessitant l’aide d’une tierce personne.

Le syndrome de Purtscher est donc un effet indésirable des arrêts par ceinture de sécurité et air bag.

C’est le prix à payer pour éviter les blessures céphaliques, thoraciques et abdominales beaucoup plus graves rencontrées chez les blessés non ceinturés.

Le syndrôme de Purtscher ne remet en aucun cas en cause le port de la ceinture de sécurité.

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CONFERENCES D’OPHTALMOLOGIE MEDICO LEGALE.


La liste des éléments à demander en cas d’infection nosocomiale

Docteur Danièle MONESTIER CARLUS

Les endophtalmies sont les infections nosocomiales de l’ophtalmologiste.

Les infections nosocomiales (du grec nosokomeion, « hôpital ») sont médicalement des infections contractées en milieu hospitalier. Le médecin soucieux de l’intérêt du patient, a pour préoccupation de réduire leur incidence et les fait entrer dans un cadre de politiques de prévention du risque. C’est ainsi qu ‘en ophtalmologie a été créé l’Observatoire National des Endophtalmies ( ONDE ), qui a adressé dès le premier trimestre 2003 un courrier à tous les confrères de la spécialité les invitant à participer à l’étude. L’objectif principal de l’ONDE est de documenter les caractéristiques cliniques, les résultats thérapeutiques et les facteurs de risques des endophtalmies.

La définition juridique de l’infection nosocomiale permet de déterminer ou non la responsabilité des établissements de santé où se produit une telle infection.

En 1988, une circulaire du ministère de la santé a donné une définition de l’infection nosocomiale qui comprend quatre éléments :

-toute maladie provoquée par des micro-organismes,

-contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission soit pour hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ambulatoires

-que les symptômes apparaissent lors du séjour ou après,

-que l’infection soit reconnaissable sur le plan clinique ou microbiologique.

Le Comité Technique national des Infections Nosocomiales ( CTIN 1999 ) l’a redéfini à son tour de la façon suivante : «  une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital ». Il est précisé que : « pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention ».

Depuis la loi du 4 mars 2002, il existe une dimension sociale de l’infection nosocomiale puisque la dite loi lui a donné un statut à part, l’excluant du cadre de l’alea médical. En effet, on estime que les infections nosocomiales touchent 7% des personnes hospitalisées, et qu’elles sont la cause de 4000 décès en France, ce qui représente un coût important pour la société, de l’ordre de 800 millions d’euros par an. Le Ministère de la Santé  a fait un véritable enjeu social d’un domaine où la prévention a été qualifiée de « très efficace ».

A l’heure actuelle une infection nosocomiale est presque toujours réparée : s’il y a faute du praticien, c’est ce dernier qui indemnise. En l’absence de faute du praticien et de l’établissement de santé, si le taux d’IPP est supérieur à 24%, c’est l’ONIAM qui prend en charge la réparation. Si le taux est inférieur ou égal à 24% , c’est à l’établissement de soins qu’échoit la charge de la réparation, sauf si ce dernier rapporte la preuve d’une cause étrangère.

Ainsi, le régime établi par la loi est simple : dès qu’une infection peut être qualifiée par l’expert de nosocomiale, il apparaît qu’elle doit être réparée.

Dans les missions confiées à l’expert, dans le cadre du droit commun , du tribunal administratif, ou d’une CRCI, deux questions sont posées : y a-t-il faute du praticien et s’agit-il d’une infection nosocomiale ? De plus, on demande souvent si des fautes d’asepsie ont été relevées, mettant en cause l’établissement de soins.

En ce qui concerne le caractère fautif du comportement du chirurgien, c’est le tribunal qui, selon la jurisprudence actuelle, qualifie de faute tout manquement à l’art médical. Il faut remarquer que toute réserve de l’expert sur le comportement de son confrère sera interprété de manière négative par le tribunal. Il apparaît donc essentiel de fournir à l’expert toutes les pièces médicales demandées ( la bonne « traçabilité » est devenue incontournable ), car cette abondance de documents qui pourraient en première analyse sembler nous faire perdre  de vue que nous sommes d’abord des thérapeutes avant d’être des « scribouillards », est en réalité dans le contexte de notre société notre principale défense. Remarquons que les situations permettant au tribunal de condamner un médecin par élargissement jurisprudentiel du caractère fautif de l’acte médical semble avoir trouvé un frein  (momentané ? ) depuis la mise en place des CRCI.

Le GAMM ( Sou Médical et MACSF ) qui assure près de 90% des ophtalmologistes français a colligé en 2004, 27 décisions judiciaires qui concernent la spécialité. Parmi elles, 15 condamnations ont été prononcées et 6 sont relatives à des infections nosocomiales.

L’expert qui reçoit une  mission  concernant une infection nosocomiale,  va demander deux types de documents, ceux qui vont permettre de qualifier le comportement du chirurgien, et ceux qui conduiront à dire s’il s’agit d’une infection nosocomiale.

DOCUMENTS DEMANDES POUR REPONDRE AUX QUESTIONS

I  – Les actes médicaux et de soins, notamment l’intervention chirurgicale étaient-ils appropriés et conformes aux règles de l’art ?

Documents à demander au chirurgien qui a réalisé l’acte opératoire

1 – Le dossier médical du patient permet de retracer la situation antérieure à l’intervention.

L’expert peut avoir à répondre à certaines  questions :

-validité de l’indication opératoire. Acuité visuelle lorsqu’il s’agit d’une cataracte. Dans le cas ou le chirurgien n’est pas l’ophtalmologiste traitant, lettre du confrère, notion de l’état général du patient ( diabète, hypertension artérielle, sujet immunodéprimé…).

-antécédents ophtalmologiques : infections, glaucome traité médicalement ou chirurgicalement, uvéites…

-information du patient sur les risques opératoires,  orale quand le patient est revu plusieurs fois avant la décision , écrite par la communication d’une fiche d’information que le malade doit posséder au moins 15 jours avant l’intervention ce qui lui laisse un délai théorique de réflexion. La fiche d’information doit être signée et remise au chirurgien. Il faut savoir qu’en cas d’absence de signature le demandeur allèguera toujours qu’il n’a pas eu en main un tel type d’information.

2 – Le bilan préopératoire

Bilan biologique, recherche éventuelle d’un foyer infectieux. Les prélèvements conjonctivaux ont été progressivement abandonnés au profit d’une information plus précise aux patients sur les risques en cas de conjonctivite déclarée quelques jours avant l’intervention.

3 – Prophylaxie anti-infectieuse

Antibioprophylaxie locale systématique. Elle est discutée. Elle doit être réservée à des cas particuliers car elle n’a pas fait la preuve de son efficacité en terme de prévention de l’endophtalmie. Cependant on peut remarquer que dans 90% des cas, l’origine des infections est locale.

Recherche de l’équilibre d’un diabète.

Douche à la Betadine la veille de l’intervention plus shampoing à la Bétadine la veille et le matin de l’intervention.

4 – Protocole antiseptique au début de l’intervention

Protocole du lavage des mains du chirurgien.

Préparation antiseptique au niveau du site opératoire. Ce protocole devenu consensuel est fondamental. A l’arrivée du patient dans l’unité ambulatoire nettoyage de la peau des paupières avec la Betadine aqueuse à 10%, sans instillation dans les culs de sacs. Puis instillation de collyre dilatateur. A l’arrivée au bloc opératoire, badigeonnage de la région à opérer en commençant par les paupières et en élargissant vers l’extérieur. Puis, instillation de Bétadine ophtalmique à 0,5% dans le cul de sac conjonctival. On laisse agir deux minutes. On répète le badigeonnage avec irrigation dans le cul de sac au début de l’acte opératoire.

Protocole particulier de l’anesthésie topique avec un gel anesthésiant : vérifier que la Bétadine a été mise avant le gel.

5 – Compte rendu opératoire

L’expert note les évènements inhabituels qui ont pu se produire et la gestion des complications. Il peut s’agir d’une rupture de la capsule postérieure, non constitutive de faute, ou d’un début d’expulsive. Toutes les situations où le vitré est dans la chambre antérieure augmentent le risque infectieux par dix. L’expert tient compte du type d’implant et de sa position en chambre antérieure ou postérieure. Tout implant mal placé augmente les risques infectieux. L’analyse de l’expert porte sur les gestes qui ont été réalisés après la découverte de la complication et les délais dans lesquels le chirurgien est intervenu.

Un compte rendu opératoire incomplet est une présomption de faute.

6 – Matériel utilisé

Injecteur pour l’introduction de l’implant, en théorie plus sécurisant car évite le contact de la prothèse avec la surface oculaire.

Type d’implant, certains implants de type PMMA favoriseraient la formation de biofilms bactériens à leur surface et l’apparition de l’endophtalmie.

Usage de matériel jetable, en particulier les canules d’irrigation-aspiration qui, en règle générale, restent difficiles à nettoyer (problème soulevé par les infections sérielles).

7 – Suivi post-opératoire

La période cruciale du risque infectieux est de cinq jours après l’intervention.

Document de sortie remis au patient précisant les signes d’alerte qui doivent faire appeler, et le numéro de téléphone où le chirurgien est joignable.

Il existe un consensus sur l’obligation de revoir le patient à J+1. L’assureur considère que l’absence de visite le lendemain de l’intervention est une faute.

Toute inflammation post-opératoire anormale est suspecte d’infection. Elle doit être suivie « de près ».

8 – Protocole appliqué en cas d’endophtalmie

Urgence thérapeutique, l’endophtalmie bénéficie désormais d’un traitement bien codifié.

Prélèvement de liquide intra-oculaire : ponction de chambre antérieure ou ponction vitréenne. Prélèvement de surface associé.

Antibiothérapie intravitréenne par injection de Vancomycine actif sur 100% des germes gram+, associé à une injection de Fortum, actif sur 85% des germes gram-.

L’injection d’aminosides qui sont toxiques sur la rétine doit être réservée à des indications microbiologiques.

Les injections peuvent être répétées trois jours plus tard puis une fois par semaine pendant deux semaines si nécessaire.

Des antibiotiques par voie locale et générale sont associés au traitement intravitréen. L’antibiothérapie systémique à bonne pénétration intra-oculaire comporte une fluoroquinolone associée à un deuxième antibiotique (Fosfomycine, Imipénème…).

Dans les endophtalmies lentes où le germe suspecté n’est parfois mis en évidence qu’après des ponctions répétées, le traitement est secondairement adapté, par exemple en cas de mycose. Le pronostic est en général réservé.

Les indications de la vitrectomie ont été codifiées par l’EVS : acuité visuelle réduite à une perception lumineuse, cornée claire, avec visualisation suffisante de l’iris et du fond d’oeil .

Signalement de la complication comme le stipule la Directive

Générale de la Santé n° 2001 671 du 26 juillet 2001 qui concerne la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.

Le patient doit être informé dès sa survenue, de la complication qu’il  présente, des risques fonctionnels qu’elle génère, et des traitements qui sont nécessaires.

II – S’agit-il d’une infection nosocomiale ?

Y a-t-il manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière d’infection nosocomiale ?

Il s’agit de savoir si en cas d’IPP supérieur à 25 %, l’ONIAM pourra se retourner contre l’établissement de soins.

Documents à demander à l’établissement de soins où l’acte a été réalisé

1 – En ce qui concerne le CLIN

Composition du CLIN et date de création.

Rappel : le 06 mai 1988, le décret 88-657 instaure un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans tous les établissements publics ou privés. Ce comité est chargé d’organiser et de coordonner la surveillance des infections, de promouvoir des actions de formation du personnel.

Ordre du jour du CLIN pendant l’année où s’est produit l’infection.

2 – En ce qui concerne le bloc opératoire

Témoins de stérilisation ayant servi à l’intervention.

Protocole de nettoyage désinfection du bloc opératoire.

Prélèvements d’environnement s’ils existent : avant l’intervention et le jour de l’intervention, dans l’air, sur la table opératoire, sur le microscope…

3 – Relevé des infections nosocomiales

pour l’année où est survenue l’infection et si cela n’a pas été fait l’année antérieure et l’année postérieure.

4 – La présence d’une infirmière IBODE

Présence ou non d’une infirmière de bloc opératoire diplômée d’état.

5 – Dans le service d’ophtalmologie

Protocole d’antibioprophylaxie systématique du service, lorsqu’il existe.

Protocole concernant les prélèvements à réaliser en cas de suspicion d’endophtalmie.

Protocole de prise en charge d’une endophtalmie post-opératoire. Ces protocoles existent dans de nombreux CHU.

Procédure de préparation des collyres renforcés.

Procédure de préparation des antibiotiques intra-vitréens.

A l’issue des opérations d’expertise, dans son rapport l’expert se prononce pour dire s’il existe des éléments constitutifs de faute de la part du médecin et/ou de l’établissement de santé où est survenu le dommage.

Si le praticien a réalisé les soins dans les règles de l’art, sa responsabilité n’est pas engagée.

En ce qui concerne la question de la mission : « s’agit-il d’une infection nosocomiale ? », elle paraît inappropriée. En effet, juridiquement, une endophtalmie qui fait suite à une intervention chirurgicale est toujours une infection nosocomiale. L’enquête réalisée auprès de l’établissement de soins et la communication des pièces réglementaires permettent de vérifier que l’établissement est engagé dans une démarche de qualité et qu’il ne peut être relevé à son encontre aucune faute d’asepsie.

Si par un travail irréprochable, l’ophtalmologiste peut ne pas voir sa responsabilité engagée, la seule façon pour un établissement de santé de se dégager de sa responsabilité est de rapporter la preuve d’une cause étrangère.    Pour constituer une cause étrangère, un événement doit présenter trois caractères : il doit être absolument insurmontable, imprévisible et remplir une condition d’extériorité( un tremblement de terre). Les préjudices sont alors pris en charge par la solidarité nationale.

Depuis plus de 16 ans de lutte, malgré toutes les lois, décrets et directives, malgré la constitution de très nombreuses commissions,  les infections nosocomiales sont toujours présentes. On peut alors se poser la question de savoir si certains facteurs sont suffisamment pris en compte dans la recherche de la prévention du risque, comme le trop grand nombre de patients opérés par le même chirurgien au cours de la même journée . C’est bien un des problèmes que les chirurgiens veulent faire comprendre en s’expatriant aujourd’hui à Londres ou à Barcelone.

L’EVALUATION DE L’ETAT ANTERIEUR EN OPHTALMOLOGIE. DIVERGENCES EN RESPONSABILITE MEDICALE


Danièle MONESTIER CARLUS

COML[1], Paris, 9 mai 2007

Depuis quelques années, on observe de remarquables divergences entre les évaluations  de l’état antérieur faites dans le cadre des expertises en responsabilité médico-légale. Ces divergences peuvent s’expliquer par la nature même de l’acte d’évaluation d’un préjudice corporel, sa complexité, son succès dû à une demande forte d’indemnisation de notre société, son coût qui a des répercussions économiques sans cesse croissantes. Mais il faut aller plus loin et s’interroger sur l’attitude des évaluateurs et les conséquences de ces évolutions.

Nous rappellerons d’abord les principes de l’évaluation de la réparation médico-légale. Nous donnerons ensuite des exemples montrant les divergences entre les évaluations de l’état antérieur. Enfin nous envisagerons les conséquences de ces disparités et les mesures à prendre pour y remédier.

I.      LE DOGME

La réparation d’un préjudice corporel, qu’il soit consécutif à un accident ou à un acte médical, ne prend en compte exclusivement, que les conséquences de l’évènement litigieux. En dehors de toute notion de responsabilité, l’expert adopte toujours la même démarche intellectuelle. Il recherche la réalité de l’évènement causal, puis celle du dommage corporel invoqué. Enfin, il impute en totalité ou en partie le préjudice à l’évènement litigieux. C’est ainsi qu’il est conduit à rechercher l’état de santé qui précède le fait invoqué. Dans le cas où il existe un état antérieur, c’est-à-dire l’ensemble des prédispositions constitutionnelles ou acquises que le sujet présente avant le fait litigieux, l’expert décrit l’évolution qu’aurait eu l’état antérieur sans l’évènement litigieux. Puis il décrit l’évolution qu’aurait eue l’accident sans l’état antérieur. Enfin il décrit l’évolution des deux situations intriquées. A l’issue de cette démarche, il conclut à une causalité exclusive, partielle ou exclue. Dans le temps de l’évaluation de l’incapacité permanente partielle dont la victime reste atteinte, l’expert soustrait l’invalidité préexistante à l’accident, à celle dont la victime est atteinte le jour de l’expertise, pour ne retenir comme conséquence exclusive de l’accident que le nouveau degré d’invalidité obtenu.

Depuis 1936, la responsabilité du médecin est basée sur une obligation de moyens.

Mais une évolution est en train de se dessiner : la jurisprudence est susceptible de reconnaître une perte de chance de guérir ou d’être amélioré en prenant en compte le fait qu’une thérapeutique optimale ne donne pas 100% de bon résultat dans certaines maladies ou accidents de santé, et que la maladie avait son génie évolutif, sa gravité propre. Cette perte de chance introduit un coefficient minorant l’indemnisation. Mais on demande aussi de plus en plus souvent à l’expert, du fait de la survenue du fait litigieux, de quantifier la perte de chance qu’a eu la victime d’avoir récupéré une certaine acuité visuelle. L’expert peut alors  prendre en compte une acuité hypothétique, établie à partir d’éléments tels que l’acuité visuelle statistiquement obtenue dans des circonstances analogues, mais en l’absence de la complication. Dans ce cas de figure on ne raisonne plus sur la base d’une obligation de moyen, mais de résultat, voire de miracle, et cette perte de chance d’un bon résultat, évaluée par l’expert, intervient directement dans le calcul de l’IPP, ce qui est nouveau. C’est cette notion particulière d’un état antérieur que nous appelons « virtuel », que nous avons voulu approfondir et que nous vous soumettons ci après.

  1. II. DIVERGENCES DANS L’EVALUATION DE L’ETAT ANTERIEUR

Nous avons étudié 35 dossiers en responsabilité médicale au Sou Médical/MACSF. Cette étude n’a pas la prétention d’avoir un intérêt statistique mais d’illustrer des différences dans l’évaluation des préjudices.

Sur les 35 dossiers, 17 ont donné lieu à des  décisions de justice, et 17 à des avis de CRCI. 1 dossier est en cours. Ces dossiers sont récents : 8 dossiers traités entre 2003 et 2005,  26 en 2006.

Sur les 35 dossiers, 25 concernent des endophtalmies secondaires à une chirurgie de la cataracte, mais qui n’ont pas toujours évolué vers la cécité de l’œil opéré.

Sur l’ensemble des 35 dossiers,  28 cas  sont compliqués de la perte totale et définitive de la vision de l’œil opéré. Dans ces 28 cas, les experts proposent des taux  d’IPP allant de 0 à 41 % :

–          dans 16 cas le taux est supérieur ou égal à 25%

–          dans  9 cas le  taux est  compris entre 20 et 23%

soit un total de 25 cas supérieur ou égal à 20%.

–          pour les autres dossiers, les experts  donnent un taux allant de 0% à 17%.

L’analyse des dossiers fait ressortir de nombreuses variantes du mode de calcul du taux d’IPP notamment en en tenant compte  ou non de l’état antérieur, ainsi que de l’interprétation du concept d’état antérieur. Nous avons dégagé trois situations qui par ailleurs peuvent être intriquées :

  1. 1. Evaluation sans l’état antérieur de l’œil opéré

L’expert ne tient pas compte de l’état antérieur pour l’œil opéré, et peut faire son calcul de plusieurs façons :

–          Soit il considère seulement l’état de l’œil opéré après les complications, par exemple vision nulle.

–          Soit il considère aussi l’état de l’œil controlatéral, avec encore trois possibilités :

* Soit acuité visuelle  du 2ème œil avant chirurgie

* Soit acuité visuelle de cet œil  le jour de l’expertise

* Soit acuité visuelle de cet œil après la consolidation de l’œil lésé, et non le jour de l’expertise, qui peut se passer plusieurs années après.

  1. 2. Evaluation avec l’état antérieur de l’œil opéré

L’expert tient compte de l’état antérieur de l’œil opéré,  mais peut faire  son calcul de diverses manières :

–          Soit il considère seulement l’état de l’œil opéré avant l’intervention.

–          Soit il prend aussi en considération l’état de l’œil controlatéral, avec encore trois possibilités :

* Soit  acuité visuelle du 2ème œil avant la chirurgie de l’œil perdu

* Soit acuité visuelle  du 2ème œil le jour de l’expertise

* Soit acuité visuelle du 2ème œil après la consolidation de l’œil lésé, et non le jour de l’expertise.

  1. 3. Evaluation en tenant compte d’un état antérieur « virtuel »

L’expert évalue le devenir de l’œil en l’absence de la complication :

–          Soit il considère le degré d’acuité visuelle que l’œil aurait du retrouver si la complication ne s’était pas produite. Cet état varie selon les experts. En règle générale le  pronostic favorable est  atténué par des complications potentielles. Celles-ci auraient pu se produire du fait des altérations de santé préalables à l’intervention de l’œil perdu, selon que l’œil  était atteint par exemple de glaucome, de  rétinopathie diabétique ou de DMLA.

–          Soit il considère l’état de santé qui a pu être constaté entre la date de la chirurgie et la survenue des complications. Par exemple, après la chirurgie de la cataracte compliquée d’endophtalmie le troisième jour, l’expert retient une acuité visuelle à 8/10 comme base de calcul de l’état antérieur, car c’est l’acuité visuelle qui avait été notée par l’ophtalmologiste le lendemain de l’intervention.

A ces deux notions d’acuité visuelle résultant d’un état antérieur « virtuel », certains experts ajoutent la prise en compte d’une autre notion : l’état de pseudophakie. Dans ce cas ils retranchent 5% du taux d’IPP, puisque ces 5 % résultent de toute façon d’une opération de la cataracte, même réussie. Ce dernier élément explique en partie les divergences entre des taux de 20 et 25% alors que le dommage est identique et s’est produit dans les mêmes circonstances.

Au terme de cette classification, il apparaît que ces notions diverses de l’état antérieur et les modes variables du calcul du taux d’IPP résultant d’un acte médical, donnent lieu à des taux variés pour un dommage identique. A ces disparités qui concernent l’état antérieur viennent s’ajouter celles des CRCI qui pour leur part, peuvent modifier les taux proposés par l’expert. Par ailleurs, notre étude n’a pas pour objet de souligner les conséquences en termes de réparation financière, mais il va de soi que les  compagnies d’assurance sont concernées lorsque de trop grandes différences existent dans la réparation de dommages identiques.

Afin d’illustrer les disparités, mais aussi la complexité de cette évaluation, nous avons retenu deux exemples où l’expert développe dans sa discussion son calcul de prises en compte de l’état antérieur dans l’évaluation de l’IPP.

Premier cas :

« Monsieur X présentait un état antérieur avec :

Perte de vision totale au niveau de son œil droit en relation avec un décollement de rétine         Cataracte gauche, associée à une forte myopie de 10 dioptries, ne lui laissant pas une vision supérieure à 1/10

En théorie, avant son intervention de cataracte gauche, M X avait, selon le barème du concours médical de 1991, une IPP de 78%

Après son intervention, la complication infectieuse et les multiples interventions, son taux actuel d’IPP est de 85%

Ainsi, l’IPP au sens « strict » est de 85% – 78% = 7% »

L’expert ajoute :

« M X pouvait raisonnablement espérer (par exemple avec 90% de chance) une IPP post opératoire de 40% (soit récupérer une acuité visuelle gauche de 5/10 en postopératoire, acuité qui tient compte de sa rétine de fort myope)

Ainsi l’IPP serait de 78 – 40 = 38%, soit 90% de ce taux = 34%

L’IPP est donc finalement de 34 + 7 = 41% »

Il conclut :

«Compte tenu de l’état antérieur et de la perte de chance, un taux d’Incapacité Permanente Partielle de 41% imputable au fait dommageable est proposé »

Deuxième cas :

« L’IPP secondaire aux suites de l’infection est la suivante :

IPP post opératoire : 4/10 à l’œil gauche, et cécité à l’œil droit : 45%

Si l’acuité visuelle post opératoire était restée au moins égale à 3/10 comme avant l’intervention, le taux actuel serait de 18%

Le taux directement imputable à l’endophtalmie peut donc être évalué à 45 – 18 = 27% »

« …Et sur cette matière

Il pourra nous donner une pleine lumière. »

MOLIERE, les Femmes savantes.

Quelle est l’attitude des CRCI et des tribunaux devant ces taux variables ?

1.       Lorsque le taux est supérieur ou égal à 25% :

–         dans 5 cas la CRCI transmet l’affaire  à l’ONIAM

–         dans 6 cas, l’indemnisation est mise à la charge de l’assureur, dont 4 fois  par le TGI en partage à 50 % entre l’ophtalmologiste et la clinique, du fait de la jurisprudence antérieure à la Loi du 4 mars 2002 résultant de l’obligation de sécurité de résultat en matière d’infection nosocomiale et dans les 2 autres dossiers du fait d’une faute du praticien. On relève par exemple :

  • La CRCI confirme le taux d’IPP de 26% : or l’expert a tenu compte de l’état antérieur mais l’IPP a été calculée au jour de l’expertise alors que l’acuité visuelle de l’œil controlatéral s’était dégradée en quelques années .Elle accorde de plus 1 heure de tierce personne par jour (la question n’avait pas été posée à l’expert).
  • La CRCI majore un taux de 25% calculé en ne tenant compte que de l’œil opéré perdu, et fixe à 30% en prenant en compte l’acuité de l’œil adelphe le jour de l’expertise et  l’état antérieur de l’œil opéré.
  • La CRCI retient le taux de 25% fixé par l’expert. Celui-ci a estimé que l’acuité visuelle de l’œil controlatéral opéré depuis les faits avec succès ne devait pas intervenir dans le calcul de l’IPP, mais aussi qu’il était logique que l’œil adelphe ait pu récupérer le même degré de vision.

2.      Lorsque le taux est de 20%

–         dans 3 cas, la CRCI renvoie l’affaire devant l’ONIAM en alléguant des troubles graves dans les conditions d’existence. Par exemple :

  • L’expert n’a pas retenu l’état antérieur (2/10 et 10/10), calculé l’IPP en tenant compte de la perte de chance de récupérer une vision normale (taux de 25%) et retiré l’IPP liée à l’aphaquie (soit 5%)
  • La CRCI retient le taux de 20% fixé et accorde en plus une tierce personne (1 heure par jour) contrairement à l’avis de l’expert.
  • La CRCI majore le taux de 22% retenu en tenant comte du port de prothèse (énucléation)

Dans plusieurs affaires la CRCI modifie le taux d’IPP proposé par l’expert :

–         dans 1 cas, elle ne retient pas les 25% proposés, elle donne 20% et cependant retenant des troubles graves dans les conditions d’existence, elle transmet le dossier à l’ONIAM

–         dans 1 cas la CRCI modifie le taux d’IPP en évoquant l’état  actuel (œil controlatéral amélioré par une chirurgie), et le taux d’IPP de 25% accordé par l’expert est abaissé à 10%.

–         dans 3 cas la CRCI  s’est déclaré incompétente, le taux d’IPP étant dans un cas de 20%, et dans l’autre de 9%. Dans un dossier, l’expert avait donné le choix entre une IPP de 22% stricto sensu et une IPP de 36% en tenant compte de la perte de chance que la CRCI n’a pas retenue. Elle s’est déclarée incompétente. Dans un cas, elle ne retient pas le taux de 20% avec tierce personne évalué par l’expert et recalcule le préjudice (selon le barème) à 8%.(l’acuité était réduite à PL avant la chirurgie et l’expert avait calculé le taux d’IPP au jour de l’expertise alors que l’œil adelphe s’était détérioré). A noter qu’une CRCI a retenu le taux de 8% fixé mais a considéré que l’indemnisation par la clinique ne devait être que du tiers du préjudice compte tenu des facteurs de risques (diabète et allergie à l’iode).

Dans cette série, les tribunaux n’ont pas modifié le taux proposé par l’expert, et dans 6 cas les demandeurs ont été déboutés par les tribunaux (aléa). Il faut remarquer dans ces derniers cas que les taux attribués par les experts allaient de 0 à 30% et que les magistrats ont entériné les évaluations basées sur une perte de chance de bon résultat.

III.      ANALYSES, CONSEQUENCES, MESURES A PRENDRE, NOTRE OPINION

Analyses

Cette courte série confirme notre impression que les nouvelles notions d’état antérieur hypothétiques ont fait leur apparition dans les rapports d’expertise pour plusieurs raisons :

–         L’émergence de questions dans les missions, demandant à l’expert d’évaluer la perte de chance de récupérer une certaine vision, a conduit ce dernier à prendre en compte un état hypothétique dans lequel la victime aurait du se trouver si la complication n’avait pas eu lieu.

–         le bon pronostic de l’intervention de chirurgie de la cataracte qui pousse les experts à raisonner en estimant l’acuité visuelle espérée ce qui n’est le cas dans aucune autre intervention, toutes spécialités confondues.

–         la mise en place de la loi du 4 mars 2002 qui a fixé le seuil de prise en charge de l’aléa médical à 24% et le seuil de l’infection nosocomiale à 25%, alors que la perte d’un seul œil dans les cas de complications de chirurgie de la cataracte  ne peut atteindre 25%, en raison de l’état antérieur réel.

En ophtalmologie le calcul de taux d’IPP est complexe ? Deux considérations sont à souligner : malgré la multiplication des tests mis à notre disposition, l’évaluation de l’acuité visuelle garde une part de subjectivité. C’est pourquoi l’acuité relevée chez tel expert à 4/10 peut être notée à 5/10 chez tel autre. Par voie de conséquence, le taux d’IPP n’est pas le même. Par ailleurs, malgré les discussions que nous avons déjà eues aux COML, l’évaluation du taux, selon que le dommage survient chez un borgne ou non, pose de façon récurrente un problème.

Conséquences

Les conséquences immédiates pour la chirurgie de la cataracte surtout, sont une réparation inégale du même dommage. Les conséquences prévisibles à plus ou moins long terme constituent un danger pour l’exercice de la profession :

–         Pour  la chirurgie de la cataracte, l’ophtalmologiste sera tenu d’une obligation de résultat, alors que malgré son excellent pronostic, il n’est pas possible de dire que l’intervention est sans aucun risque.

–         Les primes d’assurances vont augmenter.

–         Le raisonnement va s’étendre à d’autres actes chirurgicaux dans la spécialité qui se distingue déjà en étant la seule où les experts raisonnent en évaluant cette perte de chance de bon résultat.

Mesures à prendre

Des questions se posent :

–         Faut-il déduire l’état antérieur ?

–         Faut-il raisonner en vision monoculaire ou binoculaire ?

–         Faut-il prendre dans l’IPP imputable l’œil adelphe au moment des faits ou au jour de l’expertise ?

–         Faut-il tenir compte de l’aphaquie ?

–         Faut-il prendre l’état visuel de l’œil opéré transitoirement dans le post opératoire immédiat ?

–         Faut-il raisonner en perte de chance de récupérer une vision parfaite ?

Il apparaît urgent de mettre en place une commission d’études sur la prise en compte de l’état antérieur en ophtalmologie en matière de responsabilité médicale, afin d’établir des règles communes  de consensus applicables par tous, dans le but d’une réparation plus équitable, plus uniforme, plus harmonieuse.

Notre opinion

Selon notre réflexion personnelle, une cataracte est opérée parce qu’elle est à l’origine d’un handicap. Si ce n’était pas le cas, alors les règles du consumérisme s’appliqueraient, et l’opérateur serait tenu à une obligation de résultat. Par ailleurs, le chirurgien étant tenu à une obligation de moyens, il n’a pas à réparer le pourcentage du handicap dont il n’est pas la cause.

La prise en compte des deux yeux paraît normale et cohérente. Dans les conditions normales de la vie, nos deux yeux sont ouverts. Par conséquent lors de l’évaluation du taux d’IPP, il est illogique de raisonner comme si la personne était borgne. Cette considération doit apparaître lors de la prise en compte de l’état antérieur qui est bien l’acuité visuelle de chaque œil, relevée avant l’intervention litigieuse. A supposer que l’œil qui n’a pas été opéré a son acuité visuelle réduite depuis l’intervention, il ne convient pas de prendre pour cet œil la nouvelle acuité visuelle.

L’état antérieur est un déficit fonctionnel existant au moment des faits auxquels le dommage est reconnu imputable. Il n’est pas logique de prendre en compte un état antérieur purement hypothétique et encore moins de lui attribuer un taux d’IPP. On peut tout au plus invoquer une perte de chance.

Le taux d’IPP correspond à un déficit fonctionnel rapporté à l’ensemble de l’individu. En ophtalmologie, c’est soit la perte de la fonction d’un œil ou des deux yeux, soit une diminution de la fonction de vision que l’on a coutume d’évaluer notamment sur la perte d’acuité visuelle chiffrable. La perte de chance, elle, est hypothétique. Son appréciation tient compte du terrain qui limite les chances de succès de l’intervention. Par exemple, les chances sont moindres chez le myope. La perte de chance ne peut être qualifiée que de façon approximative. Il n’est pas possible de lui donner honnêtement une évaluation chiffrée. Enfin, ces deux objets de nature différente, ne peuvent être additionnés ou soustraits et on ne peut indemniser deux fois un même dommage au titre de l’IPP et au titre de la perte de chance.

C’est pourquoi, devant un taux d’IPP paraissant arbitrairement faible, il n’appartient pas à l’expert qui ne soustrait pas l’état antérieur réel, de changer les règles du raisonnement médico-légal. En agissant de la sorte, il aggrave le risque pour les professionnels de ne plus avoir la possibilité dans le futur d’exercer en privé.

Dans tous les cas, il n’est pas suffisant de donner au régleur seulement le taux d’IPP. Il est nécessaire de décrire le retentissement du handicap. Et rien n’interdit d’écrire, dans le cas particulier où il y a aggravation de l’œil controlatéral, que le taux d’IPP consécutif à l’acte médical est évalué selon les règles de calcul à telle valeur, mais que le handicap généré est plus important du fait de la détérioration du deuxième œil.

CONCLUSION

Les disparités que nous avons constatées entre les évaluations de l’état antérieur en ophtalmologie  nous paraissent être à la source de risques pour la profession. De plus cela donne une impression d’incohérence. Il nous paraît urgent de mettre en place une commission  d’études de l’évaluation de l’état antérieur dans le cas de la chirurgie de la cataracte, mais aussi en matière de responsabilité médico-légale pour tous les actes de l’ophtalmologie, afin d’établir des règles de consensus dans le but d’harmoniser nos pratiques au niveau national, avant d’envisager des confrontations à un niveau européen.

Nous remercions le docteur Catherine BONS LETOUZEY, médecin conseil au SOU MEDICAL GROUPE MACSF, qui nous a confié des décisions de justice et a analysé des décisions CRCI rendues dans les dossiers de sa mutuelle.


[1] COML : Conférences d’Ophtalmologie Médico Légale